PERSATUAN SAINS MATEMATIK MALAYSIA

(PERSAMA)
(Sebelum 1999 dikenali sebagai PERSATUAN MATEMATIK MALAYSIA)

PERMOHONAN KEAHLIAN
Nama (Prof/Prof. Madya / Dr / Encik / Puan / Cik):
___________________________________________________________________________
Alamat Surat Menyurat: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
No. KP: ______________________________

No. Tel: ______________________

Mel-e: _______________________________

No. Faks: ____________________

Amalat Tetap: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________
Nama Institusi / Firma (tempat kerja): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Pekerjaan: ____________________________

No. Tel: ______________________

Mel-e: _______________________________

No. Faks: _____________________

Nama Kolej / Universiti / Tempat belajar (untuk keahlian pelajar):

___________________________________________________________________________
Kelayakan Akademik: _________________________________________________________

Kelas Keahlian:
Keahlian Seumur Hidup

RM300

Keahlian Institusi

RM50

Keahlian Biasa

RM30

Keahlian Pelajar

RM10

Pengakuan Status Pelajar (untuk permohonan pelajar sahaja)

Saya, yang bertandatangan di bawah, sebagai ahli biasa PERSAMA/Pengetua sekolah
pemohon, mengesahkan bahawa pemohon adalah seorang pelajar dan menyokong supaya
permohonan untuk keahlian pelajar diluluskan.

..
Nama / Cop Sekolah

.
Tandatangan ahli biasa / Pengetua

(Keperluan Akta Kolej / Universiti) Seseorang pelajar hendaklah mendapatkan kebenaran

daripada Naib Canselor / Pengarah Kolej / Universiti beliau untuk menyertai Persatuan ini.

Yuran disertakan: RM _________ secara Tunai / Kiriman Wang / Cek No. _______________
Tarikh: _____________________

..
Tandatangan pemohon

Cek / Kiriman Wang / Wang Pos hendaklah dibayar atas nama Persatuan Sains Matematik
Malaysia. Borang permohonan yang telah dipenuhi bersama dengan yuran keahlian perlulah
dikirim kepada:

Setiausaha Kehormat
Persatuan Sains Matematik Malaysia (PERSAMA)
d/a Pusat Pengajian Sains Matematik
Fakulti Sains dan Teknologi
Universiti Kebangsaan Malaysia
43600 UKM, Selangor.