BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Persalinan prematur merupakan penyebab utama kematian dan kesakitan neonatus. Persalinan prematur berkisar 6-10% dari seluruh kehamilan dan merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian perinatal tanpa kelainan kongenital yaitu 75% dari seluruh kematian perinatal.(12) enurut World Health Organization (!"#)$ di antara 1%0 &uta bayi yang lahir setiap tahun di seluruh dunia$ ' &uta meninggal sebelum men(apai tahun pertama kehidupan mereka. )i *merika +erikat$ 17-%,% dari kematian bayi ini dikaitkan dengan prematuritas$ dan hanya sekitar setengah kasus prematur dihasilkan dari penyebab yang dapat diidenti-ikasi.(') *ngka ke&adian persalinan prematur (enderung makin meningkat setiap tahunnya. )ata di *merika +erikat menun&ukan bah.a angka ke&adian persalinan prematur telah meningkat dari /$5% pada tahun 1/'0 men&adi 11% pada tahun 2000. +ementara di negara berkembang 10% dari seluruh kelahiran. )i 0ndonesia angka ke&adian berat badan lahir rendah dan prematur masih tinggi yakni sekitar 1,% dari sekitar , &uta kelahiran. 1ematian perinatal untuk bayi-bayi ini adalah 56 kali dibandingkan dengan berat badan lahir (ukup. )engan demikian$ kelahiran prematur tetap men&adi suatu masalah kesehatan yang utama..(') 1.2 Rumusan Masalah *dapun permasalahan yang diangkat dalam re-erat ini yaitu 2 1. *pakah de-inisi dari persalinan prematur3 2. *pa sa&a etiologi ter&adinya persalinan prematur3 %. 4agaimana mekanisme persalinan normal3 ,. 4agaimana mekanisme ter&adinya persalinan prematur3 5. 4agaimana penegakan diagnosis an(aman persalinan prematur3 6. 4agaimana pen(egahan an(aman persalinan prematur3 7. 4agaimana penatalaksanaan an(aman persalinan prematur3
1.3 Tujuan 1. 2. %. ,. 5. 6. 7. engetahui de-inisi dari persalinan prematur engetahui etiologi ter&adinya persalinan prematur engetahui mekanisme persalinan normal engetahui mekanisme ter&adinya persalinan prematur engetahui penegakan diagnosis an(aman persalinan prematur engetahui pen(egahan an(aman persalinan prematur engetahui penatalaksanaan an(aman persalinan prematur
1. Man!aat )engan re-erat ini diharapkan dapat men&elaskan bagaimana mendiagnosis persalinan prematur sedini mungkin$ -aktor yang mempengaruhi ter&adinya persalinan preterm dan penatalaksanaan yang sebaik mungkin untuk persalinan preterm.
BAB II TIN"AUAN PU#TA$A 2.1 De!%n%s% 1elahiran prematur dide-inisikan sebagai kelahiran bayi pada usia kehamilan kurang dari %7 minggu. +e(ara legal$ di 0nggris$ The Amendment to the Infant Life Preservation Act tahun 1//2$ menetapkan batas 5iabilitas adalah 2, minggu.(12) !"# menambahkan usia gestasi sebagai satu kriteria bayi prematur$ yaitu bayi yang lahir pada usia gestasi %7 minggu atau kurang dan dibuat pembedaan antara berat badan lahir rendah (2500 g atau kurang) dengan prematuritas (%7 minggu atau kurang). (1) 2.2 Et%&l&g% Persalinan prematur bukanlah .u&ud satu penyakit$ tetapi merupakan ge&ala atau sindrom yang mungkin mempunyai satu atau lebih se¨ah penyebab. Persalinan prematur dikaitkan dengan inkompetensi ser5iks$ kelainan haemostasis$ in-eksi dalam uterus$ plasenta abruptio atau perdarahan desidua$ &anin atau stres ibu dan kehamilan ganda. )alam beberapa kasus$ beberapa dari -aktor--aktor tersebut dapat saling berkaitan untuk meningkatkan resiko ter&adinya kelahiran prematur.(10)
2.2.1 )akt&r I(u 2.2.1.1 In!eks% Bakter% 8erdapat korelasi yang kuat antara in-eksi dalam uterus dan mulainya permulaan persalinan preterm spontan. 0n-eksi pada selaput dan (airan amnion disebabkan oleh berbagai mikroorganisme dapat menyebabkan beberapa kasus seperti ketuban pe(ah$ persalinan prematur$ atau keduanya. 0n-eksi dalam uterus memiliki potensi untuk mengakti5asi semua &alur biokimia yang mengarah pada pematangan ser5iks dan kontraksi uterus. 0n-eksi dari darah dari tempat lain &arang ter&adi. (2) Pat&genes%s 8elah diketahui bah.a kelemahan atau pendeknya ser5iks merupakan -aktor utama ter&adinya risiko in-eksi as(endens bakteri. 9amun$ terdapat kemungkinan &uga bah.a dengan ¨ah patogen yang tinggi dalam 5agina$ bakteri dapat memperoleh akses menu&u daerah uterus melalui leher uterus yang ber-ungsi normal$ di mana bakteri tersebut mengakti-kan mediator in-lamasi yang
membuat ser5iks men&adi matang dan memendek. 4akteri mungkin &uga mendapatkan akses menu&u rongga ketuban melalui penyebaran se(ara hematogen atau melalui bersamaan dengan dilakukannya prosedur yang in5asi-. (2$') Produk-produk bakteri seperti endotoksin merangsang monosit desidua untuk memproduksi sitokin$ termasuk interleukin-1$ -aktor nekrosis tumor$ dan interleukin-6$ yang pada gilirannya merangsang asam arakidonat dan kemudian memproduksi prostaglandin. Prostaglandin :2 dan 62 bertindak sebagai parakrin untuk merangsang kontraksi miometrium. (2$') 6aktor pengakti- trombosit &uga ikut berperan dalam akti5asi åan sitokin$ yang ditemukan di dalam (airan amnion. 6aktor pengakti- trombosit diperkirakan diproduksi di dalam paru dan gin&al &anin. #leh karenanya$ &anin tampaknya memainkan suatu peran sinergistik untuk inisiasi kelahiran preterm yang disebabkan oleh in-eksi bakterial. +e(ara teoritis$ hal ini kemungkinan menguntungkan bagi &anin yang ingin melepaskan dirinya dari lingkungan yang terin-eksi. (2$')
'am(ar 2.2 Patogenesis 0n-eksi 4akteri enginduksi Persalinan Preterm (2) 0n5asi bakteri yang menghasilkan endoto;in terhadap amnion maupun uterus akan menyebabkan kontraksi uterus akibat pengakti-an mediator-mediator in-lamasi.
2.2.1.2 )akt&r 'a*a H%+u, 6aktor--aktor yang menyebabkan kelahiran prematur (terutama kelahiran prematur spontan) masih belum diketahui dan diapahami dengan baik. !alaupun &alur yang tepat antara merokok selama kehamilan dan kelahiran prematur tidak diketahui$ para peneliti berteori bah.a salah satu mekanisme yang dapat diperkirakan ialah gangguan aliran darah plasenta akibat nikotin dan karbon monoksida$ yang merupakan 5asokonstriktor yang poten pada pembuluh plasenta.
