TUTORIAL 1

BLOK DERMATOLOGY & MUSCULO SYSTEM

Presented by B6
 PEMICU

 Anak laki-laki umur 13 tahun dibawa oleh ibunya

ke puskesmas dengan keluhan bintil-bintil dengan
gelembung berisi nanah disertai rasa gatal
terutama pada malam hari pada sela-sela jari
kedua tangan, bokong, dan daerah kelamin, sejak
1 minggu ini.

selama ini anak tsb tinggal di asrama sekolah.

KLARIFIKASI ISTILAH
-

IDENTIFIKASI MASALAH

o Bintil-bintil dengan gelembung berisi nanah

disertai rasa gatal terutama pada malam hari
pada sela-sela jari kedua tangan, bokong dan
daerah kelamin.
 HIPOTESA
 Anak tersebut terkena infeksi Sarcoptes Scabiei
 Anak tersebut terkena infeksi parasit louse
LEARNING ISSUES

1. Struktur dan Fungsi Kulit

2. Ruam
3. Reaksi Imunologi pada kulit
4. Scabies Scabiei
5. Differential Diagnose Scabies
6. Pencegahan dan Penatalaksanaan infeksi
scabies
STRUKTUR DAN FUNGSI
KULIT
KULIT
 Organ tunggal terberat pada tubuh, ± 16 %
TBW dengan luas permukaan sebesar 1,2 -
2,3 m²

 Kulit terdiri atas 2, yaitu :

 Epidermis : lapisan epitel yg berasal dari
ektoderm
 Dermis : lapisan jaringan ikat yg berasal dari
mesoderm.

 Subcutis : jaringan ikat longgar yg mengandung

banyak sel lemak dan fibrous.
5 LAPISAN PADA EPIDERMIS
1. Stratum basal
sel2 coloumnar atau cuboid, banyk terdapat stem
cell untuk pertumbuhan epidermis secara
konstan, melanocyt (+), nucleus (+).
3. Stratum spinosum
6-8 lapis sel cuboid atau sedikit gepeng, cytop :
tonofilamen. Sel langerhans (+).
5. Stratum granulosum
3-5 lapis sel gepeng. Cytop : g.keratohyalin.
Membran : g.lamellar (sbg sawar materi asing)
7. Stratum lucidum
sel2 gepeng yg tipis, organela (-), nucleus (-)
9. Stratum corneum
15-20 lapis sel gepeng, nucleus (-), cytop :
>>keratin.
 MELANOGENESIS

 Sintesis melanin berlangsung di melanosit

tyrosinase
 Tyrosin 3,4 dihidroksi fenilalanin
(dopa) dopaquinon >>>
melanin
 Tyrosinase dibuat di ribosom, diangkut ke RER,
lalu dikumpulkan di badan golgi dan dibentuk
vesikel2.

- Tahap I : pembentukan materi bergranula halus dgn

tyrosinase di tepinya.
- Tahap II : vesikel tsb (melanosom) lonjong dgn
filamen yg paralel. Melanin pd matriks protein.
- Tahap III : melanin b(+) banyak, terlihat gelap.
DERMIS
 Merupakan lapisan jaringan ikat yg
menunjang epidermis dan mengikatnya pada
jaringan subkutan (hipodermis)
 Ketebalannya bervariasi  maks. 4mm di
daerah punggung.
 Dermis disusun oleh serabut kolagen,
elastin, retikulin, fibrin padat elemen selular
dan folikel rambut.
 Lapisan dermis sibagi 2 bagian : pars
papilare (atas) dan pars retikulare (bawah).
PARS PAPILARE
 Terdiri atas jaringan ikat longgar, mengandung
fibroblas, sel mast dan makrofag.
Juga terdapat serabut kolagen & elastin yg belum
matang, ujung-ujung pembuluh darah dan serabut
saraf.

