Anda di halaman 1dari 29

Tunjauan Kasus

Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan Gangguan Sistem Perkemihan : Gagal Ginjal Kronik Di Ruang Kecubung R.S.U dr.SLAMET GARUT
Pengkajian Identitas identitas klien Nama : Ny. M Umur : 31 tahun Jenis kelamin : perempuan Agama : islam Suku bangsa : sunda (Indonesia) Tanggal masuk : 13 Oktober 2009 Tanggal pengkajian: 21 Oktober 2009 No cm : 01197002 Dx medis : Diare Alamat : Kp. Sadang lebak, situsari Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. S Umur : 33 tahun Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta Suku bangsa : sunda (Indonesia) Hubungan dengan klien : Suami Alamat : Kp. Sadang lebak, situ sari

Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan keluhan utama
Klien mengeluh kaki dan tangannya bengkak

riwayat kesehatan sekarang


Menurut penuturan klien, klien datang dengan keluhan bengkak pada kaki dan tangannya pada sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Klien mengeluh bengkak pada tangan dan kaki, keluhan disertai sesak sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi. Klien juga mengeluh mual, akan tetapi muntah disangkal klien. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 Oktober 2009, klien mengeluh bengkak pada tangan dan kakinya, bengakak menetap, sesak nafas sudah teratasi, mual masih ada, klien sudah menjalani 2 kali cuci darah.

riwayat penyakit dahulu


Menurut penuturan klien, sebelumnya klien belum pernah mengalami penyakit seperti sekarang yaitu gagal ginjal kronik. Tetapi klien mempunyai riwayat hipertensi.

riwayat kesehatan keluarga


Menurut penuturan klien, didalam anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang diderita klien.

keadaan umum
Penampilan umum : klien nampak baik Kesadaran : compos mentis Orientasi : Baik, klien dapat mengenal keluarga yang berada disekitarnya. BB : 74 kg TB : 162 cm

TTV
Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi : 180/100 mmhg : 90X/menit, : 36.2 C : 20X/menit.

Sistem Neurologi 1. Test fungsi cranial Penciuman : Baik, klien dapat membedakan bau kayu putih dengan bau kopi Ketajaman penglihatan : Baik, klien dapat membaca dengan jelas papan nama saya dengn jarak 1 meter Reflek pupil : Baik, pupil mengecil ketika dilewatkan cahaya Gerak bola mata : Baik, ola mata dapat digerakan kesegala arah Fungsi pendengaran : Baik, klien dapat mencawab pertanyaan dari pemeriksa Fungsi Menelan : Baik, klien dapat mengunyah dan menelan makanannya dengan baik Pergerakan lidah : Baik, Klien dapat menggeakan lidah kesegala arah

2. Test fungsi motorik Keseimbangan Motorik Baik, klien dapat mengikuti arah pergerakan pemeriksa Kekuatan Otot Kekuatan otot tangan dan kaki berkurang, dengan nilai dari keseluruhan adalah 4, terjadi kelemahan umum, tonus otot lembek 3. Test fungi sensori Baik, klien dapat merasakan nyeri pada saat tangan dan kakinya dicubit sedikit dan dapat merasakan hangat pada saat disentuhkan gelas berisi air hangat.

Sistem Pernafasan
Lubang hidung Kebersihan Perdarahan Sesak nafas Frekuensi nafas Bunyi nafas Cuping hidung Pengembangan dada : Simetris antara kanan dan kiri : Bersih : Tidak ada : Tidak ada : 20x/menit : vasikuler : Tidak ada : Simetris

Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung Irama jantung Tek. Darah Puls Sianosis Clubbing finger Peninggian JVP : Reguler :Irama sinus : 180/100 mmhg : 90x/menit : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Sistem Gastrointestinal Mulut


Mukosa mulut : kering Edema : Tidak ada Kebersihan lidah dan gigi: Bersih Fungsi menguyah : Baik Fungsi menelan : Baik Mual : Ada Anoreksia : Ada

Abdomen
Bentuk : cembung Nyeri tekan : Tidak ada Bising usus : Positif, 8x/menit Temperatur : 36.2 C BB/ TB : 74 kg/ 162 cm