(10$1%)
Plasenta dari ibu yang perokok telah terbukti men&adi lebih besar$ dengan meningkatnya luas permukaan plasenta$ dan memiliki karakteristik lesi-lesi sebagai akibat kurangnya per-usi dari uterus. erokok dapat menyebabkan perubahan sel endotel yang kemudian menyebabkan 5asokonstriksi dan kekakuan dinding arteriol$ dengan per-usi yang kurang dari plasenta. "al ini$ dapat mengakibatkan iskemia dari desidua basalis$ yang kemudian men&adi nekrosis dan ter&adi perdarahan. (1%) 1arbon monoksida dalam asap rokok dapat mengganggu oksigenasi &anin dengan membentuk carboxyhemoglobin$ dan nikotin dapat meningkatkan tekanan darah ibu dan detak &antung$ &uga menghambat aliran darah ke &anin$ sehingga pada ibu perokok sering dapat membuat pertumbuhan &anin terganggu dan melahirkan dengan berat badan bayi yang rendah. (1%) 1omplikasi plasenta dapat berupa perdarahan$ terutama placenta abruption (solutio plasenta) dan$ yang lebih sedikit$ ialah plasenta pre5ia$ merupakan -aktor yang penting dalam predisposisi kelahiran prematur dan bayi lahir mati pada ibu yang merokok selama kehamilan.(1%) )alam sebuah penelitian ditemukan -aktor--aktor ibu lain yaitu ibu terlalu muda atau lan&ut usia< kemiskinan< penggunaan al(ohol$ dan -aktor--aktor seperti peker&aan lama ber&alan atau berdiri$ kondisi ker&a berat dan pan&ang meningkatkan insidensi kelahiran prematur.(7) Pada ibu yang terlalu tua ter&adi lesi sklerotik (proses ateriosklerosis) pada arteri miometrium sehingga dapat menyebabkan per-usi yang kurang dari plasenta mengarah pada risiko yang lebih tinggi pada hasil mortalitas dan morbiditas
perinatal. Per-usi yang kurang dapat mengakibatkan iskemia dari desidua basalis$ yang kemudian men&adi nekrosis dan ter&adi perdarahan. (10$1%) "ipotesis bah.a adanya hubungan yang buruk antara usia ibu yang terlalu muda dan pendarahan 5agina pada a.al kehamilan disebabkan adanya bagian ke ketidakde.asaan dari sumbu hipothalamus-hipo-isis-gonad saat menar(he dan adanya hubungan ginekologis yang terbalik antara usia dan kadar progesteron selama -ase luteal dari o5ulasi siklus menstruasi. )an ter&adinya pendarahan 5agina dikaitkan dengan peningkatan insiden kelahiran premature.(,) 2.2.1.3 Per+arahan *bruptio plasenta atau solutio plasenta dapat mengakibatkan ter&adinya prematur pelahiran. 0ni ter&adi melalui pengeluaran trombin yang merangsang kontraksi miometrium oleh reseptor yang diakti5asi protease tetapi se(ara independen &uga disebabkan sintesis dari prostaglandin. 0ni men&elaskan kesan klinis bah.a persalinan preterm berkaitan dengan (horionamnionitis sering (epat sedangkan yang berhubungan dengan plasenta abruptio ialah kurang begitu karena pada abruptio plasenta tidak ada proses kematangan (preripening) ser5iks uterus. Pembentukan trombin mungkin &uga mempunyai peran dalam persalinan prematur yang disebabkan karena (horionamnionitis ketika dilepaskannya trombin sebagai akibat dari perdarahan desidua.(1%) Plasenta pre5ia ditandai dengan perdarahan yang tidak nyeri$ yang tidak mun(ul sampai trimester 00 akhir atau setelahnya. ekanismenya adalah sebagai berikut setelah bulan ke-, ter&adi regangan pada dinding uterus karena isi uterus lebih (epat tumbuhnya dari uterus sendiri$ akibatnya ialah bah.a isthmus uteri tertarik men&adi dinding (a5um uteri (segmen ba.ah uterus). Pada plasenta pre5ia$ ini tidak mungkin tanpa pergeseran antara plasenta dan dinding uterus$ saat perdarahan tergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada isthmus uteri. =adi dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan tapi sudah &elas dalam prsalinan his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di atas akan terlepas pada dasarnya.(6$')
'
2.2.1.5 Kelainan Uterus Uterus yang tidak normal menganggu resiko terjadinya abortus spontan dan persalinan prematur. Pada serviks inkompeten dimana serviks tidak dapat menahan kehamilan terjadi dilatasi serviks mengakibatkan kulit ketuban menonjol keluar pada trimester 2 dan awal trimester 3 dan kemudian pecah yang biasanya diikuti oleh persalinan. Terdapat penelitian menyatakan bahwa risiko terjadinya persalinan prematur akan makin meningkat bila serviks < 30 mm. pendek."#3$ 2.2.1.6 Penyakit Sistemik %bu dengan penyakit sistemik kronis misalnya& diabetes mellitus' penyakit jantung' hipertensi' penyakit ginjal dan paru kronis meningkatkan resiko terjadinya kelahiran prematur."('#3$ 2.2.1.7 Sanggama Prostaglandin yang terlibat dalam mekanisme orgasme serta ada dalam cairan seminal dapat merangsang pematangan serviks dan kontraksi miometrium sehingga menyebabkan persalinan kurang bulan pada ibu yang sensiti!. "#3$ 2.2.1.8 Riwayat Obstetri Sebelumnya )iwayat persalinan prematur dan abortus merupakan !aktor yang berhubungan sangat erat dengan persalinan prematur berikutnya. Penderita yang pernah mengalami # kali persalinan premature mempunyai resiko 3*+ untuk mengalami persalinan prematur lagi dan penderita yang pernah mengalami persalinan prematur 2 kali atau lebih mempunyai resiko *0+ untuk mengalami persalinan prematur."('#3$ 2.2.2 )akt&r "an%n 2.2.2.1 Kehamilan Gan a an !i ramni"n al ini dikaitkan dengan makin mudahnya terjadi in!eksi amnion bila serviks makin
,istensi uterus berlebihan sering menyebabkan persalinan prematur. Usia kehamilan makin pendek pada kehamilan ganda' 2-+ bayi kembar 2' -0+ bayi triplet dan *-+ bayi kuadriplet lahir ( minggu sebelum kehamilan cukup bulan."#3$ Pat&genes%s 4eberapa kehamilan mungkin mengarah pada kelahiran prematur melalui setidaknya dua mekanisme. #5er-distensi uterus mengarah ke regulasi prematur terkait dengan kontraksi yang disebabkan oleh protein-protein dan -aktor yang memediasi kematangan (er5i;$ yang seluruhnya menun&ukkan adanya kepekaan terhadap regangan mekanis. 1ehamilan kembar yang berhubungan dengan ¨ah beberapa plasenta sehingga ter&adi peningkatan >7" yang lebih a.al dalam sirkulasi dibandingkan dengan &anin yang tunggal. (1%) 2.2.2.2 #tress Pa+a I(u +an "an%n *da bukti bah.a &anin dan ibu yang stres mungkin men&adi -aktor risiko persalinan prematur. =anin stres mungkin timbul dalam hubungannya dengan terhambatanya pertumbuhann. 0bu stres dapat disebabkan oleh -aktor--aktor lingkungan. Pada kedua kasus tersebut dipostulasikan bah.a sekresi berlebih dari kortisol menyebabkan meningkatnya regulasi dari produksi >7" dalam plasenta.