PARS RETIKULARE
 Terdiri atas jaringan ikat padat, serabut kolagen
(kekencangan) , elastin (elastisitas), retikulin
dengan ikatan yang lebih besar dan matang.
KELENJAR KERINGAT
 Terdiri dari dua macam kelenjar keringat, yaitu:
 Kelenjar ekrin
 Kelenjar apokrin
 Eccrine glands Apocrine glands

Size, form Small, spiral Bigger

Location All over the body, Axilla, areola,

palms, soles, axilla, anogenital region, lids
forehead (gland of Moll),
ceruminous glands
Secret Watery Juicy

Orifice Skin surface Infundibular hair

follicle
Influencing factors Cholinergic Adrenergic
innervations, fear, innervation,
emotional catecholamines
Function thermoregulation Unknown; probably
body odor
KELENJAR SEBASEA

 Terdapat diseluruh permukaan kulit

kecuali di telapak tangan dan telapak kaki
 Kelenjar ini bersifat holokrin karena tidak
berlumen dan sekret nya berasal dari dekomposisi
sel-sel kelenjar dan bermuara pada lumen folikel
rambut
 Sekresinya disebut sebum terdiri dari trigliserid,
asam lemak bebas, skualen, wax ester dan
kolesterol dan sekresi nya dipengaruhi oleh
hormon androgen
 Kelenjar ini aktif pada masa bayi, berkurang pada
KUKU

 Lempeng sel epital

berkeratin
 Pertumbuhannya

1 mm/ minggu
 Fungsi:
 Estetika
 Melindungi falang distal
 Untuk mengambil benda
yang kecil
 Digunakan untuk
menggaruk dan
membersihkan
RAMBUT

 Ada 2 macam tipe rambut yaitu :

 lanugo (rambut halus yg tidak mengandung
pigmen, terdapat pada bayi)
 rambut terminal (lebih kasar, berpigmen,
mempunyai medula dan terdapat pada orang
dewasa).

 Pertumbuhan berlangsung secara siklik yaitu :

 Fase anagen (fase pertumbuhan) : 2 - 6 thn
dengan kecepatan 0,35 mm/hari
 Fase katagen (fase degenerasi) : ± 2 minggu
 Fase telogen (fase istirahat) : beberapa bulan.
FUNGSI KULIT
FUNGSI PROTEKSI

 Proteksi gangguan fisis atau mekanis

(tekanan, gesekan, tarikan)
 Proteksi kimia  stratum korneum
impermeabel thdp pelbagai zat kimia dan air,
keasaman )
 Proteksi cahaya (melanocyt memproduksi
melanin)
FUNGSI PEMBENTUKAN VIT. D

 Dimungkinkan untuk mengubah 7 dihidroksi

kolesterol  vit D dengan bantuan sinar
matahari.
FUNGSI ABSORPSI
 Kulit yg sehat tdk mudah menyerap air,
larutan, cairan,dll.
 Penyerapan melalui celah2 sel.

 Kulit juga berperan dlm proses respirasi

FUNGSI EKSKRESI
 Kelenjar2 kulit mengeluarkan zat2 yg tdk
berguna lagi : NaCL, urea, asam urat dan
amonia.
FUNGSI PERSEPSI
 Kulit mengandung ujung2 saraf sensorik di
dermis dan subkutis
 Untuk rangsang panas  badan Ruffini

 Untuk rangsang dingin badan Krause

 Untuk rangsang rabaan  Meissner

 Untuk rangsang tekanan  badan Paccini

FUNGSI PENGATURAN SUHU TUBUH

 Kulit akan mensekresi keringat saat suhu
tinggi untuk menurunkan suhu tubuh
FUNGSI PEMBENTUKAN PIGMEN
 Perbandingan sel basal : melanosit = 10:1
 Butiran pigmen menentukan warna kulit ras
maupun individu.
 Warna kulit tidak sepenuhnya ditentukan
oleh pigmen, melainkan jg oleh tebal tipis
kulit, reduksi Hb, oksi Hb, dan karoten.

