Responsi Demam Berdarah Dengue

Pembimbing : dr. Sugianto Disusun oleh : Vivian Otha Vashti (406127122)

Identitas pasien
Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir Umur Agama No rekam medik Dirawat di : : : : : : : Habibah Perempuan 15 juni 2008 5 tahun 4 bulan Islam 46-37-28 RN 1 / 119-1

Identitas orang tua pasien

Nama : Sutoyo Usia : 34 Tahun Pendidikan terakhir: SMA Pekerjaan saat ini : Karyawan Swasta Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Alamat : Tomang Tinggi, Grogol, Jakarta Barat

Anamnesa Diperoleh Dari : Ibu Pasien (Alloanamnesa), Pasien (Autoanamnesa) pada tanggal 14 Oktober 2013
Keluhan utama : Demam Riwayat perjalanan penyakit Pasien datang dengan keluhan utama demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul mendadak dan terus menerus. Ibu pasien mengukur suhu tubuh pasien menggunakan thermometer raksa dan mendapatkan hasil 39,7 C. Demam diberi obat penurun panas (Paracetamol) tablet diberikan 3 kali sehari. Demam turun kemudian naik lagi. Kemudian ibu pasien membawa pasien ke dokter anak terdekat dan diberi obat antibiotic sirup, obat puyer yang diminum sehari 3 kali diminum sampai habis namun tidak ada perbaikan. Pasien mengeluhkan ada nyeri-nyeri sendi dan nyeri-nyeri otot. Pasien tidak ada berpergian keluar kota dalam 1 bulan terakhir. Pasien tidak pernah memegang telinganya sendiri sambil menangis, tidak keluar cairan dari kedua telinga, tidak ada riwayat cedera atau benturan kepala. Tidak ada nyeri menelan, tidak ada pembengkakan sendi, tidak ada gigi berlubang. Tidak ada timbul bercak-bercak merah, bentol, dan lenting pada wajah, tubuh, kedua lengan, dan kedua tungkai. Wajah pasien tidak kemerahan, mata pasien tidak kemerahan, mata tidak berair, mata tidak belekan, nafsu makan pasien berkurang semenjak sakit.

Pasien muntah 5 hari sebelum masuk rumah sakit, sehari muntah 2-3 kali, muntah tidak menyemprot, didahului oleh mual, sekali muntah gelas aqua, warna kekuningan, isi makanan yang dimakan, tidak berbau amis. Sebelum muntah pasien makan makanan yang dimasak oleh ibu pasien. Saat muntah pasien tidak menangis, pasien tidak haus dari biasanya. Tidak ada batuk, tidak ada pilek, tidak mencret, tidak kejang, tidak sesak nafas.
Riwayat BAB Lancar, frekuensi 2x/hari, warna kecoklatan, tidak ada darah, tidak ada lender, tidak menangis saat buang air besar

Riwayat BAK Lancar, warna kuning jernih, pasien tidak menangis saat berkemih, frekuensi 3x/hari
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah dirawat di rumah sakit 2x karena gastroenteritis dan demam

 Riwayat Keluarga Pasien anak pertama dari dua bersaudara Anak kedua berusia 2 tahun, berjenis kelamin perempuan, saat ini dalam keadaan sehat Ayah dan ibu pasien dalam keadaan sehat Riwayat Kehamilan Dan Persalinan ANC : ibu rajin kontrol selama hamil. Kontrol kehamilan ke dokter, tidak pernah sakit selama hamil. Tidak mengonsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan. Persalinan : bayi lahir normal, cukup bulan, persalinan di dokter kandungan, lahir langsung menangis, tidak sianosis. BBL : 2400 gram, PBL : 48 cm. kesan : BCB, SMK

Riwayat Imunisasi BCG : 1x (1 bulan) Hep B : 4x (0, 2, 3, 4 bulan) DPT : 3x (2, 3, 4 bulan) Polio : 4x (0, 2, 3, 4 bulan) Campak : 1x (9 bulan)