(1%)
2.2.3 )akt&r La%nn*a 2.2.3.1 'enet%k +i-at keluarga$ ri.ayat prematur dan si-at rasial kelahiran prematur telah diketahui bah.a genetika mungkin memainkan peran dalam menyebabkan persalinan preterm. ?en untuk relaksin desidua merupakan salah satu kandidat. )e-ek pada protein tri-un(tional mitokondria de-ek &anin atau polimor-isme dalam kompleks gen interleukin-1$ reseptor 2-adrenergik$ atau -aktor nekrosis tumor (896) mungkin &uga terlibat dalam ruptur membran yang prematur.(7) @ntuk saat ini$ hubungan antara polimor-isme dalam (alon gen dan risiko kelahiran prematur adalah moderat. isalnya$ 5ariasi dalam reseptor progesteron telah terlibat sebagai -aktor risiko ibu dalam sebuah penelitian$ tetapi tidak dalam penelitian lainnya. )emikian &uga$ meskipun polimor-isme dalam gen yang
10
mengkode sel in-lamasi sitokin pada a.alnya diidenti-ikasi sebagai -aktor risiko yang mungkin dapat ter&adi$ namun hubungan yang konsisten dengan kelahiran prematur belum dapat ditentukan. studi asosiasi ?enome.ide sekarang sedang berlangsung terus dan ber&an&i untuk membuat .a.asan baru dalam .aktu dekat. @ntuk men&elaskan interaksi antara gen-gen dan gen-lingkungan yang meningkatkan risiko kelahiran prematur$ kohort besar (A 10.000 ob&ek penelitian) akan diperlukan$ terutama &ika tu&uannya adalah untuk menemukan 5arian dengan ukuran e-ek ke(il yang bisa men&elaskan .a.asan -isiologis yang baru. (12) Para ilmu.an dari *merika +erikat berhasil menemukan perbedaan )9* pada bayi yang lahir prematur. Para peneliti dari ! "ational Institutes of Health melakukan penelitian terhadap 700 5arian )9* pada 1/0 gen .anita yang melahirkan bayi prematur dan yang melahirkan bayi (ukup bulan. )arah tali pusat bayi mereka &uga diperiksauntuk mengetahui 5ariannya. 8erungkap bah.a 5ariasi gen lebih sering ditemukan pada para ibu yang melahirkan bayi prematur dan &uga bayinya. 4ayi yang memba.a gen Binterleukin 6 re(eptorB (enderung lahir lebih dini. ?en ini diyakini memegang peran penting dalam mengatur sistem imun untuk mela.an in-eksi dan peradangan.4ila ter&adi in-eksi$ gen tersebut akan mengirim sinyal pada tubuh untuk segera menyiapkan diri pada persalinan. 1adar gen interleukin 6 yang terlalu tinggi dalam (airan ketuban dan darah bayi diduga menyebabkan bayi lahir sebelum .aktunya meski sebenarnya tidak ter&adi in-eksi.
(12)
2.3 Mekan%sme Persal%nan N&rmal 2.2.1 Pengaruh Pr&ses In!lamas% Pa+a Persal%nan +epan&ang kehamilan$ ser5iks uterus membutuhkan untuk tetap kokoh dan tertutup ketika tubuh dari uterus tumbuh se(ara hipertro-i dan hiperplasia tetapi tanpa disertai adanya kontraksi. @ntuk persalinan yang normal ser5iks diubah men&adi struktur yang lembut dan lentur sehingga dapat berdilatasi membesar dan uterus men&adi organ yang dapat berkontraksi dengan kuat. 4eberapa minggu sebelum melahirkan ter&adi perubahan bagian ba.ah uterus yang men&adi masak dan ter&adi penipisan dari (er5i;. Perubahan pada segmen ba.ah uterus ini
11
berhubungan dengan peningkatan produksi sitokin yang merupakan suatu produk in-lamasi$ terutama interleukin-1$ -6 dan -' dan prostaglandin dari membran yang melapisi &anin dan desidua dan dari leher uterus itu sendiri. Pematangan (er5i; dikaitkan dengan masuknya sel-sel in-lamasi ke dalam (er5i; yang melepaskan matriks metalloprotein yang berkontribusi anatomis dengan perubahan yang terkait dengan pematangan (er5i;. 1emudian peningkatan kontraktilitas dominan ter&adi di segmen atas uterus dikaitkan dengan peningkatan ekspresi reseptor dari oksitosin dan prostaglandin$ pada protein gap-&un(tion yang menengahi konekti5itas elektris antara miosite-miosit$ dan perubahan yang lebih kompleks lagi pada &alur sinyal intraselular yang bisa meningkatkan kontraktilitas dari miosit-miosit.(2) 2.2.2 Pengaruh H&rm&nal Pa+a Persal%nan )alam banyak spesies progesteron diduga memainkan peran penting dalam menekan onset persalinan. Progesteron memiliki si-at anti-in-lamasi umumnya pada uterus. Peristi.a biokimia yang berhubungan dengan pematangan (er5i; dan telah dimulainya proses persalinan seperti yang di&elaskan sebelumnya merupakan suatu proses peradangan. Pada beberapa spesies dimulainya proses persalianan didahului dengan menurunnya kadar progesteron. Pada domba$ menurunnya kadar progesteron mengarah ke peningkatan pembentukan gap&un(tion miometrium$ peningkatan pembentukan prostaglandin$ dan meningkatkan respon dari bagian uterus yang mampu menghasilkan kontraksi. (6$11$1%) enurunnya kadar progesteron tampaknya disebabkan oleh meningkatnya respon sel adrenal &anin adreno(orti(otropi( hormon (*>8")$ mengakibatkan peningkatan produksi kortisol. elalui beberapa langkah$ kortisol menyebabkan biosintesis steroid plasenta dan penurunan sekresi progesteron. Penurunan progesteron beredar mengarah ke peningkatan pembentukan gap &un(tion miometrium$ peningkatan pembentukan prostaglandin$ dan meningkatkan respon dari uterus dan mampu menghasilkan kontraksi. (1%) 9amun$ ada perbedaan besar$ antara status hormonal domba dan primata$ termasuk manusia. Pada manusia$ tidak ada peningkatan yang besar kortisol dari kelen&ar adrenal &anin sebelum persalinan$ dan tidak ter&adi penurunan dramatis
12
dari hormon progesteron se(ara konsisten. 9amun$ progesteron penting dalam kehamilan manusia$ dan se¨ah studi telah meneliti peran rasio progesteron-keestrogen sebelum timbulnya persalinan. Pada 1/7,$ para peneliti menun&ukkan penurunan yang signi-ikan kadar serum progesteron dan peningkatan tingkat estrogen dalam banyak perempuan sebelum persalinan. 8emuan ini belum direproduksi se(ara konsisten. Peningkatan estriol mungkin merupakan sinyal dari &anin yang menun&ukkan bah.a itu matang dan siap untuk persalinan. Produksi estriol meningkat selama bulan terakhir kehamilan. )alam ¨ah besar yang dihasilkan$ -ungsi estriol sama dengan estradiol dalam merangsang pertumbuhan uterus. 8erdapat laporan dari meningginya rasio estradiol C progesteron pada akhir kehamilan.(11) 1adar sirkulasi (orti(otrophin releasing hormone (>7")$ yang disintesis oleh plasenta$ meningkat se(ara progresi- selama kehamilan dan terutama selama minggu-minggu sebelum onset persalinan. 1onsentrasi >7" binding protein menurun dengan bertambahnya usia kehamilan$ kira-kira % minggu sebelum onset persalinan dimana konsentrasi >7" melebihi protein pengikatnya. 8idak seperti >7" pada hipothalamus$ >7" di plasenta diatur oleh kortisol. 4eberapa studi telah menghubungkan antara produksi >7" plasenta dengan .aktu persalinan dan telah menun&ukkan bah.a kenaikan prematur >7" dikaitkan dengan kelahiran prematur. (1%) "ipotesis lain adalah bah.a peristi.a peradangan yang ter&adi pada uterus pada saat persalinan berkaitan dengan peningkatan -aktor nu(lear -aktor-kappa 4 (96-kappa 4) (yang merupakan -aktor transkripsi sangat berhubungan dengan peradangan dalam konteks lain seperti asma$ radang penyakit usus atau arthritis). 96-kappa 4 diketahui &uga mampu menekan -ungsi reseptor progesteron dan sehingga bisa menengahi penarikan progesteron -ungsional. (1%) 8idak ada peningkatan produksi oksitosin terkait dengan permulaan atau perkembangan baik persalinan prematur atau aterm. 9amun$ terdapat peningkatan reseptor ekspresi oksitosin dalam uterus dan terdapat produksi oksitosin lokal dalam uterus$ desidua dan membran &anin. !alaupun mungkin oksitosin tidak berperan penting dalam .aktu yang tepat dari kelahiran pada manusia$
1%
peningkatan dari kepadatan reseptor oksitosin menun&ukkan bah.a oksitosin tidak memainkan peran dalam menengahi kontraktilitas. (1%)
'am(ar 2.3
2. An-aman Persal%nan Prematur enurut !orld "ealth #rganisation (!"#)$ yang dimaksud dengan persalinan prematur adalah persalinan yang ter&adi pada umur kehamilan kurang dari 25/ hari berdasarkan hari pertama haid terakhir. *n(aman persalinan prematur sering menimbulkan masalah bagi ibu hamil$ karena ibu hamil dengan umur kehamilan kurang dari 25/ hari sering datang mengeluh timbulnya kontraksi yang memberikan an(aman ter&adinya proses persalinan. Pada an(aman persalinan prematur ter&adi kontraksi uterus yang reguler diikuti dengan dilatasi ser5iks yang progresi- dan atau penipisan ser5iks.(1) Persalinan prematur dapat dipi(u oleh beberapa keadaan seperti in-eksi$ iskemik pada &anin dan distensi uterus. Pada permukaan plasenta dan membrane amnion banyak mengandung makro-ag. 4ila ada in5asi bakteri akan dihasilkan
1,
produk-produk bakteri seperti Phospholipase *2(PD*2)$ endotoksin$ dan collagenase. Peningkatan Phospholipase (PD>$ PD*2) akan melepaskan asam ara(hidonat yang dipakai untuk mensintesis #O$%& dan #O$%' pada &alur sintesis prostaglandin. +elain itu ter&adi peningkatan produksi lipoxygenase( cycloxygenase$ dan sitokin ( 0D-1$ 0D-6$ 0D-'$ 896). akro-ag akan mensintesis
prostaglandin$ enEim protease dan collagenase yang akan menyebabkan penipisan ser5iks dan kontraksi otot miometrium sehingga menginduksi persalinan prematur.(%)
'am(ar 2.
