BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Tahun 1970, menurut American College of Obstetric and Gynecologists untuk Sectio caesarea 50% digunakan anestesi spinal. Sampai tahun 1975 di klinik-klinik swasta masih banyak digunakan anestesi spinal dibandingkan dengan analgesi epidural.1 WHO (World Health Organization) memperkirakan bahwa angka persalinan dengan seksio sesarea sekitar 10-15% dari semua proses persalinan di negara-negara berkembang dibandingkan dengan 20% di Britania Raya dan 23% di Amerika Serikat. Kanada pada 2003 memiliki angka 21%. Data statistik dari 1990-an menyebutkan bahwa kurang dari 1 kematian dari 2.500 yang menjalani bedah caesar, dibandingkan dengan 1 dari 10.000 untuk persalinan normal.2 Seksio sesarea ialah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Dewasa ini cara ini jauh lebih aman daripada dahulu berhubung dengan adanya antibiotika, transfusi darah, teknik operasi yang lebih sempurna dan anestesi yang lebih baik. Karena itu kini ada kecenderungan untuk melakukan seksio sesarea tanpa dasar yang cukup kuat. Dalam hubungan ini perlu diingat bahwa seorang ibu yang telah mengalami pembedahan itu merupakan seorang yang mempunyai parut uterus, dan tiap kali kehamilan serta persalinan berikut memerlukan pengawasan yang cermat berhubung dengan bahaya ruptura uteri.3 Prinsip dilakukan tindakan seksio sesarea diantaranya keadaan yang tidak memungkinkan janin dilahirkan per vaginam, dan atau keadaan gawat darurat yang memerlukan pengakhiran kehamilan / persalinan segera, yang tidak mungkin menunggu kemajuan persalinan per-vaginam secara fisiologis. Indikasi dilakukan tindakan seksio sesarea salah satu diantaranya ialah plasenta previa, yakni plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum). Pada plasenta previa dilakukan tindakan seksio sesarea pada keadaan plasenta previa totalis, perdarahan banyak tanpa henti, presentase abnormal, panggul sempit, keadaan serviks tidak menguntungkan (belum matang) dan gawat janin.4

1.2.

Ilustrasi Kasus Pasien bernama Fitri Juni, usia 30 tahun. Datang ke bagian anesthesi dari ruang VK RSUD Raden Mattaher pada tanggal 26 Mei 2011 pukul 17.30 WIB. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan ditegakkan diagnosis perdarahan antepartum e.c plasenta previa totalis. Pada saat pemeriksaan Pra anesthesi didapatkan penurunan hematocrit dan sel darah merah dan termasuk ASA IIE. Pasien harus ditatalaksana segera. Pada tanggal 27 Mei 2011 pukul 10.00 WIB, operasi secsio sesaria dilakukan dengan tekhnik spinal anestesi dilakukan oleh ahli bedah obstetric ginekologi dr. Ade Permana. Sp.OG dan ahli Anestesi dr. Sulistyowati. Sp.An.

BAB II LAPORAN KASUS

2.1.

Kunjungan Pra anestesi I. Identitas Pasien Nama : Ny. Fitri Juni

Jenis Kelamin : Perempuan Umur Ruang BB No.MR TMRS Diagnosis : 30 tahun : Kebidanan Kelas I : 70 Kg : 635948 : 26 November 2011 (Pk.17.30 WIB) : G5P4A0 JTH intrauterine dengan perdarahan antepartum et plasenta previa Tindakan : Sectio caesaria transperitoneal profunda

II. Anamnesis Keluhan Utama Kronologis : keluar darah dari kemaluan sejak 15 jam SMRS : 15 jam SMRS, pasien mengeluh kelar darah dari

kemaluan. Awalnya hanya bercak-bercak darah, namun lama-kelamaan semakin bertambah banyak. Darah berwarna merah segar. Nyeri (-). Selama perdarahan, pasien tidak merasakan ada kontraksi. Riwayat penyakit dahulu : - Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal - Riwayat penyakit DM : disangkal - Riwayat penyakit alergi : disangkal - Riwayat penyakit asma : disangkal - Riwayat operasi sebelumnya : disangkal