Riwayat Tumbuh Kembang Pertumbuhan : pasien bertambah berat dan tingginya setiap bulan, tapi ibu lupa berapa pertambahannya Perkembangan :
Tengkurap usia 4 bulan Mulai merangkak usia 6 bulan Dapat duduk dan bicara 1-2 kata usia 9 bulan Dapat berjalan berpegangan usia 12 bulan

Usia tumbuh kembang : normal

 Riwayat Makanan 0-2 bulan : ASI eksklusif 3-9 bulan : susu Dancow 2 sendok takar dalam 60 cc dimasak memakai air matang + bubur saring (dibuat sendiri oleh ibu pasien) dimakan sehari 2x, tidak dimakan sampai habis. 9-12 bulan : susu Dancow 3 sendok takar dalam 90 cc air matang sehari 2x, dan nasi tim yang dibuat oleh ibu pasien (+ lauk pauk ati ampela di suwir + sayuran rebus) kadang tidak dimakan sampai habis

 Pemeriksaan Jasmani Keadaan umum : kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4M6V5). Tampak sakit sedang, Tidak irritable Tidak ikterik Tidak sianosis Tidak anemis Tidak dyspnea Tidak lethargis.

Tanda vital Frekuensi nadi Suhu tubuh Frekuensi napas Tekanan darah

: 70 x/menit, lemah, regular, isi cukup : 37,9C diukur pada axilla : 30 x/menit, reguler : 100/80 mmHg

Data antropologi Berat badan : 15 kg Tinggi badan : 103 cm BMI/U : Gizi Baik Status gizi : BB/TB = 93,75% (Gizi Baik), IMT/U = diantara percentile 5th-85th (Gizi Baik)

Kepala

Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, tidak ada kelainan di kulit kepala, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata

Kedudukan bola mata simetris, palpebra superior et inferior, dekstra et sinistra tidak edema, tidak cekung, konjungtiva palpebra dekstra et sinistra tidak anemis, sklera dekstra et sinistra tidak ikterik. Kedua pupil bulat, isokor, diameter 3mm, Refleks cahaya kedua mata positif. Bentuk normal, kedua liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak terdapat serumen di kedua telinga, tidak nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tarik aurikurel, kelenjar getah bening pre-retro-post aurikel tidak teraba. Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, mukosa di kedua lubang hidung tidak hiperemis tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada pernapasan cuping hidung.

Telinga

Hidung

Mulut

Bibir kering, perioral tidak sianosis, mukosa mulut tidak kering, lidah tidak kotor. Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, tidak ada detritus, mukosa dinding faring tidak hiperemis. Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar getah bening submandibula, supra-infra clavicula, cervical tidak teraba. Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas Palpasi : Stem fremitus kanan - kiri, depan - belakang sama kuat Perkusi : Sonor, batas paru hepar di ICS VI MCL dextra Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing di kedua paru

Leher

Thorax

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus kordis. Palpasi : Pulsasi ictus kordis teraba di ICS V MCL sinistra Perkusi : Redup, Batas jantung kanan : Sejajar ICS V Midsternal line Batas jantung kiri : di ICS V MCL sinistra Batas jantung atas : di ICS III parasternal line sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop Inspeksi : Tampak datar Auskultasi : Bising usus positif normal 16 kali permenit Perkusi : Normo Timpani. Palpasi : Supel, terdapat nyeri tekan daerah epigastrium, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas daerah Mc Burney, tidak ada Rovsing sign, Bloomberg sign dan psoas sign. hepar teraba 1/2 -1/4, permukaan rata, konsistensi kenyal, tepi tajam, lien tidak teraba, turgor kulit normal, lien teraba di Schuffner I

Perut

Anus dan rektum Genitalia

Tidak tampak kelainan dari luar (tidak tampak benjolan). Tidak tampak kelainan dari luar, tidak ada tanda-tanda radang, tidak ada phimosis Superior et inferior dextra et sinistra tidak edema, terdapat deformitas di kaki kanan pasien, akral dingin di keempat ekstremitas. Tidak tampak adanya skoliosis, lordosis, kifosis.

