Anda di halaman 1dari 9

CASE

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa : Ny.S : 18 tahun : Perempuan : Rangka Panca : Pelajar : Belum menikah : 16 November 2012 : 22 November 2012

KELUHAN UTAMA Demam ANAMNESIS Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan adanya panas badan. Panas badan terjadi naik turun, lebih memburuk pada malam hari dan suhu menurun pada siang hari. Keluhan disertai dengan lemah, menggigil saat malam dan sakit kepala yang muncul bersamaan dengan panas badan. Pasien mengeluhkan nyeri di bagian perut atas setelah panas badan muncul. Nyeri perut tidak menjalar dan tidak terasa panas. Sejak 4 hari yang lalu pasien mengeluhkan muntah yang terjadi 2x dalam

sehari dan muntah berupa makanan yang telah dimakan sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan BAB cair yang tidak berdarah dan tidak berlendir. Riwayat keluarga pada pasien tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan penyakit yang pasien alami. Pasien tidak memiliki riwayat kuning, batuk lama, alergi obat dan alergi makanan. Pasien juga tidak berpergian ke daerah endemis malaria dalam waktu dekat. Keluhan tidak disertai dengan batuk, sakit tenggorokan, mimisan, perdarahan pada gusi, bintik-bintik merah pada kulit, penurunan kesadaran, kejang maupun nyeri pada sendi. Pasien sering jajan makan di luar rmh dan sering tdk mencuci tangan sblm makan. Riwayat penyakit terdahulu : belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK A. Vital Sign - BP : 120/80 - PR : 80 x/menit, reguler, isi cukup - RR : 24 x/menit - T : 360C B. Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang :

C. Tingkat kesadaran : composmentis

D. Head To Toe 1. Kepala Rambut lurus dan tidak mudah rontok Mata - Konjungtiva tidak pucat dan tidak hiperemis - Sclera ikterik - Pupil isokor Hidung - Sekret (-) - Tidak ada septum deviasi - Pernafasan cuping hidung (-) Telinga - Tidak ada sekret Mulut Lidah : beslag -, tidak hiperemis, lingua frenulum tidak ikterik Tonsil : tidak ada pembesaran dan tidak hiperemis Pharing : tidak hiperemis Gigi dan gusi : tidak hiperemis dan tidak ada pembengkakan

2. Leher - Pembesaran KGB (-)

- Trachea tidak ada deviasi - Pembesaran kelenjar tiroid (-) - JVP tidak meningkat 3. Thorax Inspeksi : - Tipe pernafasan : abdominothoracal - Pergerakan dada simetris - Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Paru (anterior dan posterior) - ICS simetris dan tidak ada pelebaran ICS - Vokal Fremitus kanan = kiri Jantung PMI teraba dan tidak ada thrill Perkusi : Paru (anterior dan posterior) sonor kanan dan kiri Jantung - Batas kanan : linea sternalis dextra - Batas kiri : linea midclavicularis sinistra - Batas atas : ICS 3

- Batas paru hepar : ICS 5 linea midclavicular dextra, peranjakan 1 jari Auskultasi : Paru (anterior dan posterior) - Vokal Resonan kanan = kiri - Wheezing -/-, ronchi -/ Jantung S1 dan S2 reguler, Gallop (-), murmur (-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : perut datar, tidak ada lesi atau scar : bising usus (+) :

- Nyeri tekan di bagian epigastrik - Hepatomegaly (-) - Spleenomegaly (-) Perkusi : - Pekak samping (-), peka pindah (+) - Ruang Traube kosong Ketuk CVA -/Eksremitas Inspeksi : simetris, kulit sedikit kuning, edema (-), lesi (-), sianosis (-)

Palpasi : acral hangat, capillary refill < 2 detik Kekuatan otot : Atas 5/5 Bawah 5/5

DIAGNOSA BANDING 1. Fever e causa a. Typhoid fever b. Hepatitis Tifosa c. Leptospirosis d. Malaria

USULAN PEMERIKSAAN 1. Hematologi Rutin ( Hb, Ht, leukosit, trombosit) 2. IgG, IgM dengue 3. Tes Widal 4. Fungsi Hepar (SGOT, SGPT) 5. Fungsi Ginjal (ureum kreatinin) 6. Fungsi Hepar (SGOT, SGPT)

HASIL PEMERIKSAAN Hasil Laboratori 16 November 2012 Hb : 14,5 Ht : 43,2 Leukosit : 16.200 Trombosit : 108.000 Widal : To : 1/160 TH : 1/40 TAH : 1/40 TBH : 1/40 17 November 2012 Hb : 14,9 Ht : 45,3 Leukosit : 7500 Trombosit : 129.000

19 November 2012 Hb : 13,8 Ht : 42,8 Leukosit : 5.700 Trombosit : 94.000 LED : 5/10 Widal : To : 1/180 TH : 1/80 TAH : 1/160 TBH : 1/80 DB IgG : (+) , IgM (-)

SGOT : 890,8 SGPT : 1102,9 GDS : 71,2 Ureum : 15,1 Kreatinin :0,47 As. Urat : 3,9

20 November 2012 Hb : 13,1 Ht : 40,6 Leukosit : 6.400 Trombosit : 95.000 SGOT : 1009,2 SGPT : 831,2 gamma GT : 283 Alkalifosfatase : 500 Albumin : 3,1 Protein total : 6,83 Globulin : 3,73 Bilirubin T : 6,36 Bilirubin D : 4, 80 Hbs Ag (-) Anti HCV (-)

21 November 2012 Hb : 13 Ht : 40,2 Leukosit : 7.000 Trombosit : 138.000

DIAGNOSA KERJA Typhoid fever + gangguan fungsi hati

TATALAKSANA 1. Infus Aminofusinhepar : RL = 2: 1, 30 tpm 2. Diet Lunak 3. Cefoperazon Sulbactam 2 x 1g 4. Ranitidine amp 2 x 1 5. Ondancetron amp 2x1 6. Parasetamol 3x1 7. Pantoprazol amp 1 x 1 8. Curcuma 3 x 1 9. Biocurliv 1 x 1 10. Scopa 1x1 11. Hepa Q tab 3x1

PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanasionam : ad bonam