Patologia Clinica

PRESENTACIÓN
No abundan las publicaciones que se ocupen de la Patología

Clínica o Medicina de Laboratorio como disciplina científica. Sien-
do una área de la medicina relativamente nueva, de integración
reciente, pocos se han ocupado de definirla, de referirse a su
integración, a su funcionalidad, y a ubicarla en el importante
sitial que ocupa dentro del proceso lógico que el médico utiliza
en el estudio de los enfermos, para llegar a un diagnóstico, vigi-
lar su seguimiento y participar en el control del tratamiento. El
Dr. Arturo Terrés en esta obra lo hace con método, con detalle,
con una clara exposición y con un lenguaje sencillo, y aborda
también con veracidad, esa relación tan importante con los clí-
nicos, y las deformaciones que de ella surgen, principalmente
por desconocimiento de esa herramienta valiosa que represen-
ta la Patología Clínica. El autor demuestra tener una clara visión
del lugar del Patólogo Clínico en el concierto de la medicina, así
como de la materia que profesa, y refleja un gran esfuerzo por
contribuir a su difusión. Con gran acierto se refiere al mal uso de
dicha herramienta diagnóstica cuando no se ha realizado una
buena Clínica. Se tratan con detalle las condiciones preanalíti-
cas, tan importantes, con ejemplos prácticos, y difunde un uso
adecuado de la estadística. Proporciona una orientación sobre
la selección de las pruebas preoperatorias y para valorar el es-
tado de salud, situaciones que se han apegado a modelos rígi-
dos sin bases fisiopatológicas y con un sentido comercial. Del
capítulo V en adelante se ocupa de descubrir la utilización del
Laboratorio Clínico en el estudio de diferentes entidades noso-
5
Terrés Speziale AM
lógicas, describe con detalle su fisiopatología, que permite ha-

cer una racional selección de las pruebas, facilita la interpreta-
ción y proporciona una orientación para el tratamiento.
La medicina en su avance espectacular se vuelve cada día
más científica y más tecnificada y su influencia en la Patología
Clínica, se ha reflejado en una sofisticada instrumentación; sin
embargo no hay que refugiarse en ella, y abandonar el raciona-
miento clínico que siempre estará por encima de ella. El Dr. Te-
rrés nos refleja su experiencia de haber vivido la Patología Clíni-
ca en un medio hospitalario, en donde es posible a diferencia de
la Patología Clínica extrahospitalaria, valorar el papel de ella, su
eficiencia y aquilatar su importancia.
La Patología Clínica no ha permanecido ajena a la influencia
de la atención médica administrada, espero que permanezca
inmune a las asechanzas de los consorcios comerciales.
En esta breve comunicación sólo he querido dejar trazada en
unas cuantas líneas, la importancia que esta obra representa,
en el presente, en que la Patología Clínica ha tomado su lugar
en el concierto de las ciencias médicas, y cuenta con una im-
portante representación académica a través de sus institucio-
nes, tanto nacional como internacionalmente. Confío en que
ejemplos como el presente sirvan para impulsar el progreso de
la Patología Clínica en nuestro medio y propicien una mayor
actividad académica de sus representantes.
El esfuerzo del Dr. Terrés es encomiable y merece una
felicitación.
Dr. Francisco Durazo Quiroz

Academia Nacional de Medicina
6
PRESENTACIÓN
Escribir sobre un tema que relacione la práctica clínica de la

medicina y el ejercicio cotidiano de la medicina de laboratorio en
el marco de la ciencia y la tecnología contemporáneas no es
una tarea fácil, pero Arturo M. Terrés Speziale en la presente
obra lo hace de manera diestra y sucinta.
Arturo Terrés recorre hábilmente diferentes ámbitos de la
Patología Clínica, ubicando a esta especialidad médica en el
contexto de la práctica de la medicina del nuevo siglo. Anali-
za la importancia del método científico en la disciplina y pone
elegantemente en perspectiva, la utilidad y limitación de téc-
nicas específicas utilizadas en el laboratorio clínico para el
diagnóstico y tratamiento de diversas enfermedades. Él ex-
presa comprensiblemente, la importancia de los elementos
que intervienen en el proceso analítico de un estudio y la re-
levancia de comunicarlo apropiadamente tanto al médico como
al paciente. Expone reflexiones derivadas de su amplia tra-
yectoria como profesionista distinguido de la especialidad en
temas diversos como la indicación e interpretación de estu-
dios, el análisis de entidades sindromáticas como la fiebre o
los procedimientos secuenciales en diagnósticos como la
anemia y la aterogénesis.
Importancia especial reviste el tema coetáneo de la búsque-
da de marcadores de envejecimiento que ayudan a desarrollar
nuestra intervención en la búsqueda de una mejor calidad de
vida en el humano. La obra culmina con un capítulo dedicado al
repaso de los conceptos y reglas elementales utilizadas en el
7
Terrés Speziale AM
método científico, y se detiene a repasar los conceptos de la

pseudo-ciencia y la relevancia de la investigación clínica.
La obra, dirigida fundamentalmente a un público de habla his-
pana, es de utilidad para el profesionista de ciencias de la salud
relacionado con el maravilloso mundo de la Patología Clínica y
llena un importante vacío que existe en la especialidad. Quizá
su perspectiva personal, se vea reflejada en el título del libro,
pero sobre todo en su contenido, ya que ésta procede de su
distinguida y larga experiencia. Los lectores están invitados a
seguir, para obtener el máximo beneficio de su lectura, la se-
cuencia planteada en la obra, aunque el texto también se favo-
rece para la lectura de los capítulos en forma independiente.
Esta obra llega apropiadamente a la par del resurgimiento de la
Patología Clínica, como una de las disciplinas fundamentales
en el estudio de los procesos de salud y enfermedad, sus pro-
nósticos y la prevención oportuna.
En compendios de esta magnitud, podrían esperarse errores
involuntarios ocasionales. Yo reconocí uno... el no haberse iden-
tificado previamente la importancia de un texto como el que ahora
tenemos a nuestra disposición.
Acad. Dr. Jorge Manuel Sánchez-González

Academia Mexicana de Cirugía
8
INTRODUCCIÓN
Los impresionantes avances ocurridos en la última década han

tenido un impacto directo en los Laboratorios Clínicos dando
como resultado un aumento en el número de pruebas y procedi-
mientos disponibles para:
1. Detectar enfermedades
2. Confirmar el diagnóstico
3. Establecer el pronostico
4. Evaluar el tratamiento
Las pruebas de laboratorio son una poderosa herramienta

para la toma de decisiones. El diagnóstico es un ejercicio multi-
disciplinario en el que el clínico sospecha, los gabinetes apoyan
y los laboratorios confirman o descartan. El Médico tiene res-
ponsabilidad compartida con los servicios de diagnóstico, al pri-
mero corresponden la indicación y la interpretación de las prue-
bas, mientras que a los últimos corresponde la responsabilidad
de la realización de los estudios y el asesoramiento del médico.
Tal vez cause extrañeza la publicación de esta obra, sobre todo
cuando abundan los tratados médicos, sin embargo hay que des-
tacar que aunque la mayoría de ellos contienen información so-
bre pruebas de laboratorio la gran mayoría no discuten las impli-
caciones científicas y filosóficas de la Patología como una rama
de la Medicina, no integran ni sistematizan la información sobre la
utilización del Laboratorio, tampoco establecen los principios bá-
9
Terrés Speziale AM
sicos sobre la toma de decisiones y finalmente pasan por alto

muchos detalles que como se vera son importantes.
El aumento en la diversidad y en la complejidad de los recur-
sos diagnósticos representa un reto para el que quiere aprender
a utilizarlos de manera óptima. Para lograr el máximo aprove-
chamiento del Laboratorio Clínico lo ideal sería que las Faculta-
des y Escuelas de Medicina de nuestro país incluyeran Patolo-
gía Clínica o Medicina de Laboratorio como materias obligato-
rias a nivel licenciatura, esto mejoraría el desempeño de los
médicos durante el Internado, la Residencia y por supuesto du-
rante el ejercicio profesional.
Esta obra no fue escrita para los maestros ya que a ellos
preferimos escucharlos, nuestro esfuerzo se dirige a los que
aún guardan una fresca disposición hacia el aprendizaje. Existe
un vacío que queremos llenar, la tarea del Médico Patólogo Clí-
nico es la de propiciar el óptimo aprovechamiento del Laborato-
rio en beneficio de los pacientes, alcanzar esta meta es nuestro
anhelo, esta obra nuestro método.
Dr. Arturo M. Terrés Speziale
10
Capítulo 1
PATOLOGÍA CLÍNICA
*Medicina general y especialidades médicas

* Ubicación de patología clínica en medicina
* Medición de procesos biológicos
*Profesionales del laboratorio clínico
INTRODUCCIÓN
René Descartes (1596-1660) afirmó que la realidad solamente

se puede comprender dividiéndola en fragmentos cada vez más
pequeños. Sobre esta línea de pensamiento, los científicos se
dedicaron a fraccionar el universo en porciones cada vez más
pequeñas logrando así resultados excitantes que permitieron
alcanzar el anhelado progreso.
El conocimiento se dividió en siete grandes ramas:
1. Matemáticas: De los números y de las formas.

2. Física: De la masa y de la energía.
3. Química: De las sustancias.
4. Astronomía: Del cosmos y los cuerpos celestes.
5. Geología: De la tierra.
6. Biología: De las plantas y de los animales.
7. Sociología: Del hombre y de la sociedad.
11
Terrés Speziale AM
Partiendo de las ramas troncales surgieron las ciencias básicas

de la medicina:
• Biología: Anatomía, Patología, Embriología, Histología, Ci-

tología, Microbiología y Genética.
• Química: Bioquímica, Fisiología, Farmacología, Biología Mo-
lecular.
• Sociología: Epidemiología y Psicología.
• Física: Radiología, Medicina Nuclear, Ultrasonografía, Ima-
genología.
• Matemáticas: Bioestadística, Informática.
• Geología: Ecología y Mineralogía.
LA MEDICINA GENERAL Y LAS ESPECIALIDADES

MÉDICAS
De esta manera, la subdivisión de la ciencia fue origen de las

especialidades médicas y en cierto modo la responsable del
gran avance logrado a partir del siglo XVII y sobre todo en el
siglo XX; sin embargo, se ha tenido que pagar un precio, no es
posible dominar todas las especialidades médicas, pareciera
como si se hubiera fragmentado al ser humano en aparatos,
sistemas, órganos y glándulas. La lista de especialidades médi-
cas sigue incrementándose mientras obedecemos al mandato
de “creced y multiplicaos”.
Hacer una especialidad no justifica olvidar los principios bá-
sicos de la Medicina. Todas las especialidades tienen un común
denominador y todas se superponen entre sí. No existe espe-
cialidad con área cognoscitiva, psicomotora o afectiva excluyente
de las demás. El conocimiento puede conceptualizarse como
una esfera tridimensional en la que en la superficie parecen existir
divisiones muy claras, sin embargo, conforme profundizamos
nos damos cuenta de que las fronteras van desapareciendo, se
esfuman y finalmente desaparecen.
La Medicina General es la base de todas las especialidades

médicas, es en ella que converge la habilidad de:
1. Entrevistar a un paciente para obtener su Historia Clínica.

2. Explorar el cuerpo humano sistematizadamente.
12
Clínica y Laboratorio
3. Hacer un diagnóstico anatómico.

4. Integrar los signos y los síntomas en síndromes.
5. Establecer un diagnóstico presuncional.
6. Solicitar pruebas diagnósticas.
7. Establecer un diagnóstico integral.
8. Desarrollar un esquema fisiopatológico.
9. Tomar una decisión clínica.
10. Indicar un tratamiento.
Hace más de cuarenta años en un afán de lograr la unifica-

ción de las ciencias, Ludwig Bertalanffy describió la “Teoría
General de Sistemas”. De acuerdo a esta teoría todas las or-
ganizaciones (físicas, biológicas y sociales) son la suma de
variables interdependientes, susceptibles de ser estudiadas por
modelos matemáticos sin conformarse con isomorfismos, ni
analogías vagas y superficiales. De acuerdo a la teoría TGS,
todas las organizaciones pueden estudiarse sobre la base de
su estructura y a su comportamiento. Tomemos al ser humano
como ejemplo:
• Estructura Anatomía, Histología, Citología.

• Comportamiento Fisiología y Psicología.
Para comprender el comportamiento de las organizaciones,

N. Wiener creó la disciplina llamada cibernética, la cual aspira
demostrar qué mecanismos naturales de retroalimentación (con-
trol) fundamentan el comportamiento de todos los sistemas vi-
vos e inanimados.
A diferencia de las ciencias físicas (donde se puede conside-
rar las partes y los procesos aislados), en las ciencias biológicas
se requiere del estudio de los problemas de la organización y del
orden que los unifican, ya que la interacción dinámica de las par-
tes hace distinto el comportamiento de los sistemas biológicos
completos al de cuando se estudian en forma aislada.
En este contexto, resulta claro que más que la fragmentación
del conocimiento, requerimos de la síntesis interdisciplinaria y
de la educación integrada; es necesario plantear un enfoque
unificado de los problemas médicos, meta que anhelamos al-
canzar en esta pequeña obra.
13
Terrés Speziale AM
ESTADO ACTUAL DE LA MEDICINA
“La medicina ha progresado mucho, varias causas de muerte

antes invencibles han sido controladas, el dolor es mitigado con
poderosos analgésicos, pero en muchos casos sólo podemos
dar tratamiento sintomático, sin lograr curación, aliviando tan
solo de manera artificial y transitoria. Muchas veces los médi-
cos olvidamos que ejercemos una ciencia aplicada. El avance y
el éxito de la Medicina ha propiciado que a las facultades de
medicina acudan miles de estudiantes para aprender a curar,
sólo unos cuantos tienen un deseo genuino de aprender a pen-
sar para poder contribuir con nuevos descubrimientos. El médi-
co está impulsado por el ansia de curar enfermedades. Su pro-
pia conciencia lo empuja, el dolor humano lo reclama insistente-
mente. Pero curar puede no ser científico. En nuestro país se ha
insistido en la necesidad de crear técnicos. Lo importante, se ha
dicho -en un sentido general y también en el campo de la Medi-
cina- es que haya gentes capaces de “hacer bien las cosas”. Se
menosprecia el pensamiento teórico. El “hacer bien las cosas”
es relativamente fácil. Lo más difícil e importante es aprender a
“pensar bien las cosas”. Los libros de ciencia no tienen el éxito
de los prontuarios donde se considera que se da la solución de
los problemas sin la necesidad de plantearlos. Pero tengamos
cuidado, en la “receta de cocina”, en la que se piensa que se
cumple la función social de la Medicina, es precisamente donde
la Medicina pierde su dignidad científica” (G. Marañón 1942).
Puede parecer que en la actualidad, la prioridad del médico
es la de curar enfermedades, mientras que la de las enfermeras
es el cuidado de los pacientes y la búsqueda de la verdad la de
los laboratorios y gabinetes. Es por esto que no resulta vano el
insistir en que el verdadero médico, además de “curar enferme-
dades” debe ser capaz de atender las necesidades de los pa-
cientes y afrontar el reto de estar siempre en busca de la ver-
dad; la síntesis de estos valores es el amor a la vida.
UBICACIÓN DE LA PATOLOGÍA CLÍNICA

EN MEDICINA
La Patología Clínica es una especialidad médica que se de-

dica al establecimiento del diagnóstico, pronóstico y vigilan-
14
cia del tratamiento de los problemas de salud, apoyando tanto

a la medicina general como a otras especialidades médicas
incluyendo un significativo impacto en epidemiología y salud
pública la cual, como sabemos, es un Derecho Constitucional
y una responsabilidad gubernamental que incluye tanto a la
Medicina Preventiva como a la Medicina Curativa, cuyas me-
tas y acciones deben ser planeadas, organizadas, ejecutadas
y controladas con una visión integral para lograr dar a los ciu-
dadanos el máximo beneficio, con el menor riesgo y costo
mínimo.
Definición de Patología Clínica
Rama de la medicina que aplica el método científico y las

tecnologías del laboratorio clínico para la toma de decisio-
nes médicas.
Académicamente la patología se subdivide en:
• Anatomía Patológica: Predominantemente morfológica.

• Patología Clínica: Eminentemente biológica y funcional.
La Patología Clínica también es conocida como Medicina de

Laboratorio, una disciplina médica que trata de integrar la cien-
cia básica a la práctica clínica.
Partiendo de las definiciones llegamos a los conceptos:
Patología: (gr. pathos = enfermedad; gr. logos = tratado): Rama

de la medicina que estudia las enfermedades y los trastornos
que producen en el organismo.
Patogenia: (gr. génesis = origen): Rama de la medicina que
se ocupa del estudio del origen de las enfermedades, particu-
larmente de la manera como obra la causa morbosa sobre el
organismo; de la secuencia de eventos que ocurren desde la
causa hasta las alteraciones estructurales y funcionales.
Fisiopatología: ( gr. physis = naturaleza): Rama de la medi-
cina que estudia las funciones del organismo y las alteraciones
que sufren estas funciones en sus partes y como un todo duran-
te la enfermedad.
15
Terrés Speziale AM
Clínica: (gr. kline = lecho): Institución médica en la que

se enseña la práctica del arte médico en la cabecera del
enfermo.
En el estudio integral de la enfermedad, por medio de la Pato-

logía se deben considerar las causas y los efectos:
La Causa El Agente Etiología

El Medio El Ambiente Ecología
El Efecto El Huésped Fisiopatología
La Patología aporta estudios que permiten entender los

mecanismos por medio de los que se presenta la enferme-
dad, sus causas, las respuestas a nivel celular y corporal y
los efectos sobre la función normal; de esta manera coordina
el conocimiento básico con la explicación de los síntomas que
manifiesta el paciente y con los signos clínicos que observa
el médico, por lo tanto proporciona un contexto sistemático
para la mejor comprensión de la salud y su perturbación en la
enfermedad.
Ubicación de la patología
Medicina
Ciencias Básicas Ciencias Clínicas
Investigación Científica Diagnósticas Terapéuticas

Desarrollo Tecnológico Laboratorios Gabinetes Médicas Quirúrgicas
De este modo esta disciplina integra:
• El conocimiento básico con la clínica.

• Los procesos anatómicos y fisiológicos del paciente.
• Grupos multidisciplinarios en beneficio de la salud.
• La asistencia médica con la docencia y la investigación.
16
Servicios de Patología
Patología Clínica Anatomía Patológica

Citología
Medicina Laboratorio Patología Medicina

Transfusional Clínico Quirúrgica Forense
Banco de sangre Necropsia
MEDICIÓN DE PROCESOS BIOLÓGICOS

El siglo XXI puede ser el siglo de la ciencia y de la tecnología. Hoy día
no existe un fenómeno fisiológico ni proceso metabólico que no ten-
ga una expresión en el Laboratorio Clínico. Nos encaminamos hacia
el conocimiento de las reacciones que condicionan toda la repre-
sentación vital de la salud, de la enfermedad y de la reproducción.
PROFESIONALES DEL LABORATORIO CLÍNICO

El Laboratorio Clínico es un microcosmos en el que grupos multi-
disciplinarios tratan de ordenar y sistematizar el conocimiento de
Medición de procesos biológicos, riñón y glomérulo.
17
Terrés Speziale AM
todos los fenómenos que inciden en la salud del hombre a través

del estudio de diversos especímenes biológicos.
Nuestra época es la de los científicos, de los técnicos y de
los especialistas, dentro de ellos los profesionales de la Medici-
na de Laboratorio formado por un grupo de individuos curiosos
—no muy grande— con la cualidad de no conformarse con apren-
der en los libros ni en los expedientes clínicos, con la imperiosa
necesidad de ir al laboratorio a observar las cosas con los pro-
pios ojos. El gusto es por la Ciencia —que responde el ¿Qué?
—y por la Técnica— que indica el ¿Cómo?
El trabajo en el Laboratorio es eminentemente objetivo, se
trata de medir, de comparar con una escala todos los procesos
y fenómenos que se presentan en los pacientes. Se busca re-
producir “in vitro” lo que ocurre “in vivo”.
La ciencia, la técnica y la investigación biomédica son activi-
dades prioritarias. Es por todos conocido que el recurso huma-
no del Laboratorio Clínico está formado por una gama muy am-
plia de profesionales de distintas actividades: Médicos Especia-
listas en Patología Clínica y Anatómica, Citología, Genética,
Hematología, Endocrinología, Infectología, Medicina Nuclear.
Químicos con estudios en Química Clínica, Biología, Farmacia,
Bacteriología, Parasitología. Técnicos Laboratoristas e Histotec-
nólogos. Físicos Nucleares, Ingenieros en Electrónica, Exper-
tos en Computación y en Bioestadística, además de Científicos
con Maestrías y Doctorados en áreas afines. Uno de los retos
más importante dentro del Laboratorio Clínico moderno es la
armoniosa interrelación de todas estas personas; su adecuada
integración da como resultado una mayor calidad y productivi-
dad en el cumplimiento de la meta más alta: mantener la salud
del ser humano.
Múltiples cambios afectan la práctica clínica:
• El alto volumen de estudios que se realizan.

• La gran variedad de pruebas disponibles.
• El surgimiento rápido y constante de nuevas metodologías.
• La insuficiente preparación de recursos humanos.
• La escasez de recursos económicos.
• La realización de pruebas rápidas en consultorios, farmacias
e inclusive por los propios pacientes.
18
Área de examen de orina
• El desconocimiento del público y la desinformación del médi-

co sobre problemas de variabilidad biológica y variabilidad
analítica.
• La interpretación incorrecta de los resultados.
• La toma de decisiones equivocada.
En consecuencia, es necesario que los médicos reconozca-
mos la importancia de la medición de los procesos biológicos,
comprendamos los fenómenos inherentes a la variabilidad, las
bases estadísticas de lo normal y de lo patológico, así como la
forma en la que el cálculo de probabilidades afecta la interpreta-
ción de los resultados.
Funciones del Laboratorio Clínico
Detectar enfermedades asintomáticas

Confirmar el diagnóstico
Establecer el pronóstico
Evaluar el tratamiento
Proporcionar información estadística-epidemiológica
Detección, manejo y control de problemas de salud pública
Control de infecciones intrahospitalarias
Evaluación de marcadores biológicos de envejecimiento
19
Terrés Speziale AM
Osificación endocondral. Tinción de Gallego. Proceso digital.