Anggota gerak

Tulang belakang

Kulit

Turgor kulit baik, Rumple leed (+)

Rangsang meningeal : Kaku kuduk (-) Brudzinski I (-) Brudzinski II (-) Laseq (-) Kerniq (-) Reflek Fisiologis : Biceps +/+, normal Triceps +/+, normal Patella +/+, normal Achilles +/+, normal Reflek patologis Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/:

Normal

9-102013

10-102013

10-102013 (sore) 11,7 35,8 4,39

11-102013

12-102013

HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Retikulosit Leukosit Trombosit

12-16 g/dl 35-47 % 3,85,2 jt/ul 0,5-1,5 % 4.00011.000/ul 150.000440.000/u l 0-15 mm/jam

16,8 47,4

11,2 33,5 4,11 6.100

11,7 34,9 4,37 7.700

11,9 37,0

13.100

6.900

8.000

39.000 34.000 26.000

1

37.000 118.000

LED

 RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan berumur 5 tahun 4 bulan datang dengan keluhan demam hari ke 6, timbul mendadak dan tidak tentu waktunya. Telah diberi obat penurun panas (Paracetamol syrup) diberikan 3x sehari dan tidak ada perbaikan. Pasien juga muntah 5 hari sebelum masuk rumah sakit, muntah sehari 2-3x, muntah tidak menyemprot didahului oleh mual, sekali muntah gelas aqua, warna kekuningan isi makanan yang dimakan, saat muntah pasien tidak menangis. Pasien tidak tampak haus dari biasanya. Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah : 100/80 mmHg Abdomen : supel, datar, nyeri epigastrium (+), hepar teraba -1/4, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien teraba Schuffner I Ekstremitas : akral dingin Kulit : tes rumple leede (+) Hasil lab : Hb : 16,8 g/dL, Ht : 47,4 %, leukosit : 13.100/uL, trombosit : 39.000/uL.

 Diagnosa kerja : demam berdarah dengue grade III Diagnosa gizi : gizi cukup Diagnosa banding : demam chikungunya

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan urine dan feses Foto thorax RLD

Penatalaksanaan
Oksigenasi : 2-4 L/menit secara nasal IVFD RL = 20 ml/kgBB 300 ml secepatnya Fase demam : Paracetamol 150 mg/kgBB/kali apabila suhu > 39 C

Kebutuhan kalori = RDA (TB-U) x BB ideal = 90 kkal x 15 kg = 1350 kkal/ hari Karbohidrat (60%) = 810 kkal : 4 = 202,5 gram Lemak (25%) = 337,5 kkal : 9 = 37,5 gram Protein (15%) = 202,4 kkal : 4 = 50,625 gram

Analisa kasus
Anak 5 tahun 4 bulan Demam hari ke 6 Muntah hari ke 6 Demam kurang dari 7 hari

Demam tanpa ruam

-Tidak ada nyeri telinga -Tidak ada nyeri kepala -Tidak ada gangguan berkemih -Tidak ada riwayat bepergian ke luar kota dlm 1 bulan terakhir

Demam dengue?? Demam berdarah dengue ??

Rumple leede (+) Hepar -1/4 Lien schuffner I

TD : 100/80 Nadi : 70 x/menit, lemah Akral dingin di keempat ekstremitas

Demam berdarah dengue derajat III

Trombositopenia

Tinjauan pustaka
Etiologi Demam Dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk group B Arthropod borne virus (arbovirus) dan sekarang dikenal sebagai genus Plavivirus dan mempunyai 4 jenis serotype, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN3, dan DEN-4. Infeksi dengan salah satu serotype akan menimbulkan antibody seumur hidup terhadap serotype yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotype yang lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi dengan 3 atau 4 serotipe selama hidupnya, dan keempat jenis serotipe ini semuanya dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia

Cara penularan

virus Vektor perantara (nyamuk Aedes Aegypti)

Manusia

Patogenesis
1.aktivasi sistem komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilatoksin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan terjadi perembesan plasma dari ruang intravaskuler ke ekstravaskuler; 2. agregasi trrombosit sehingga jumlah trombosit menurun, dan; 3. kerusakan sel endotel pembuluh darah yang akan mengaktivasi faktor pembekuan.