FUNGSI KERATINISASI
 Lapisan epidermis punya 3 jenis sel utama :
keratinosit, sel langerhans, melanosit.
 Memberi perlindungan kulit thdp infeksi
secara mekanis fisiologis
RUAM KULIT
PRIMARY LESIONS
MACULE (LATIN: MACULAE, “SPOT”)
 Circumscribed changes in skin color.
 Without elevation/ depression.

 Not palpable.

 Circular, oval or irregular

 Distinct in outline or fade into

surrounding skin.
 White, brown, blue or red.

 Large maculae.
PATCHES  1 cm or greater in diameter.

 Eg; vitiligo.
PAPULE (LATIN: PAPULA, “PIMPLE”)

 Circumscribed, solid elevations, no visible fluid.

 < 0.5 cm in diameter.

 Dome-shaped, cone-shaped or flat-topped.

 White, red, yellowish or black.

 Soft or firm consistency.

 Smooth or rough.

 Centered in the dermis, orifices of sweat ducts/ at

the hair follicles.
PLAQUES (FRENCH: PLAQUES,
“PLATE”)
 Broad papule/ confluence of papules.
 1 cm or more in diameter.

 Plateu-like elevations
NODULE (LATIN: NODULUS, “SMALL
KNOT”)
 Morphologically similar to
papules.
 Larger than 1 cm in diameter.

 Centered in the dermis/

subcutaneous fat.
 Hard or soft upon palpation.

 Dome-shaped and smooth/

warty surface/ crater-like central
depression.
TUMOR/ NODUS
 Soft or firm.
 Freely movable or fixed masses.

 Variable in sizes and shapes (generally > 2

cm in diameter).
 Elevated/ deep seated/ pedunculated
(fibromas).
 Consistency depends on the constituents of
the lesion.
WHEAL/ URTICARIA/ HIVES
 Edematous, plateau-like
elevations of various sizes.
 Often develop quickly,
disappear within 24 to 38
h.
 Due to edema in papillary
body (dermis).
 Oval or arcuate contour.

 Pink to red, and

surrounded by a “flare” of
macular erythema.
 Discrete or coalesce.
VESICLES (BLISTER) (LATIN:
VESICULA, “LITTLE BLADDER)
 Circumscribed, fluid containing, epidermal
elevation, 1 to 10 mm in size.
 Pale or yellow (serum exudates), red (serum+
blood).
 Apex may be rounded, acuminate/ umbilicated.

 Discrete, irregularly scattered, grouped/linear.

 Unilocular/ multilocular containing fluid.

BULLAE ( LATIN: BULLA, “BUBBLE”)
 Differ from vesicles only in size, being larger
than 1 cm.
 Usually unilocular, but maybe mutilocular.
PUSTULE (LATIN: PUSTULA,
“PUSTULE”)
 Small elevation of the
skin containing
purulent material.
 Usually white/ yellow
centrally, maybe red if
contain blood.
 Dome-shaped/ can be
multicentric.
CYSTS
 Cavity containing liquid/
solid/ semisolid material.
 Resilient upon palpation.

 Lined by epithelium and

often has a fibrous
capsule.
 Depending on its content
it may be skin colored,
yellow, red/ blue.
RUAM KULIT
SECONDARY LESIONS
 Skuama
 Lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit
 Dapat halus sebagai taburan tepung maupun lapisan tebal
 Luas sebagai lembaran kertas

Krusta
 Cairan badan yang mengering
 Dapat bercampur jaringan nekrotik maupun benda
asing(obat,kotoran)
 Berwarna : kuning muda(serum)
: kuning kehijauan(pus)
: kehitaman(darah)

Erosi
 Kelainan kulit yg disebabkan kehilangan jaringan
 Tidak melampaui lapisan stratum basale
 Ekskoriasi
 Bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papil maka darah yang
akan ke luar selain serum
 Kelainan kulit yang disebabkan hilangnya jaringan sampai stratum papilare

Ulkus
 Hilangnya jaringan yang lebih dalam dari ekskoriasi
 Mempunyai tepi,dinding dasar,isi