2. D%agn&s%s
15
2. .1 'ejala Pa+a Pas%en )iagnosis persalinan prematur yang akurat sulit diketahui sampai persalinan telah &elas ma&u .alaupun sudah menggunakan tokolitik. )engan peringatan ini$ persalinan prematur dapat diklasi-ikasikan sebagai an(aman atau memang aktual. )asar klasi-ikasi seperti ini mempunyai perbedaan dalam prognosis. +ekitar '5% pasien dengan an(aman persalinan prematur melahirkan setelah aterm$ padahal hanya ,0-50% pasien dengan persalinan preterm yang aktual melahirkan aterm.(5) The American #ollege of Obstetricians and )ynecologists merumuskan kriteria untuk membuktikan adanya persalinan preterm$ yaitu2 (1) 1ontraksi , kali dalam 20 menit atau ' kali dalam 60 menit ditambah perubahan progresi- pada ser5iks$ )ilatasi ser5iks A 1 (m Pendataran ser5iks '0% atau lebih. +e¨ah keluhan mungkin terdapat pada persalinan prematur$ tetapi banyak dari ge&ala-ge&ala ini sering ter&adi pada kehamilan normal dan sering diabaikan oleh dokter atau bidan yang melakukan pera.atan prenatal. +ebuah studi yang membandingkan ge&ala ibu hamil pada persalinan prematur dengan ge&ala normal ibu hamil menun&ukkan bah.a ge&alanya saling melengkapi. 1ontraksi seperti kram menstruasi sering kali men&adi keluhan yang paling men(olok$ dengan hanya 1%% dari pasien persalinan prematur tidak ter&adi ge&ala ini. +ekitar 10% dari .anita hamil normal mengeluh adanya kontraksi yang menyakitkan. (5) 4iasanya$ pasien dengan persalinan prematur mengan(am mempunyai respon yang baik terhadap terapi konser5ati- sederhana (bedrest$ hidrasi$ obat penenang$ atau dosis subkutan terbatas terbutaline atau ni-edipine). Prognosis dari persalinan saat aterm tampaknya meningkat &ika persalinan prematur dimulai pada trimester ketiga bukan di trimester kedua. (5)
2. .2 Peru(ahan #er.%ks
16
2. .2.1 D%latas% #er.%ks )ilatasi ser5iks setelah tengah usia kehamilan diduga sebagai -aktor resiko untuk persalinan preterm$ meskipun beberapa klinisi mempertimbangkan adanya beberapa 5arian anatomi yang normal$ terutama pada .anita mulipara.
eskipun dilatasi dan penon&olan ser5i; pada trimester 000 meningkatkan resiko kelahiran prematur$ namun deteksi dini tersebut tidak memberikan dampak dalam hasil kehamilannya. ('$12) 2. .3 )%(r&nekt%n "an%n 6ibronektin adalah suatu glikoprotein yang diproduksi dalam 20 bentuk molekul yang berbeda oleh berbagai &enis sel$ termasuk hepatosit$ sel ganas$ -ibroblas$ sel endotel$ dan amnion &anin. ?likoprotein ini terdapat dalam konsentrasi tinggi di darah ibu dan di (airan amnion$ serta dianggap memainkan peran pada adhesi antarsel dalam kaitannya terhadap implantasi serta dalam mempertahankan adhesi plasenta ke desidua. 6ibronektin &anin dapat dideteksi di dalam sekret ser5iko5agina pada kehamilan normal dengan selaput ketuban utuh aterm$ dan tampaknya memperlihatkan remodeling stroma ser5iks sebelum persalinan.(') Penemuan -ibronektin &anin pada sekret ser5iko5agina sebelum selaput ketuban pe(ah dapat men&adi suatu petanda adanya an(aman persalinan preterm. Daporan ini telah merangsang minat yang (ukup besar terhadap penggunaan
17
pemeriksaan -ibronektin untuk meramalkan kelahiran preterm. 6ibronektin &anin diukur dengan menggunakan enzyme lin*ed immunosorbent assay dan nilai di atas 50 ngCmD dianggap sebagai hasil positi-. 1ontaminasi sampel dengan (airan amnion dan darah ibu harus dihindari.(') 2./ Pen-egahan $elah%ran Preterm Pada .anita dengan primigra5id yang tidak mempunyai -aktor--aktor risiko yang signi-ikan untuk kelahiran prematur$ tidak terdapat metode e-ektiuntuk memprediksi persalinan prematur oleh karena itu penatalaksanaan hanya dapat ditetapkan pada saat mun(ul keluhan akut seperti adanya kontraksi. 8erapi yang umum digunakan ialah cervix cerclage$ obat antiin-lamasi non steroid dan baru-baru ini penggunaan progesteron. (7) 2./.1 Pr&gester&n Progesteron dianggap menghambat produksi sel proin-lamasi sitokin dan prostaglandin dalam uterus dan menghambat kontraktilitas miometrium. Pada tahun 200%$ )a 6onse(a et al. melaporkan bah.a perempuan dengan risiko tinggi kelahiran prematur dan se(ara a(ak menerima 100-mg progesteron supositoria 5agina sehari antara 2, dan %% minggu memiliki ¨ah persalinan prematur yang lebih rendah (1%$'% pada %7 minggu$ 2$'% sebelum %, minggu) 5ersus kelompok plasebo (2'% sebelum %7 minggu$ 1'$6% sebelum %, minggu). )alam studi serupa ies et al. menggunakan suntikan mingguan dari 17 Fhydro;yprogesterone (apruate (250 mg) pada ibu dengan usia kehamilan antara 16 dan %6 minggu$ hasilnya ternyata dapat mengurangi rata-rata persalinan prematur sebanyak 55-%6% sebelum usia kehamilan %7 minggu dan 1/-11% sebelum usia kehamilan %2 minggu. (7) 2./.2 L%gas% 0er.%1 Cerclage 1elainan -ungsi (er5i; dapat men&adi -aktor utama atau kontributor minor terhadap ke&adian biokimia dan mekanis yang dapat menyebabkan kelahiran prematur. +udah &elas bah.a pada .anita dengan ri.ayat (er5i; yang lemah$ misalnya$ pada .anita dengan dengan ri.ayat operasi (er5i; atau mereka dengan episode berulang dari kehilangan &anin trimester kedua tanpa rasa sakit relati-
1'
(epat$ (er(lage (er5i; akan memperbaiki prospek dalam suksesnya kehamilan berikutnya se(ara signi-ikan. (/)
8erdapat % kondisi diamana penggunaan (er(lage (er5i; berman-aat pada pen(egahan kelahiran preterm. 1esatu$ (er(lage dapat digunakan pada .anita dengan ri.ayat kelahiran prematur pada tengah trimester ketiga yang berulang dan .anita yang didiagnosis memiliki (er5i; yang inkompeten. 1ondisi kedua$ .anita yang memiliki (er5i; yang pendek saat dilakukan @+?. 1etiga$ melakukan (er(lage GpenyelamatanCrescueH$ pada saat (er5i; yang inkompeten baru dikenali pada ibu dengan kelahiran preterm yang mengan(am. +escue (er(lage (er5i; dilakukan pada .anita dengan dilatasi (er5i; yang diamCsilent dan menon&ol dari membran ke dalam 5agina tetapi tidak disertai kontraksi uterus sebelumnya.(') 2./.3 3(at Ant% In!lamas% N&n #ter&%+ 43AIN#5 Peran penting dari sel in-lamasi prostaglandin dan sitokin dalam etiologi persalinan prematur menun&ukkan bah.a non-steroid anti-in-lammatory drugs (9+*0)) dapat berman-aat dalam men(egah kelahiran prematur. 9+*0) beker&a terutama dengan menginhibisi enEim (y(lo-o;ygenase yang mengkatalisasi sintesis prostaglandin. *kan tetapi$ berbagai #*09+ &uga memiliki aksi mekanisme lain meliputi e-ek pada &alur sinyal intraselular dan pada -aktor transkripsi termasuk 96-kappa 4. *da dua iso-orm utama pada enEim (y(loo;ygenase disebut >#I-1 dan >#I-2. >#I-1 adalah se(ara konstitutidiekspresikan dalam sel mayoritas$ sedangkan >#I-2 ialah bagian yang
