DBD derajat I dengan dispepsia.

Theresia Puspita Sari 102009118

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat /tanggal lahir : Semarang, 24-07-1989

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Kawin

Agama

: Islam

Pekerjaan : Buruh Pabrik

Pendidikan

: SMP

Alamat Jakarta Barat

: Jln. Tambora III GG 4 RT/RW 003/006,

Masuk Rumah Sakit : Jam 18. 10 WIB.

Tanggal 16 Maret 2013,

 ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 19 Maret 2013 Jam : 07.00 WIB Keluhan utama : Demam sejak 2 hari SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang :

2 hari SMRS, os mengalami demam tinggi. Demam dirasakan terus menerus, menggigil, sedikit berkeringat. Os merasa lemas seluruh badan terasa pegal, nyeri pada kepala. Pasien sudah meminum obat penurun panas yang diberikan oleh klinik S tetapi panasnya tidak turun sehingga os pergi ke puskemas Kebon Jeruk. 1 hari SMRS, os merasakan mual dan kemudian muntah. Mual dirasakan pada saat makan atau minum. Muntah sudah 2 kali, muntah hanya makanan dan minuman yang diminum, cairan yang dimuntahkan berwarna kekuningan, tidak ada darah, tidak bau. Napsu makan menurun. Demam tetap tinggi. Ada juga sakit kepala dan tidak bisa tidur. Tidak batuk dan pilek. BAB dan BAK lancar. BAB setiap hari, tidak diare, tidak ada darah atau lendir, warna tinja kuning biasa. BAK lancar, bisa 4-5 X sehari warna kuning pucat, tidak ada darah. Tidak ada riwayat mimisan, gusi berdarah sebelumnya. Os mengaku tidak ada yang menderita penyakit serupa di tempat tinggalnya atau di tempat kerjanya, dan menyangkal berpergian keluar kota selama 6 bulan terakhir. Os tidak

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak didapatkan riwayat penyakit DBD, Typhoid, Malaria, Hepatitis, jantung, paru, ginjal sebelumnya. Riwayat penyakit Dispepsia (+), Influenza (+)

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kakek Nenek Ayah Ibu Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui 72 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan : 2 orang Tidak diketahui : 2 orang Pasien anak ke 2 3 tahun : 1 orang Sehat Tidak diketahui Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Usia tua Usia tua Usia tua

Saudara (4 orang)

Anak
(1 orang)

Tidak didapatkan riwayat penyakit alergi, asma, tuberkulosis, artritis, rematisme, hipertensi, jantung, ginjal, lambung Tidak ada keluarga yang menderita Demam berdarah dengue di keluarga.

Riwayat Kebiasaan Sosial dan Ekonomi Pasien menikah dan mempunyai 1 orang anak perempuan Pasien tinggal dengan istri dan anaknya Kebiasaan merokok atau minum aljohol (-) Makan teratur 2 kali sehari Sehari-hari pasien bekerja sebagai buruh pabrik dan mempunyai banyak teman. Pasien mengaku bahwa kadang masih kesulitan dalam hal keuangan.

 Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku telah meminum obat penurun panas yang diberikan oleh klinik S, namun demam tidak turun, sehingga ke puskesma kebon jeruk dan kemudian dirujuk ke RSUD Tarakan

ANAMNESIS SISTEM Menurut pasien, keadaan kesehatannya secara umum semakin membaik dan tidak ada keluhan, sehingga pasien menanyakan kapan bisa pulang dari rumah sakit. Penglihatan : Gangguan penglihatan (-) Pendengaran : Gangguan pendengaran (-) Kardiovaskuler : Tidak terdapat keluhan nyeri dada, tekanan darah tinggi maupun bengkak pada kedua kaki. Paru-paru : Tidak didapatkan keluhan batuk atau sesak napas Pencernaan : Awalnya pasien mengaku napsu makannya menurun karena mual dan muntah, namun setelah masuk rumah sakit napsu makannya membaik, sudah bisa makan sendiri dan makanannya habis. Tidak terdapat keluhan gangguan menelan, awalnya terdapat nyeri ulu hati namun sudah berkurang. Perut tidak kembung, pasien tidak mencret atau kesulitan buang air besar, frekuensi buag air besar 1 kali/hari dengan konsistensi lembek, kuning tua tanpa darah ataupun lendir.