Fissura
 Belahan kulit secara linear oleh tarikan jaringan disekitarnya

Likenifikasi
 Penebalan kulit disertai relief kulit yang jelas

Teleangiektasi
 Pelebaran kapiler yang menetap pada kulit
 Sikatriks
 Terdiri dari jaringan tak utuh
 Relief kulit yang tidak normal
 Permukaan kulit licin dan tidak terdapat adneksa kulit
 Dapat atrofik, kulit mencekung
 Dapat hipertrofik, kulit menonjol

Vegetasi
 Pertumbuhan berupa penonjolan bulat/runcing yang menjadi satu
 Terdapat di bawah permukaan kulit

Petekie
 Keluar darah dari pembuluh darah ke dermis
 Ruam tidak memucat bila ditekan
 Diameter <5mm
 Purpura
 Petekie yang diameternya > 5mm

Burrow
 Lesi berbentuk linear
 Membentuk terowongan berkelok-kelok

Komedo
 Ruam akne non inflamasi

Lesi Target
 Terdiri dari 3 zona iaitu purpura / vesikel  lingkaran pucat  lingkaran eritema
 Biasanya dijumpai pada telapak tangan penderita eritema multiforme
 REAKSI
HIPERSENSITIFITAS
Imunologi pada kulit
HIPERSENSITIFITAS TIPE I
 Merupakan respon jaringan yang
terjadi secara cepat (scr khusus hanya
dalam bilangan menit) setelah
interaksi dengan antibodi IgE yang
sebelumnya berikatan dengan sel
mast dan sel basofil pada penjamu
yang tersensitisasi.
 Manifestasi klinis : gatal, urtikaria,

eritema kulit, sulit bernafas, mual dll..

 2 tahap:
 Respon awal : vasodilatasi, kebocoran
vaskular dan spasme otot polos yang
biasanya muncul dlm rentang 5 hingga 30
menitdan menghilang setelah 60 menit
 Kedua fase lambat , yang muncul 2 hingga 8
jam kemudian dan berlangsung selama
beberapa hari. Ditandai dengan infiltrasi
eosinofil serta sel peradangan akut dan
kronis lainnya yang lebih hebat pada jaringan
dan juga ditandai dengan penghancuran
jaringan dalam bentuk kerusakan epitel
mukosa.
 Kerja Mediator
Infiltrasi sel Sitokin ( misalnya TNF)
Leukotrin B4
Faktor kemotaksis eosinofil pada anafilaksis
(Mediator I)

Kerja mediator Faktor kemotaksis neutrofil pada anafilaksis

(Mediator I )
Sel mast pd Faktor pengaktivasi trombosit
Hipersensitifitas Vasoaktif Histamin (Mediator I )
I ( vasodilatasi,
↑pemeabilitas Faktor pengaktivasi trombosit
vaskular)
Leukotrin C4,D4,E4

Protease netral yang mengaktivasi komplemen

dan kinin (Mediator I)
Prostaglandin D2

Spasme otot polos Leukotrin C4,D4,E4

Histamin
prostaglandin
Faktor pengaktivasi trombosit
HIPERSENSITIFITAS TIPE II
 Terdapat 3 proses:
2) Tergantung komplemen
a. Ag + Ab  aktivasi komplemen  lisis
langsung
b. Ag +Ab makrofag (fagositosis)
Ag + Ab + komplemen (opsonisasi /
fagositosis)
6) ADCC

Pada sel yang membawa reseptor untuk

bagian FcIgG (leukosit termasuk eosinofil,
netrofil, makrofag dan sel NK).
8) Disfungsi sel yang diperantarai antibodi