Micrografía proporcionada por el Dr. Joaquín Carrillo Farga.
Instituto de Hematología. The Anton Van Leeuwenhöek Socie-
ty for Life & Exact Sciences. Tomada, con autorización, de la
Revista Mexicana de Patología Clínica Vol. 49, No. 2 de 2002.
20
Capítulo 2
LABORATORIO CLÍNICO
*Perspectiva histórica
*Transición epidemiológica
*Ubicación del laboratorio clínico
*Requisitos ideales de un estudio
*Uso y abuso de pruebas de laboratorio
*Nuevas tendencias
PERSPECTIVA HISTÓRICA
Existe una conciencia creciente sobre la importancia de la salud

y la prevención de la enfermedad. La expectativa de vida y la
edad promedio del ser humano se han ido extendiendo gradual-
mente en todo el mundo; en consecuencia nos hemos dado cuen-
ta que no es la cantidad sino la calidad de vida la que nos debe
preocupar. La “buena vida”, según Bertrand Russell es aquella
que se inspira en el amor y se guía por el conocimiento. Sor-
prende el nivel de desinformación en el que aún vive la mayoría
de la población mientras se observa un auge de las terapias
alternativas.
21
Terrés Speziale AM
Figura prehispánica, diagnóstico en la antigüedad.
Hipócrates (460-370 AC) Los alquimistas en la Edad Media
22
Claude Bernard
(1813-1878)
El método experimental
EXPECTATIVA DE VIDA DE LA HUMANIDAD

A LO LARGO DE LA HISTORIA
70
ERA TECNOLÓGICA
AÑOS DE EDAD
ERA INDUSTRIAL
ERA AGRÍCOLA 47
40
35
30
25
20
-1000 -500 0 500 1000 1500 2000 2500

AÑOS a.c. y d.c.
La medicina tiene una historia paralela a la de la humani-

dad. En un principio, la atención médica se brindaba de ma-
nera directa de una persona (el sacerdote de la tribu) a otra
(el paciente), de una manera simple con bases mágicas y em-
píricas. Múltiples hierbas y rituales eran usados para tratar al
enfermo. Hoy día la medicina se ha vuelto sumamente sofisti-
cada, tecnológica y científica. Involucra a grupos multidiscipli-
narios que dan atención al paciente de forma más bien indirec-
23
Terrés Speziale AM
ta y despersonalizada, de manera que muchas veces perde-

mos las perspectivas. Los médicos nos preocupamos por “cu-
rar enfermedades”, en los laboratorios y gabinetes estamos
en “busca de la verdad” mientras que las enfermeras “vigilan
los monitores y suministran los medicamentos”, para que al
final del día a todos se nos olvide lo más importante, atender y
cuidar a los pacientes.
Durante el siglo XV múltiples cambios ocurrieron en la salud
de nuestro pueblo como consecuencia del descubrimiento de
América y de la Conquista. El trauma de la guerra y las nuevas
enfermedades (viruela y sífilis principalmente) introducidas por
los invasores redujeron la población a menos del 30% en un
lapso de menos de 80 años. En aquel entonces la expectativa
de vida era tan sólo de 30 años. Después de la Conquista los
misioneros de la Iglesia Católica se encargaron de la población
creando los primeros Hospitales Eclesiásticos.
Los avances de la medicina europea durante los siglos XVII,
XVIII, y XIX generaron una brecha tecnológica en tanto que nues-
tros países se veían involucrados en luchas independentistas y
revolucionarias. Esa brecha aún existe y no se ha podido cerrar.
Avances de la Medicina Europea Siglo XVII a Siglo XX
A. Leeuwenhoek 1673 Microscopio

E. Jenner 1797 Vacuna
R. Laennec 1816 Estetoscopio
C. Bernard 1849 Patología Experimental
R. Virchow 1858 Patología Celular
G. Mendel 1866 Genética
J. Lister 1866 Antisepsia
L. Pasteur 1895 Microbiología
R. Koch 1910 Micobacteriología
En el siglo XX aprendimos que la salud no sólo depende de la

calidad de la magnitud de centros médicos ni de la calidad de
los hospitales de tercer nivel. En México tenemos hospitales de
gran calidad, multidisciplinarios y con la tecnología más avan-
zada, sin embargo, en honor a la verdad, la mejor expectativa
de vida se debe más al incremento en el nivel de educación,
salubridad, nutrición y condiciones socioeconómicas que a la
presencia de los centros médicos por sí mismos.
24
TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
La humanidad ha evolucionado de una sociedad agrícola a una

industrial para llegar después a la sociedad tecnológica. Hoy día
vivimos las tres eras en forma acumulada, no sólo en el campo
de la demografía sino también en el de la economía, medio am-
biente, educación y por supuesto patología. Los países desarro-
llados avanzan rápidamente hacia la tercera ola mientras que las
naciones “en vías de desarrollo” evolucionan lentamente, y en
ocasiones hasta retroceden, entre la era agrícola y la industrial.
Los datos de la república mexicana muestran una mejor expecta-
tiva de vida. La mortalidad se ha reducido por diversos factores.
Se ha observado una reducción en las enfermedades infecciosas
con incremento en las crónico-degenerativas, particularmente las
relacionadas con Diabetes Mellitus, Aterosclerosis, Alzheimer y
Osteoporosis. El aumento en el número de accidentes, violencia
y consumo de drogas es típico de la era industrial. En México
más que vivir una “Transición Epidemiológica” estamos experi-
mentando una “Acumulación Epidemiológica” la cual impone re-
tos extraordinarios a nuestra inteligencia y a nuestra capacidad
de organización. La única constante es el cambio, este cambio
exige una gran flexibilidad y capacidad de adaptación de los indi-
viduos, de sus líderes y por supuesto de sus médicos.
La epidemiología es el estudio de las tendencias y los patro-
nes con que se presentan las enfermedades en un sitio determi-
nado a lo largo del tiempo con objeto de lograr su prevención y
control. Debemos reconocer que aun cuando se trata de una rama
relativamente reciente de la medicina, sus orígenes se remontan
hasta la antigüedad cuando los astrólogos hacían observaciones
y análisis estadísticos tratando de establecer relaciones entre el
cosmos y la salud de las personas y de los pueblos en cartas
astrales y horóscopos. Resulta interesante constatar que el ori-
gen de la epidemiología es en cierto modo una forma de futurolo-
gía mágico-religiosa que gradualmente ha ido tomando mayor
solidez al estudiar amplia y profundamente al medio ambiente,
los agentes causales y a los individuos sanos y enfermos, abar-
cando integralmente el aspecto bio-psico-social.
En este contexto, debemos reconocer que actualmente nos
encontramos en un nuevo milenio en un momento de transición
demográfica y epidemiológica. Las épocas de transición, tanto
25
Terrés Speziale AM
en los individuos como en las sociedades son momentos de

incertidumbre que exigen adaptación y flexibilidad.
La transición demográfica y epidemiológica son el resultado
de los cambios que se dan en los índices de natalidad y morta-
lidad en un lugar determinado a lo largo del tiempo. General-
mente se observa que en las sociedades subdesarrolladas am-
bos son elevados, mientras que en los países avanzados am-
bos índices son bajos. Esto se debe a una serie de factores
sociales, como por ejemplo el rol de la mujer en las diferentes
culturas, factores económicos, culturales, nutricionales, etc., ocu-
rriendo generalmente en cuatro etapas:
Era Nómada Agrícola Industrial Tecnológica
Índice mortalidad Alto Medio Bajo Bajo

Índice natalidad Alto Alto Medio Bajo
Pirámide
de
población
Tamaño población Bajo Alto Sobrepoblación Reducción
Patología Neonatal Infecciosa Traumatismos Degenerativa
• La primera etapa es típica de la era agrícola, en ella predomi-

nan las enfermedades infectocontagiosas, sobre todo en gru-
pos pediátricos.
• La segunda y la tercera etapa son características de la era
industrial, en ellas se observan problemas de tipo traumático,
accidentes, violencia, tráfico y consumo de drogas. Ocurren
movimientos migratorios desde los países subdesarrollados
hacia los más industrializados.
• En la cuarta etapa la tasa de natalidad excede la de mortali-
dad, se observa una reducción en la población y predominan
las enfermedades crónico-degenerativas.
Es claro que en el ejercicio de la medicina en el tercer milenio

los médicos no nos podremos limitar al diagnóstico, pronóstico
y vigilancia del tratamiento de los problemas de salud, en una
perspectiva personal, resolviendo la problemática individual de
cada uno de los pacientes, siendo fundamental la interacción de
la medicina general con todas las otras especialidades médicas
26
y quirúrgicas en un enfoque mucho más amplio y sobre todo

preventivo que sea capaz de generar un impacto positivo en la
epidemiología y en salud pública, que como ya ha sido mencio-
nado previamente es un Derecho Constitucional y una respon-
sabilidad gubernamental cuyas metas y acciones deben ser pla-
neadas, organizadas, ejecutadas y controladas con una visión
integral para brindar a los ciudadanos el máximo beneficio, con
el menor riesgo y el mejor costo.
UBICACIÓN DEL LABORATORIO CLÍNICO
No nos cansaremos de insistir que el laboratorio clínico es un

servicio médico indispensable, cuya importancia ha ido crecien-
do y desarrollándose a lo largo de los años hasta ocupar un
lugar central en la medicina actual. El Laboratorio Clínico es el
espacio físico donde se efectúan una gran diversidad de proce-
dimientos médicos, científicos, técnicos, etc., que en conjunto
representan un valioso recurso de la clínica al documentar el
estado de salud (Medicina Preventiva) o de enfermedad (Medi-
cina Curativa)
La razón por la que el médico envía al paciente al laboratorio
es sólo una: Necesita información para tomar decisiones ade-
cuadas. El clínico observa en el paciente una serie de manifes-
taciones clínicas, signos y síntomas tales como dificultad respi-
ratoria, palidez, fatiga, dolor, etc., que no puede cuantificar por
lo que deben ser traducidos a datos concretos. El médico puede
necesitar del apoyo en cualquier momento por lo que debemos
estar preparados para ayudarle proporcionando una serie de
Estudios Urgentes encaminados a lograr una adecuada toma
de decisiones críticas. Del mismo modo debe contar con Prue-
bas Especiales cuya importancia relativa y dificultad técnica hace
que sólo puedan estar disponibles de forma programada.
Para lograr el óptimo aprovechamiento del Laboratorio Clíni-
co es conveniente:
1. Saber específicamente qué está buscando

2. Conocer el laboratorio al que se solicitan los estudios
3. Saber de qué exámenes dispone
4. Conocer los lineamientos de la colección y transporte de las
muestras
27
Terrés Speziale AM
5. Conocer los límites de referencia

6. Conocer las limitaciones de las pruebas
7. Prestar atención a los resultados
8. Saber solicitar aclaraciones
El Laboratorio Clínico ayuda al médico en cualquier momento

y en cualquier etapa de la evaluación clínica: al tratar de detec-
tar una enfermedad, al confirmar un diagnóstico, al evaluar el
tratamiento.
CRITERIOS PARA UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Para que un procedimiento diagnóstico sea verdaderamente

útil debe cumplir una serie de requisitos incluyendo que esté
bien indicada, tomada, transportada, realizada, reportada e
interpretada.
Del mismo modo, para que un estudio de laboratorio sea
adecuado debe cumplir con criterios de aplicabilidad y de con-
fiabilidad:
Aplicabilidad Confiabilidad
Oportunidad Precisión
Costo Exactitud
Seguridad Sensibilidad
Complejidad Especificidad
Los criterios de aplicabilidad dan como resultado la rapi-

dez con la que el médico puede obtener el resultado por lo
que en gran medida depende de ellos que una prueba pueda
realizarse en forma urgente, mientras que un elevado grado
de complejidad o un costo elevado por la rareza de la prueba
puede obligar a que la prueba se deba referir a un laboratorio
especializado.
Los criterios de confiabilidad, por su parte, son aquellos
que permiten tomar decisiones médicas con un alto grado de
certidumbre.
• Precisión: Es sinónimo de reproducibilidad, representa la ca-

pacidad del método de obtener el mismo resultado, en la mis-
28
ma muestra; en una serie de determinaciones se mide a

través del coeficiente de variación porcentual (CV%) que
se establece por medio del Control de Calidad Interno (CCI)
—estudio sistemático de todas las variaciones que inciden
en un resultado de laboratorio— además de las estrategias y
los procedimientos que se utilizan para detectarlas y minimi-
zarlas oportunamente hasta el nivel en el que estas variacio-
nes no afecten adversamente las decisiones clínicas.
• Exactitud: La veracidad de los resultados que emite el la-
boratorio sólo puede ser garantizada cuando se participa
en programas Inter-laboratorios en los que agencias gu-
bernamentales, grupos de profesionales del laboratorio o
empresas comerciales, analizan muestras y especímenes,
de manera que al ser evaluadas en conjunto se pueda co-
nocer la variabilidad global y la variabilidad individual de
todos y de cada uno de los participantes. Confirmar la ve-
racidad en el programa EEC: Evaluación Externa de la
Calidad, permite detectar problemas que no fueron pues-
tos en evidencia por el Control de Calidad Interno y de esta
manera corregir las desviaciones subyacentes. La exacti-
tud es la relación que existe entre el resultado encontrado
y el valor verdadero.
En ocasiones se observa que un resultado es preciso mas

no exacto, lo que significa que el método está reproduciendo
errores de manera sistemática, lo que por lo general implica un
problema de calibración del analizador. Este tipo de errores son
responsabilidad del laboratorio y se eliminan cuando se esta-
blece un programa de control de calidad analítico con evalua-
ción externa de la calidad.
• Sensibilidad: Desde el punto de vista analítico, la sensibili-

dad depende del método para detectar concentraciones mí-
nimas de un analito, de esta manera podemos decir que los
métodos inmunoenzimáticos (ELISA) son más sensibles que
los de aglutinación para la detección de antígenos.
• Especificidad: En el enfoque analítico, se trata de la capaci-
dad del método de detectar y cuantificar el analito en estudio
sin dar falsos positivos a través de lo que conocemos como
interferencias o “reacciones cruzadas”.
29
Terrés Speziale AM
Es importante considerar que no existen métodos 100% sen-

sibles, específicos, precisos y exactos, ya que por lo general
observamos que conforme aumenta la sensibilidad se reduce la
exactitud, la precisión, la especificidad y viceversa. Aunque es-
tas fronteras se han ido rompiendo gradualmente con el surgi-
miento de los más avanzados inmunoensayos y más reciente-
mente con el advenimiento de la biología molecular.
Conocer los criterios de confiabilidad y aplicabilidad, así como
las fortalezas y las debilidades de las pruebas diagnósticas per-
mite hacer una mejor indicación e interpretación de los resulta-
dos de los estudios.
USO Y ABUSO DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO
La actividad de los laboratorios de análisis clínicos ha logrado

constituirse desde sus inicios en un apoyo de importancia defi-
nitiva en el efectivo diagnóstico y tratamiento que el médico rea-
liza a sus pacientes. Lamentablemente, el mal uso de este im-
portante elemento puede darse en cualquier sitio y en cualquier
etapa de la atención médica, al detectar una enfermedad, al
confirmar el diagnóstico, al evaluar el tratamiento.
DETECTAR ENFERMEDAD
El propósito principal de ciertas pruebas es detectar la presen-

cia de padecimientos inicialmente silenciosos para modificar
su historia natural, v. gr. hiperlipidemia en el riesgo coronario.
Para cumplir este objetivo se requiere de estudios relativamente
económicos, altamente sensibles, con un alto valor predictivo
positivo y en cierto modo específico, para un padecimiento con
una prevalencia significativa, y en los que existan medidas te-
rapéuticas confiables que justifiquen una intervención médica
oportuna.
CONFIRMAR DIAGNÓSTICO
Para esta labor es conveniente usar pruebas altamente especí-

ficas. Sin olvidar que las pruebas con alta especificidad pueden
perder sensibilidad diagnóstica y aumentar su costo y dificultad
técnica, como de hecho ocurre en la prueba Western Blot en el
30
caso de SIDA, donde es preferible emplear primero pruebas ELI-

SA para demostrar la presencia de Anti-HIV. Adicionalmente es
muy importante recordar que el clínico debe ser capaz de inter-
pretar los resultados observados en función de los límites de
referencia y de los niveles de decisión clínica, ya que depen-
diendo de la magnitud de los cambios se tendrá que hacer el
diagnóstico diferencial, como en el caso de la ferritina en infla-
mación, neoplasia, anemia, o hemocromatosis, etc.
EVALUAR EL TRATAMIENTO
La mayoría de las pruebas que se realizan en los hospitales se

indican para evaluar el progreso de una enfermedad durante su
tratamiento. El problema central se presenta por la frecuencia
excesiva con la que los médicos indican estudios para supervi-
sar la evolución del caso, sobre todo en los hospitales de ense-
ñanza donde los Residentes e Internos ordenan biometrías he-
máticas, químicas sanguíneas, enzimas, exámenes de orina,
etc. diariamente. La forma en la que se solicitan los estudios
afecta directamente este problema, sobre todo cuando se esta-
blecen rutinas y perfiles de laboratorio eliminando la necesidad
de pensar. Los tutores deben vigilar sistemáticamente a sus
educandos, además de determinar cuales son las tendencias
con las que se solicitan estudios en los diferentes servicios de la
institución, dependiendo de la especialidad. El abuso de las prue-
bas de laboratorio provoca la realización de un número excesi-
vo de pruebas innecesarias con indicaciones dudosas. ¿Cuáles
son las causas del fenómeno?
• Factores clínicos: Dependencia excesiva para tomar deci-

siones. Innumerables pruebas incluidas en rutinas, protoco-
los y perfiles. El abuso de las pruebas de laboratorio es inver-
samente proporcional a la capacidad de interrogar y explorar
al paciente.
• Factores del hospital: Apertura de nuevos servicios, aumento
en el número de pacientes atendidos, retraso en tratamien-
tos, etc.
• Factores del laboratorio: Introducción de nuevas metodolo-
gías sin retirar las pruebas obsoletas, retraso en la entrega
de resultados, utilización de analizadores multicanal.
31
Terrés Speziale AM
• Factores diversos: Miedo a las demandas, compañías de

seguros, “chequeos” en clínicas de diagnóstico, razones eco-
nómicas y comerciales injustificadas.
La tarea del Patólogo Clínico es propiciar un mejor y no un

mayor uso de las pruebas de laboratorio. Mientras se introdu-
cen nuevas metodologías se debe retirar las pruebas obsole-
tas en forma gradual, vigilar la confiabilidad de los resultados
y asesorar la interpretación de los mismos. En la actualidad
existe una asombrosa tendencia a sobreestimar el valor de
los procedimientos tecnológicos, considerándose que deben
ser infalibles condicionándose una intolerante expectativa de
perfección. Aun cuando los laboratorios apliquen toda la teo-
ría y la práctica del aseguramiento de la calidad, no es posi-
ble garantizar un producto 100% perfecto, ni mucho menos
tomar una decisión médica sobre la base de una sola prueba
aislada sin considerar las bases clínicas. Debemos hacer una
clara diferencia entre valor y precio. La mayoría de los labora-
torios subsidian las pruebas sofisticadas a través de las utili-
dades de las pruebas simples y rutinarias. Cuando se aplica
el control de calidad de manera adecuada, observamos que
representa más de 10% del costo de la prueba. Los laborato-
rios que acostumbran la desleal práctica de la dicotomía, tie-
nen que elegir entre “dar las comisiones” o hacer un adecua-
do control de calidad, de ahí que no puedan garantizar a sus
comprensivos socios médicos la confiabilidad de los resulta-
dos. Muchos ven al laboratorio como un gran negocio, en cierto
modo tienen razón, en lo que no podemos estar de acuerdo
es en anteponer los valores económicos a los éticos y a los
científicos, como desafortunadamente ocurre de manera cre-
ciente en los laboratorios que son propiedad de personas sin
mucho escrúpulo incluyendo en la mayoría de las veces a per-
sonas ajenas a la Medicina.
El Laboratorio Clínico en México, visto como empresa, es
inmaduro, está muy competido y fragmentado, en muchos ca-
sos es una microempresa familiar que está evolucionando de
manera sumamente lenta hacia su consolidación.
Los elementos más importantes son:
32
• Los mecanismos reguladores: NOM-166.