1/
menginduksi dan mengkatalisis sintesis prostaglandin pada tempat peradangan. >#I-2 merupakan (y(lo-o;yge nase utama yang terkait dengan meningkatnya sintesis prostaglandin yang mun(ul saat ter&adinya persalinan. (11$1%) 8erdapat beberapa penelitian penggunaan #*09+ dalam pengelolaan akut kelahiran prematur$ terdapat beberapa studi a(ak penggunaan #*09+ sebagai pro-ilaksis. #*09+ berhubungan dengan e-ek samping pada &anin se(ara signi-ikan$ khususnya oligohidramnios dan penyempitan du(tus arteriosus. (1%) #ligohidramnios ter&adi pada %0% dari &anin yang terkena indometasin. :-ek ini tergantung dosis dan mungkin ter&adi baik dengan penggunaan &angka pendek maupun &angka pan&ang. Penghentian terapi biasanya menghasilkan pergantian (epat &anin normal urin output dan resolusi dari oligohydramnion. (1%) Penyempitan ter&adi du(tus arteriosus hingga 50% &anin terkena indometasin pada usia kehamilan lebih besar dari %2 minggu. *da hubungan antara dosis$ durasi terapi dan usia kehamilan. )uktus penyempitan terlihat &arang di ba.ah usia kehamilan %2 minggu dan lebih &arang di ba.ah usia kehamilan 2' minggu. 8erapi indometasin &angka pan&ang$ terutama setelah usia kehamilan %2 minggu berhubungan dengan risiko hipertensi paru bayi se(ara signi-ikan. (1%) 2./. $&ntra%n+%kas% Penun+aan Persal%nan
2.2 Penatalaksanaan 2.2.1 Penatalaksanaan $etu(an Pe-ah D%n% Dan Persal%nan Preterm
20
!anita yang diidenti-ikasi mempunyai resiko kelahiran prematur dan .anita dengan ge&ala dan tanda persalinan preterm memiliki banyak inerte5ensi dengan tu&uan untuk mendapatkan hasil yang baik. eskipun banyak inter5ensi yang dapat dilakukan namun tidak semua dian&urkan. 4eberapa inter5ensi memberikan perbaikan yang (ukup baik$ namun beberapa lainnya masih belum terbukti. (') 2.2.1.1 R%7a*at Pe-ah $etu(an Preterm >o; dkk. (1/''b) melaporkan hasil kehamilan pada 2/' .anita berturutturut yang melahirkan setelah pe(ah ketuban spontan pada usia gestasi antara 2, sampai %, minggu. eskipun komplikasi ini hanya ditemukan pada 1$7 persen kehamilan$ kondisi ini merupakan penyebab 20 persen kematian perinatal selama periode .aktu ini. Pada saat masuk$ 75 persen .anita sudah in partu$ 5 persen melahirkan karena penyulit lain$ dan 10 persen lainnya melahirkan setelah persalinan spontan dalam ,' &am. "anya terdapat 7 persen .anita yang pelahirannya tertunda ,' &am atau lebih setelah pe(ah-nya ketuban. 9amun$ kelompok .anita yang mengalami penundaan pelahiran ini tampaknya diuntungkan akibat lambatnya pelahiran karena tidak ter&adi kematian neonatal. "al ini berla.anan dengan angka kematian neonatal '0 per 1000 pada bayi yang dilahirkan dalam ,' &am setelah pe(ah ketuban. 9elson dkk. (1//,) melaporkan hasil serupa. (') 2.2.1.2 Ra7at Ina, +ebagian besar ahli kebidanan mera.at inap .anita dengan kehamilan yang mengalami penyulit pe(ah ketuban preterm. 1eprihatinan tentang biaya pera.atan rumah sakit yang lama biasanya masih dapat diperdebatkan karena kebanyakan .anita memasuki persalinan dalam 1 minggu atau kurang setelah ketuban pe(ah. >arlan dkk. (1//%) menga(ak 67 kehamilan dengan pe(ah ketuban yang dipilih se(ara (ermat untuk men&alani penatalaksanaan di rumah 5ersus di rumah sakit. 8idak ada keuntungan yang ditemukan pada pera.atan inap dan masa tinggal ibu di rumah sakit berkurang 50 persen pada ibu yang dikirim pulang 1, men&adi 7 (hari). Jang penting$ para peneliti ini menekankan bah.a penelitian
21
ini terlalu ke(il untuk nenyimpulkan bah.a penatalaksanaan di rumah aman-aman sa&a. (') 2.2.1.3 Penatalaksanaan Menunggu eskipun ada banyak sekali literatur mengenai penatalaksanaan menunggu pada ketuban pe(ah preterm$ baru sedikit penelitian a(ak yang telah dilakukan. )alam penelitian a(ak .anita yang menerima tokolitik dan terapi menunggu. Peneliti menyimpulkan inter5ensi akti- tidak memperbaiki hasil perinatal.(/) 2.2.1.2 Per-e,atan Pematangan )ungs% Paru Produksi sur-aktan diper(epat &auh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh se¨ah kondisi dan stres pada ibu atau &anin. >ontohnya antara lain penyakit gin&al atau kardio5askular kronis$ gangguan hipertensi lama yang disebabkan oleh kehamilan$ ke(anduan heroin$ pertumbuhan &anin terhambat$ in-ark plasenta$ korioamnionitis$ atau ketuban pe(ah preterm.(/) 2.2.1.6 Tera,% Ant%m%kr&(a Patogenesis mikrobiologis ketuban pe(ah preterm telah mema(u penelitian-penelitian mengenai berbagai ma(am antimikroba untuk men(egah kelahiran. er(er dan *rheart (1//5) mengulas 1% penelitian a(ak tentang e-ekti5itas terapi antimikroba dibandingkan dengan plasebo untuk pe(ah ketuban pada usia gestasi di ba.ah %5 minggu. 8otal 10 hasil akhir kehamilan men&alani metaanalisis dan hanya tiga yang menun&ukkan kemungkinan e-ek menguntungkan dari obat antimikroba2 (1) lebih sedikit .anita yang mengalami korioamnionitis< (2) lebih sedikit bayi yang mengalami sepsis$ dan (%) kehamilan lebih sering meman&ang 7 hari pada ibu yang diberi antimikroba. *ngka harapan hidup tidak dipengaruhi$ demikian pula insiden enterokolitis nekro-ikans$ ga.at napas$ atau perdarahan intra(ranial. (/) @ntuk menin&au masalah ini lebih &auh$ the "I#H, -aternal%.etal -edicine nits "et/or* melaksanakan sebuah u&i (oba prospekti- a(ak-terhadap penatalaksanaan menunggu dikombinasikan dengan ampisilin atau amoksisilin plus eritromisin$ atau pla(ebo. Pada .anita dengan ketuban pe(ah preterm pada usia gestasi antara 2, dan %2 minggu. 8okolisis$ terapi kortikosteroid$ atau
22