diarahkan untuk melawan reseptor permukaan

HIPERSENSITIVITAS TIPE III
HIPERSENSITIVITAS TIPE III
Antigen dan antibodi membentu kompleks
imun dalam berbagai ukuran. Komplemen
yang berada di sirkulasi dapat terikat pada
kompleks ini dan teraktivasi melalui Classical
Pathway yang mengarah ke penghasilan
Anaphylatoxins (C3a, C4a, C5a).
Anaphylatoxins ini dapat menyebabkan
degranulasi sel mast dan basofil serta
menarik lebih byk neutrofil untuk datang dan
memfagosit kompleks imun yang ada. Saat
neutrofil bekerja, dilepaskanlah intergranular
enzyme yang dapat menyebabkan kerusakan
jaringan.
HIPERSENSITIVITAS TIPE IV
HIPERSENSITIVITAS TIPE IV
Setelah kontak pertama dengan antigen,
limfosit menjadi tersensitisasi. Pada kontak
kedua sel tubuh dengan allergen, limfosit
yang tersensitisasi akan menghasilkan
berbagai mediator berupa lymphokin
(Macrophage Activating Factor maupun
Lymphocyte Mitogenic Factor) untuk
melipatgandakan kemampuan imunitas
tubuh. Sel limfosit dan macrophage yang
telah aktif dan membelah akan menuju ke
lokasi infeksi dan menimbulkan reaksi
inflamasi yang hebat.
SCABIES SCABIEI
ETIOLOGI
 Tungau kecil berkaki delapan
 Didapat dengan kontak fisik dengan
penderita
 Semua kelompok umur bisa terkena

 Membuat liang didalam epidermis,

meletakkan telur-telurnya didalam liang yang
ditinggalkan.
 Mulanya herpes tidak menyadari

 Setelah 4-6 minggu, timbul reaksi

hipersensitivitas
GEJALA KLINIS
 Keluhan gatal terutama pada malam hari
 2 tipe lesi kulit: terowongan dan ‘ruam’
skabies
 Ditemukan pada jari tangan dan kaki, sela
jari, sela-sela jari, pergelangan tangan,
telapak kaki, badan, kepala dan leher
 Terowongan panjangnya beberapa milimeter

 Terowongan di genitalia pria, ditutupi oleh

papula yang meradang
 Selain lesi, dapat juga kelainan ekskoriasi,
eksematisasi, infeksi bakteri sekunder
FAKOR RESIKO
 Overcrowded living condition
 Elderly nursing homes

 In school, children playing together

 Roommates

 Sexual partners
PATOGENESIS
• Kelainan kulit disebabkan oleh tungau
skabies dan garukan.
• Gatal yang terjadi disebabkan oleh
sensitisasi terhadap sekreta dan ekskreta
tungau yang memerlukan waktu kira-kira
sebulan setelah infestasi.
• Pada saat itu, kelainan kulit menyerupai
dermatitis dengan ditemukan papul, vesikel,
urtika, dan lain-lain.
• Dengan garukan dapat timbul erosi,
ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Kerokan kulit
 Mengambil tungau dengan jarum

 Kuretase terowongan

 Swab kulit

 Burrow ink test

 Uji tetrasiklin

 Biopsi shave epidermal

 Pemeriksaan histopatologi
DD SCABIES SCABIEI
DERMATITIS

 Etiologi : belum diketahui jelas, kemungkinan

karena respon kulit terhadap zat kimia, protein,
bakteri, fungus, yang menimbulkan alergi.
 Patogenesisnya merupakan reaksi alergi tipe 4
 Gejala Klinis:

- subjektif : pruritus, panas, kemerahan, dan

gangguan fungsi kulit.
- objektif : batas kenaikan tidak jelas dan
polimorfi, eritema, edema, infiltrasi, dan
papul.
 Umumnya terdiri atas dermatitis maddina
(basah) dan dermatitis sika (kering).
PRURIGO

A. Prurigo Simpleks
 Biasanya pada orang dgn usia
pertengahan.
 Tempat predileksi : badan dan ekstensor
ekstremitas, muka dan bagian kepala yang
berambut juga bisa terkena tersendiri atau
bersama2 dengan tempat lain.
 Gejala Klinis :
5. papul-papul
6. Vesikel-vesikel
7. Jaringan2 parut
A. Prurigo Pruriginosa

1. Strofulus
sering dijumpai pada anak2.
gejala klinis: papul2 kecil yang gatal tersebar
di lengan dan tungkai erutama ekstensor, lesi-
lesi muncul dalam kelompok pada malam hari.