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran GCS Vital Sign - TD - PR - RR - t Kepala - Mata : tampak sakit sedang : Compos mentis : 15 E4M6V5 : : 120/80 mmHg : 81 x/menit : 20 x/menit : 36,5C : : pupil isokor ka-ki, Refleks cahaya +/+, Konjungtiva anemis -/-, sclera ikhterik -/- Mulut Leher Thorak - Pulmo : mallampati I : pembesaran kelenjar (-), gerakan bebas : : retraksi dinding dada (-), bentuk simetris, vesikuler, ronki (-), wheezing (-) - Cor : BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-)

- Kel.Mammae : Pembesaran mammae simetris, benjolan (-), putting susu menonjol Abdomen : pembesaran simetris, striae alba (+), bekas luka operasi (-), TFU 33 cm Genitalia eksterna : labia mayora simetris, pembengkakan kel. Bartolin (-), secret vagina berupa darh dan sitosel (+) Ekstremitas : akral hangat

IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 1. Hematologi - WBC : 9,2 x 103/mm 3 - RBC : 3,78 x 106/mm 3 - HGB : 11,4 gr/dl - HCT : 33,5 % - PLT : 192 x 103/mm 3 - PCT : 0,142 % - BT - CT : 3 menit : 4,5 menit

2. USG - Plasenta previa totalis

V. Status Fisik ASA II dengan penurunan kadar hematocrit dan RCB.

VI. Rencana Tindakan Anestesi - Diagnosis pra bedah : G5P4A0 JTH intrauterine dengan

perdarahan antepartum ec plasenta previa - Tindakan bedah Status ASA hematocrit dan RCB. - Jenis atau Tekhnik Anestesi : o Anestesi regional o Anestesi local o Adjuvant : subarachnoid blok : bupivakain 0,5% (hiperbarik) 15 mg : clonidine hydrokloride 0,075 mg : Sectio caesaria transperitoneal profunda : ASA 2E dengan penurunan kadar

2.2. 2.2.1.

Laporan Anestesi Pendahuluan Tanggal Nama Umur TB/BB Jenis Kelamin No.RM Diagnosis : 27 Mei 2011 : Ny. Fitri Juni : 30 tahun : 160cm/70kg : Perempuan : 635948 : G5P4A0 JTH intrauterine dengan presentasi kepala et plasenta previa Jenis Pembedahan : Sectio caesaria transperitoneal profunda Ahli bedah Ahli Anestesi : dr. Ade Permana. Sp.OG : dr. Sulistyowati. Sp.An

2.2.2.

Keterangan Pra-Bedah I. Keadaan Umum Kesadaran GCS Vital Sign - TD - PR - RR - t II. : 120/80 mmHg : 81 x/menit : 20 x/menit : 36,5C : tampak sakit sedang : Compos mentis : 15 E4M6V5

Pemeriksaan Penunjang E.K.G : tidak diperiksa

Foto thorak : tidak diperiksa Labortorium : - HGB - HCT - WBC : 11,4 gr/dl : 33,5 % : 9,2 x 10 /mm
3 3

- PLT - BT - CT

: 192 x 103/mm 3 : 3 menit : 4,5 menit

III. IV.

Penyakit Penyerta Status Fisik

:: 2E dengan penurunan kadar hematocrit dan RBC

2.2.3.