Lanjutan anamesis umum

Saluran kemih : Tidak terdapat keluhan nyeri saat

berkemih, warna urin kuning tidak ada darah. Hematologi : Tidak terdapat keluhan cepat timbul lebam di kulit. Tidak ada mimisan atau gusi berdarah. Metabolik- endokrin : Tidak didapatkan keluhan sering haus, sering lapar atau sering buang air kecil. Neurologi : Tidak didapatkan keluhan kelemahan, wajah asimetris, bicara tidak pelo, reflek bisep +, reflek trisep +, refelek patela +, refleks achiles +. Kulit : Terdapat bintik-bintik merah pada kulit di pergelangan tangan kanan kiri, dan tungkai kanan kiri. Psikiatri : Pikiran, perasaan, dan tingkah laku pasien dalam keadaan wajar.

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaraan : kompos mentis Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 55 kg IM : 21,48 kg/m2 (normal) Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit Suhu : 38oC

Lanjutan....
Pernafasaan

: 14x/menit,

thorakoabdominal Kulit : Turgor kulit cukup baik, ptekie(+) pergelangan tangandan tungkai kanan kiri Keadaan gizi : baik Sianosis : Tidak ada Udema umum : Tidak ada Habitus : Astenikus Cara berjalan : Tidak dinilai Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku : wajar Alam Perasaan : wajar Proses Pikir : wajar

Kulit

Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab Suhu Raba : hangat Pembuluh darah: Tdk tampak pelebaran Keringat : Tidak ada Turgor : Baik Ikterus : Tidak ada Lapisan Lemak : Merata Oedem : Tidak ada Lain-lain :-

 Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar Lipat paha : Tidak diperiksa Kepala Normocephali Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : Simetris Rambut : Hitam tidak mudah dicabut.

 Mata

konjungtiva kiri kanan tidak anemis, sklera kanan kiri tidak ikterik, pupil bulat 3mm kiri kanan, isokor, refleks cahaya normal Telinga Dalam batas normal

Mulut dalam batas normal Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cm H2O Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar

Dada Bentuk : Simetris kanan kiri, sela iga tidak melebar Pembuluh darah : Spider nevi (-), pembuluh darah kolateral (-), caput medusae (-). Buah dada : Warnanya normal, tidak teraba benjolan.

Dada

Bentuk : Simetris kanan kiri, sela iga tidak melebar Pembuluh darah : Spider nevi (-), pembuluh darah kolateral (-), caput medusae (-). Buah dada : Warnanya normal, tidak teraba Paru Paru Depan Belakang benjolan.
Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Tidak ada benjolan, nyeri (-) Vokal fremitus simetris Tidak ada benjolan (-) Vokal fremitus simetris Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Perkusi
Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-) SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-) SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-) SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (-) Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis

: : : : : : : :

Teraba pulsasi Teraba pulsasi Teraba pulsasi Teraba pulsasi Teraba pulsasi Teraba pulsasi Teraba pulsasi Teraba pulsasi

Perut Inspeksi : tidak membuncit, pembuluh darah kolateral (-), caput medusa (-), spider nevi (-) Palpasi Dinding perut : nyeri tekan (+) di regio epigastrik Hati : normal, tidak teraba membesar Limpa : normal, tidak teraba membesar Ginjal : Balotement (-/-), CVA (-/-) Perkusi : Timpani, Shifting dullness (), undulasi (-), Murphy sign (-) Auskultasi : BU + Refleks dinding perut : normal