• La dinámica de los grupos profesionales.
• La influencia de las organizaciones de financiamiento.
• La influencia de los proveedores de insumos y de servicios.
En México aunque existe la NOM-166: Norma Oficial Mexi-

cana Sobre la Estructura y Funcionamiento de los Laboratorios
Clínicos tenemos que reconocer que en la práctica la aplicación
de la misma es mínima tanto para el establecimiento como a la
operación de laboratorios clínicos.
Según el XII Censo de Servicios del INEGI en el año de 1998,
se cuenta con 6,487 servicios privados de laboratorios de análisis
clínicos auxiliares al diagnóstico médico en el ámbito nacional.
La falta de aplicación de la NOM-166 genera una competen-
cia desleal, ya que el tamaño del mercado mexicano hace que
el número de laboratorios clínicos en el ámbito privado sea in-
calculable, pudiendo haber más de 10,000 en todo el territorio
nacional, donde existen participantes de todo tipo. Sin embargo,
hay aspectos particulares de esta evolución, que adaptadas a
las condiciones nacionales y locales pueden darnos ideas útiles
para evaluar el desarrollo de esta industria y anticipar posibles
escenarios futuros en México.
Juegan un papel importante en esta ecuación, por un lado
las organizaciones que proveen servicios y financian los ser-
vicios de salud bajo los múltiples esquemas de medicina pre-
pagada, y por el otro el intenso trabajo de las asociaciones
profesionales y gremiales para influenciar los sistemas de re-
gulación.
Es importante reconocer que la importancia de los datos de
laboratorio y gabinete en México tiene menor relevancia o tras-
cendencia que en los países desarrollados, ya que para mu-
chos médicos mexicanos el ojo clínico, y la medicina basada en
eminencias es aún hoy día, más importante que los datos duros
y la medicina basada en evidencias. Esta tendencia, nefasta,
afortunadamente está cambiando poco a poco.
Sólo cuando un resultado es mal procesado o mal interpreta-
do y tiene consecuencias graves el caso puede hacerse legal,
requiriendo la intervención de CONAMED que es la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico, involucrando entonces no sólo a
las autoridades, sino las asociaciones profesionales relativas.
33
Terrés Speziale AM
En México no existe un límite claro para establecer los están-

dares de calidad de todas las pruebas de laboratorio y asegurar
la veracidad, confiabilidad y puntualidad de los resultados de las
pruebas practicadas a los pacientes, que defina donde se debe
hacer una prueba dependiendo de su grado de complejidad ana-
lítica. El laboratorio se define como cualquier instalación que
lleve a cabo pruebas de laboratorio con especímenes de huma-
nos con el propósito de proveer información para el diagnóstico,
prevención, tratamiento de una enfermedad o la valoración de la
salud por las instituciones reguladas. A finales del año 2002, las
autoridades del Sector Salud no han demostrado una preocu-
pación genuina por implantar el modelo denominado como “Ter-
cero Autorizado”, el cual se supone será un organismo privado
con la facultad de certificar el cumplimiento de la NOM-166, que
fue publicada en el Diario Oficial de la Federación en enero del
año 2000, y se supone obligatoria a partir de enero del 2002.
Dado que en México existe un incipiente programa de Certifi-
cación de Hospitales, los laboratorios clínicos que se encuen-
tran en los mismos realizan las revisiones de calidad cuando los
hospitales en donde están ubicados son revisados. Hay tam-
bién muchos laboratorios independientes de los hospitalarios
que voluntariamente participan del proceso de acreditación a
través de organismos como ISO, CAP, EMA*, etc.
Actualmente, el escenario de la Medicina de Laboratorio es
muy complejo, dado que se trata de una tarea multidisciplinaria
en la que diversas especialidades de la Medicina, de la Química,
y de otras carreras afines como la Biología y otras más como la
Administración y la Informática convergen para llevarla a cabo en
la práctica diaria. Es importante reconocer en consecuencia que
es propicio que se genere una auténtica “Torre de Babel” en la
que existen conflictos de interés y problemas de comunicación.
La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
establece el derecho de sus habitantes a la Seguridad Social y
particularmente en lo referente a la conservación y atención de
la salud. Para este efecto en México se han constituido diferen-
tes instituciones en los sectores publico y social, que obtienen
* ISO = Organización Internacional de Estándares

CAP = Colegio Americano de Patología
EMA = Entidad Mexicana de Acreditamiento
34
financiamiento a través de aportaciones del sector público y de

cuotas de recuperación que se cobran a los usuarios, y a los
patrones de éstos, complementadas con aportaciones federa-
les, estatales, municipales y de grupos organizados de las co-
munidades o de instituciones asistenciales, públicas o privadas.
Por otra parte, existe un amplio sector de la población que de-
manda servicios de salud con atributos de calidad diferentes a los
que proporcionan las instituciones de seguridad social, recurrien-
do para esto a instituciones de salud de economía privada.
Al generar la demanda por los servicios de análisis clínicos,
los médicos se han convertido en el elemento clave que ordena
tanto el tipo de análisis clínicos que necesita su paciente, como
el laboratorio al que este último debe acudir para que le sean
practicados. Este es el momento en que se forma una estrecha
relación entre el médico y los Laboratorios de Análisis Clínicos,
con proporciones sumamente variables de interés profesional,
de salud y económico, en las condiciones siguientes:
• Ubicación del laboratorio

• Integración a una red de servicios
• Imagen del laboratorio
• Posicionamiento de marca
• Precios y costos de servicios
• Relación con el médico
• Estructura organizativa
• Capacidad de recepción de muestras y entrega oportuna de
los resultados
• Garantía en los servicios
• Instrumentación y equipos con capacidad resolutiva
• Certificación de la calidad
• Etc...
Como se puede observar, la amplia diversidad de condicio-

nes que afectan a cada uno de los elementos que participan en
esta actividad le proporcionan características de complejidad
para su explotación como negocio de magnitud nacional, es decir,
no hay condiciones con proporciones homogéneas que direc-
cionen al conjunto (paciente, médico y laboratorio) de elemen-
tos en un mismo sentido de preferencia nacional. Sin embargo,
lo que sí es consistente en el país, es la relación dicotómica
35
Terrés Speziale AM
entre médicos y laboratorios, además de la influencia significa-

tiva del médico como solicitante y usuario final de los servicios
de los Laboratorios de Análisis Clínicos.
• NUEVAS TENDENCIAS. EQUIPOS CASEROS PARA

EL DIAGNÓSTICO
Si bien es cierto que en la actualidad es fácil acudir a las

farmacias para comprar equipos médicos de diagnóstico, y
que el catálogo de alternativas se está extendiendo a un nú-
mero creciente de pruebas, resulta importante que las perso-
nas en general conozcan bien sus indicaciones, riesgos y
beneficios.
1. Pruebas rápidas de embarazo: Son de sensibilidad variable

por lo que a veces son positivas desde la 1ª semana hasta
más de un mes de gestación
2. Detección de ovulación: Predicen el riesgo de embarazo en
caso de que exista relación sexual
3. Determinación de azúcar: Se efectúan en sangre u orina para
detectar o controlar Diabetes Mellitus
4. Otras pruebas en orina: Incluyen cerca de 10 variables, al ser
positiva puede ser evidencia de daño renal, daño hepático, etc.
5. Detección de sangre oculta en heces: La cual en caso de ser
positiva puede ser evidencia de una tumoración en colon
6. Detección de HIV: Hoy día existen pruebas para hacer en
sangre y en saliva.
7. Detección de drogas de abuso: Dentro de las que las más
comunes son para anfetaminas, cocaína y marihuana, aun-
que la lista es de cerca de 10 drogas.
Ventajas: Las muestras más empleadas son una gota de

sangre, saliva, orina o una pequeña porción de materia fecal.
En realidad los equipos son aparentemente accesibles desde
el punto de vista económico. Todo el material es desechable y
por lo general existe suficiente para hacer la prueba cuando
menos por duplicado. Se efectúan rápidamente en la comodi-
dad del hogar.
Desventajas: La falta de experiencia en hacer procedimien-
tos de manera exacta, controlando volumen y tiempo, además
36
del que interpretando las lecturas puede hacer que el método

se torne altamente subjetivo, sobre todo porque el que realiza el
estudio puede ser el propio paciente el cual por razones obvias
puede desear que la prueba sea positiva o negativa. En ciertas
condiciones las pruebas no funcionan, ya sea porque el mate-
rial ha sido transportado y conservado de manera inadecuada
desde que salió de la fábrica. Para eliminar este riesgo, en los
laboratorios se emplean una serie de métodos de control de
calidad como son los llamados calibradores y controles, los cua-
les permiten garantizar la exactitud y la reproducibilidad de los
resultados.
Es importantísimo recordar que ninguna prueba de laborato-
rio es diagnóstica por sí misma al 100%. Existe siempre un nú-
mero de falsos positivos y otro tanto de falsos negativos. Una
vez que se cuenta con el resultado hay que decidir qué es lo hay
que hacer a continuación. ¿Ver al médico, ir al laboratorio o pre-
guntarle a algún amigo?
El uso de las pruebas caseras aunque aparentemente con-
venientes pueden ser un riesgo en términos de salud, tiempo,
dinero y esfuerzo. Si las va a emplear, hágalo con cuidado y
recuerde, de ninguna manera son un sustituto apropiado para el
manejo médico adecuado.
Nuestra meta es la de propiciar un mejor y no un mayor uso
de las pruebas de laboratorio. Gracias al desarrollo científico y
tecnológico de nuestra era, diariamente surgen más y mejores
procedimientos diagnósticos. Al introducir las nuevas pruebas,
se eliminan las que se hacen obsoletas, por lo que es indispen-
sable evaluar la utilidad, indicaciones, limitaciones, además de
vigilar la confiabilidad de los resultados y mejorar la interpreta-
ción de los mismos.
Debemos capacitarnos para poder educar a nuestros pacien-
tes, a sus familias y a la comunidad. Debemos alertarlos sobre
el riesgo de imitar las tendencias de las sociedades tecnológi-
cas sin estar preparados para enfrentar los riesgos. No debe-
mos permitir que por ignorancia y por imitación tomen la medici-
na en sus propias manos, tanto desde el punto de vista diag-
nóstico como terapéutico. El aprendizaje de las ciencias de la
vida requiere años de dedicado estudio. Recuerde: “El médico
sospecha, los gabinetes apoyan y los laboratorios confirman o
descartan”
37
Terrés Speziale AM
¿HACIA DÓNDE VAMOS?
El surgimiento de la informática, la automatización, robótica, la

globalización de la economía, la desaparición de las medidas
proteccionistas, los tratados de libre comercio y la competencia
internacional en los servicios de salud, deben ser considerados
frente al reto de incrementar la calidad y la cobertura de los
servicios médicos y la disponibilidad de la atención médica para
otorgar a los pacientes el máximo beneficio con el menor riesgo
y costo logrando equilibrar las expectativas con los resultados.
Además de todo lo anterior, es importante reconocer que la
evolución de la tecnología ha incidido directamente en los labo-
ratorios, por lo que los servicios de salud que deseen destacar y
sobrevivir en el nuevo milenio deberán incorporar la vanguardia
tecnológica, lo que significa a su vez una elevada dependencia
en la capacitación, conocimiento y desarrollo de la misma.
Es indispensable asignar recursos económicos para capa-
citar a los profesionales de la salud, así como para la cons-
trucción, equipamiento y desarrollo de nuevos y mejores la-
boratorios.
Sobre la base de esto podemos predecir que la gran mayoría
de los pequeños laboratorios que existen actualmente, no po-
drán afrontar solos esta era de cambios, por ser negocios pe-
queños sin recursos suficientes, por lo que los pequeños labo-
ratorios deberán evaluar la posibilidad de reorganizarse a tra-
vés de un esquema de colaboración y financiamiento, que per-
mita dotarlos de toda la nueva infraestructura necesaria para
que de esta manera no sólo puedan conservar a sus clientes,
sino sobre todo, incrementarlos para satisfacer las necesidades
de toda la población.
38
Capítulo 3
PROCESO ANALÍTICO
*El proceso analítico

*El principio de incertidumbre
*Variabilidad biológica
*Variabilidad analítica
*Etapas pre y postinstrumental
INTRODUCCIÓN
Es muy probable que el diagnóstico sea el punto crítico más

importante en la atención médica, ya que de él depende el
pronóstico y el tratamiento. Aunque el laboratorio juega un
papel central en el diagnóstico, debemos reconocer que así
como la clínica sospecha, los gabinetes apoyan y el laborato-
rio determina. El diagnóstico en medicina depende de múlti-
ples instancias dependiendo de la patología que se desea
estudiar.
En todos los casos resulta indispensable establecer un límite
entre lo normal y patológico, el cual debe fundamentarse en un
enfoque científico y epidemiológico, basado en ciertos criterios:
1. Estadística descriptiva no paramétrica: Se incluye como “sano

o normal” a 95% de los resultados que se encuentren alrede-
dor de la mediana, eliminando a 2.5% de los resultados de
39
Terrés Speziale AM
Importancia relativa de los diversos elementos del diagnóstico clínico.
Elemento fundamental Padecimiento
Historia clínica Enfermedad coronaria
Exploración física Tumor testicular
Imagenología Adenocarcinoma del colon
Electrocardiografía: ondas Q Infarto agudo de miocardio
Densitometría ósea Osteoporosis
Anticuerpos anti-HIV SIDA
cada extremo, los cuales se consideran como “enfermos o

anormales”.
2. Estadística paramétrica: Considera como “sano o normal” a
todos los resultados que se encuentren dentro del límite de
las dos desviaciones estándar alrededor de la media confor-
me a la curva de Gauss.
3. Niveles de decisión clínica: En este método, descrito por Sta-
tland, se toma en consideración el análisis de bases de datos
que incluyen el estudio de muestras de individuos sanos y
enfermos en forma simultánea para establecer un valor de
corte que sea capaz de detectar, descartar o confirmar la
presencia de una patología determinada, aplicando siste-
máticamente en consecuencia el teorema de Bayes para el
cálculo de la probabilidad condicional, en el que se considera
la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor
predictivo negativo, índices de falsos positivos e índices de
falsos negativos.
4. Curvas operatividad relativa (COR): Se generan al evaluar
las modificaciones en la sensibilidad y en la especificidad que
son resultantes de la modificación que se haga en los niveles
de corte, en los niveles de decisión clínica para un analito
determinado.
En el establecimiento de un límite entre lo normal y lo pato-

lógico influyen de manera definitiva la incidencia y la frecuen-
cia epidemiológica de un padecimiento determinado, así como
40
la vulnerabilidad preventiva y terapéutica incluyendo el costo/

beneficio.
EL PROCESO ANALÍTICO
Partiendo de la base de que la función primordial de la medici-

na es la de resolver problemas referentes a la salud, llegamos
a la conclusión de que el médico es ante todo un solucionador
de problemas y que su actividad es eminentemente práctica.
La tarea médica consiste en un proceso dialéctico en el que se
involucran:
• La captación del problema y su contexto (Historia Clínica)

• La asimilación a modelos imaginarios (Síndromes)
• La propuesta de varias conjeturas (Enfermedades).
• La conversión a hipótesis (Diagnóstico Presuncional)
• La verificación de las mismas (Pruebas de Laboratorio)
• La toma de decisiones sobre la base del conocimiento (Tra-
tamiento)
El “Proceso Analítico” constituye la esencia misma del que-

hacer médico, se trata de la serie de eventos que ocurren entre
la solicitud de un estudio de laboratorio y la toma de decisiones
dependiente de la interpretación de los resultados. En este pro-
ceso participan diversos elementos en varias etapas las cuales
podemos agrupar como sigue:
El proceso analítico
Etapa pre instrumental Selección de exámenes

Toma de muestras
Etapa instrumental Preparación de especímenes
Cuantificación de analitos
Etapa postinstrumental Interpretación de resultados
Toma de decisiones
1. Médico: Impresión diagnóstica, selecciona y solicita pruebas

2. Laboratorio clínico: Realización de estudios
41
Terrés Speziale AM
• Etapa preinstrumental: Preparación del paciente, toma de

la muestra, procesamiento de especímenes
• Etapa instrumental: Reacciones, cálculos, registro de re-
sultados
• Etapa postinstrumental: Evaluación y criterio, entrega de
resultados
3. Médico: Evaluación de la consistencia de la información.

Decisiones clínicas: Diagnóstico, pronóstico, tratamiento.
La razón por la que el médico solicita pruebas al laboratorio

se resume en una sola: Necesita información. Por ende, el ver-
bo que mejor define la tarea del laboratorio es Informar. Las
pruebas se requieren cada vez que el médico desea detectar,
clasificar o seguir la evolución de una enfermedad. El Laborato-
rio en consecuencia debe brindar información confiable y opor-
tuna. El “Arte Médico” recoge información subjetiva por medio
de los signos y de los síntomas del paciente. La “Ciencia Médi-
ca” debe traducir los síntomas a datos objetivos y cuantitativos
para tomar las decisiones adecuadas.
Información clínica
Medición = comparar contra una escala
Datos clínicos: Datos de laboratorio:

Subjetivos = síntomas Subjetivos = ninguno
Objetivos = signos Objetivos: Sistema
Internacional de Unidades
Antropometría: SIU
Peso = kg
Talla = m Sustancia = mola = mol
Índice de masa corporal = kg/m2 Masa = kilogramo = kg
Tiempo Volumen = litro = L
Edad Longitud = metro = m
Etapa del ciclo vital Tiempo = segundo = s
Tiempo de evolución Temperatura = grados = c
Vitales:
Pulso Fq x min
Respiración Fq x min.
Temperatura °C
Tensión arterial mm Hg
Diagnóstico Pronóstico Tratamiento
42
EL PRINCIPIO DE INCERTIDUMBRE: VARIABILIDAD
El indeterminismo es un principio filosófico que expresa la idea de

que no existe una certeza absoluta de los acontecimientos. Un físi-
co alemán, Werner Heisenberg (1901-1976), aplicó la mecánica
cuántica al estudio del átomo y formuló el principio de la indetermi-
nación por el que obtuvo el premio de Física en 1932; según él, es
imposible determinar la posición y la cantidad de movimiento de las
partículas de dimensiones atómicas en forma simultánea.
¿Qué importancia tiene esto en el laboratorio clínico?
Supongamos que obtenemos una serie de muestras de tres in-

dividuos en un lapso de tiempo determinado para determinar un
componente o analito (ej. sodio). Al realizar las pruebas tendría-
mos una serie de resultados semejantes pero nunca idénticos,
por un fenómeno que llamamos “Variabilidad”. El proceso de
medición por sí mismo es capaz de introducir variación en el
fenómeno observado. La confiabilidad es inversamente propor-
cional a la variabilidad (Figura 1).
Confiabilidad de los resultados

Preciso y exacto Preciso , inexacto Impreciso, inexacto
Figura 1.
Individuo 1 Individuo 2 Individuo 3

146 139 140
141 141 135
149 142 138
143 138 134
146 137 132
145 140 138
Media 145 139 136
SD. 2.7 1.9 3.0
CV 1.9% 1.3% 2.2%
43
Terrés Speziale AM
La imprecisión o falta de reproducibilidad se puede cuantifi-

car por medio del coeficiente de variación:
CV = [(Desviación estándar/media)* 100]
A la variación que se observa en un solo sujeto se le conoce
como “variación individual”, la cual como se puede observar fue
mayor en el caso número 3, mientras que la que se observa
entre los tres individuos será la “variación interpersonal”.
La “Variabilidad total” observada es la suma de factores bio-
lógicos que operan antes de la toma de la muestra combinados
con factores analíticos que intervienen durante su estudio en el
laboratorio.
De esta manera, la variabilidad total (VT) es la suma (aunque
no aritmética) de la variabilidad biológica (VB) más la variabili-
dad analítica (VA).
VT = Variabilidad total
VB = Variabilidad biológica
VA = Variabilidad analítica
2 2
VT = (VB) + (VA)
Variabilidad Total
Variabilidad Biológica Variabilidad Instrumental
Edad Preanalítica Postura

Sexo Punción arterial
Salud Punción venosa
Embarazo Torniquete
Dieta Anticoagulante
Ejercicio Transporte
Fármacos Temperatura
Tabaco Hemólisis
Alcohol
Analítica Instrumentos
Reactivos
Pipeteo
Interferencias
Postanalítica Cálculos
Reportes
Sistemas
Interpretación
44
Werner Heisenberg
(1901-1976)
Premio Nobel de Física
Dibujo: Nora Souza
VARIABILIDAD BIOLÓGICA
Ciertos analitos tienen cambios periódicos dependientes de los

ritmos circadianos, menstruales y otros ritmos biológicos. Ej.:
Variación diaria: Cortisol, prolactina, hormona de crecimiento

Variación mensual: FSH, LH, progesterona.
Variación estacional: Vitamina D, calcio.
Para controlar la variación biológica y obtener el máximo be-

neficio de los resultados de laboratorio, es indispensable vigilar
los factores preanalíticos. Algunos de los efectos más importan-
tes son la edad, el sexo, el ejercicio, el estado nutricional, la
dieta y el uso de medicamentos.
EDAD Y SEXO
El envejecimiento se inicia desde antes del nacimiento. Muchas

de las variables de laboratorio cambian aun desde la vida in-
trauterina. Los neonatólogos conocen bien estos fenómenos. No
es lógico esperar los mismos de límites de referencia en la in-
fancia, en la adolescencia, en la vida adulta y en la senilidad. Un
buen ejemplo es el de la fosfatasa alcalina en la que en la niñez
se encuentran cifras muy superiores a las de la edad adulta,
45
Terrés Speziale AM
particularmente en cuanto a la fracción ósea (termolábil). En

muchas pruebas hormonales los cambios de la edad se relacio-
nan al sexo, particularmente en la pubertad, la menopausia y la
andropausia. Algunas pruebas varían por la constitución corpo-
ral (creatinina en orina, CPK).
EJERCICIO
Es una fuente importante de variabilidad por lo que se recomienda

que las pruebas de laboratorio se realicen después del reposo:
• Aumenta enzimas musculares: TGO, CPK, DHL, aldolasa.