Sistem Urologi
Warna Urine : Coklat pekat (keruh) Frek. Urine : terpasang DC : 150 ml Oliguria : positif Terpasang DC

Sistem Muskuluskeletal
Ekstremitas atas
Bentuk :Simetris Kanan dan kkiri PErgerakan : baik Kekuatan otot: Nilainya adalah 4 Tonus otot : menurun Oedema : Positif kanan dan kiri Terpasang infuse pada tangan kiri

Ekstremitas bawah
Bentuk : simetris kanan dan kiri Pergerakan : Baik Kekuatan otot: menurun dengan nilai 4 Oedema : Positif kanan dan kiri

Sistem Integumen Rambut


Distribusi : Tersebar merata diseluruh kepala Warna : Hitam Tektur : Lembut Kebersihan : Bersih Kerontokan : Tidak ada

Kuku
Warna muda Tekstur Cyanosis Clubbing finger Kebersihan : MErah : Kasar : Tidak ada : Tidak ada : Bersih

Kulit Warna : Putih mengkilat pada organ ekstremitas Lesi : Tidak ada Kebersihan : Bersih Tekstur : Lembut Turgor kulit : Menurun Oedema : Positif pada seluruh ekstremitas

Sistem Endokrin
Pembesaran Thyroid Pembesaran KGB Gangren : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Sistem Pengllihatan
Sklera mata Konjungtiva Reflek Pupil Tajam Penglihatan : Putih : Kemerahan : Baik : Baik

Sitem Pendengaran
Bentuk : Simetris kanan dan kiri Seumen : Ada Edema : Tidak ada Fungsi pendengaran: Baik Kebersihan : Bersih

Data Aspek Psiko-Sosial-Spiritual


Data Aspek Psikologis
Emosi Kosep diri penyakitnya : Stabil : Klien tampak tampakmenghadapi

Data Aspek Sosial


Social : Hubungan klien dengan keluaarga, perawat, dokter dan orang disekitarnya terjalin ddengan baik. gaya komunikasi : verbal gaya hidup : gaya hidup klien sederhana

Data Aspek spiritual


Agama : Islam Keyakinan terhadap Tuhan
: Yakin

N o 1

Jenis Aktivitas Pola nutrisi *makan Jenis frekuensi cara porsi Nafsu makan Keluhan *minum Jenis Frekuensi

Dirumah

Di RS

Nasi,lauk pauk,sayuran 3X/hari Mandiri Habis Tidak ada Mual, Anoreksia Air putih,teh, minuman kemasan 6-7 gelas/hari

BN TKRP 3X/hari Disuapi Tidak habis Tidak ada Mual, anoreksia

Air putih 5-6 gelas/hari

Pola eliminasi *BAB Frekuensi Konsistensi Warna *BAK Frekuensi Warna Bau

1-2X/hari Padat Kuning/khas feces 2-3x/hari Coklat Pekat (keruh) Khas urine

1-2X/hari Padat Kuning/khas feces Terpasang DC Coklat Pekat (keruh) Khas urine

Pola istirahat tidur Tidur siang Tidur malam Kualitas Keluhan

Tidak Tentu 6-8 jam/hari Nyenyak Tidak ada

Tidak tentu 7 jam/hari Nyenyak Tidak ada

Personal hygiene Mandi Gosok gigi Ganti pakaian Cara

2X/hari 2X/hari 2X/hari mandiri

1X/hari 1X/hari 1X/hari Dibantu

Pemeriksaan Penunjang
No Pemeriksaan Darah Rutin Hb Hematokrit Leukosit Tromboit Eritrosit LED Kimia Klinik AST (SGOT) ALT (SGPT) Ureum Kreatinin Hasil Nilai Normal

1 2 3 4 5 6
7 8 9 10

8.3 25 8700 200000 2.85 90/105


14 10 253 13.21

13-18 gr/dl 40-52% 3800-10600 /mm3 150000-440000 /mm3 3.5-6.5 juta/mm3 0-10 mm/jam
s/d 37 U/L s/d 40 U/L 15-50 mg/dl 0.7-1.2 mg/dl