 Anggota Gerak

Lengan kanan-kiri : dalam batas normal Tungkai Kanan kiri : dalam batas normal

Refleks
Refleks tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks kulit Kanan + + + + Tidak dilakukan + Kiri + + + + Tidak dilakukan +

Refleks patologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium 16 April 2013 (07:05 WIB) Hamatologi Hb = 13,3 g/dL Ht = 40,7% Eritrosit = 4,19 juta Leukosit = 2600/L Trombosit = 69000/ L

Kimia Klinik Glukosa Darah sewaktu = 102 mg/dl Elektrolit Na = 139 meq/L K = 3,6 meq/L

17 April 2013 (11 :27 WIB) Hamatologi Hb = 12,8 g/dL Ht = 37,4% Eritrosit = 3,8uta Leukosit = 2900/L Trombosit = 22000/ L Kimia Klinik Fungsi Ginjal Ureum = 26 mg/dl Kreatinin =1,11 mg/dl

Fungsi Liver
Bilirubin total

1,00 mg/dl Bilirubin direk = 0,23 mg/dl Protein Total = 4,96 g/dl Albumin = 3,47 g/dl Globulin = 1,49 g/dl

18 April 2013 (07:05) Hematologi Hb = 14,2 g/dL Ht = 41,3% Eritrosit = 4,30juta Leukosit = 5300/L Trombosit = 13000/ L

18 April 2013 (18:11)

Hematologi
Hb

= 13,2

g/dL Ht = 39,6% Eritrosit = 4,11 juta Leukosit = 5900/L Trombosit = 11000/ L

19 April 2013 (04:43) Hematologi Hb = 13,7 g/dL Ht = 41,5% Eritrosit = 4,30juta Leukosit = 7200/L Trombosit = 13000/ L 19 April 2013 (07:19) Hematologi Hb = 12,8 g/dL Ht = 37,8% Eritrosit = 3,95juta Leukosit = 7200/L Trombosit = 17000/ L

19 April 2013 (19:12) Dengue Dengue Ig G : Positif Dengue Ig M : Positif 20 April 2013 (07:19) Hematologi Hb = 12,7 g/dL Ht = 38,2% Eritrosit = 3,97juta Leukosit = 7100/L Trombosit = 23000/ L

RINGKASAN Laki-laki 24 tahun, datang dengan keluhan demam tinggi sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus disertai menggigil dan agak berkeringat. Ada lemas, seluruh badan terasa pegal, nyeri pada kepala. Pasien sudah meminum obat penurun panas yang diberikan oleh klinik S tetapi panasnya tidak turun sehingga os pergi ke puskemas Kebon Jeruk. 1 hari SMRS, demam tetap tinggi dan merasakan mual dan kemudian muntah. Mual dirasakan pada saat makan atau minum. Muntah sudah 2 kali, muntah hanya makanan dan minuman yang diminum, cairan yang dimuntahkan berwarna kekuningan, tidak ada darah, tidak bau. Napsu makan menurun kemudian di rujuk ke RS Tarakan karena di diagnosis DBD. Pemeriksaan fisik : febris (380 C). Laboratorium : Hb :13,3 g/dL, Ht: 40,7%, Eritrosit: 4,19 juta, Leukosit : 2600/L, Trombosit : 69000/

MASALAH Demam Berdarah Dengue derajat I Dispepsia Fungsional

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA 1. DBD derajat 1 Adanya demam akut terus menerus, adanya trombositopenia 13000/ L. Ptekie + pada kedua lengan dan tungkai kaki, adanya nyeri kepala, mialgia, leukopenia, dan pemeriksaan serologi IgM +, IgG +. Rencana Diagnostik: Pemeriksaan H2TL tiap 24 jam Rencana Pengobatan: Pemberian cairan : infus kristaloid (Ringer laktat), minimal 2100 ml/hari Parasetamol : 3x 500 mg Domperidon : 2x 10 mg Rencana Edukasi : Mengapa perlunya pemberian cairan infus Pasien diberitahu tentang penyakitnya dan edukasi tentang makanan dan minuman yang diminum, Kalau masih bisa minum peroral, usahakan untuk selalu minum peroral, boleh diberikan jus buah.