• Modifica el balance energético: Glucosa, lípidos, ácidos gra-
sos, lactato, aminoácidos.
DIETA
El paciente debe tener un ayuno de 10 + 2 hrs, un ayuno prolon-

gado además de hipoglucemia produce cambios en diversos
analitos, particularmente en el funcionamiento hepático: hiper-
bilirrubinemia, hipoproteinemia, incremento de ácidos grasos y
de aminoácidos.
Por otra parte, la ingesta reciente de alimentos produce leu-
cocitosis, hiperglicemia, elevación de fosfatasa alcalina, potasio
y triglicéridos. Adicionalmente la hiperquilomicronemia produce
interferencia en múltiples analitos.
Ciertas dietas producen cambios interesantes. El consumo
de grasas insaturadas y fibra disminuye el colesterol, el vino
tinto y el aceite de oliva incrementan los niveles de lipoproteínas
de alta densidad. Una dieta rica en carnes y purinas eleva las
cifras de urea. La ingestión de plátanos incrementa los niveles
de ácido 5 hidroxindol acético. El consumo de café libera cate-
colaminas, y modifica la glicemia y los ácidos grasos. El consu-
mo de alcohol es particularmente interesante ya que modifica
uratos, lactato, osmolalidad, cetogénesis y múltiples enzimas.
DROGAS
Los fármacos, drogas y medicamentos pueden interferir en mu-

chas maneras con los resultados de laboratorio. Sin embargo,
46
son dos los grandes grupos que debemos considerar. La

interferencia “in vivo” o interferencia biológica y la interfe-
rencia “in vitro” o analítica. Para ejemplificar un poco: se co-
nocen 2,000 referencias sobre 15,000 interacciones de am-
bos tipos.
Didácticamente, la variabilidad se ha clasificado:
• Hereditaria: factores congénitos.

• Fisiológica: factores ambientales.
• Reactiva: respuesta a la agresión.
• Iatrogénica: secundaria a intervención médica.
ACONDICIONAMIENTO FÍSICO: MODIFICACIONES

METABÓLICAS
El estado físico adecuado se caracteriza por la capacidad del cora-

zón, vasos sanguíneos, pulmones, y músculos con efectividad, efi-
ciencia y eficacia; lamentablemente la vida moderna fomenta el
descuido del cuerpo humano ya que los adelantos técnicos han
propiciado que las actividades diarias ya no estimulen adecuada-
mente a los órganos antes mencionados, lo que en suma conduce
a un deterioro progresivo. La estimulación frecuente y vigorosa del
cuerpo por medio del ejercicio programado es indispensable para
mantener la salud. Para estar en buenas condiciones se requiere
de esfuerzo y desde luego de algo de sudor, sin que se necesite
que sea demasiado severo para llegar al óptimo bienestar.
La dieta por sí misma no puede mantener la firmeza del
cuerpo ya que no logra distribuir la grasa a los sitios adecua-
dos. La combinación de dieta y ejercicio ayudan a eliminar la
obesidad y a mantener una silueta firme y agradable. Los pro-
gramas de ejercicio aeróbico al 75% de la frecuencia cardia-
ca máxima durante un mínimo de 30 minutos y con cuatro
días a la semana de movimiento continuo incluyendo trote,
carrera, baile, natación, bicicleta, etc. logran en un lapso de
menos de ocho semanas una notable mejoría en la condición
física general. Debido a que el ejercicio puede causar lesio-
nes por abuso, exageraciones o mala técnica, sobre todo
después de un largo período de no practicarlo, es importante
que se lleve a cabo una consulta médica antes de iniciar un
47
Terrés Speziale AM
Instrumental para la toma de muestras biológicas.
Toma de muestra: Venopunción.
programa en la que se deberán considerar edad, peso, talla,

cálculo de porcentaje de grasa corporal, cálculo del peso ideal,
tensión arterial, frecuencia cardiaca, electrocardiograma en
48
Especímenes: Muestra de suero.
reposo y bajo prueba de esfuerzo, tele de tórax y perfil bio-

químico evaluando el estado de los lípidos sanguíneos: co-
lesterol, triglicéridos; etc.
El ejercicio debe tener tres objetivos: velocidad, fuerza y re-
sistencia, por lo que es indispensable que el programa de acon-
dicionamiento se realice en forma gradual, lenta y sostenida ya
que de otra forma se correrán riesgos innecesarios. Toda prác-
tica deportiva debe constar de cuatro etapas:
1. Preparación: incluye estiramiento muscular y visualización con

respiraciones profundas.
2. Calentamiento: iniciar el ejercicio suavemente
3. Máximo desempeño: aumento gradual y progresivo de la in-
tensidad
4. Finalmente, una de disminución del ritmo.
Después de cada práctica el deportista debe sentirse re-

animado, fresco y relajado evitando sentirse incómodo o ex-
hausto. Los cambios más notables que se pueden observar
en los individuos que han logrado una buena condición física
son:
49
Terrés Speziale AM
1. Aumento de su capacidad aeróbica: La cual llega a ser de 60

a 70 mL/kg/min de O2, lo que se traduce en una mejor oxige-
nación a nivel celular, manifestándose clínicamente como una
menor frecuencia cardiaca (bradicardia de < de 60 pulsacio-
nes por minuto).
2. Lípidos sanguíneos: Cada 10 mg/dL de disminución en las
cifras de colesterol se asocian a una reducción del 20% en la
frecuencia de infarto agudo del miocardio IAM.
3. Carbohidratos: Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que
se ejercitan logran un mayor control de su problema al mejo-
rar su relación glucosa/insulina.
4. Coagulación: Se observa una disminución en la viscosidad
sanguínea con reducción en el riesgo de trombosis y embolia.
5. Metabolismo basal: Al aumentarlo se logra que los sujetos en-
trenados controlen su peso más fácilmente que las personas
sedentarias en condiciones semejantes de ingesta calórica
“La buena condición física es una tarea diaria para el resto de

nuestros días ya que nos ayuda a incrementar no sólo la canti-
dad sino sobre todo la calidad de vida”.
VARIABILIDAD ANALÍTICA
La variabilidad analítica depende de factores que intervienen

desde la toma de la muestra hasta el reporte de los resultados.
Dentro de ella son muy importantes los Factores preinstrumen-
tales en los que se incluye la toma de muestra y la determina-
ción de los analitos.
TOMA DE MUESTRA
La postura, el tipo (arterial o venosa), la duración de la venopun-

ción, el uso del torniquete, la contaminación de especímenes
por anticoagulantes y microorganismos, problemas de transporte
y almacenamiento de la muestra, hemólisis, etc.
El laboratorio debe conocer perfectamente la variabilidad
de cada método que utilice y debe alcanzar los coeficientes
de variación establecidos internacionalmente. En términos
generales se acepta que para las pruebas calorimétricas és-
tos deben estar por debajo de 5% , en enzimáticos de 10%
50
mientras que en gasometrías por debajo de 3% y en electro-

litos de 1%.
La variabilidad es inherente a los fenómenos observados.
Tomando esto en consideración el laboratorio debe tratar de
controlar estos fenómenos para poder establecer límites de re-
ferencia de salud y de enfermedad.
ETAPA PREINSTRUMENTAL: INFORMACIÓN PARA

EL PACIENTE
Existen muchas razones por las que se solicitan estudios de

laboratorio, algunas de ellas son muy legítimas, otras no tanto.
Dentro del primer grupo se encuentran:
• Detectar una enfermedad

• Confirmarla
• Clasificarla
• Seguir la evolución
Aparte de las cuatro razones antes mencionadas, existen otras

menos claras aunque no por ello menos comunes entre las que
destacan:
• La curiosidad médica.
• El miedo a las demandas
• Cumplir con protocolos
• Cumplir con los deseos de los pacientes
• Razones comerciales
Un estudio de laboratorio es verdaderamente útil cuando in-

fluye en el manejo del paciente. Si el tratamiento del paciente no
es afectado de modo alguno por los resultados, se puede cues-
tionar seriamente sobre la decisión de haber solicitado los estu-
dios. Las tres resultantes lógicas de un estudio bien indicado,
bien realizado, bien reportado son:
• Cambio del tratamiento.

• Ordenamiento de nuevas pruebas.
• Establecimiento de un pronóstico.
51
Terrés Speziale AM
Microtécnicas: Análisis de muestras
Corresponde al médico la selección de las pruebas y la vigi-

lancia de las condiciones preanalíticas. Hasta hace unas tres
décadas se sabía muy poco sobre la variabilidad, destacando
sobre todo los factores relacionados a la edad, el sexo y la nutri-
ción. Mucho de lo conocido era intuitivo. El médico intentaba
comparar los resultados obtenidos en sus pacientes con los que
los laboratorios observaban en muestras de individuos supues-
tamente sanos (cifras “normales”), sin embargo, se olvidaba que
los “límites de referencia” contra los que se deseaba comparar
al paciente se habían obtenido en condiciones ideales en las
que se había controlado al máximo la variabilidad preinstrumen-
tal. Para obtener el máximo beneficio de los estudios, el médico
debe asegurarse de que el paciente está en condiciones seme-
jantes para lograr de esta manera que los resultados sean ver-
daderamente útiles.
HORARIOS Y AYUNO
Idealmente los estudios deben hacerse en ayuno (10 horas), en

reposo, sin medicamentos y en horarios matutinos (antes de las
10 AM). Los límites de referencia o cifras normales se estable-
cen con grupos en tales condiciones. Cumplir con estos requisi-
52
Etapa analítica instrumental
tos aumenta la utilidad de las pruebas y elimina fuentes de error.

En los casos de pruebas urgentes, (casos agudos de pacientes
graves), dado que las condiciones preanalíticas no se cumplen,
Reporte de resultados vía computadora
53
Terrés Speziale AM
se debe tener mucho cuidado con la interpretación de los resul-

tados. En ocasiones se piensa que laboratorios “de urgencias”
no son confiables, olvidándose que los factores preanalíticos y
la variabilidad biológica pueden ser los responsables de los su-
puestos “errores”.
DIETAS ESPECIALES
Algunos estudios, tales como la curva de tolerancia a la gluco-

sa, requieren de una preparación dietética de por lo menos tres
días. Esto aumenta la confiabilidad de los resultados y reduce
los riesgos en el paciente.
CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS
Para incrementar la confiabilidad de los resultados de microbio-

logía conviene suspender los antibióticos cuando menos 48 hrs.
antes de realizar el estudio. Si se requiere un exudado faríngeo,
no se debe lavar la boca ni ingerir alimentos la mañana en la
que se realizará el estudio. En microbiología intrahospitalaria se
considera que nadie está más capacitado que el médico tratan-
te para tomar un cultivo en un paciente determinado, ya que
nadie conoce mejor que él la naturaleza del padecimiento infec-
cioso, ni puede seleccionar mejor la muestra más representati-
va en cuanto a número, tipo y sitio de colección. Frecuentemen-
te se delega esta responsabilidad en personal inexperto, el cual
emplea técnicas de rutina o con temor por enfrentarse a pacien-
tes sépticos o con heridas profundas.
LA CALIDAD DE LA MUESTRA QUE SE TOMA

INCIDE DIRECTAMENTE EN LA CALIDAD DEL
RESULTADO QUE SE OBTIENE
Requisitos de una prueba diagnóstica
Aplicabilidad Confiabilidad
Velocidad Precisión
Costo Exactitud
Complejidad tecnológica Sensibilidad
Seguridad Especificidad
Dependencia
54
ETAPA POSTINSTRUMENTAL: INTERPRETACIÓN

DE RESULTADOS
La apropiada selección e interpretación de las pruebas y proce-

dimientos diagnósticos puede ser guiada por los principios de
un razonamiento lógico y el conocimiento de las características
de los estudios de laboratorio y de gabinete. Los límites de refe-
rencia son indispensables en medicina, sin embargo, su defini-
ción y aplicación son controversiales. En clínica se requiere de
límites precisos que ayuden a establecer el diagnóstico. Sin
embargo, estos límites no deben ser rígidos ni establecidos sin
fundamentos sólidos.
Interpretación de resultados de laboratorio
Límites de Gauss Estadística paramétrica

referencia percentil Estadística descriptiva histogramas
IFCC
Niveles decisión ND 1 Detección = sensibilidad

clínica ZI Zona de incertidumbre
Statland ND 2 Confirmación = especificidad
FI Factor de incremento
Teorema S Sensibilidad
de Bayes E Especificidad
VPP Valor predictivo positivo
VPN Valor predictivo negativo
IFP Índice de falsos positivos
IFN Índice de falsos negativos
PD Potencia diagnóstica
Es básico reconocer que todos los límites de referencia tie-

nen limitaciones ya que son el resultado de una serie de even-
tos interactuantes dentro de los que destacan edad, sexo, raza,
estado nutricional, hora del día, postura del cuerpo, ciclo mens-
trual, ritmos circadianos, época del año, ayuno, ejercicio, etc. El
problema se presenta cuando se trata de definir lo que es un
individuo sano, de manera que se aplican entonces criterios de
inclusión y de exclusión bien definidos. Científicamente no se
puede establecer la “normalidad” sobre la base de un ideal sino
que debe buscarse estadísticamente dentro del intervalo cen-
tral de 95% de los resultados obtenidos en una población apa-
55
Terrés Speziale AM
rentemente “sana” cuando la distribución de los resultados tiene

un comportamiento simétrico o se puede utilizar la curva de
Gauss (Figura 2). En ciertos analitos como el del colesterol, el
comportamiento es asimétrico prefiriéndose entonces la esta-
dística descriptiva no paramétrica.
Es conveniente que cada laboratorio establezca sus propios
límites de referencia con bases estadísticas (Figura 3) y que no
se conforme con reproducir los publicados por textos extranje-
ros con técnicas ajenas y métodos diferentes a los que real-
mente utilizan, obtener datos propios incrementa sustancialmente
la potencia diagnóstica.
Muchos médicos caen en la tentación de tomar decisiones
clínicas sobre la base de las mal llamadas “cifras normales”.
Desdichadamente estos límites son insuficientes para esta ta-
rea. No siempre es posible tomar una decisión simplemente
porque un resultado de laboratorio cae por fuera de un intervalo
de referencia establecido.
El término Niveles de Decisión Clínica fue introducido por
Barnett en 1968 y enfatizado por Statland en 1983. Correspon-
de a la cifra umbral a partir de la que cierta acción es recomen-
dable. Generalmente corresponden a las cifras límites que se
GAUSS
X
-1SD +1DS
-2SD +2SD
-3SD +3SD
68%
95%
99.7
Figura 2.
56
COMPONENTES DE
LA VARIABILIDAD ANALÍTICA
EXACTITUD VO
VE
-1SD +1SD
-2SD +2SD
-3SD PRECISIÓN +3SD
68%
95%
99.7
VO=Valor observado
Variabilidad analítica VE=Valor esperado
Figura 3.
utilizan para confirmar o excluir a un sujeto como perteneciente

a una condición determinada (sano o enfermo).
En la figura 4, se ilustra la curva de Gauss de una población
con glicemia normal considerada como sana (S) y las curvas de
las poblaciones enfermas con dos problemas diferentes (Hipo-
NIVELES DE DECISIÓN CLÍNICA
50 70 110 126 mg/dL
ZI ZI
S
HG DM
ND 1= SENSIBILIDAD
ND 2 =ESPECIFICIDAD
Figura 4.
57
Terrés Speziale AM
glicemia = HG y Diabetes Mellitus = DM). Al primer nivel de de-

cisión (ND1) se le ha llamado el «Punto de Sensibilidad, de De-
tección o de Exclusión» mientras que el segundo nivel de deci-
sión (ND2) es el «Punto de Especificidad o de Confirmación».
Es importante destacar que mientras más sensible y específica
sea una prueba, menor será la zona de incertidumbre (ZI).
En la figura 5, se ilustra un ejemplo sobre la utilidad de los
límites de referencia y los niveles de decisión clínica de una
prueba enzimática al considerar también el factor de incremen-
to (FI) que representa el número de veces que se encuentra
elevada la enzima sobre su nivel normal alto. De acuerdo a este
esquema en el que se acepta un valor de referencia para TGO
(ASAT) de 5 a 40 UI/L, un paciente con una cifra de 20 UI/L
tendría un FI de x 0.5 y se encontraría dentro de límites norma-
les. Un resultado de 60 UI/L correspondería a un FI de x 1.5 y
representa un padecimiento con elevación moderada (litiasis
biliar) mientras que en el caso de la hepatitis se observa un
incremento de 5 veces sobre el nivel normal alto llegando a las
200 UI/L.
Resulta evidente que una sola prueba puede ser útil para
diversas entidades. Considere que una sola variable (v.gr.
hematócrito) puede ser útil para establecer diagnósticos
por exceso (Hemoconcentración) o por deficiencia (Ane-
NIVELES DE DECISIÓN CLÍNICA EN DOS

PADECIMIENTOS TGO (ASAT) IU/L
Límites de referencia = 5 a 40 UI
Sanos Litiasis Hepatitis
20UI/L 60UI/L 200UI/L

Factor de
incremento x 0.5 x 1.5 x5
Figura 5.
58
mia). Las decisiones clínicas sin embargo deben ser multi-

factoriales, deben tomar en cuenta los datos clínicos (sig-
nos y síntomas), los resultados de los gabinetes y los resul-
tados de laboratorio.
LA CLÍNICA SOSPECHA, LOS GABINETES APOYAN

Y LOS LABORATORIOS CONFIRMAN
La selección inteligente de un estudio de laboratorio depende

en gran medida de lo adecuado de la información clínica preli-
minar disponible, del diagnóstico presuncional y la solicitud en
base a las siguientes preguntas:
1. Si la enfermedad está presente ¿Cuál es la probabilidad de

que la prueba resulte positiva?
2. Si la enfermedad está ausente ¿Cuál es la probabilidad de
que la prueba resulte negativa?
La respuesta a la primera pregunta depende de la sensibili-

dad del procedimiento mientras que la segunda depende de la
especificidad de la misma. Estas características se establecen
a través del cálculo de probabilidad condicional conocido como
el Teorema de Bayes que fue definido hace ya varios siglos por
un monje ajeno a la medicina que quizá no imaginó la impor-
tancia que cobraría en el diagnostico clínico de finales del si-
glo XX.
Utilizando una tabla de contingencias podemos apreciar
de una manera simple el procedimiento y la utilidad de este
teorema.
Para integrar este cuadro es necesario contar con un grupo
“problema” formado por individuos con un padecimiento especí-
fico y por un grupo “control” de sujetos sanos a los que se aplica
la prueba en forma simultánea.
Las características de confiabilidad resultantes del Teorema
Bayesiano son las siguientes:
• Sensibilidad: Probabilidad de prueba (+) en presencia de en-

fermedad.
• Especificidad: Probabilidad de prueba (-) en ausencia de en-
fermedad.
59
Terrés Speziale AM
• Valor predictivo positivo: Predicción de enfermedad si prueba (+)

• Valor predictivo negativo: Predicción de salud si prueba es (-)
• Índice de falsos (+): Porcentaje de pruebas (+) en sanos.
• Índice de falsos (-): Porcentaje de pruebas (-) en enfermos.
• Potencia diagnóstica: Porcentaje de aciertos de la prueba.
Es básico entender que las características de una prue-

ba “per se” no pueden determinar la presencia o la ausencia
de enfermedad a menos que la sensibilidad y la especifici-
dad fueran del 100%, lo que prácticamente no ocurre en nin-
gún procedimiento diagnóstico. Esto motiva que se requiera
de una serie de pruebas y de datos clínicos para establecer
el diagnóstico. Los resultados de las pruebas múltiples son
de mucha ayuda cuando: 1. Todas son normales: se exclu-
ye enfermedad. 2. Todas son anormales: se excluye salud
(Figura 6) .
Probabilidad condicional: Teorema de Bayes
Enfermedad Total
Ausente Presente
P
Positiva FP VP A+B
r
u
e
b Negativa VN FN C+D
a
A+C B+D A+B+C+D
A= Falso Positivo = FP
B= Verdadero Positivo = VP
C= Verdadero Negativo = VN
D= Falso Negativo = FP
S= Sensibilidad = B / (B+D) 100

E= Especifidad = C / (A+C) 100
VPP = Valor predictivo positivo = B / (A+B) 100
VPN = Valor predictivo negativo = C / (C+D) 100
IFP = Índices de falsos positivos = A / (A+B) 100
IFN = Índices de falsos negativos = D / (C+D) 100
PD = Potencia diagnóstica = B+C / (A+B+C+D) 100
Figura 6.
60
El valor predictivo positivo de una prueba aislada tiene una

utilidad relativa en el diagnóstico. Representa la probabilidad
de que exista un padecimiento específico en presencia de una
prueba positiva. En la práctica se cuenta con un gran número
de datos clínicos, de gabinete y de laboratorio los cuales su-
mados (aunque no de modo aritmético) conducen a un mejor
diagnóstico. Modificando la fórmula de la Variabilidad total ya
antes presentada en este mismo capítulo, nosotros hemos de-
sarrollado la fórmula del Valor predictivo total que presenta-
mos a continuación:
VPPt = Valor predictivo positivo total

VPPn = Valor predictivo positivo individual
2
VPPt = S (VPPn)
Con esta fórmula podemos estimar la probabilidad de un diag-

nóstico específico basados en la capacidad predictiva de todos
los datos en conjunto. Nuestra fórmula puede aplicarse a prácti-
camente cualquier entidad patológica siempre y cuando se re-
úna información amplia y completa tanto de un grupo problema
como de un grupo control incluyendo los datos de la historia
clínica, el examen físico y del laboratorio, siendo indispensable
una prueba diagnóstica definitiva: ej. Urocultivo en infección de
vías urinarias (Caso 1), Prueba de esfuerzo en insuficiencia
coronaria (Caso 2).
El caso 1 es el prototipo de una enfermedad aguda en la
que el valor predictivo de cada variable individual es relativa-
mente alto, resulta evidente que mientras más información
se acumula partiendo de la historia, el examen físico y los
datos de laboratorio y gabinete, mayor será la probabilidad
de establecer el diagnóstico sin que se requiera el urocultivo
como prueba confirmatoria. La utilidad del estudio será en-
tonces la de identificar el agente causal y la susceptibilidad a
los antimicrobianos.
El caso 2 es representativo de una enfermedad crónica, de-
generativa, multifactorial e inicialmente asintomática. El valor
predictivo de cada variable en lo individual es relativamente bajo.
61
Terrés Speziale AM
En este ejemplo, sumando el cuadrado de todos los signos se

alcanza un VPPt máximo de 67%, de donde se deduce que la
prueba de esfuerzo es indispensable para confirmar el diagnós-
tico de insuficiencia coronaria, resultando que el VPPt es útil
principalmente para establecer el riesgo de complicaciones se-
cundarias a insuficiencia coronaria.
El VPPt es un modelo matemático simple, que permite asig-
nar un peso específico a cada síntoma, signo y dato de labora-
torio o gabinete. Representa una herramienta útil, aplicable a
otras entidades nosológicas, particularmente ahora que vemos
surgir computadoras capaces de apoyar el diagnóstico en for-
ma confiable y oportuna.
CASO CLÍNICO 1: DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN

DE VÍAS URINARIAS
Paciente masculino de 70 años de edad con antecedentes de

hipertrofia prostática, prostatectomía, instrumentación vesical,
disuria y fiebre. En el examen general de orina se observó turbi-
dez, leucocituria y bacteriuria, eritrocituria ¿Cuál es la probabili-
dad de que curse con infección de vías urinarias (IVU)?
En un estudio realizado por nuestro grupo en 128 pacientes
hospitalizados y a los cuales se les solicitó urocultivo estableci-
mos todas las variables del teorema Bayesiano. De estos datos,
obtuvimos que los límites predictivos positivos (VPP) para el
diagnóstico de IVU son:
Insuficiencia renal 44 Litiasis urinaria 33 Fiebre 21

Diabetes mellitus 41 Instrumentación 32 Dolor lumbar 19
Corticoides 38 pH alcalino 29 Polaquiuria 19
Disfuncion vesical 37 Postoperatorio 29 Eritrocituria 19
Bacteriuria 37 Cilindruria 27 Náusea 17
Dolor abdominal 36 Neoplasia 26 Disuria 12
Hipertropia prostática 36 Hemoglobinuria 26 Proteinuria 11
Orina aspecto anormal 36 Tenesmo 25 Hematuria 10
Vómito y diarrea 34 Nicturia 25 Embarazo 10
Hipertensión arterial 34 Cels. epiteliales 24 Glucosuria 0
Leucocituria 34 Ataque edo. gral. 23 Quimioterapia 0
62
Enfocándonos específicamente a los datos clínicos del pa-

ciente:
Datos clínicos VPP VPP2
Bacteriuria 37 1369
Hipertrofia prostática 36 1296
Orina aspecto anormal 36 1296
Leucocituria 34 1156
Instrumentación 32 1024
Postoperatorio 29 841
Fiebre 21 441
Eritrocituria 19 361
Disuria 12 144
Suma de los cuadrados 7928
Raíz cuadrada 89
Respuesta: La probabilidad de encontrar urocultivo positivo

es de 89%. Resulta indispensable tomar la muestra e iniciar la
antibioticoterapia con bases epidemiológicas aun antes de ob-
tener el resultado del estudio.
Referencia: Casimiro ME; Terrés Speziale AM: Aplicación del valor predicti-
vo total (VPPt) en la predicción de la infección de vías urinarias. Rev Mex Pat
Clin 1987; 34: 203-207.
CASO CLÍNICO 2: FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR
Paciente masculino de 48 años de edad, obeso, sedentario,

antecedentes familiares de diabetes mellitus. Laboratorio: Co-
lesterol = 228 mg/dL, LDL colesterol = 195 mg/dL, HDL coles-
terol = 32 mg/dL. Electrocardiograma con hipertrofia ventricu-
lar. ¿Cuál es la probabilidad de que la prueba de esfuerzo sea
anormal?
Realizamos un estudio prospectivo en 1,000 pacientes que
acudieron para “Evaluación de la Salud” y que se sometieron a
prueba de esfuerzo, para calcular todas las variables del teore-
ma Bayesiano. De estos datos obtuvimos que los límites predic-
tivos positivos (VPP) más significativos para predecir una prue-
ba de esfuerzo anormal o positiva son:
63
Terrés Speziale AM
ECG anormal 36 Familia cardiópata 6

LDL-C> 190 mg/dL 26 Sedentario 6
Sexo masculino 25 Dieta aterogénica 6
TA diastólica > 90 mmHg 21 Familia diabética 6
Colesterol > 220 mg/dL 17 Obesidad 5
Edad > 60 años 16 HDL-C < 35 mg/dL 5
Glucosa > 115 mg/dL 15 Hematócrito > 40% 4
Ácido úrico > 8 mg/dL 14 Espirometría anormal 4
Hipertensión arterial 9 Tabaquismo 4
Triglicéridos > 190 mg/dL 7 Creatinina > 1.2 mg/dL 4
Enfocándonos a los datos clínicos del paciente:
Datos clínicos VPP VPP
ECG anormal 36 1296

LDL-C > 190 mg/dL 26 676
Sexo masculino 25 625
colesterol > 220 mg/dL 17 289
Sedentario 6 36
Familia diabética 6 36
Obesidad 5 25
HDL-C < 35 mg/dL 5 25
Suma de los cuadrados 3008
Raíz cuadrada 55
Respuesta: Este paciente es de alto riesgo, tiene un 55% de

probabilidades de tener una prueba de esfuerzo positiva.
Puede haber complicaciones durante el procedimiento.
Referencia: Dabague Guzman J: Factores de riesgo cardiovascular en el
Hospital ABC. Un método para su evaluación. Tesis de Especialidad en Medici-
na Interna. Facultad de Medicina UNAM 1992.
LA IMPORTANCIA DE UNA BUENA COMUNICACIÓN
Para obtener todos los beneficios del laboratorio se necesita de

una buena comunicación entre el médico y el laboratorio. La
experiencia ha demostrado que aun en los Centros Médicos de
mayor prestigio existe un porcentaje de error que algunos han
considerado como inevitable. El manejo inadecuado de estos
problemas conduce a un clima de tensión y reproche entre los
clínicos y el laboratorio. La mejor solución a estos problemas es
el respeto mutuo y la amabilidad. Corresponde a los médicos el
comunicar sus problemas, al laboratorio saber oír, escuchar, en-
64
tender y resolver las dudas que surjan durante el curso del pro-
ceso analítico.
Para obtener todos los beneficios del laboratorio clínico es
indispensable la relación cotidiana entre el médico y el laborato-
rio. Consideramos que el hecho de tener un laboratorio dentro
de cada hospital facilita enormemente dicha interacción. El uso
de laboratorios ajenos al hospital presenta serias desventajas
como por ejemplo:
1. Manejo inadecuado de especímenes: La sangre es un siste-

ma biológico que continúa sus funciones in vitro. Para obte-
ner determinaciones confiables se debe procesar y transpor-
tar adecuadamente, ya que de otra manera se obtendrán re-
sultados inexactos por falta de centrifugación, conservación
en temperaturas inadecuadas, falta de conservadores en el
medio de transporte, etc.
2. Utilización de metodologías diversas: Los programas exter-
nos de control de calidad han demostrado en todo el mundo
que existe una variabilidad interlaboratorios y que el estudio
de un solo paciente con diferentes sistemas dificulta la inter-
pretación de los resultados por falta de precisión y secuencia
en las variables. Este problema es particularmente grave en
enzimología.
3. Mayor dificultad para verificar resultados oportunamente.
4. Mayor tardanza para obtener resultados urgentes.
5. Menor comunicación con los responsables del laboratorio.
Estos factores hacen sumamente recomendable que exista

un laboratorio dentro de cada hospital y que en la consulta cada
médico utilice un solo laboratorio para la atención eficiente de
sus pacientes.
65
Terrés Speziale AM
Cultivo bacteriano en gelosa chocolate donde se aprecia el

fenómeno de satelitismo de colonias de Haemophilus influen-
zae alrededor de una colonia (la más grande) de Staphylo-
coccus aureus. Micrografía proporcionada por el Dr. Rito
Zerpa Larrauri, médico investigador del Hospital de Salud
del Niño, Lima, Perú. Tomada, con autorización, de la Revista
Mexicana de Patología Clínica Vol. 47, No. 4 de 2000.
66
Capítulo 4
INDICACIÓN DE ESTUDIOS
*Utilidad de estudios en el
individuo sano
*Pruebas preoperatorias
UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS

DE LABORATORIO EN EL INDIVIDUO
APARENTEMENTE SANO
De acuerdo al Diccionario Terminológico de las Ciencias Médi-

cas; Salud (lat. salus) es el estado en el que el ser desarrolla
normalmente sus funciones orgánicas e intelectuales. Del mis-
mo modo la Organización Mundial de la Salud (OMS) define
salud como el estado de óptimo bienestar físico, mental y social
del individuo, así como el equilibrio bio-psico-social, lo que re-
presenta la interacción armónica del huésped con el medio am-
biente y los agentes potencialmente patógenos.
El estado de salud se caracteriza por el desempeño silencio-
so e inclusive placentero de las funciones vitales. La presencia
de enfermedad se manifiesta por la presencia de signos y sínto-
mas anormales. La enfermedad es el estado que afecta parcial
o totalmente el funcionamiento del ser, más la respuesta del
propio organismo contra ella.
67
Terrés Speziale AM
Variables que inciden en los padecimientos
Problema médico Problema quirúrgico

Padecimiento asintomático Sintomatología presente
Evolución crónica Evento agudo
Pronóstico favorable Pronóstico grave
Antecedentes hereditarios Situación accidental
No transmisible Contagioso
Controlable Curable
¿En qué etapa de su historia natural se encuentra?
¿Qué impacto tendría la intervención médica?
En la actualidad, gracias a los estudios de laboratorio y gabi-

nete, es posible detectar la enfermedad cuando se encuentra
en etapas asintomáticas. Esto puede ocurrir básicamente de tres
maneras empleando los ahora llamados marcadores biológicos.
1. Detección del agente causal

2. Respuesta inmunológica
3. Verificación del funcionamiento orgánico
Calidad en la atención médica

Definición
Brindar al paciente:
El máximo beneficio,
Con el menor riesgo,
Al menor costo.
A. Donabedian
Anatomía del embarazo,

Da Vinci
1542-1519
68
Medicina perinatal, la atención del

parto.
1. DETECCIÓN DEL AGENTE CAUSAL
Tomemos como ejemplo la medición de los niveles de plomo

(Pb) en sangre total. El plomo es un metal pesado que como
consecuencia de la era industrial ha cambiado su forma de pre-
sentación pasando de su estado inorgánico en las minas a for-
mar parte invisible de los compuestos orgánicos y como conse-
cuencia de los seres vivos incluido el humano.
La combustión de los derivados de petróleo por motores de
vehículos y de la industria da como resultado un incremento de
los niveles de plomo que se registran en la atmósfera, posterior-
mente entran al ser humano por la vía inhalatoria y por la vía
digestiva. Las tuberías de agua al estar envejecidas contaminan
el vital líquido; la cerámica de loza vidriada en presencia de ali-
mentos ácidos (agua de limón, salsas picantes, etc.) desprende
el pesado metal. Otras fuentes se encuentran en pinturas, acu-
muladores, etc., de manera que la lista parece ser interminable.
El plomo tiene múltiples efectos deletéreos en el hombre.
Podríamos decir que sigue un metabolismo hasta cierto punto
paralelo al del calcio por lo que actúa en el ámbito de neuro-
transmisores y coenzimas principalmente, además de acumu-
larse en el hueso. La síntesis de hemoglobina es afectada en
69
Terrés Speziale AM
diversos sitios, particularmente en la dala-deshidratasa que es

una enzima que participa en la síntesis del porfobilinógeno y en
la hemesintetasa- ferroquelatasa que participa en la inserción
del hierro a la molécula Heme. La interferencia en la formación
de hierro al anillo de tetrapirrol deriva en la síntesis de PPZ-
protoporfirinazinc y en anemia sideroblástica.
A nadie escapa el hecho de que la Ciudad de México es una
de las más contaminadas del mundo. Dentro de los múltiples
contaminantes destaca el plomo como uno de los más peligro-
sos, particularmente en los niños, cuyo sistema nervioso se
encuentra en pleno desarrollo. Múltiples investigadores han de-
mostrado una relación inversa entre la inteligencia y el nivel de
plomo encontrado en los tejidos.
La detección de los niveles de plomo en el individuo apa-
rentemente sano tiene amplia justificación clínica y epide-
miológica. Normalmente no debería de existir plomo en el
cuerpo ya que no participa en ninguna función biológica, sin
embargo existen trazas de este elemento en cualquier per-
sona que vive en un medio urbano. Los límites de referencia
que actualmente recomienda el Centro de Enfermedades de
Atlanta son:
Riesgo bajo < 10 µg/dL

Riesgo medio 10 a 15 µg/dL
Riesgo alto > 15 µg/dL
Las manifestaciones clínicas por aumento del plomo en teji-

dos (Vg. abdomen agudo) se presentan cuando los niveles san-
guíneos son de alrededor de los 50 µg/dL, de manera que la
única forma de detectar y prevenir este problema en lo indivi-
dual es a través de las determinaciones del metal por métodos
de laboratorio.
Otro marcador biológico es el hierro. La deficiencia de Fe es
el problema nutricional de mayor prevalencia en el mundo. Este
mineral a diferencia del plomo es esencial, ya que participa en
cuando menos tres procesos vitales:
• Síntesis de hemoglobina y transporte de oxígeno.

• Síntesis de enzimas como cofactor.
• Síntesis de mioglobina.
70
El hierro ocupa el cuarto lugar entre los elementos más abun-

dantes de nuestro planeta. Casi todos los seres vivos requeri-
mos trazas de este metal. El cuerpo humano contiene una re-
serva de 3 a 4 gramos, esta concentración se regula al equili-
brar la absorción intestinal con las pérdidas. Normalmente se
intercambia 1 mg/día. Aun cuando la dieta contenga más de 10
mg al día solamente se absorbe un promedio de 10% del ele-
mento. La absorción normalmente se lleva a cabo en el duode-
no en forma ferrosa (reducida por los ácidos gástricos), la canti-
dad que se absorbe puede incrementarse proporcionalmente a
las necesidades las cuales pueden deberse a pérdidas (hemo-
rragia) o aumento en la demanda (crecimiento, embarazo y lac-
tancia). El hierro circula unido a la transferrina, en condiciones
normales sólo una tercera parte se encuentra saturada (por-
centaje de saturación).
Su almacenamiento se lleva a cabo como ferritina. También
existe una forma desnaturalizada que recibe el nombre de he-
mosiderina.
La deficiencia y el exceso de este elemento es perjudicial
para el organismo. El balance negativo o deficiencia es consi-
derado, como ya se mencionó, uno de los problemas de salud
más comunes en el mundo y uno de los más susceptibles de
ser tratados, lo que evita las serias consecuencias para la sa-
lud y el desarrollo del hombre. Por otra parte, el balance posi-
tivo o exceso, condiciona una sobrecarga anormal llamada he-
mocromatosis, la cual puede ser adquirida (v. gr. en politrans-
fundidos) o hereditaria. La hemocromatosis es una de las en-
fermedades genéticas de mayor prevalencia en la actualidad
(0.5% en población abierta y 2% en diabéticos). La hemocro-
matosis al igual que la deficiencia es potencialmente tratable,
lográndose con esto evitar el desarrollo de cirrosis hepática y
carcinoma hepatocelular.
En estudios de hierro y saturación de transferrina en el sujeto
aparentemente sano realizados por nuestro grupo (Victoria PP,
et al) en una muestra de trescientos habitantes de la Ciudad de
México, encontramos que existe una prevalencia de hasta un
25% de deficiencia, lo que justifica plenamente que se establez-
ca un sistema de detección extenso para el tratamiento especí-
fico y oportuno de tan importante problema.
71
Terrés Speziale AM
A la detección de marcadores biológicos podemos agregar

algunos estudios microbiológicos como la detección de porta-
dores estreptococo beta hemolítico grupo A en faringe, la detec-
ción de drogas de abuso que llevan a cabo las compañías de
seguros, etc.
RESPUESTA INMUNOLÓGICA
Desde hace ya muchos años se ha llevado a cabo la prueba de

VDRL para detectar sífilis en la población. En nuestro país for-
ma parte obligada de los estudios prenupciales. En las últimas
décadas con el advenimiento de la epidemia de SIDA se ha ex-
tendido el uso de la detección de anticuerpos Anti HIV por me-
dio de la prueba ELISA, siendo actualmente obligatoria dentro
del estudio integral del donador en los Bancos de Sangre. Es
muy probable que el uso de esta prueba se extienda a muchos
otros niveles como por ejemplo: Seguros de Vida, estudios pre-
nupciales, pruebas preoperatorias, pruebas de admisión en hos-
pitales. etc.
VERIFICACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO ORGÁNICO
La automatización de los instrumentos de laboratorio, conse-

cuencia de la robótica y de la informática han permitido reali-
zar multitud de pruebas de laboratorio para establecer si exis-
ten o no desviaciones de los límites “normales” en individuos
asintomáticos que se someten a exámenes clínicos. Desde
hace ya casi veinte años se empezaron a popularizar entre el
gremio médico los perfiles de doce pruebas de química san-
guínea. Éstos, se han ido incrementando paulatinamente has-
ta alcanzar un número de treinta o más pruebas simultáneas,
resultando que desde el punto de vista del costo/beneficio pa-
rece que es más económico hacer los perfiles en forma simul-
tánea que solicitando cada prueba en forma secuencial, no
sólo desde el punto de vista dinero sino sobre todo de tiempo y
molestias para el paciente.
Los que apoyan el uso de amplios perfiles en el individuo
aparentemente sano insisten que la ventaja de este tipo de eva-
luaciones es la de que el médico puede explorar “de un solo
vistazo” las más diversas funciones del organismo y asegurar
72
Instrumentación semiautomatizada.
así a su paciente un diagnostico más oportuno y preciso ya que

permiten establecer con exactitud cuál es el estado nutricional
del individuo además del estado funcional de la sangre, del ri-
ñón, del hígado, etc.
Instrumentación computarizada.
73
Terrés Speziale AM
Presencia de la computadora en el laboratorio.
NUEVAS TENDENCIAS: ESTUDIOS DE LABORATO-

RIO EN EL INDIVIDUO APARENTEMENTE SANO
Dentro de los avances más importante de la ciencia está el sur-

gimiento de la medicina preventiva la cual incluye tres grandes
aspectos:
1. Promoción de la salud: Saneamiento ambiental, medidas de

seguridad e higiene, educación física, prevención de alco-
holismo y tabaquismo, manejo de desechos, educación
sexual, etc.
2. Protección específica: Programas de inmunización desde
edades tempranas con vacunas como difteria, tosferina, té-
tanos, polio, viruela, etc.
3. Detección temprana: Evaluación sistemática y periódica de
la salud para buscar la presencia de signos tempranos de
enfermedad. Esta evaluación, también conocida por el an-
glicismo “chequeo” debe ser diseñada de acuerdo al me-
dio ambiente en el que vive el paciente. En general, para
los individuos que radican en el área metropolitana de la
Ciudad de México, mayores de 30 años se incluye de for-
ma anual:
74
• Historia clínica: Antecedentes familiares y personales, des-

cripción detallada de síntomas
• Signos vitales: Presión arterial, frecuencia cardiaca, fre-
cuencia respiratoria, temperatura
• Tonometría de globo ocular: Se calcula que aproximada-
mente 2% de las personas mayores de 35 años de edad
se encuentran en riesgo de padecer glaucoma, el cual de
no ser diagnosticado puede producir ceguera.
• Electrocardiograma y prueba de esfuerzo
• Telerradiografía de tórax
• Pruebas de laboratorio
• Biometría hemática completa con velocidad de sedimen-
tación globular
• Química de 24 elementos en la que se incluye glucosa,
urea, creatinina, ácido úrico, perfil de lípidos, pruebas de
funcionamiento hepático, calcio y hierro.
• Examen general de orina
• Coproparasitoscópico con detección de sangre oculta en
heces
• VDRL y anticuerpos anti HIV
• Medición de niveles de plomo en sangre
• En sexo femenino: Colposcopia y Papanicolaou
• En sexo masculino: Niveles de antígeno prostático especí-
fico (PSA)
Aunque la meta de mantener la salud, otorgando al paciente

el mayor beneficio, con el menor riesgo y al mejor costo, es muy
probable que esto ocurra más en la teoría que en la práctica, ya
que el costo de este tipo de estudios en los hospitales privados
que los practican es de varios miles de pesos.
Como se mencionó previamente, salud es el estado en el
que el ser desarrolla normalmente sus funciones orgánicas e
intelectuales; es decir, el estado de óptimo bienestar físico, mental
y social del individuo, que en suma, representa el equilibrio bio-
psico-social.
Desde el punto de vista de la Salud Pública, las preguntas
quedan en el aire.
• ¿Quiénes son las personas que tienen acceso a este tipo de

servicios?
75
Terrés Speziale AM
• ¿Cuál es su costo acumulativo anual?

• ¿Cómo evalúan la armonía bio-psico-social?
• ¿Hasta dónde se están limitando los médicos a explicar qué
parámetros se encuentran fuera de límites normales y a tra-
tar de controlarlos farmacológicamente?
• ¿Hasta dónde están impactando a la sociedad?
• ¿Cuál es el verdadero beneficio?
• ¿Qué alternativas existen?
Para responder a estas cuestiones, consideramos que el “Perfil

de evaluación de la salud” tiene dos finalidades desde el punto
de vista individual:
1. Verificar el funcionamiento adecuado del organismo.

2. Detectar problemas asintomáticos que puedan conducir a
enfermedad.
Cuando se realiza una batería extensa de estudios en un in-

dividuo asintomático para establecer el diagnóstico de salud, lo
que se espera encontrar es que todas las pruebas que se reali-
cen sean normales, lo que en términos estadísticos equivale a
establecer la siguiente:
HIPÓTESIS NULA
Salud = 100% pruebas “normales”
Hipótesis que hasta donde sabemos nadie ha aceptado, ni

rechazado científicamente en un estudio prospectivo, por lo
que en el año de 1987 evaluamos la utilidad de los estudios
del “Perfil de medicina preventiva” de la Unidad de Diagnósti-
co y Evaluación de la Salud del Hospital ABC de la Ciudad de
México en el individuo aparentemente sano. Al tratar de esta-
blecer qué estudios tienen indicación clínica con un nivel de
significancia estadística de cuando menos una p < 0.05 en-
contramos:
1. Biometría hemática completa.