keduanya tidak diberikan pada u&i (oba ini. Debih sedikit neonatus yang mengalami sindrom ga.at napas dan enterokolitis nekrotikans pada kehamilan yang mendapatkan obat antimikroba.(,) 2.2.1.8 $&rt%k&ster&%+ The "ational Institus of Health #onsensus ,evelopment #onfrence (2000) mengan&urkan pemberian tunggal kortikosteroid antenatal pada ibu dengan pe(ah ketuban preterm sebelum usia kehamilan %2 minggu dan yang tidak ditemukan adanya korioamnionitis. +e&ak saat itu$ banyak penelitian metanalisis yang dilakukan$ dan berdasarkan the *meri(an >ollege #bstetri(s and ?yne(ologist (2007)$ terapi kortikosteroid dosis tunggal dian&urkan pada usia kehamilan 2,-%2 minggu. Pemberian tidak dian&urkan pada usia kehamilan sebelum 2, minggu. (,) 2.2.2 Persal%nan Preterm Dengan #ela,ut "an%n Utuh Penatalaksanaan antepartum pada .anita dengan tanda-tanda dan ge&ala persalinan preterm serta selaput ketuban intak kurang lebih sama dengan yang telah diuraikan untuk kehamilan dengan pe(ah ketuban preterm. Jaitu$ patokan terapi adalah menghindari kelahiran sebelum usia gestasi %, minggu bila mungkin. (') 2.2.2.1 Amn%&sentes%s untuk Men+eteks% In!eks% 7omero dan rekannya (1//%) men(oba menge5aluasi nilai diagnostik dari (airan amnion dengan leukositosis$ kadar gula yang rendah$ konsentrasi interleukin-6 yang tinggi$ atau adanya bakteri gram positi- pada 120 .anita dengan kelahiran prematur dan membrane yang utuh. "asil in5estigasi ini menemukan bah.a tidak ditemukan bakteri pada (airan amnion pada //% .anita. 1onsentrasi interleukin6 sebanyak '2% spesi-ik untuk mendeteksi (airan amnion yang mengandung bakteri. The American #ollege Obstetrics and )inecology (200%) menyimpulkan bah.a tidak ada bukti melakukan amnio(entesis rutin untuk mengidenti-ikasi suatu in-eksi. (') 2.2.2.2 Tera,% $&rt%k&ster&%+ $ematangan Paru "an%n ?lukokortikoid dapat memper(epat maturasi paru-paru pada domba yang preterm namun kemudian Diggins dan "o.ie (1/72) men(obanya pada .anita. 8erapi kortikosteroid e-ekti- dalam menurunkan insidensi dari respiratory distress
2%
dan angka kematian neonatal &ika kelahiran dapat ditunda setelah pemberian a.al betametason. 4ayi baru lahir yang terekspose terapi ini tidak mendapatkan penyakit sampai usia %1 tahun. Penelitian Diggins dan "o.ie (1/72) merangsang lebih dari %5 tahun penelitian paru-paru &anin lainnya. )an pada tahun 1//5$ "ational Institute of Health #onsensus ,evelopment merekomendasikan penggunaan kortikosteoid untuk pematangan paru-paru &anin yang teran(am kelahiran preterm. (/) 2.2.2.3 Met&+e9Met&+e Untuk Mengham(at Persal%nan Preterm 4anyak sekali obat dan inter5ensi lain yang telah digunakan untuk menghambat persalinan preterm$ tetapi sayangnya$ tidak ada yang benar-benar e-ekti-. The American #ollege Obstetrics and )ynecologist (2007) menyimpulkan bah.a obat tokolitik tidak se(ara &elas memperlama gestasi$ namun dapat menunda persalinan pada .anita selama ,' &am. 6ungsi ini dapat mem-asilitasi transportasi pengiriman ibu ke 7+ pusat atau memberikan .aktu untuk pemasukan kortikosteroid. (1) 2.2.2.3.1 T%rah Bar%ng 7egimen terapi yang paling sering digunakan adalah tirah baring selama kehamilan. Pada tahun 1//,$ ?oldenberg dkk. telah mengulas tirah baring yang digunakan untuk mera.at berbagai ma(am komplikasi kehamilan dan tidak menemukan bukti konklusi- bah.a tirah baring dapat membantu men(egah kelahiran preterm. 4aru-baru ini$ +osa dkk. (200,) meneliti se(ara a(ak man-aat tirah baring di rumah dan di rumah sakit. hasil yang diteliti oleh ?oulet dkk (2001). (,) 2.2.2.3.2 H%+ras% +an #e+as% "el-gott dkk. (1//,) melakukan per(obaan hidrasi dan sedasi pertama se(ara a(ak yang dibandingkan dengan tirah baring sa&a dalam pera.atan 11/ .anita yang sedang dalam persalinan preterm. !anita yang dia(ak untuk mendapatkan terapi menerima 500 mD larutan 7inger Daktat se(ara intra5ena dalam %0 menit dan ' sampai 12 mg mor-in sul-at intramuskular. 8erapi seperti ini ternyata tidak lebih menguntungkan daripada tirah baring sa&a. (,) ereka menyimpulkan tidak adanya bukti bah.a tirah baring dapat men(egah kelahiran prematur$ begitu pula dengan
2,
2.2.2.3.3 Ag&n%s Rese,t&r Beta A+reneg%k 4anyak senya.a bereaksi dengan reseptor K-adrenergik untuk mengurangi kadar ion kalsium intraseluler dan men(egah protein yang mengakti5asi kontraksi miometrium. )alam kondisi yang akut$ obat-obatan dapat diberikan se(ara intra5ena (ritodrine dan terbutaline) atau se(ara subkutan (terbutaline). )osis ditingkatkan sampai uterus ibu men&adi tenang atau ter&adinya e-ek samping yang men(egah dari meningkatkan dosis lebih lan&ut. 8er&adinya ta(hyphyla;is ter&adi dengan (epat. )i *merika +erikat$ ritodrine dan terbutaline telah digunakan dalam obstetri$ namun hanya ritodrin hidroklorida yang telah diakui oleh .ood and ,rug Administration untuk mengobati persalinan preterm. (5$/) R%t&+r%ne )alam sebuah studi multisentra di *merika +erikat$ bayi-bayi yang ibunya diterapi dengan ritodrin atas dugaan persalinan preterm mempunyai angka kematian yang lebih rendah$ lebih &arang mengalami ga.at napas$ dan lebih sering men(apai usia gestasi %6 minggu atau berat lahir 2500 g daripada bayi-bayi yang ibunya tidak diberi terapi ( erkatE dkk.$ 1/'0). (') 0n-us ritodrin$ &uga agonis (%-adrenergik lainnya sering kali mengakibatkan e-ek samping dan kadang- kadang e-ek samping tersebut serius$ seperti edema paru. 8okolitik merupakan penyebab ketiga dari a(ute respiratory distress dan kematian pada ibu hamil selama 1, tahun terakhir di ississippi (Perry dkk$ 1//6). Penyebab edema paru adalah multi-aktorial$ dan -aktor resiko meliputi terapi tokolitik dengan K-agonis$ kehamilan multi&anin$ terapi kortikosteroid yang berbarengan$ tokolitik A 2, &am$ dan in-use kristoloid dalam ¨ah besar. )isebabkan K-agonis dapat menyebabkan retensi natrium dan air$ pemberian selama .aktu 2,-,' &am dapat membuat 5olume o5erload ("ankins dkk$ 1/'').(') 1ini hanya ritodrin parenteral yang tersedia di *merika +erikat se&ak pabriknya menghentikan distribusi tablet pada tahun 1//5. 4erdasarkan .edera +egister$ ritodrin ditarik dari peredaran pada tahun 200% oleh pabriknya sendiri dan sudah tidak tersedia lagi di *merika +erikat. (') Ter(utal%ne
25