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Jenis Pemeriksaan Kimia Urine Berat Jenis Urine pH Urine Nitrat Urine Protein Urine Glukosa Urine Keton Urine Krobilinogen Urine Bilirubin Urine Mikroskopis Urine Eritrosit Urine Leukosit Sel Epitel Bakteri Kristal Silinder

Hasil 1.025 5.0 Negatif Positif Negatif Negatif Normal Negatif >50 >50 4-5 Negatif Negatif Negatif

Nilai Normal 1.002-1.030 mg/dl 4.8-7.5 mg/dl Negatif Negatif Negatif Negatif 0.2-10 mg/dl Negatif <1/Ipb <6/Ipb Negatif Negatif Negatif Negatif

Terapi
Infus RL Ceftriakson Ranitidin Ambroxol Letomal Furosemid

Tanggal : 21-10-09
: 20 tetes/menit : 2 x 1 gr : 2 x 1 amp :3x1 :2x1 : 2 x 1 amp

Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan s.d penurunan fungsi ginjal, yang ditandai dengan : DS : klien mengeluh kaki dan tangannya menjadi bengkak DO :
oedema di seluruh ekstermitas BB = 74 kg out put = 150 (DC) warna urine keruh ( hematuria )

perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan s.d retensi/reabsorpsi produk sampah,ditandai dengan DS : klien mengeluh mual DO :
anoreksia konstipasi pernapasan amonia porsi makan habis porsi mukosa mulut kering

intoleransi aktifitas s.d kelemahan fisik DS : klien mengeluh tidak mampu beraktivitas DO :
klien tampak lemah tonus otot menurun Aktiivitas klien dibantu kelemahan otot diseluruh ekstremitas = (3 )

penurunanan curah jantung s.d GFR menurun ,ditandai dengan : DS : klien mengeluh dadanya berdebar DO :
TD = 180/100 mmHg P = 90 x/menit Oedema (+) diseluruh ekstremias HB = 8,3 gr/dr

Catatan Perkembangan
Tanggal
23-10--2009

DP
I

Catatan Perkembangan
S : klien mengeluh kaki dan tangannya bengkak O: Oedema ( + ) diseluruh ekstremitas BB = 74 kg In put = 700 ml Output = 600 ml Warna urine keruh A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi I: Monitor BP dan pulse. Catat intake dan out put cairan. Timbang BB tiap hari. Kaji adanya oedema. Auskultasi bunyi paru dan jantung. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy obat : Furosemid 2x 1 amp Letonal 2x1 amp pertahankan kateter.

tanggal 23-10-09

DP II

Catatan perkembangan S : Klien mengeluh mual O: Anoreksia Pernafasan ammonia BB : 74 kg Makan habis 1 porsi A : Masalah teratasi sebagian, dengan criteria : Makan habis 1 porsi P : Lanjutkan intervensi I: Sajikan makanan dalam keadaan hangat. Berikan makanan sedikit tapi sering. Timbang BB setiap hari. Berikan nutrisi tinggi kalori rendah protein.

tanggal 23-10-09

DP 3 Catatan perkembangan III S : Klien mengatakan masih lemas O: Klien tampak lemah Kekuatan otot = 3 pada seluruh ekstremitas Dalam aktivitasi klien dibantu keluarga A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi I: Kaji kemampuan toleransi aktivitas. Rencanakan periode istirahat adekuat. Berikan bantuan dan ambulasi

tanggal 23-10-09

DP IV IV

Catatan perkembangan S : Kllien mengatakan dada masih berdebar O: TD : 170/100 mmhg P : 104x/menit Edema pada seluruh ekstremitas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi I: Dorong keluarga klien untuk membicarakan kecemasan dan berikan umpan balik tentang mekanisme koping yang tepat. Tekankan bahwa kecemasan adalah masalah yang umum terjadi pada orang tua klien yang anaknya mengalami masalah yang sama Ciptakan lingkungan yang tenang, tunjukkan sikap ramah tamah dan tulus dalam membantu klien.

tanggal 23-10-09

DP V V

Catatan perkembangan S : Klien mengatakan sudah merasa lebih tenang O: Klien tampak tenang Klien mengerti tentang keadaan dirinya Klien mau bekerjasama dalam proses theurapy dan perawatan. A : Masalah teratasi P : Hentikan Intervensi