2. Examen general de orina con lectura de sedimento condicio-
nada al hallazgo de anormalidades en la tira reactiva.
76
3. Riesgo aterogénico: Colesterol, HDL-colesterol, LDL-coles-

terol, triglicéridos
4. Coproparasitoscópico único
5. Grupo y Rh.
Asimismo, concluimos que no se justifica hacer rutinariamente:

Glucosa, BUN, creatinina, ácido úrico, calcio, fósforo, bilirrubinas
fraccionadas, proteínas (totales, albúmina, globulinas, relación
A/G), transaminasas (ASAT, ALAT), fosfatasa alcalina, deshidro-
genasa láctica, amiba en fresco obtenida por proctoscopia, san-
gre oculta en heces, ni VDRL ya que al usarse indiscriminada-
mente en el individuo asintomático no aportan información útil
desde el punto de vista estadístico y sí incrementan los costos
en la atención médica.
Resulta claro que ante el dilema de realizar grandes perfiles
de laboratorio para el estudio del sujeto aparentemente sano
existen dos posturas:
1. Los que apoyan la realización de los mismos considerando

que su objetivo es demostrar que todos los resultados deben
ser normales o negativos.
2. Los que pensamos que un estudio de laboratorio sólo debe
indicarse cuando existen bases epidemiológicas, estadísti-
cas o clínicas suficientes.
Aunque esta polémica no ha tenido, ni tendrá una solución

definitiva, la balanza parece inclinarse a favor de la segunda
postura, sobre todo por el éxito obtenido en la reducción de pro-
blemas como el carcinoma cervicouterino, gracias a la realiza-
ción de la detección oportuna por medio de la citología exfoliati-
va (Papanicolaou) que por cierto pensamos debería hacerse
anualmente en la mujer en edad reproductiva junto con el cultivo
del exudado cuando exista.
La solución quizá radique, no en hacer cada vez más prue-
bas (cantidad), sino en hacer aquellas pruebas que realmente
se justifiquen (calidad). Sobre la base de lo anterior, considera-
mos que una batería de estudios suficientemente útil para eva-
luar al adulto aparentemente sano en la actualidad es:
77
Terrés Speziale AM
1. Biometría hemática
2. Riesgo aterogénico
3. Índices de hierro sérico
4. Plomo en sangre
5. Examen general de orina
6. Coproparasitoscópico único
7. Anticuerpos HIV
8. Antígeno prostático específico en el hombre
9. Papanicolaou en el sexo femenino
10. Densitometría de la masa ósea
La realización de las pruebas de funcionamiento hepático,

renal, metabolismo del calcio, etc. deben ser indicadas en base
a la historia clínica y a la exploración física del paciente.
ESTUDIOS PREOPERATORIOS
Antes de llevar al paciente a quirófano, el cirujano debe resol-

ver una serie de interrogantes y tomar decisiones adecuadas
para otorgar al paciente el máximo beneficio al menor riesgo y
al menor costo. La relación médico-paciente no puede ser igual
cuando se trata de problemas médicos que cuando se trata de
padecimientos quirúrgicos, tampoco es lo mismo atender una
emergencia que una cirugía programada. Hoy día, esta rela-
ción se ha visto modificada enormemente por la existencia de
hospitales, de gabinetes y de laboratorios, de ahí que se re-
quiera del conocimiento adecuado de la confiabilidad y de apli-
cabilidad de las pruebas diagnósticas para lograr la mejor so-
lución de los problemas.
Durante las últimas décadas ha aumentado sustancialmente
el número y la disponibilidad de pruebas diagnósticas, lamenta-
blemente hemos observado que mientras más se dispone de
recursos, más confusas se hacen sus indicaciones y sus limita-
ciones; en algunos casos se excede la confianza en ellos y se
subestima la importancia de la historia clínica y de la explora-
ción física, cometiéndose errores como establecer la siguiente
ecuación:
78
“Perfil preoperatorio normal = seguridad

transoperatoria”
Existe un buen número de cuestiones sobre las que bien vale la

pena meditar:
¿Cuál es la verdadera utilidad de las pruebas preoperatorias?
Tradicionalmente los clínicos solicitan una serie de estudios
preoperatorios que varían un poco en cada hospital:
1. Biometría hemática completa

2. Glucosa, urea, creatinina
3. Pruebas de coagulación
4. Grupo Rh, “ tipificar y cruzar sangre”.
5. Examen general de orina
6. Anticuerpo HIV
7. Electrocardiograma
8. Telerradiografía de tórax.
En ciertas condiciones a este “perfil” se le agregan pruebas

de funcionamiento hepático, colesterol, triglicéridos, VDRL y prue-
bas de esfuerzo.
Las limitaciones económicas han motivado investigaciones
de costo-beneficio en los que se cuestiona la utilidad real de
los estudios preoperatorios. Existe la sensación de que hay un
gran riesgo al operar a un paciente sin estudios previos y vice-
versa. Hasta hace relativamente poco tiempo se han iniciado
estudios prospectivos para establecer la verdadera “potencia
diagnóstica” de las pruebas, sobre todo en base al teorema de
Bayes, enfocándose a la capacidad de las pruebas para pre-
decir complicaciones.
Las variables que se trata de establecer son:
1. El estado general del paciente.

2. La posibilidad de anemia.
3. La presencia de inflamación.
4. La existencia de una infección.
5. El estado nutricional
6. El funcionamiento cardiovascular
7. El funcionamiento hepático.
8. El funcionamiento renal.
79
Terrés Speziale AM
Un estudio de la Clínica Mayo (Mayo Clin Proc 1991:66;155)

evaluó el valor predictivo de los estudios preoperatorios en 3,782
casos de cirugía electiva habiendo encontrado que el perfil que
se había estado utilizando no tenía utilidad clínica. Los nuevos
criterios de la Clínica Mayo son:
• < De 40 años de edad: Indicar estudios con base en historia

clínica
• 40 a 60 años: ECG, glucosa y creatinina
• > de 60 años de edad: ECG, glucosa, creatinina, BH,
telerradiografía de tórax
Otro estudio semejante es el aparecido en Surgery (1991:

109; 236) en el que se evaluaron los estudios de 520 casos de
cirugía electiva habiendo eliminado el “Perfil Preoperatorio de
Rutina” y estableciendo criterios:
• De 30 A 60 años de edad: ECG

• Más de 60 años de edad: ECG, fórmula roja, glucosa,
BUN, creatinina, proteínas A/G
En una evaluación semejante realizada en el Hospital ABC

(Weber A; Terrés A) en 116 perfiles preoperatorios encontramos
un valor predictivo positivo de 0% existiendo anormalidades en:
Examen general de orina ... 12%

Biometría hemática ............. 9%
Glucosa................................ 3%
Coagulograma ..................... 1%
Lo que indica que deberíamos modificar nuestro criterio para

estudios preoperatorios. Desde el punto de vista costo/benefi-
cio si el perfil sólo incluyera la biometría hemática y el examen
general de orina (que son las pruebas con significancia estadís-
tica p < 0.05%) habría un ahorro de hasta 86%.
Además de existir artículos en los que se discute la validez
de los perfiles completos, existen otros en los que se discuten
los diversos componentes en forma individual.
80
FÓRMULA ROJA
En un estudio publicado en el American Journal of Surgery

(1990: 159; 320) se demostró que se ha sobreestimado la
necesidad de que el paciente tenga cuando menos 10 g/dL
de hemoglobina, esta cifra no es peligrosa ni mortal por sí
misma, siempre que se mantenga un sangrado transoperato-
rio de menos de 500 mL; más importantes que la cifra de Hb
son la patología subyacente y el tipo de cirugía que se planea
llevar a cabo.
Interpretación de la biometría hemática

Fórmula blanca
La cuenta de granulocitos en números absolutos es un mejor indicador

de inflamación que el porcentaje de bandas
Leucocitosis > 10,000/mm3

Granulocitos > 7,500/mm3
Bandemia > 2,500/mm3
FÓRMULA BLANCA
Los analizadores automatizados de células sanguíneas pro-
porcionan una cuenta diferencial que hace innecesaria la
cuenta manual en la mayoría de los casos. Hemos evaluado
este tipo de instrumentación (Rev Mex Pat Clin 1990: 4; 111)
encontrando que el diferencial automatizado tiene una exce-
lente correlación en cuanto a granulocitos totales y linfocitos
totales en el diferencial manual y que la rapidez y reproduci-
bilidad de los resultados la hacen altamente aplicable en la
clínica. La evidencia demuestra que el número total de granu-
locitos en números absolutos es mejor que la cuenta porcen-
tual de bandas (Arch Path Lab 1990: 114; 394). La linfopenia
en números absolutos tiene gran valor pronóstico (Terrés Rev
Mex Pat Clin 1988: 35: 2). En un trabajo publicado en el Bri-
tish Medical Journal (1990: 301; 215) se demostró por ejem-
plo que la linfopenia en números absolutos tiene una mejor
correlación con apendicitis gangrenada que las otras varia-
bles de la biometría hemática. Curiosamente, los cirujanos
sólo preguntan por la bandemia.
81
Terrés Speziale AM
Interpretación de la biometría hemática

Linfocitopenia < 1,500/mm3
Diagnóstico Frecuencia Media SD
Postoperatorio 20% 996 351

Infección bacteriana 15% 926 352
Neoplasia 8% 813 403
Corticoides 5% 821 417
Uremia 5% 466 234
SIDA 4% 311 587
Grupo control 43% 2107 588
Rev Mex Patol Clin 1988: 35, 2
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
La utilidad del coagulograma también ha sido discutida. Existe

un estudio en el que se comparó el uso rutinario comparado con
el uso indicado de acuerdo a los criterios del American College
of Physicians en el que se concluyó que existe un abuso del
tiempo de protrombina y del tiempo de tromboplastina parcial lo
que motiva un incremento innecesario de los costos. (JAMA 1989:
262; 2482). Otro estudio muestra claramente que el tiempo de
sangrado es innecesario en el preoperatorio (Arch Pathol Lab
Med 1989: 113; 1219). Finalmente, vale la pena mencionar que
en el American Journal of Medicine (1990: 89; 569) se publicó
un sistema de puntos que considera datos clínicos (estado ge-
neral, cardiopatía, hepatopatía, nefropatía) y datos de laborato-
rio (TP y TTPa), el cual tiene un gran valor predictivo positivo en
pacientes con terapia anticoagulante.
Vale la pena destacar que la presencia de un TP y un TTPa
anormales no son indicación obligada para transfundir plasma
fresco por sí mismos ya que en casos como el de presencia de
anticoagulante lúpico el tratamiento debe ser inmunológico; la
presencia de heparina se debe contrarrestar con sulfato de pro-
tamina y la presencia de coumadínicos debe ser manejada con
vitamina K.
BANCO DE SANGRE
Antes de pasar a quirófanos tenemos que estar seguros de los

requerimentos potenciales de sangre, de manera que debe-
82
mos conocer el grupo y Rh del paciente, se debe haber reali-

zado las pruebas cruzadas y debe haber certeza de que exis-
ten unidades de sangre disponibles. Hay que evitar las urgen-
cias innecesarias. La probabilidad de transmitir HIV y HCV por
transfusión existe aun con las pruebas de detección de anti-
cuerpos debido al llamado período de ventana. En la actuali-
dad, existe en hemoterapia una serie de recursos valiosos den-
tro de los que destaca:
1. Transfusión autóloga preoperatoria programada.

2. Componentes específicos: Paquete globular, plasma, etc.
3. Aféresis: Plaquetas, leucocitos ,etc.
4. Expansores coloidosmóticos.
5. Rescate de sangre transoperatoria (RETOS).
Marcadores virales en el Banco de Sangre
Ac HCV 1.18%
HbsAg 0.17%
Ac HIV 0.10%
Anales Médicos HABC 1991: 36,3.
Una vez que se ha llevado al paciente al quirófano y que se

dispone de la información y de las unidades de sangre, se plan-
tea la posibilidad de otro nivel de relación con el laboratorio que
debe ser más rápida e intensa. Una alternativa para solicitar
estudios y obtener reportes entre quirófano y laboratorio es la
instalación de teléfonos con fax, lo que representa una opción
más económica que las computadoras con modem. Sin embar-
go, lo ideal será contar con recursos de laboratorio dentro del
quirófano. Con este fin se han desarrollado tecnologías rápidas
y confiables, las cuales pueden ser llevadas a cabo por el propio
personal del quirófano con el apoyo y bajo la supervisión apro-
piada del personal del laboratorio. Dentro de estos equipos se
puede mencionar los instrumentos con electrodos ion selecti-
vos capaces de reportar gasometrías, electrolitos, calcio iónico,
glucosa, hematócrito y osmolalidad en muestras sumamente pe-
queñas. Para la evaluación de la coagulación en el transopera-
torio se recomienda la utilización del tromboelastógrafo, el cual
tiene la peculiaridad de proporcionar un trazo dinámico del pro-
83
Terrés Speziale AM
ceso de coagulación mientras ésta ocurre. Además de definir el

trazo normal se puede establecer los diagnósticos de diversas
patologías dentro de las que destacan hipercoagulabilidad, fibri-
nólisis y deficiencia de factores, siendo particularmente sensi-
ble a la deficiencia del factor XIII.
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
En la actualidad es posible intercomunicar el quirófano con el

laboratorio de patología quirúrgica por medio de monitores de
televisión a colores conectados a los microscopios del laborato-
rio y sistemas de voceo para que el patólogo intercambie infor-
mación con el cirujano y juntos establezcan un diagnóstico tran-
soperatorio más confiable. Los avances buscan acercar los la-
boratorios al quirófano para que el cirujano disponga de infor-
mación más oportuna y confiable; depende de todos establecer
una buena comunicación para alcanzar las metas de:
MÁXIMO BENEFICIO CON EL MENOR RIESGO Y

AL MENOR COSTO
EL LABORATORIO ORIENTADO POR PROBLEMAS
El control de costos en la atención médica tiene una impor-

tancia creciente. El impacto ocurrido en el aumento de pre-
cios en los servicios hospitalarios y particularmente en el
costo de los recursos tecnológicos para el diagnóstico y el
tratamiento es significativamente mayor que el índice infla-
cionario general, de manera que se ha hecho imperativo el
administrarlos eficientemente. En Norteamérica, desde 1984,
se maneja un costo único sobre la base del diagnóstico del
paciente que es atendido en el hospital, de manera que se
han diseñado una serie de “perfiles orientados por proble-
mas” en los que se hace hincapié en el máximo beneficio,
sensibilidad, especificidad y disponibilidad. La responsabili-
dad de su elaboración y revisión periódica se asignó a gru-
pos de expertos bajo el nombre de DRG: Diagnostic Rela-
ted Groups, quienes en su última recomendación señalan
que cada director de laboratorio debe ajustar la situación
particular de cada hospital.
84
El laboratorio orientado por problemas (LOP)
Anemia BH, reticulocitos, LDH, Coombs directo

Aterogénesis Glucosa, colesterol, LDL/HDL, triglicéridos.
Coagulación TP, TTP, TT, plaquetas y fibrinógeno.
Diabetes Glucosa, HBA1C, EGO, microalbuminuria
Electrólitos NA, K, Cl, CO2, brecha aniónica.
Función hepática Bilirrubinas, proteínas A/G, ASAT, ALAT,
fosfatasa alcalina, GGT, LDH, TP.
Hepatitis Antígenos y anticuerpos de hepatitis A, B, C
Hemocromatosis Fórmula roja, hierro sérico, % saturación,
ferritina, TGP.
Hipertensión BUN, creatinina, electrólitos, cortisol, EGO, urocultivo
Hormonal masculino testosterona, DHEA-S.
Hormonal femenino HFE, HL, estradiol, progesterona
Ginecológico Prolactina, testosterona, DHEA-S, T3, T4,
TSH, colesterol
Inmunológico BH, VSG, linfocitos totales, T4/T8, electroforesis de
proteínas, C3,C4, IGG, IGA, IGM, IGE, HIV.
Lupus BH, VSG, ANA, C3, C4, AC antifosfolípidos, TTPA,
anticoagulante lúpico.
Obstétrico BH, glucosa, BUN, creatinina, ácido úrico, grupo Rh,
Coombs, TORCH.
Oncológico BH, VSG, ácido úrico, calcio, LDH, electroforesis de
proteínas, EGO, marcador tumoral por diagnóstico.
Osteoporosis En sangre: creatinina, Ca, P y fosfatasa alcalina.
Relación Ca/creatinina. N-telopéptidos en orina de
2 hrs en ayuno.
Pancreático Glucosa, calcio, creatinina, amilasa, lipasa, amilasa
y creatinina en orina de 2 hrs.
Renal BUN, depuración de creatinina, electroforesis de
proteínas, electrólitos, calcio, proteinuria de 24 hrs.
Reumático BH, VSG, FR, PCR, AEL, ANA, ácido úrico,
exudado faríngeo, C3, C4.
Tiroideo TSH, T3, T4, ITL, colesterol.
TORCH IgG + IgM anti toxoplasma, rubéola, CMV, herpes,
VDRL, HIV.
Utilizar LOP ayuda a evitar el uso de pruebas innecesa-

rias favoreciendo a las pruebas más útiles. Para lograr me-
jores resultados, la elaboración de los perfiles debe realizar-
se sobre la base de los recursos disponibles en cada institu-
ción y con el apoyo de grupos de expertos existentes en cada
institución formados por médicos internistas, cirujanos, gine-
cólogos y pediatras, además de los patólogos y químicos
del laboratorio.
85
Terrés Speziale AM
La investigación básica es
estratégicamente prioritaria.
INTRODUCCIÓN DE NUEVAS METODOLOGÍAS
El desarrollo de la ciencia y de la técnica de los últimos años ha

incidido en forma definitiva en la disponibilidad de pruebas diag-
nósticas y de recursos terapéuticos. El diagnóstico observado
ha sido más rápido en el diagnóstico que en la terapia debido a
que para poder tratar una enfermedad primero hay que com-
prenderla y diagnosticarla.
Tomemos como ejemplo al problema del SIDA. Práctica-
mente desconocido en 1980, surge como una epidemia de
alcance mundial, cinco años después ya se contaba con mé-
todos inmunoenzimáticos ELISA para detectar la presencia
del virus entonces denominado HTLV-III tanto en los labora-
torios como en los Bancos de Sangre. En pocos meses se
dispuso de la prueba confirmatoria denominada electroinmu-
notransferencia EIT, también conocida como Western Blot,
además de estarse determinando la cantidad de linfocitos co-
operadores (CD4) y supresores (CD8) por medio de micros-
copia de fluorescencia. Actualmente a principios del tercer
milenio, es rutinario estudiar subpoblaciones de linfocitos por
medio de citómetros de flujo mientras seguimos esperando el
surgimiento de una vacuna y de un tratamiento curativo. Mien-
86
tras que el desarrollo de las pruebas diagnósticas y de la va-

cuna contra la hepatitis B (HbsAg) tardó más de cincuenta
años, el descubrimiento del HIV y el establecimiento de las
pruebas diagnósticas tardó tan sólo cinco años. Aún segui-
mos esperando métodos efectivos para el control de la epi-
demia que ha causado un gran daño a la salud pública. De
acuerdo a la OMS, se estimaba que en 1993 trece millones
de personas eran portadoras del HIV en el mundo, mientras
que para principios del siglo XXI la cifra es ya de más de
cincuenta millones.
Del mismo modo que han surgido estudios para el SIDA, en
la última década hemos tenido la oportunidad de introducir múl-
tiples procedimientos diagnósticos aplicables a diversas espe-
cialidades médicas. El médico tiende cada vez más a documen-
tar el proceso de salud-enfermedad. Dentro de estos cambios la
computación, la informática, la biotecnología, la ingeniería ge-
nética, la biología molecular y la inmunología han jugado un papel
determinante. El ejercicio de la medicina es cada día menos
arte y más ciencia.
La medicina nuclear ha expandido la sensibilidad y la especificidad del

diagnóstico.
87
Terrés Speziale AM
Gracias a las publicaciones médicas, la participación en con-

gresos y seminarios, sumados al trabajo cotidiano, los clínicos
se encuentran al tanto de los avances que van surgiendo en
cada una de sus disciplinas, los cuales generalmente ocurren
en los países desarrollados. Una vez que se enteran de la exis-
tencia de estas pruebas, muchos de ellos dan por hecho que
pueden estar disponibles en nuestro medio, por lo que las solici-
tan a los laboratorios sin considerar los factores que lógicamen-
te intervienen en la implantación de las nuevas tecnologías,
motivando una situación un tanto desafortunada.
Para que una prueba sea introducida en un laboratorio debe
cumplir con ciertos requisitos de confiabilidad y de aplicabilidad
además de considerar el impacto clínico y epidemiológico. Co-
rresponde al personal clínico de los laboratorios y del hospital,
qué pruebas pueden y deben ser desarrolladas en el laborato-
rio. Dentro de los factores a considerar, se debe incluir antes
que nada el tipo de pacientes que se está estudiando en el me-
dio en el que se está trabajando.
Introducción de nuevas metodologías en el laboratorio
1. ¿Cuál es la prueba que se propone?