Tindakan Anestesi 1. Metode : Anestesi regional : spina (intratekal) : L3-L4 : segmen (dermatom) T4-5

- Tekhnik anestesi - Lokasi penusukan - Analgesi setinggi

- Obat anestesi local : bupivakain 0,5% (hiperbarik) 15 mg - Adjuvant : clonidine hydrochloride 0,075 mg

2. Premedikasi : inj. Ranitidine 50 mg, inj Ondancetron 4 mg 3. Medikasi :

- metergin 0,2 mg - pitogin 20 IU - ketorolac 30 mg (drip)

4. Monitoring perioperative Waktu 10.00 10.15 10.30 10.45 11.00 2.2.4. Keadaan Selama Operasi 1. Letak penderita 2. Intubasi 3. Penyulit waktu anestesi 4. Lama anestesi 5. Keadaan bayi 6. Skor apgar : supine : tidak dilakukan : tidak ada : 2 jam : hidup, BB 3800 gr, PB 48cm : 9-10 TD 100/60 120/80 100/50 110/60 110/70 Nadi 67 100 72 76 78

2.2.5.

Ruang Pemulihan 1. Masuk jam Keadaan umum Kesadaran GCS Vital Sign - TD - PR - RR - t 2. Pernapasan : 110/70 mmHg : 78 x/menit : 23 x/menit : 34,6C : baik : Compos mentis : 15 E4M6V5 : 11.15 WIB

Skor aldrette 1. Aktifitas 2. Pernapasan 3. Warna kulit 4. Sirkulasi 5. Kesadaran Jumlah 3. Penyulit 4. Pindah/pulang :1 :2 :2 :2 :2 :9 : tidak ada : 11.25 WIB ke saal kebidanan

2.2.6.

Instruksi Anestesi 1. Awasi tanda vital setiap 15 menit 2. Bed rest menggunakan bantal selama 1 x 24 jam pertama post operasi 3. Boleh minum bertahap galas / jam 4. Terapi sesuai dr. Ade Permana SpOG

2.3.

Prognosis Dubia ad bonam

BAB III PEMBAHASAN

3.1. Pre-operatif Terbatasnya waktu pada tindakan bedah emergensi, baik itu pada persiapan bedah emergensi, persiapan anestesi dan pembedahan harus selengkap mungkin karena penderita yang dihadapi penuh dengan risiko. Persiapan yang dilakukan meliputi persiapan alat, penilaian dan persiapan pasien, dan persiapan obat anestesi yang diperlukan. Penilaian dan persiapan penderita diantaranya meliputi : 1. penilaian klinis penanggulangan keadaan darurat 2. informasi penyakit a. anamnesis/alloanamnesis kejadian penyakit b. riwayat alergi, hipertensi, diabetes mellitus, operasi sebelumnya, asma, komplikasi transfusi darah (apabila pernah mendapatkan transfusi) c. riwayat keluarga (penyakit dan komplikasi anestesia) b. makan minum terakhir (mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat anestesi) Persiapan operasi yang tidak kalah penting yaitu informed consent, suatu persetujuan medis untuk mendapatkan ijin dari pasien sendiri dan keluarga pasien untuk melakukan tindakan anestesi dan operasi, sebelumnya pasien dan keluarga pasien diberikan penjelasan mengenai risiko yang mungkin terjadi selama operasi dan post operasi. Setelah dilakukan pemeriksaan diatas, maka disimpulkan bahwa kondisi penderita tersebut termasuk dalam ASA IIE karena pasien dengan penyakit sistemik ringan, dengan sedikit penurunan hematocrit, akibat terjadinya perdarahan antepartum dan membutuhkan tindakan segera. Rencana jenis anestesi yang akan dilakukan yaitu anestesi regional dengan blok spinal (spinal anestesi). Spinal anestesi dipilih karena dianggap paling baik untuk tindakan bedah obstetric ginekologi. Selain itu tekhnik ini juga dinilai baik bagi penderita yang mempunyai kelainan paru, diabetes mellitus, penyakit hati difus, kegagalan fungsi ginjal, sehubungan dengan gangguan metabolism dan eksresi dari obat. Pada bagian

obstetri, dengan anestesi spinal pada seksio sesarea didapatkan keuntungan ganda yaitu pada ibu dan bayinya.1