*gonis-K ini umumnya digunakan untuk men(egah persalinan preterm$ namun$ seperti ritodrin$ toksisitasnya khususnya edema paru. Dam dkk. melaporkan pemberian terbutalin dosis rendah se(ara subkutan &angka pan&ang dengan menggunakan pompa portabel pada sembilan kehamilan. )ua per(obaan a(ak prospekti- belum menemukan man-aat apapun dari terapi pompa terbutalin. !enstrom dkk. (1//7) menga(ak ,2 .anita untuk mendapatkan terapi dengan pompa terbutalin pompa salin$ atau terbutalin oral. ?uinn dkk. (1//'). )alam sebuah per(obaan tersamar ganda$ menga(ak 52 .anita untuk mendapatkan terapi pompa terbutalin atau pompa salin. 8erapi pompa terbutalin tidak se(ara signi-ikan memperpan&ang kehamilan$ men(egah pelahiran preterm$ atau memperbaiki hasil akhir neonates pada kedua studi ini. (') 8erapi terbutalin oral pernah dilaporkan tidak e-ekti- oleh beberapa kelompok ("o. dkk.$ 1//5< Parilla dkk.$ 1//%)2 Pada sebuah per(obaan tersamar ganda$ De.is dkk. (1//6) menga(ak 20% .anita yang mengalami persalinan preterm setelah tokolisis intra5ena yang berhasil pada usia gestasi 2, sampai %, minggu$ untuk mendapatkan 5 mg terbutalin oral setiap , &am atau plasebo. 1elahiran dalam .aktu satu minggu setara pada kedua kelompok demikian &uga median masa laten$ rerata usia gestasi saat kelahiran$ dan insiden persalinan preterm berulang. (') 2.2.2.3. Magnes%um #ul!at agnesium ionik dalam konsentrasi yang (ukup tinggi dapat mengubah kontraktilitas miometrium in 5i5o dan in 5itro. Perannya diperkirakan sebagai antagonis kalsium. +teer dan Petrie (1/77) menyimpulkan bah.a magnesium sul-at yang diberikan se(ara intra5ena$ , g diberikan sebagai dosis a.al diikuti dengan in-use kontinu 2 gC&am$ biasanya akan menghentikan persalinan. 0bu yang diberikan magnesium sul-at harus diobser5asi karena adanya bahaya hipermagnesemia. (') "anya ada dua studi berkontrol a(ak tentang khasiat tokolitik magnesium sul-at pada manusia. >otton dkk. (1/',) membandingkan magnesium sul-at dengan ritodrin serta dengan plasebo$ dan mereka hanya menemukan perbedaan ke(il pada hasil akhirnya. >o; dkk. (1//0) menga(ak 156 .anita dalam
26
persalinan preterm dengan selaput ketuban utuh untuk mendapatkan in-us magnesium 5ul-at atau saline normal. !anita-.anita ini men&adi berisiko dan hanya sedikit yang men(apai usia kehailan %% minggu. 8idak ditemukan keuntungan dan terapi seperti ini dan metode tokolisis ini ditolak di Parkland "ospital. ?rimes dan 9anda (2006) mengka&i ulang penggunaan magnesium sul-at sebagai tokolitik dan menyimpulkan Gsaatnya berhentiH menggunakan terapi ini disebabkan tidak e-ekti- dan timbulnya bahaya yang potensial pada &anin. (') agnesium sul-at &uga memberikan e-ek &anin dan bayi baru lahir se(ara signi-ikan. agnesium sul-at melintasi plasenta dan berakumulasi dalam &anin. *kibatnya$ dapat mempengaruhi parameter bio-isik &anin (terutama akti5itas pernapasan &anin) dan penurunan 5ariabilitas detak &antung &anin. 9eonatus yang lahir dengan konsentrasi magnesium sul-at tali lebih dari , mg per 100 mD mungkin menun&ukkan tanda-tanda depresi$ termasuk penurunan otot$ mengantuk$ usaha pernapasan yang buruk$ dan skor *pgar yang rendah. 1asus bayi osteoporosis dengan patah tulang terkait telah dilaporkan pada seorang .anita diterapi dengan tokolitik &angka pan&ang dengan magnesium sul-at. (') 2.2.2.3./ Inh%(%t&r Pr&staglan+%n +enya.a-senya.a yang menghambat prostaglandin telah men&adi sub&ek perhatian yang (ukup besar karena prostaglandin dianggap terlibat erat dalam kontraksi miometrium pada persalinan normal. #bat antiprostaglandin mungkin beker&a dengan menghambat sintesis prostaglandin atau menghalangi ker&a prostaglandin pada organ target. +ekelompok enEim yang disebut prostaglandin sintase bertanggung &a.ab atas kon5ersi asam arakhidonat bebas men&adi prostaglandin. 4eberapa obat diketahui menyekat sistem ini$ antara lain aspirin dan salisilat lain dan indometasin. (') 0ndometasin adalah obat yang digunakan pertama kali oleh Lu(kerman dan rekannya pada tahun 1/7,$ dengan hasil indometasin menghentikan kontraksi dan menunda kelahiran. 0ndometasin dapat digunaka se(ara per oral atau per re(tal. (')
27
0ndometasin merupakan kontraindikasi pada pasien dengan gangguan hematologi$ penyakit ulkus peptikum$ dan diketahui alergi dan tampaknya dapat meningkatkan .aktu pendarahan. 1ontraindikasi relati- pada penyakit gin&al ibu. 0ndometasin tidak se(ara signi-ikan mempengaruhi per-usi uteropla(ental atau nilai *pgar. (') 1omplikasi pada &anin paling signi-ikan berhubungan dengan penutupan du(tus arteriosus yang prematur$ gagal &antung kanan$ dan kematian &anin. =enis prostaglandin : memungkinkan du(tus arteriosus tetap paten$ sedangkan indometasin (enderung membuat du(tus menutup$ lebih (enderung menutup duktus re5ersibel setelah beberapa minggu. Penutupan duktus yang ire5ersibel dapat ter&adi pada usia kehamilan lebih tua$ lebih dekat dengan .aktu penutupan -isiologis$ namun ada laporan kasus ter&adinya kematian &anin diakibatkan penutupan duktus yang lengkap. (5) 2.2.2.3.2 3(at Pengham(at $anal $als%um *kti5itas otot polos$ termasuk miometrium$ se(ara langsung berhubungan dengan kalsium bebas di dalam sitoplasma$ dan penurunan konsentrasi kalsium akan menghambat kontraksi. #bat penyekat kalsium beraksi dengan menghambat$ dengan berbagai mekanisme$ pintu masuk saluran kalsium pada membran sel. eskipun obat ini digunakan sebagai terapi penyakit hipertensi$ namun obat penyekat saluran kalsium dapat diaplikasikan dalam terapi persalinan preterm sebagai sub&ek se&ak akhir tahun 1/70-an. (') 9i-edipine telah digunakan sebagai obat tokolitik. 4anyak protokol untuk ni-edipine. @mumnya$ 10 mg ni-edipine diberikan peroral. =ika kontraksi tetap ada$ dosis dapat diulang setiap 20 menit untuk total %0 mg dalam 1 &am. "ipotensi maternal dapat ter&adi se(ara relati- umum. =ika ter&adi hipotensi berkembang$ ni-edipine dosis tambahan harus diberikan. +ekali kontraksi menurun$ pasien dapat menerima 10 mg setiap 6 &am ni-edipine per oral atau menerima %0-60 mg ni-edipine sustainde release per hari. 9i(ardipine$ yaitu relaksan uterus yang kuat$ dapat diberikan sebanyak ,0-mg dalam 2 &am dengan dosis maksimum '0 mg &ika kontraksi rahim tidak mereda. )apat dilan&utkan dengan pemberian ni(ardipine ,5 mg sustained-release setiap 12 &am. (1%)
2'