2. ¿Cuál es su importancia clínica?
3. ¿Cuál es su importancia epidemiológica?
4. ¿Por qué es prioritaria versus otros estudios propuestos?
5. ¿Su aplicabilidad es general o es para una especialidad?
6. ¿En qué tipo de pacientes será utilizada?
7. ¿Qué tipo de muestra se requiere?
8. ¿Cuál es su grado de complejidad tecnológica?
9. ¿Cuál es su costo?
10. ¿Cuál será su precio y su margen de utilidad?
11. ¿A qué pruebas reemplazará?
12. ¿Qué pruebas alternativas la podrían sustituir?
13. ¿A qué procedimientos complementa?
14. ¿Cuántas pruebas se realizarán mensualmente?
15. ¿La prueba se usará en urgencias, rutina o como prueba especial?
Una vez que se hayan resuelto estas cuestiones, será fácil

tomar la decisión de “montar la prueba en casa”.
88
Principales causas de mortalidad en México

% Crónico-
Mortalidad general 2001 45,447 % degenerativas
1 Cardiopatía no reumática 69,133 15% 15%

2 Neoplasia 56,133 15% 15%
3 Accidente, envenenamiento y violencia 54,060 12%
4 Diabetes mellitus 50,974 11% 11%
5 Cirrosis y hepatopatías 30,842 7%
6 AVC 26,895 6% 6%
7 Perinatales 18,917 4%
8 Neumonía 14,065 3% Total
9 Desnutrición 9,952 2% Cron-deg.
10 Diarrea 3,685 1% 45%
EL LABORATORIO DE REFERENCIA
El hecho de decidir no hacer un estudio en el propio laborato-
rio no impide que se disponga de esta prueba. El aumento en
la diversidad de estudios disponibles, rebasa con mucho a los
existentes en los hospitales mejor equipados, no sólo por su
grado de complejidad sino también por el costo y el volumen
que se requieren.
Este fenómeno ha propiciado el surgimiento de laboratorios
llamados de referencia, en los que se concentran altos volú-
menes de pruebas especializadas de múltiples hospitales, clí-
nicas, laboratorios, etc., logrando así los niveles de calidad,
costo y beneficio.
Apoyo del laboratorio de urgencias.
89
Terrés Speziale AM
Los laboratorios de referencia deberían reunir diversas ca-

racterísticas dentro de las que destacan:
1. Recursos humanos altamente capacitados con experiencia

previa en hospitales y grados académicos demostrables
2. Instrumentación con metodologías de vanguardia
3. Escrupulosos sistemas de calidad
4. Manejo computarizado de las bases de datos
5. Utilización de eficientes sistemas de transporte y conserva-
ción de muestras
6. Sistemas de comunicación efectivos las 24 horas del día
7. Enfoque asistencial, docente y de investigación
8. Precios razonables.
Un buen laboratorio de referencia debe prestar servicio todo el

año para garantizar que los estudios se realicen de manera efi-
ciente y oportuna. El cliente debe tener acceso por líneas telefó-
nicas, fax e Internet. Por muchos años fue casi imposible tener
acceso a este tipo de recursos; al iniciar la década de los noven-
ta, con los cambios que experimenta el mundo, esto se ha hecho
posible. Contar con un buen servicio de apoyo resulta benéfico en
lo asistencial y en lo académico, facilitando la tarea de realizar
una “buena medicina”, ya que la interdependencia propicia el de-
sarrollo. La evolución de la humanidad está logrando que la “al-
dea global” se haga una realidad. Permanecer inmóvil equivale a
lo que Alvin Toeffler calificó como “el shock del futuro”.
PRUEBAS OBSOLETAS
El avance de la medicina permite el descubrimiento de nuevos
recursos dejando atrás a otros, haciéndolos obsoletos. Como
ya se ha mencionado, para que un procedimiento diagnóstico
sea clínicamente útil debe cumplir criterios de confiabilidad y
aplicabilidad. Las pruebas que no los reúnen son de poco valor.
Algunas pruebas son muy utilizadas durante cierta etapa, sin
embargo, llega el momento en que son superadas por nuevas
metodologías. No es posible generalizar, ya que la obsolescen-
cia depende de diversos factores locales, entre los que desta-
can la disponibilidad de recursos humanos, tecnológicos y eco-
nómicos, entre otros. Muchas pruebas se siguen realizando por
costumbre, lo que en cierta manera propicia que el volumen de
trabajo de los laboratorios sea siempre creciente.
90
Capítulo 5
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: FIEBRE
*Definiciones *Fisiopatología
*Fiebre de origen oscuro (FOO) * Etiología
*Estudio protocolizado *Etapas
“LA FIEBRE ES UNA MAQUINARIA ASOMBROSA

POR MEDIO DE LA CUAL LA NATURALEZA
DOMINA A SUS ENEMIGOS”
(Thomas Sydenham 1666)
Fiebre: ¿Favorable o perjudicial?
“La fiebre es sólo un síntoma, no es una enfermedad; no estamos

seguros de que sea un enemigo, es más, quizá sea un amigo”...
Estas palabras, que fueron expresadas por Dubois en 1948 en la
conferencia titulada “Fiebre y Regulación de la Temperatura Cor-
poral” nos permiten apreciar la incertidumbre que aún a la fecha
produce este síntoma, no sólo en los pacientes sino también en
los médicos, sobre todo cuando no se puede establecer su etiolo-
gía con precisión. Indudablemente ha habido un avance significa-
tivo en la comprensión de la fiebre, sin embargo aún hoy día si-
gue siendo un tema en el que la investigación continúa.
91
Terrés Speziale AM
Existen enfermedades en las que la evidencia ha demostra-

do que la fiebre puede ser benéfica: neurolúes, gonococcias,
brucelosis, uveítis, artritis reumatoide. En cierto momento se
sugirió que también en SIDA podría tener algún beneficio. Los
pacientes pediátricos, los ancianos y los inmunocomprometidos
que son incapaces de presentar fiebre ante la infección, tienen
generalmente una evolución desfavorable.
Estudios llevados a cabo por Berheim en 1977 mostraron que
en animales la fiebre es un factor de defensa inespecífico efec-
tivo, capaz de aumentar la supervivencia en bacteriemia induci-
da al estimular la magnitud de los fenómenos inflamatorios e
inmunológicos a saber: fagocitosis, migración de leucocitos, pro-
ducción de inmunoglobulinas, síntesis de interferón, interleuki-
nas, disminución de la multiplicación bacteriana, etc.
Todavía en 1978 Drutz consideraba: “No obstante su ocurren-
cia casi universal y su asociación histórica con las infecciones, el
verdadero significado de la fiebre permanece incierto. Parece ser
útil como indicador de respuesta inflamatoria, sin embargo, por sí
misma no parece ser un mecanismo de defensa importante”.
La fiebre juega un papel significativo en la supervivencia del
ser humano y de los mamíferos. Si bien es cierto que puede
representar una seria amenaza para el paciente al condicionar
hipermetabolismo (aumenta en 12% por cada grado centígrado
de temperatura), trastornos hidroelectrolíticos (aumenta reque-
rimientos hídricos en 2 mL por kg por día), además del daño
neurológico, en realidad no interfiere con la mayoría de las fun-
ciones corporales a menos que se alcancen temperaturas su-
periores a los 41°C, capaces de provocar convulsiones e inclu-
sive daño cerebral si son de larga duración. A los 43°C ocurre el
llamado “golpe de calor” en el que es alta la mortalidad como lo
demuestra el estudio de Simon (JAMA 1976) sobre pirexia ex-
trema en el que se encontró una mortalidad de 7% atribuible
directamente a la fiebre y 21% por mecanismos indirectos.
Estudios de Miller (Lancet 1976) señalan que la fiebre duran-
te el embarazo puede estar relacionada con anencefalia, igno-
rándose si esto es por un fenómeno de causalidad.
Debemos apreciar la fiebre en su justa magnitud; se trata de
un síntoma común, resulta difícil pensar en algún padecimiento
que curse sin fiebre en alguna etapa de su historia natural. Para
manejarla adecuadamente se debe interpretar en forma correc-
92
ta de manera que resulta indispensable conocer sus causas, su

fisiopatología, sus características clínicas, etc. Debe evitar el
error de tratarla antes de entenderla, recuerde:
“FIEBRE NO ES SINÓNIMO DE
ANTIBIOTICOTERAPIA”
“No todas las enfermedades son infecciosas”

“No todas las infecciones son bacterianas”
“No todas las infecciones bacterianas requieren antibióticos”
“Los antibióticos no son inocuos”
“Los antibióticos pueden causar complicaciones, incluyendo fiebre”
DEFINICIONES
El estudio sistematizado de cualquier problema implica necesa-

riamente el limitarlo desde un principio. En clínica se utilizan va-
rios términos para referirse a un solo síntoma, signo, síndrome e
inclusive enfermedad, lo que se presta a errores semánticos con
trascendencia práctica. Conviene revisar las definiciones:
Fiebre: (Lat.: Febris): Fenómeno patológico que se manifies-

ta por hipertermia.
Hipertermia: (Gr.: Hiper +, Gr.: Thermee.: Calor): Aumento
de la temperatura.
Pirexia: (Gr.: Pyressein: Fuego): Tener fiebre
Hiperpirexia: (Gr.: Gr Hiper +, Gr; Pyressein: Fuego) Fiebre
de más de 41 grados centígrados, cifras de temperatura extre-
madamente elevadas que son capaces de condicionar muerte
por daño neurológico directo.
Síndrome febril: (Síndrome: Conjunto de signos y síntomas)
Caracterizado por: Hipertermia, taquicardia, taquipnea, hiper-
metabolismo, anorexia, oliguria, postración, mucosas secas, len-
gua saburral, midriasis, depresión o excitación mental y que re-
presenta una reacción inespecífica del organismo frente a cier-
tas agresiones y en particular las infecciones .
Sobre la base de estas definiciones podemos considerar que
fiebre, hipertermia y pirexia son sinónimas que únicamente de-
notan el aumento de la temperatura en diversos grados, siendo
todos parte del síndrome febril.
93
Terrés Speziale AM
FISIOPATOLOGÍA
Uno de los aspectos más interesante de la fiebre es el de su

patogénesis en el humano. No ha sido sino hasta los últimos
años cuando hemos empezado a comprender los factores y re-
acciones que interactúan en su fisiopatología (DINNERELLO).
La fiebre se inicia a partir de los “pirógenos exógenos” que se
introducen al medio interno pudiendo ser de diversa índole: tóxi-
cos, bacterias, virus, etc. Estos agentes son fagocitados por las
células del sistema mononuclear fagocítico fijo (sistema reticu-
loendotelial) y circulantes (leucocitos y monocitos) las cuales
sintetizan a través del sistema RNAm una serie de proteínas
que inicialmente se consideraron como “pirógenos endógenos”
y que actualmente se les denomina citoquinas e interleukinas.
Estas proteínas son vertidas hacia la circulación y actúan a
manera de “segundo mensajero” en o cerca de las neuronas
termorreguladoras del hipotálamo anterior. Esta interacción a
su vez ocasiona la producción de prostaglandinas, monoami-
nas y posiblemente AMP-cíclico. Del hipotálamo anterior se trans-
mite información al centro vasomotor del hipotálamo posterior lo
que causa vasoconstricción periférica y disminución de la pérdi-
da de calor. El hipermetabolismo a su vez está mediado por las
aminas, la adenilciclasa, el AMP-cíclico y las prostaglandinas,
entre otras moléculas mediadoras.
ESTUDIO POR LABORATORIO
Una de las cualidades más interesantes de la Patología Clínica

es la de que esta especialidad médica se encuentra en la fron-
tera entre la ciencia básica y el estudio clínico del paciente, de
ahí que resulte atractivo correlacionar el esquema fisiopatológi-
co antes presentado con las posibilidades de aplicación en el
estudio del paciente a través del laboratorio clínico.
a) Pirógeno exógeno: En esta lista se incluye a virus, hongos,

bacterias, parásitos, productos bacterianos, endotoxinas, pro-
teínas tumorales, etc. Cuando el clínico solicita cultivos, tincio-
nes de Gram, búsqueda de antígenos circulantes (como el ami-
biano por ejemplo) de hecho está buscando a “pirógenos exó-
genos” que expliquen la causa de la fiebre en el paciente, es
94
Fisiopatología de la fiebre
Hipertemia
Hipermetabolismo Vasoconstricción
(+consumo 02) (conservación de calor)
Prostaglandina E Centro vasomotor

Amp-cíclico hipotálamo posterior
Centro termoregulador
hipotálamo anterior
Pirógeno endógenos
interleukinas
Transcripción RNAm
síntesis proteínas
Sistema retículo endotelial Respuestas Sistema inmune
Monocitos Inmune Linfocitos

neutrófilos y eosinófilos inflamatoria T, B, NK, etc.
Pirógenos exógenos
antigénicos
Bacterias
hongos
virus
toxinas
etc.
decir un agente etiológico. La fiebre puede asociarse a bacterie-

mia y consecutivamente a septicemia, la cual se caracteriza por
la reproducción de microorganismos patógenos y la presencia
de productos de los mismos en sangre, lo que causa lesión tisu-
lar extensa y puede ser comprobado por hemocultivos, mielo-
cultivos o por la demostración de dos o más focos sépticos a
distancia ocasionados por el mismo germen.
b) Leucocitos y macrófagos: Actualmente se les estudia ruti-
nariamente en la fórmula blanca de la biometría hemática. En
95
Terrés Speziale AM
Fisiopatología de la septicemia
Macroambiente Microambiente
microorganismo microorganismo
exógeno endógeno
Vías de entrada Transmigración

cirugía, sondas, shock, deshidratación,
catéteres, ventiladores, etc. daño en epitelios
Bacteriemia
transitoria Septicemia
o intermitente Superinfección
polimicrobiana
multi-resistente
Infección de Estado tóxico
focos multiples infeccioso
Endocarditis Shock séptico

neumonía, artritis hemólisis
hepatitis, etc. CID
Falla orgánica Muerte

múltiple
los últimos años se han desarrollado analizadores capaces de

estudiar miles de células en cuestión de segundos utilizando
bases morfológicas citoquímicas e inmunoquímicas por medio
de citómetros de flujo. Además de tener acceso a ellos en san-
gre periférica se pueden evaluar en médula ósea (aspirado y
biopsia de hueso con aguja de Jamshidi), biopsias de hígado,
ganglios linfáticos, etc. Una importante fuente de pirógenos en-
dógenos es la presencia de hematomas ocultos así como los
cuadros de hemólisis.
c) Pirógeno endógeno: A estas alturas el estudio de las inter-
leukinas permanece en el terreno de los laboratorios de investi-
gación sin haber alcanzado aún un lugar importante en el labo-
ratorio clínico. En cuanto a las prostaglandinas tenemos como
ejemplo al estudio de Dormstorn publicado desde 1975, en el
que se demostró que la cuantificación de prostaglandina E (PGE)
en líquido cefalorraquídeo (LCR) por radioinmunoanálisis (RIA)
en 30 pacientes febriles detectó que la PGE se encontraba en
96
niveles que representaron el doble del grupo control. Este ha-

llazgo correlaciona bien con el conocimiento de que los antipiré-
ticos del tipo del ácido acetilsalicílico (AAS) y el acetaminofén
controlan la fiebre a través de la inhibición de la síntesis de pros-
taglandinas hipotalámicas en el centro termorregulador, blo-
queando así un punto critico en la génesis de la fiebre. Los glu-
cocorticoides también controlan la fiebre por este mecanismo,
además de ser capaces de inhibir la liberación de Interleukinas
(IL1), aunque no su producción en los macrófagos.
El estudio del paciente febril puede llegar a ser uno de los
retos más grandes a los que se llegue a enfrentar el médico.
Para facilitar el diagnóstico se han desarrollado protocolos algo-
rítmicos con fundamentos estadísticos y cibernéticos. Éstos,
aunque brindan un enfoque sistematizado del problema, adole-
cen de ser un tanto rígidos, teóricos y difíciles de seguir. El diag-
nóstico es más certero cuando se individualiza cada paciente.
La medicina no puede operar estrictamente bajo sistemas com-
putarizados, debe prevalecer el método científico como base
del criterio clínico, además del humanismo manifestado a tra-
vés de la buena relación médico-paciente.
FIEBRE DE ORIGEN OSCURO (FOO)
La definición de FOO fue propuesta por Petersdorf y Beeson en

1961 en un estudio sobre 100 casos que publicaron en la Revis-
ta Medicine. De acuerdo con ellos, se trata del síndrome febril
de tres semanas de evolución, con una semana de estudio en el
hospital y sin diagnóstico establecido. De acuerdo a su defini-
ción, la presencia de signos o de síntomas ajenos al síndrome
febril invalida la definición de FOO y obliga al estudio de ellos
hasta descartarse su participación como causa de fiebre. La
persistencia de la fiebre por más de tres semanas es importan-
te, ya que por sí misma descarta la existencia de problemas
benignos que tienden a autolimitarse. Con relación a los estu-
dios que se deben realizar durante la semana de hospitaliza-
ción, el protocolo original no especifica cuáles son los mínimos;
nosotros consideramos conveniente:
1. Historia clínica (completa y detallada)

2. Examen físico (frecuente y minucioso).
97
Terrés Speziale AM
3. Curva térmica (sin efecto de medicamentos)

4. Discusión diaria del caso con médicos residentes e internos.
Se hace hincapié en que no se debe dar tratamientos etioló-

gicos y que el control térmico se llevará a cabo sólo en caso de
que la temperatura sea de más de 38 grados centígrados y de
preferencia por medios físicos. Es importante dejar bien docu-
mentada la existencia de fiebre, ya que aun cuando el grupo de
pacientes con “fiebre ficticia” es pequeño, siempre se debe con-
servar en mente esta posibilidad, de no ser así se hace correr al
paciente riesgos innecesarios.
ETIOLOGÍA
El estudio teleológico (causa-efecto) de la FOO implica acep-

tar la pluricausalidad de un fenómeno y desechar las ideas de
interpretación monística que no admiten la posibilidad de que
haya dos explicaciones o teorías distintas e igualmente váli-
das para explicar un fenómeno. Desde el primer estudio de
Petersdorf y Beeson se pudo apreciar que las causas de este
problema se limitan a cuatro grupos mayores. Casuísticas pos-
teriores han confirmado estas cifras con variaciones mínimas
atribuibles al tipo de población, nacionalidad, grupo de edad,
etc. Así, en México es de esperarse un mayor porcentaje de
enfermedades infecciosas. La experiencia acumulada permite
afirmar que las causas de FOO corresponden a enfermeda-
des comunes con presentación atípica más que a enfermeda-
des exóticas. Del mismo modo es importante recordar que hasta
en un 10% de los casos no se llega a establecer la causa y que
por lo general este grupo tiene un buen pronóstico después de
un estudio minucioso .
Etiología de fiebre de origen oscuro
Infecciones 40%
Neoplasias 20%
Autoinmunes 20%
Otras 20%
Petersdorf & Beeson, Medicine 1961
98
Causa específica de FOO
Infecciones
Tb, endocarditis,
Tifoidea, absceso hepático, hepatitis
Histoplasmosis,
Toxoplasmosis, brucelosis, CMV
Neoplasias
Linfomas
Carcinoma metastásico
Nefroma
Leucemia aleucémica
Autoinmunes
LES. Artritis reumatoide
Poliarteritis nodosa
Enf. Wagener
Otras
Tromboembolia pulmonar,
Enf. Whipple,
Hematoma
Sarcoidosis,
Medicamentosa,
Ficticia.
Gleckman RA: 1979, Little Brown Co.
ESTUDIO DEL PACIENTE CON FOO
El diagnóstico de cualquier problema médico debe responder

las siguientes preguntas:
1. ¿De qué enfermedad se trata?

2. ¿En qué etapa de su historia natural se encuentra?
3. ¿Qué efecto tendría el tratamiento o la intervención médica?
Como ya se mencionó, el enfoque teleológico de la FOO

limita las causas a tres grupos mayores que el médico debe
tener siempre en mente: Infección, neoplasia y autoinmunidad.
Es básico establecer una hipótesis o diagnóstico presuntivo
en cada paciente particular para lo que indudablemente es útil
una base epidemiológica de donde se abra la inferencia ca-
suística. El clínico deber establecer sus hipótesis basado en la
inducción, deducción e inclusive intuición con los datos acu-
99
Terrés Speziale AM
mulados hasta el momento que se establezca el diagnóstico

causal de FOO.
El diagnóstico debe tener un enfoque científico. Recordando
los postulados de Descartes expuestos en su “Discurso Sobre
el Método”
1. No aceptar nada que no constituya un conocimiento clara-

mente verificable.
2. Dividir el problema en partes
3. Proceder de lo sencillo a lo complejo
4. Aspirar a ser tan completo como sea posible y generalizar.
Causa específica de FOO en México
Infecciones generalizadas
Tb, tifoidea,
Endocarditis, brucelosis, SIDA, mononucleosis.
Infecciones localizadas
Abscesos,
Pielonefritis,
Colecistitis
Neoplasia hematológica
Linfomas
Enf. de Hodgkin
Histiocitosis
Carcinomas
Renal,
Pancreático,
Broncogénico
Autoinmunes
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Angeítis necrosante
Otras
Tromboembolia pulmonar,
Enf. Whipple, mixoma auricular
Hematoma, fiebre del Mediterráneo
Enf. Crohn, sarcoidosis,
Medicamentosa,
Ficticia.
Modificado de Lifshitz, 1988.
100
Hipótesis equivale a suposición. Ambos términos representan

la aceptación provisional de una afirmación sobre un hecho o rela-
ción funcional aun cuando no se tenga una base experimental ade-
cuada o suficiente. Una vez que se ha definido que el paciente
tiene un problema de FOO se requiere de una hipótesis sobre la
causa más probable del problema y sobre la base de esto decidir si
se utilizará un esquema diagnóstico secuencial o simultáneo.
Estrictamente hablando, es deseable que se elija siempre un
programa de estudio “secuencial”, sin embargo existen ocasio-
nes en que la balanza no se inclina a ninguna causa en particu-
lar, por lo que habrá que hacer un estudio “simultáneo”. Basa-
dos en datos epidemiológicos, la hipótesis más fuerte sobre el
origen de FOO será siempre la de un problema infeccioso; es
posible que no existan signos clínicos que apoyen esta posibili-
dad por lo que se tiene que recurrir a estudios de laboratorio
que aclaren esta impresión clínica. Sin embargo ¿Cuáles son
los estudios más adecuados? En general se pueden clasificar
en tres grandes grupos:
1. Los que aportan información etiológica (v. gr. Cultivos)

2. Los que valoran la respuesta del paciente (v. gr. Ac HIV)
3. Los que informan sobre el estado del paciente (v. gr. Albúmina).
Pocos son los estudios que caen en un solo grupo en forma

pura, debemos meditar sobre cuál de las tres cualidades es la
que prevalece y en caso necesario elegir a los que brinden in-
formación etiológica.
El valor del laboratorio radica en gran medida en que el médi-
co conozca la forma óptima de utilizarlo; quien sepa aprovechar
este recurso ahorrará tiempo, dinero y evitará ansiedad al pa-
ciente, mientras que el empleo desordenado del mismo sólo pro-
ducirá un cuadro de resultados con muchos números y poca
información. Las recomendaciones fundamentales son:
1. Saber qué se busca

2. Conocer el laboratorio
3. Conocer los exámenes disponibles
4. Conocer los límites de referencia
5. Conocer las limitaciones de las pruebas
6. Prestar atención a los resultados.
101
Terrés Speziale AM
El enfoque que recomendamos dar al problema de FOO se

distingue del algorítmico de otros protocolos en que es el médi-
co tratante el que debe quedar en libertad de elegir los estudios
a realizar sin sujetarlo a protocolos rígidos. El protocolo se divi-
de en cuatro etapas para llevar una sistematización lógica que
permita llegar al diagnóstico sin exponer al paciente a riesgos
innecesarios.
ETAPAS
I: Definición del problema: FOO

II: Estudios con orientación específica
III: Estudios de invasividad limitada
IV: Laparotomía exploradora protocolizada
Etapa I: Definición del problema
Fiebre de tres semanas de evolución comprobada con tomas

frecuentes y adecuadas de la temperatura. Una semana de hos-
pitalización con historia clínica adecuada y con exploración físi-
ca diaria. Suspender medicamentos innecesarios.
102
Laboratorio Gabinete
BH, VSG Tele de tórax
Química sanguínea de 24 elementos ECG
EGO
VDRL
AC HIV
El objetivo de este capítulo no incluye la semiología de to-

dos y cada uno de los estudios que se mencionan, lo funda-
mental es que se interpreten adecuadamente los resultados,
particularmente aquellos que se encuentren fuera de los lími-
tes de referencia.
Una vez que se ha obtenido toda la información se debe ha-
cer la revisión del caso por todo el grupo involucrado en la aten-
ción del paciente:
¿Se trata realmente de una FOO?