3.2. Durante operatif Premedikasi jarang diberikan terutama pada penderita dengan keadaan umum yang buruk, atau karena keterbatasan waktu. Namun pada beberapa kasus dapat diberikan premedikasi secara intravena atau intramuscular. Pada pasien ini, digunakan ranitidine 50 mg dan ondancetron 4 mg sebagai premedikasi. Ranitidine merupakan golongan antagonis reseptor H-2 yang dapat mengurangi sekresi asam lambung dengan menghalangi kerja histamine. Sedang ondansetron yang bersifat antiemetic. merupakan usaha untuk mencegah adanya aspirasi dari asam lambung.9 Tindakan pemilihan jenis anestesi pada pasien obstetri diperlukan beberapa pertimbangan. Metode anestesi sebaiknya seminimal mungkin mendepresi janin, sifat analgesi cukup kuat, tidak menyebabkan trauma psikis terhadap ibu dan bayi, toksisitas rendah, aman, nyaman, relaksasi otot tercapai tanpa relaksasi rahim dan memungkinkan ahli obstetri bekerja optimal. Pada pasien ini digunakan teknik spinal anestesi, yaitu pemberian obat anestesi lokal ke ruang subarachnoid. Teknik ini sederhana, cukup efektif.1,6 Anestesi spinal mulai dilakukan, posisi pasien duduk tegak dengan kepala menunduk hingga prossesus spinosus mudah teraba. Dicari perpotongan garis yang menghubungkan kedua crista illiaca dengan tulang punggung yaitu antara vertebra lumbal 3-4, lalu ditentukan tempat tusukan pada garis tengah. Kemudian disterilkan tempat tusukan dengan alkohol dan betadin. Jarum spinal nomor 27 ditusukkan dengan arah median, barbutase positif dengan keluarnya LCS (jernih) kemudian dipasang spuit yang berisi obat anestesi dan dimasukkan secara perlahan-lahan.6 Induksi menggunakan Bupivacaine HCL dan dikombinasikan dengan klonidin. Bupivacain merupakan anestesi lokal golongan amida. Obat anestesi regional bekerja dengan menghilangkan rasa sakit atau sensasi pada daerah tertentu dari tubuh. Cara kerjanya yaitu memblok proses konduksi syaraf perifer jaringan tubuh, bersifat reversibel. Mula kerja lambat dibanding lidokain, tetapi lama kerja 8 jam.10 Klonidin merupakan suatu agonis adrenoseptor 2 diketahui dapat menstimulasi reseptor adrenergik 2 presinaps dan menghambat pengeluaran norepinefrin di sentral maupun perifer. Stimulasi reseptor 2 di pusat vasomotor medulla oblongata

10

mengakibatkan klonidin memiliki efek antihipertensi. Penambahan klonidin dapat pula

menambah durasi anestesi epidural atau intratekal yang menggunakan obat anestesi lokal.11