1ombinasi ni-edipin dan magnesium sebagai tokolisis kemungkinan berbahaya. 4en-*mi dkk. (1//,) serta 1urtEman dkk. (1//%) melaporkan bah.a ni-edipin meningkatkan toksisitas magnesium untuk menimbulkan blokade neuromuskular yang dapat mengganggu -ungsi paru maupun &antung. "o. dan rekannya (2006) menga(ak 5, .anita dengan usia kehamilan %2 dan %, minggu dengan memberikan magnesium sul-at ditambah ni-edipine atau tanpa tokolitik menemukan tidak terdapat adanya man-aat maupun bahayanya. (') eru&uk kepada aturan se(ara umum &ika diberikan tokolitik$ maka kortikosteroid harus &uga seiring diberikan. 7entang usia kehamilan untuk diberikannya obat ini masih diperdebatkan$ namun karena kortikosteroid tidak umum digunakan setelah usia kehamilan %% minggu dan karena hasil perinatal pada umumnya baik setelah usia kehamilan %% minggu$ maka kebanyakan dokter tidak menggunakan tokolitik dan kortikosteroid pada usia kehamilan %% minggu atau lebih. (') 2.2.3 Penatalaksanaan Intra,artum +e(ara umum$ semakin imatur &aninnya$ semakin besar risiko akibat persalinan. 2.2.3.1 Persal%nan Penilaian apakah persalinan diinduksi atau spontan$ kelainan -rekuensi denyut &antung &anin dan kontraksi uterus harus di(ari$ lebih baik dengan pemantau elektronik .kontinu. 8akikardia &anin terutama bila ter&adi pe(ah ketuban$ menandakan adanya sepsis. 8erdapat beberapa bukti terbaru bah.a asidemia intrapartum dapat memperberat beberapa komplikasi neonatal yang biasanya hanya ditimbulkan oleh prematuritas. isalnya$ Do. dkk. (1//5) mengamati bah.a asidosis intrapartum p" darah arteri umbilikalis kurang dari 7$0 memainkan peran penting pada komplikasi neonatal. )emikian pula$ 1imberlin dkk. (1//6b) menemukan bah.a peningkatan asidemia darah arteri umbilikalis berhubungan dengan penyakit pernapasan yang lebih berat pada neonatus preterm meski tidak ditemukan e-ek pada hasil neurologis &angka pendek yang meliputi perdarahan intrakranial. (')
2/
0n-eksi streptokokus grup 4 sering ter&adi dan berbahaya pada neonatus preterm$ sehingga terapi pro-ilaksis sebaiknya diberikan. (') 2.2.3.2 T%n+akan +alam Persal%nan 4ila 5agina tidak relaks$ episiotomi untuk kelahiran mungkin dapat berman-aat begitu kepala &anin men(apai perineum. "asil perinatal tidak mengan&urkan penggunaan -or(eps untuk melindungi Gkepala &anin preterm yang fragile (mudah pe(ah)H. +eorang dokter dan sta- yang terampil dalam teknik resusitasi serta berorientasi penuh pada masalah spesi-ik kasus ini harus hadir pada saat pelahiran. Pentingnya ketersediaan personel dan -asilitas khusus pada kasus bayi preterm ditekankan oleh membaiknya angka ketahanan hidup bayi-bayi ini &ika mereka dilahirkan di pusat pera.atan tersier. (') 2.2.3.3 Pen-egahan Per+arahan Intrakran%al Ne&natal 4ayi-bayi preterm sering mengalami perdarahan matriks germinal yang dapat meluas men&adi perdarahan intra5entrikel yang lebih serius. )ihipotesiskan bah.a seksio sesarea untuk meniadakan trauma persalinan dan pelahiran per5aginam mungkin dapat men(egah komplikasi ini. #bser5asi-obse5asi a.al ini belum disahkan oleh sebagian besar studi yang dilakukan setelahnya. )alam studi terbesar$ alloy dkk. (1//1) menganalisis 1765 bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 g dan menemukan bah.a seksio sesarea tidak menurunkan risiko kematian serta perdarahan intrakranial. Perdarahan ini berhubungan dengan apakah &aninnya telah mengalami -ase akti- persalinan atau belum. enghindari -ase akti- persalinan sudah tidak mungkin pada kebanyakan kelahiran preterm karena &alur persalinan tidak ditetapkan sampai persalinan benar-benar telah pasti berlangsung. (')
%0
BAB III PENUTUP 3.1 $es%m,ulan =umlah kelahiran prematur terus meningkat setiap tahunnya$ baik di *merika +erikat maupun di 0ndonesia$ dimana ¨ah kelahiran prematur di 0ndonesia 16-1'% dari seluruh kelahiran hidup. Pada .anita dengan persalinan prematur episode akut$ tokolitik dapat diberikan dengan kortikosteroid antenatal. 9amun obat-obatan tokolitik mempunyai potensi yang berbahaya dan harus digunakan dengan hati-hati dan harus tera.asi. +aat ini$ tidak ada data yang mendukung bah.a penggunaan tokolitik sebagai terapi pemeliharaan pada .anita dengan persalinan prematur berhasil di(egah total. Pen(egahan kelahiran prematur belum memberikan hasil yang diharapkan$ .alaupun data saat ini mendukung menggunakan progesteron sebagai upaya pen(egahan. !anita yang dalam persalinan prematur sebaiknya diberikan kortikosteoid antenatal berdasarkan panduan *>#? (American #ollege Obstetrics and )ynecology) tahun 2002. 3.2 #aran )engan adanya upaya penelitian-penelitian lebih lan&ut diharapkan dapat lebih men&elaskan biologis kelahiran yang tidak normal untuk dapat lebih mengembangkan terapi yang lebih e-ekti-.
%1
DA)TAR PU#TA$A 1. *>#? Pra(ti(e 4ulletin. Assessment &! r%sk !a-t&r !&r ,reterm (%rth. Am 0 Obstet )ynecol 20012 70/M716. 2. >unningham 6?$et al. 2001. :%ll%ams 3(stetr%-s 21st e+. 0n(. (?ra. "ill
%. ?oldenberg 7D$ 7ouse )=. Pre.ent%&n &! ,remature (%rth. " 1ngl 0 -ed 1//'2 %1%-%20. ,. "usslein P. #trateg%es t& ,re.ent the m&r(%+%t* an+ m&rtal%t* ass&-%ate+ 7%th ,rematur%t*. 2r 0 Obstet )ynaecol 200%<110-1%5 . 5. 0(htiarti$ P. 200%. Per(an+%ngan E!ekt%!%tas N%!e+%,%n +an Is&ksu,r%n +alam Mengham(at ,r&ses Persal%nan Preterm . 8esis.. +emarang 2 6akultas 1edokteran @ni5ersitas )iponegoro.
6.
o(htar$ 7. 1//'. #%n&,s%s 3(stetr%; 3(stetr% )%s%&l&g% +an Pat&l&g% . =akarta 2 :?>.
7. Philip$ +. The e,%+em%&l&g* &! ,reterm la(&ur . 2r 0 Obstet )ynaecol 2005<11221-% '. 7ompas$ =. 200,. Pengel&laan Persal%nan Prematur. #ermin ,unia 3edo*teran 9o. 1,5. /. 7ust$ #*. Preterm +el%.er*; r%sks .ersus (ene!%t %nter.ent%&n . #urrent Women4s Health +eport 20022 5/M6, . 10. +antoso$ *.4. 200%. Hu(ungan Antara $elah%ran Prematur +engan Tum(uh $em(ang Anak ,a+a Us%a 1 Tahun. 8esis. +emarang 2 6akultas kedokteran @ni5ersitas )iponegoro.
%2
11. !ikn&osastro "$ !ibo.o ". )alam +ai-uddin *4$ 7a(himhadhi 8. 2007. Ilmu $e(%+anan. =akarta 2 Jayasan 4ina Pustaka +ar.ono Pra.irohard&o. 12. !id&anarko$ 4. 200/. Persal%nan Preterm. =akarta 2 6akultas 1edokteran @ni5ersitas uhammadiyah =akarta.
1%. Jusu-$ =. 200'. E!ekt%.%tas +an E!ek #am,%ng $et&r&la- se(aga% T&k&l%t%k ,a+a An-aman Persal%nan Prematur T%njauan Per(an+%ngan +engan N%!e+%,%n. 8esis. +emarang 2 6akultas 1edokteran @ni5ersitas )iponegoro.