2. Prurigo Kronik Multiformis Lutz

Gejala Klinis : papul
likenifikasi
eksematisasi
pembesaran kelenjar getah
bening
eosinofilia
A. Prurigo Hebra

 Gejala Klinis:
Papul2 miliar tidak berwarna, bentuk kubah,
mudah diraba dan dilihat. Gerakan halus
terus-menerus bisa terjadi erosi,
ekskorisasi, kusta,hiperpegmentasi,
likenifikasi.
 Tempat predileksi :

Bagian ekstensor dan simetris, bokong,

perut, muka, bagian distal lengan dan
tungkai lebih parah daripada proksimal
Kulit yang sakit lebih gelap kecoklatan jika
sudah infeksi
 Gigitan Pediculiosis Scabies
Arthropod
ZPhysical Erythematous Infestation: Lesions
Examinati Macules occurs Head lice are occuring at
on at bite site and identified by the sites of
are usually eye or with mites
transient. hand lens. nfestation,
Papular Nits are oval secondary to
chronic
Urticaria grayish-white
rubbing and
persistent egg capsules
scratching.
(>48h), usually firmly
Intraepiderma
<1cm cemented to
l burrows.
hair.
Mites about
New viable
0,5mm,
eggs have a
burrows
creamy-yellow
about 5mm –
colour; empty
10cm.
eggshells are
 Gigitan Pediculiosis Scabies
Arthropod
Laborator Bite site Microscopy: The Microscopy:
y reactions: louse or a nit on a burrow ink test
Examinati Variable hair shaft can be Scabietic
on epidermal examined. burrow: located
necrosis, within stratum
Nit: 0,5mm oval,
spongiosis, whitish eggs. corneum;
parakeratosis. female in the
Louse: Insect with end.
Prominent 6 legs, 1 – 2mm,
eosinophils. Crusted
wingless,
scabies:
When chronic, translucent
thickened
lesions results grayish-white
stratum
from retained body that is red
corneum.
arthropod when engorged
parts or with blood. Hematology:
hypersensitivit Eosinophils in
Culture: When crusted scabies.
y; impetigo is
 Gigitan Pediculiosis Scabies
Arthropod
Imitator Erythematous Small white Pruritus
Papules, blisters. hair ‘beads’. Pyoderma
Furuncular Scalp Pruritus. Nodular
Myiasis / scabies
Tungiasis.
Crusted
scabies.
PENCEGAHAN DAN
PENATALAKSANAAN
PENCEGAHAN
• Higinis perorangan ditingkatkan
• Mengganti sprei, menjemur tilam, membuka
jendela
• Kurangi bermain direrumputan
• Tidak kontak langsung dengan penderita
ex: Berjabat tangan, tidur bersama, hub. Sex
• Tidak memakai benda2 si penderita
ex: pakaian, handuk,dll.
TERAPI
• Gama Benzen Heksa Klorida (Lendine)
 Kadar 1% , krim atau losio
 Efektif untuk semua stadium
 Mudah digunakan, jarang memberi iritasi
 Single dose, jk berulang berikan seminggu
kemudian
 Tidak dianjurkan untuk anak <6 thn, dan Bumil

• Belerang endap ( Sulfur presipitatum)

 Kadar 4-20%, salap/losio
 Tidak efektif pada stadiium telur
 Penggunaan diatas 3 hari
 Berbau, mengotori pakaian, kadang2
menimbulkan iritasi
 Dpt dipakai oleh anak dibawah 2 thn
 Emulsi Benzil-Benzoas
Kadar 20-25%
Efektif semua stadium
Diberi setiap malam selama 3 hari
Sering memberi iritasi, kadang2 makin gatal setelah
dipakai
 Krotamiton 10%
Obat pilihan ok anti skabies dan anti gatal
Jauhkan dari mata, mulut, urethra
 Permetrin 5%
Single dose, dihapus setelah 10 jam
Bila belum sembuh, ulangi seminggu kemudian
Tidak dianjurkan < 2 bln
KESIMPULAN