 Demam Dengue (DD) Demam akut : 2 7 hari Dengan 2 manifestasi : nyeri kepala retroorbital, nyeri otot dan tulang, ruam kulit, perdarahan (jarang), leukopenia. Tidak ditemukan tanda kebocoran plasma (hemokonsentrasi, efusi pleura, asites, hipoproteinemia)

Demam Berdarah Dengue (DBD) Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari Cenderung perdarahan dengan 1 manifestasi : Uji tourniquet Petechiae, echimosis atau purpura Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi) Hematemesis atau melena Trombositopenia (< 100.000/ mm3) Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan manifestasi sebagai berikut : Ht naik > 20% dari nilai standar Ht turun 20% setelah mendapat terapi cairan Perembesan plasma efusi pleura/perikardial, ascites, hipoproteinemia

Derajat I II

III

IV

Gejala Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi pendarahan adalah uji bendung Gejala tersebut di atas + perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain Gejala tersebut di atas + kegagalan sikulasi (ditandai dengan nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun 20 mmHg, hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, atau anak tampak gelisah) Syok berat, tekanan darah tidak dapat diukur + nadi tidak teraba

Diagnosis Laboratorium Diagnosis definitif infeksi virus hanya dapat dilakukuan di laboratorium dengan cara, isolasi virus, deteksi antigen virus atau RNA dalam serum/ jaringan tubuh manusia/ nyamuk dan PCR antibodi spesifik dalam serum.

Diagnosis Serologis Dikenal 5 jenis uji serologik yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi virus dengue, yaitu: 1. Uji hemaglutinasi inhibisi (HI test) baku emas
Paling sering dipakai Sensitif, tidak spesifik tipe virus ? Antibodi Hi tahan dalam tubuh > 48 tahun Diagnosis : titer konvalesens 4x titer akut (>1280)

2. Uji komplemen fiksasi (CF test)

Jarang untuk uji diagnosis rutin Prosedur pemeriksaan sulit Bertahan 2 3 tahun

3. Uji netralisasi (NT)

Paling spesifik dan sensitif Bertahan > 48 tahun Prosedur pemeriksaan rumit, tidak rutin

4. IgM ELISA 5. IgG ELISA

Diagnosis Banding Demam fase akut : infeksi virus, bakteri, infeksi protozoa. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain. DBD harus dibedakan dengan demam chikungunya (DC). Pada DC biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan flu. Bila dibandingkan dengan DBD, DC memperlihatkan serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva dan lebih sering dijumpai nyeri sendi.Proporsi uji tourniquet +, petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok. Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD derajat II, oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan dibawah kulit. Pada hari- hari pertama diagnosis sulit dibedakan tetapi pada ITP demam cepat menghilang, tidak dijumpai hemokonsentrasi, dan pada fase penyembuhan DBD jumlah trombiosit lebih cepat kembali normal daripada ITP. Perdarahan dapat juga terjadi pada leukemia atau anemia aplastik. Pada leukemia demam tidak teratur, kelenjar lemfe dapat teraba dan anak sangat anemis. Pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagtnosis leukemia. Pada anemia aplastik anak sangat anemik, demam timbul karena infeksi sekunder. Pada pemeriksaan darah ditemukan pansitopenia.Pada pasien dengan perdarahan hebat, pemeriksaan foto toraks dapat membantu menegakkan diagnosis di mana pada DBD ditemukan efusi pleura dan hipoproteinemia sebagai tanda perembesan plasma.

Terima kasih