2. Dispepsia Adanya mual, muntah lebih dari 2 kali tanpa adanya darah. Os memiliki riwayat sakit maag jika terlambat makan sejak lama. Pada pemeriksaan fisik ada nyeri tekan pada regio epigastrium. Rencana Diagnostik : Endoskopi, jika dispepsia tidak sembuh-sembuh dengan pengobatan (Observasi) Rencana Pengobatan: Antasida : 3 x 450 mg Ranitidin : 2x150 mg Rencana Edukasi : Makan yang teratur, tidak makan yang pedas, asam, berhenti minum alkohol, kopi, minuman bersoda.

 KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Kasus ini adalah seorang pria usia 24 tahun dengan Demam Berdarah Dengue derajat 1 dengan demam akut, trombositopenia dan leukopeni, ptekie positif, disertai adanya dispepsia. Tujuan utama perawatan adalah mencegah dehidrasi dan kemungkinan hemokonsentrasi yang dapat terjadi dan mengendalikan demam dan mual-muntah. PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

 CATATAN PERKEMBANGAN

Jumat 19 April 2013 jam 07.00 WIB 1. Demam Berdarah Dengue derajat I S : Tidak ada O : TD : 90/70 mmHg, Nadi : 55 x/menit, suhu : 35,60 C, RR : 13 X/menit Trombosit : 13000/ L (naik dari 1100 / L) A : DBD derajat I hari ke 7 dengan trombositopenia dan petekie positif. Klinis mulai membaik. Laboratorium trombosit masih rendah, IgM +, I gG + namun tidak terjadi hemokonsentrasi. P : Terapi cairan diteruskan

2. Dispepsia S : Tidak ada O : TD : 90/70 mmHg, Nadi : 55 x/menit, suhu : 35,60 C, RR : 13 X/menit Nyeri tekan positif di regio epigastrium. A : Secara klinis, masalah dispepsia mengalami perbaikan karena sudah tidak mual, muntah dan tidak ada keluhan nyeri perut, walaupun nyeri tekan regio epigastrium +

Sabtu 20 April 2013 jam 07.00 WIB 1. Demam Berdarah Dengue derajat I S : Tidak ada O : TD : 100/70 mmHg, Nadi : 60x/menit, suhu : 360 C, RR : 13 X/menit Trombosit : 17000/ L A : Demam Berdarah Dengue derajat I dengan trombositopenia dan petekie positif mulai berkurang. Laborotorium trombosit masih rendah, namun tidak terjadi hemokonsentrasi. P : Terapi cairan diteruskan 2. Dispepsia S : Tidak ada O : TD : 100/70 mmHg, Nadi : 60 x/menit, suhu : 360 C, RR : 13 X/menit. Nyeri tekan regio epigastrium A : Dispepsia teratasi, karena gejala klinis membaik dan tidak terdapat nyeri tekan. P: -

Minggu 21 April jam 07.00 WIB 1. Demam Berdarah Dengue derajat I s : Tidak ada O : TD : 100/70 mmHg, Nadi : 59x/menit, suhu : 35,60 C, RR : 13 X/menit. Trombosit : 17000/ L. Hasil terbaru laboratorium belum ada. Ptekie A : Demam Berdarah Dengue derajat I menjadi Demam Dengue karena ptekie - dengan trombositopenia. Laborotorium trombosit masih rendah, namun tidak terjadi hemokonsentrasi. P : Terapi cairan diteruskan 2. Dispepsia S : Tidak ada O : TD : 100/70 mmHg, Nadi : 59 x/menit, suhu : 35,60 C, RR : 13 X/menit. Nyeri tekan regio epigastrium -. A : Dispepsia teratasi, karena gejala klinis membaik dan tidak terdapat nyeri tekan. P: -

Terima kasihh