Monitor tekanan darah setiap 15 menit sekali untuk mengetahui penurunan tekanan darah yang bermakna. Hipotensi terjadi bila terjadi penurunan tekanan darah sebesar 20-30% atau sistole kurang dari 100 mmHg. Hipotensi merupakan salah satu efek dari pemberian obat anestesi spinal, karena penurunan kerja syaraf simpatis. Bila keadaan ini terjadi maka cairan intravena dicepatkan, bolus ephedrin 5-15 mg secara intravena, dan pemberian oksigen. Pada pasien ini terjadi hipotensi, sehingga pemberian cairan dicepatkan, diberikan bolus ephedrin sebanyak 5mg secara intravena dan oksigen 2 liter/menit untuk menjaga oksigenasi pasien. Sesaat setelah bayi lahir dan tali pusat dipotong diberikan Metilergometrin 0,2 mg secara intravena dan oksitosin 20 IU (2 ampul), 10 UI diberikan secara bolus IV dan 10 IU diberikan per-drip. Metilergometrin diindikasikan untuk penanganan aktif stadium ke-3 proses kelahiran, atonia/perdarahan rahim, perdarahan dalam masa nifas, subinvolusi (mengecilnya kembali rahim sesudah persalinan hampir seperti bentuk asal), lokiometra (pembendungan getah nifas di dalam rongga rahim).12 Sedangkan pemberian oksitosin bertujuan untuk mencegah perdarahan dengan merangsang kontraksi uterus secara ritmik atau untuk mempertahankan tonus uterus post partum, dengan waktu partus 3-5 menit.12 Analgetika yang diberikan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri tanpa mempengaruhi susunan saraf pusat atau menurunkan kesadaran juga tidak menimbulkan ketagihan. Obat yang digunakan ketorolac, merupakan anti inflamasi non steroid (AINS) bekerja pada jalur oksigenasi menghambat biosintesis prostaglandin dengan analgesic yang kuat secara perifer atau sentral. Juga memiliki efek anti inflamasi dan antipiretik. Ketorolac dapat mengatasi rasa nyeri ringan sampai berat pada kasus emergensi seperti pada pasien ini. Mula kerja efek analgesia ketorolac mungkin sedikit lebih lambat namun lama kerjanya lebih panjang dibanding opioid. Efek analgesianya akan mulai terasa dalam pemberian IV/IM, lama efek analgesic adalah 4-6 jam.12 Pada pasien ini berikan cairan infus RL (ringer laktat) sebagai cairan fisiologis untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang. HES juga diberikan untuk mempertahankan circulating blood volume. Pasien sudah tidak makan dan minum 6 jam, maka kebutuhan cairan pada pasien ini :

11

BB = 70 kg

Maintenance (M) = 2 cc/kgBB/jam = 2 x 70 kg = 140 cc/jam Pengganti puasa (P) = 6 x maintenance = 6 x 140 cc = 840cc/jam Stress operasi (O) = 8 cc/kgBB/jam = 8 x 70= 560 cc/jam
Pemberian Cairan : jam pertama = (50 % x P ) + M+ O = (50 % x 840) +140 + 560 = 420+140+560 = 1120 cc Berarti pasien selama jam pertama harus mendapatkan cairan penganti sebanyak 1120 cc atau 3 kolf RL jam kedua = (25 % x P) + M = ( 25 % x 840 ) + 140 = 350 cc Untuk jam kemudian pasien membutuhkan 350 cc RL

3.3. Post operatif Setelah operasi selesai, pasien bawa ke RR. Pasien berbaring dengan posisi kepala lebih tinggi untuk mencegah spinal headache, karena efek obat anestesi masih ada. Observasi tanda vital dan pemberian oksigenasi tetap diberikan 2-3 liter/menit. Setelah keadaan umum stabil, maka pasien dibawa ke ruangan.

12

BAB IV KESIMPULAN
G5P4A0 usia 30 tahun gravida 38-39 minggu Janin Tunggal Hidup Intra Uterin, letak membujur presentasi kepala punggung kiri dengan perdarahan ante partum e.c. plasenta previa totalis dilakukan tindakan sectio cesarea pada tanggal 27 Mei 2011 di kamar operasi emergensi atas indikasi perdarahan ante partum e.c. plasenta previa totalis. Teknik anestesi dengan spinal anestesi (subarachnoid blok) merupakan teknik anestesi sederhana, cukup efektif. Anestesi dengan menggunakan kombinasi Bupivacain spinal 20 mg dan klonidin 0,075 mg untuk maintenance dengan oksigen 2 liter/menit. Pemberian metilergometrin dan oksitosin untuk mengurangi perdarahan. Ephinefrin unruk mengatasi hipotensi. Untuk mengatasi nyeri digunakan ketorolac sebanyak 30 mg. Perawatan post operatif dilakukan dibangsal dan dengan diawasi vital sign, tanda-tanda perdarahan.

13