¿Cuántas veces se ha documentado la fiebre?
¿La curva térmica sigue algún patrón especial?
¿Se detecta algún problema específico?
¿Es ésta causa de fiebre?
¿Cuál es la hipótesis diagnóstica más fuerte?
¿Qué esquema se seguirá, el secuencial o el simultáneo?
Etapa II: Estudios de orientación específica:
Las “reglas del juego” en esta etapa son:
a) Se debe decidir sobre el esquema secuencial o el simul-

táneo.
b) Se orientarán los estudios hacia las probabilidades diagnós-
ticas más fuertes.
c) Se realizarán los estudios de invasividad mínima: sangre, ori-
na, heces, exudados, etc. En cuanto a los gabinetes: resulta
indispensable interconsultar a los médicos especialistas en
imagenología para recibir asesoría sobre la utilidad de diver-
sos estudios: Tomografía axial computarizada, resonancia
magnética, urografía excretora, serie gastroduodenal, ga-
mmagrama hepático, colecistografía oral, ecocardiografía,
búsqueda de abscesos con Galio67, etc.
103
Terrés Speziale AM
d) Antes de dar por terminada la segunda etapa del protocolo

se deber realizar nuevamente un análisis clínico en conjunto,
debiendo responder a la serie de preguntas de la etapa I. Se
hace hincapié‚ que en caso de detectar cualquier problema
específico se debe dejar de considerar el diagnóstico de FOO
hasta que se demuestre que este problema no es la causa de
la fiebre.
Etapa II: Estudios de orientación específica

(Tomar y congelar suero de fase aguda)
Infección Neoplasia Autoinmunidad Otras

80% 20% 20% 20%
Gram Citología ANA P. hepáticas

BAAR Papanicolaou C3 , C4 P. tiroideas
Cultivos Sangre oculta FR Isoenzimas
Serología Electroforesis Coombs Coagulación
Gota gruesa Bence Jones Complejos
Detección Ag BX inmunes
Médula ósea IgG, IgA, IgM, IgE
Intradermorreacciones Marcadores IFA
tumorales ELISA
Nota: Todos los resultados dudosos o inespecíficos se debe-

rán repetir en un intervalo de 2 semanas en forma pareada con
el suero de la fase aguda.
Si se detecta un problema específico, v.gr.: neumonía, dia-
rrea, sepsis, elevación de títulos de anticuerpos (Widal, Huddle-
son) etc., se podrá iniciar antibioticoterapia, para lo cual se debe
elegir el antimicrobiano más efectivo con el siguiente criterio:
Tomar cultivos a todo nivel: faringe, sangre, orina, heces, etc.
Tratar de establecer el microorganismo más probable.
Elegir el antibiótico sobre bases clínico-epidemiológicas.
Indicar la dosis más alta y efectiva.
Cuando existen datos evidentes de infección, resulta absurdo
esperar la documentación del agente causal para iniciar antibióti-
cos, “primum non nocere”, lo primero es no hacer daño, la espera
innecesaria también es iatrogénica. Aun cuando el laboratorio ac-
tual sea muy útil para documentar infección debemos de recono-
cer con sensatez que tiene limitaciones, el laboratorio no es 100%
sensible, ni 100% específico. Los resultados negativos de los cul-
tivos se pueden presentar en ciertas condiciones:
104
FOO
Problema específico
No Sí
Investíguelo
¿Es causa de fiebre?
Sí
Trátelo
a) Utilización de antibióticos antes de tomar cultivos.

b) Presencia de microorganismos “fastidiosos” poco comunes.
La persistencia de fiebre después de la antibioticoterapia tampo-

co excluye infección ya que este fenómeno se puede presentar por:
1. Selección inadecuada de antibiótico.

2. Utilización de dosis o de tiempo insuficiente.
El laboratorio de microbiología.
105
Terrés Speziale AM
Tinción de Gram es el primer paso en el diagnóstico microbiológico.
Entamoeba histolytica: absceso hepático amibiano es causa frecuente de FOO.
Etapa III: Estudios de invasividad limitada
En esta etapa se debe considerar la necesidad de realizar estu-

dios un tanto cuanto más agresivos con el fin de establecer el
106
Diagnóstico Secuencial de FOO

FOO
Infección No
Neoplasia No
Autoinmune No
Otra
Sí No
Diagnóstico FOO
Diagnóstico Simultáneo de FOO
FOO
Infección Neoplasia Autoinmune Otras
Sí Dx No
Diagnóstico FOO
diagnóstico. Básicamente estamos hablando de realizar biop-

sias y cultivos de sitios tales como médula ósea, ganglios linfá-
ticos, LCR, estudios endoscópicos y desde el punto de vista
radiológico, de arteriografías, linfografías, etc.
Al igual que en las etapas previas, no se debe proceder a la
siguiente hasta haber realizado la discusión conjunta de los
hallazgos.
107
Terrés Speziale AM
Las enfermedades mieloproliferativas pueden causar FOO.
Etapa IV: Laparoscopia exploradora protocolizada (LEP)
Actualmente se considera que la sola inspección de la cavidad

abdominal puede llevar a muchos errores puesto que la apa-
riencia macroscópica de los órganos puede ser aparentemente
normal aun cuando la histología demuestre alteraciones con-
cluyentes, de manera que es indispensable llevar un orden per-
fectamente preestablecido. La LEP es una derivación de los
métodos quirúrgicos utilizados para definir el estado de evolu-
ción de la enfermedad de Hodgkin, no es nuestro objetivo des-
cribirla en detalle, sin embargo es menester destacar que se
debe obtener especímenes para la histología y los cultivos fun-
damentalmente del hígado, bazo (esplenectomía), ganglios lin-
fáticos, médula ósea, grasa retroperitoneal, músculo psoas, ade-
más de orina, bilis, líquido duodenal e ileal, etc. De acuerdo a la
literatura, la LEP establece el diagnóstico en cerca de 80% de
los casos, con una mortalidad menor a 2%. A diferencia de la
serie de Peterson y Beeson, y de la Etapa I de este protocolo,
las neoplasias representan la primera causa de FOO post LEP
desplazando a las infecciones.
La decisión de realizar LEP en FOO siempre debe ser consi-
derada con cautela. Existe abundante evidencia en la literatura
108
que la hace recomendable, sin embargo siempre deber ser pre-

cedida de una buena evaluación médica integral para evitar que
el paciente corra riesgos innecesarios.
Etiología de FOO post LEP
Grupo Media DS
Neoplasia 33.5% 8.7%
Infección 27.4% 16.2%
Otras 15.9% 18.3%
Autoinmune 3.6% 3.2%
CONCLUSIÓN
El aumento creciente de los recursos diagnósticos y la necesi-

dad de optimizarlos obliga a llevar una sistematización del orden
en que se deben de realizar. Cada caso debe ser individualiza-
do, no se debe someter al paciente a protocolos rígidos, es posi-
ble que se requieran estudios invasivos en las primeras etapas,
sin embargo éstos deben justificarse plenamente por la sospe-
cha de un problema específico y no como diagnóstico de FOO.
EL RITMO DEL ESTUDIO ESTARÁ DETERMINADO

POR EL ESTADO DEL PACIENTE Y LA VELOCIDAD
DE SU DETERIORO
Por último, quedará la posibilidad de no establecer el diagnósti-

co aún después de la LEP. A este grupo de pacientes se les
cataloga como portadores de “fiebre idiopática”. La conducta en
estos casos puede ser en dos sentidos a saber: 1) Darles trata-
mientos de prueba con evaluaciones frecuentes. 2) Simplemen-
te vigilarlos en forma estrecha. Es posible que en la explicación
de estos casos se encuentre algún trastorno del esquema fisio-
patológico antes presentado o sea interleukinas, prostaglandi-
nas, hipotálamo, etc. El consenso de la literatura indica que el
pronóstico de estos pacientes es bueno aunque estos pacientes
también se pueden subdividir en varios grupos: Algunos tienen
una infección viral prolongada del tipo de la mononucleosis in-
fecciosa, citomegalovirus, adenovirus o hepatitis aunque en la
realidad no se aísla ninguno de estos microorganismos y de la
109
Terrés Speziale AM
La punción de médula ósea forma parte del protocolo de diagnóstico.
cual se recuperan espontáneamente. Otros, por el hecho de res-

ponder a antibióticos “de prueba” se considera que eran porta-
dores de alguna forma de infección bacteriana oculta. Un tercer
grupo responde al manejo con corticoides por lo que se piensa
que son portadores de padecimiento inmunológico atípico.
Conviene no abusar del término FOO en los expedientes clí-
nicos, de esta manera será posible que las Instituciones desa-
rrollen sus propias casuísticas.
110
Capítulo 6
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
*Antecedentes históricos
*Panorama actual
*Perspectivas
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
En el siglo XVII el ser humano engrandeció sustancialmente su
concepción del cosmos al aplicar los principios elementales de la
óptica e inventar un par de instrumentos que amplificaron su visión.
En el año de 1608 Galileo inicia sus observaciones astronómicas a
través del telescopio mientras que en 1675 Anthony Van Leeuwen-
hoek, un mercader holandés aficionado al pulimento de lentes lo-
gra crear un microscopio capaz de incrementar hasta 200 veces el
tamaño original. Con este instrumento Leeuwenhoek examinaba
todo tipo de objetos de manera indiscriminada y describía cuanto
veía en minucioso detalle en una serie de cartas dirigidas a la “Ro-
yal Society” de Londres. A través de sus lentes Leeuwenhoek des-
cubrió los espermatozoides, los hematíes y hasta llega a ver fluir la
sangre en los capilares de la cola de los renacuajos. En 1676 rea-
liza un descubrimiento cardinal para la microbiología al observar la
presencia de una gran cantidad de “animalitos” en el agua estanca-
da. Analiza también las células del fermento y llegando al límite del
poder amplificador de sus lentes describió los “gérmenes” que hoy
conocemos como protozoarios y bacterias.
111
Terrés Speziale AM
Anthony Van
Leeuwenhoek.
El microscopio
Dibujo: Nora Souza
Un siglo más tarde en el año de 1860, se pudo establecer el

nacimiento de la microbiología gracias a los trabajos de Pas-
teur, los cuales desecharon las ideas del surgimiento de la vida
por generación espontánea y establecieron la relación inequí-
voca entre los microorganismos y la enfermedad. Quince años
después en 1875 Robert Koch estableció los postulados sobre
los cuales se basa la bacteriología:
Telescopio. Galileo
1564-1642
112
Louis Pasteur 1822-1895.

Microbiología
Dibujo: Nora Souza
• El microorganismo se debe encontrar regularmente en las

lesiones que produce la enfermedad.
• El agente causal debe aislarse en un medio de cultivo puro.
• La inoculación del agente causal en animales de experimen-
tación debe ser capaz de reproducir las lesiones característi-
cas de la enfermedad.
• El microorganismo se debe encontrar en las lesiones del ani-
mal inoculado.
Roberto Koch 1843-1910.

Premio Nobel
de Medicina 1905
Dibujo: Nora Souza
113
Terrés Speziale AM
Los postulados de Koch hicieron hincapié‚ en dos aspectos

fundamentales:
• El aislamiento e identificación del agente etiológico.

• La caracterización específica de las lesiones.
Gracias a los estudios de Jenner (1797), Metchnikoff (1881),

Koch (1882) y de Pasteur (1885), se logra establecer que el pa-
ciente es capaz de responder a la agresión en forma inespecífi-
ca a través de la respuesta inflamatoria y de manera específica
a través de la inmunidad. Esto permitió al propio Koch (1890)
plantear la posibilidad de desarrollar una vacuna contra la tuber-
culosis y aunque se fracasa en el intento de proteger al suscep-
tible, sus experimentos permitieron apoyar el diagnóstico por
medio de la prueba de la tuberculina.
Al cabo de seis años, Widal (1896) describió las reacciones
serológicas para el diagnóstico de la fiebre tifoidea poniendo de
manifiesto la participación de un elemento humoral del sistema
inmune; del mismo modo Wasserman desarrolla el serodiag-
nóstico de la sífilis en el año de 1906.
La primera mitad del siglo XX fue fructífera particularmente
en lo relacionado a terapia antimicrobiana. Ehrlich fue el pionero
al desarrollar el tratamiento de tripanosomiasis y de la sífilis
A. Fleming 1881-1955.
Premio Nobel
de Medicina 1945.
Dibujo: Nora Souza
114
(1907-1908); más tarde Fleming destacó por el descubrimiento

de la penicilina en 1928 seguido por Domagk quien descubrió
las sulfamidas en 1939 y Waksman quien inicia la era de los
aminoglucósidos al descubrir la estreptomicina en 1944.
Por más de trescientos años el desarrollo de la ciencia y de la
técnica ha sido fértil en infectología, bacteriología, micología,
antisepsia, antibióticos, inmunología, virología y genética.
“Del microscopio óptico a la reacción de polimerasa en cadena”
1673 Leeuwenhoek Microscopia óptica

1797 Jenner Vacuna contra viruela
1853 Robin Aislamiento de Candida albicans
1860 Pasteur Relación microbio enfermedad
1861 Semmelweiss Profilaxis de fiebre puerperal
1866 Lister Antisepsis con fenol
1875 Koch Postulados microbiológicos
1881 Metchnikoff Leucocitos y fagocitosis
1882 Koch Descubrimiento de Mycobacterium tuberculosis
1884 Gram Tinción taxonómica
1885 Pasteur Vacuna contra la rabia
1890 Koch Diagnóstico con tuberculina
1892 Posadas Coccidioidomicosis
1892 Iwanosky Virus de la hoja del tabaco
1894 Busse Descripción de cryptococosis
1896 Widal Serología de tifoidea
1901 Von Behring Antitoxina diftérica
1906 Wasserman Reacciones seroluéticas
1906 Darling Descripción de histoplasmosis
1907 Ehrlich Tratamiento de tripanosomas
1908 Ehrlich Trata sífilis con salvarsán
1912 Carrel Cultivo de células in vitro
1920 Landsteiner Antigenicidad con haptenos
1921 Calmette/Guerin Vacuna BCG contra tuberculosis
1928 Fleming Penicilina
1933 Knoll/Ruska Microscopio electrónico
1937 Tiselius/Kabat Electroforesis de proteínas
1939 Domagk Sulfamidas
1944 Waksmann Estreptomicina
1950 Yalow/Benson Radioinmunoanálisis
1953 Watson/Crick Estructura del DNA
1955 Kornberg DNA polimerasa
1957 Salk/Sabin Vacunas contra polio
1967 Nakane/Pierce Ensayos inmunoenzimáticos
1969 Kleppe/Khorana Amplificación de DNA de levaduras
1971 Engvall Pruebas ELISA
1975 Kohler/Milstein Hibridomas y Ac monoclonales
1983 Gallo/Montaigne Descubrimiento virus HIV
1985 Mullis PCR: reacción de polimerasa en cadena
115
Terrés Speziale AM
Microscopia.
Leeuwenhoek 1632-1723.
PANORAMA ACTUAL
El laboratorio de microbiología convencional tiene la responsa-

bilidad de realizar los estudios relacionados a las enfermedades
infecciosas. A diferencia de las otras secciones del laboratorio
se trabaja con sistemas vivos, dinámicos y los resultados son
más cualitativos que cuantitativos. Las preguntas que general-
mente plantea el médico al laboratorio son:
¿Existe una infección en el paciente?

¿Cuál es el agente causal?
¿Bacteria, virus, parásito, hongo?
¿Cuál es su susceptibilidad a los antimicrobianos?
El compromiso del laboratorio con el médico es el de propor-

cionarle la información que requiere en forma gradual conforme
se va generando en el proceso analítico a fin de que sea oportu-
na y trascendente. Hoy día, la mayoría de los laboratorios de
microbiología realizan el diagnóstico con elementos básicos:
116
Albert Schwitzer 1875-1965.

Doctor en Medicina, Teología, Filosofía y
Música.
1. Identificación del microorganismo:
• Tinciones.
• Medios de cultivo.
• Pruebas bioquímicas.
2. Evaluación a la susceptibilidad a los antimicrobianos
• Pruebas de difusión en placa.

• Pruebas de microdilución en placa
• Pruebas de dilución en tubo
Para obtener el máximo provecho del laboratorio microbiológico

es indispensable que el médico cumpla las siguientes premisas:
1. Aportar al laboratorio la información clínica indispensable.

2. Tener conocimientos básicos de microbiología clínica.
3. Conocer las indicaciones y las limitaciones de las pruebas.
4. Solicitar el estudio en forma precisa.
5. Comunicarse constantemente con el laboratorio
6. Alertar al laboratorio sobre patógenos raros.
7. Tomar las muestras correctamente.
8. Conocer los criterios de trabajo del laboratorio
9. Prestar atención a los resultados.
117
Terrés Speziale AM
Las enfermedades infecciosas ocupan el

primer lugar en morbimortalidad en el
mundo.
RECUERDE
• Ninguna otra área del laboratorio clínico maneja una diversi-

dad de especímenes tan grande ni de manera tan amplia.
• En microbiología el proceso de selección, colección y trans-
porte de muestras es más complejo que en el resto de las
secciones del laboratorio. La calidad de la muestra es direc-
tamente proporcional a la calidad del resultado que se puede
obtener.
• En ninguna otra área resulta tan importante la buena comuni-
cación entre el médico y el laboratorio.
• El aislamiento de un germen no es suficiente para establecer
un diagnóstico. Se requiere del criterio clínico para estable-
cer si se trata de una colonización, contaminación o infec-
ción, respuestas que no pueden ser dadas por el laboratorio
en forma aislada.
• Una vez que el médico ha realizado el examen clínico del
paciente, el siguiente paso es el de la toma de muestras; esta
etapa puede tener diversos grados de complejidad, requiere
de conocimientos básicos, procedimientos adecuados que
consideren el motivo del estudio, el estadio clínico del pade-
cimiento y la utilización previa de antibióticos.
118
ANTES DE LA TOMA DE MUESTRAS ES IMPORTANTE:
• Saber qué es lo que se está buscando específicamente

• Saber cómo se toma la muestra ideal
• Comunicarse con el laboratorio para dar y obtener información
AL TOMAR LA MUESTRA ES IMPORTANTE:
• Tener conocimientos básicos de asepsia y antisepsia

• Evitar contaminación con floras saprofíticas
• Contar con los elementos indispensables: guantes, cubrebo-
cas, jeringas, hisopos, medio de transporte, laminillas, etc.
Buena iluminación.
• Evitar el uso de hisopos secos en tubos supuestamente estériles.
CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE:
• La muestra se debe enviar al laboratorio de inmediato.

• Describir el estudio que solicita en forma específica:
Solicitud de estudio microbiológico
Espécimen: Líquido orgánico, absceso, LCR, etc.

Cultivo: Aerobios, anaerobios, micobacterias, hongos, etc.
Tinciones: Gram, Giemsa, Ziehl Neelsen, etc.
Antibiograma: Antibióticos de cuadro básico o especiales.
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO Y REPORTE

DE RESULTADOS
El tipo de procesamiento y el tiempo de incubación depende en

gran medida de la información preliminar y de los hallazgos. En
general se puede completar un estudio en los siguientes lapsos:
Tiempo requerido para estudios microbiológicos
Aerobios 2 a 3 días
Anaerobios 3 a 5 días
Hemocultivos 1 a 7 días
BAAR 1 a 8 semanas
Hongos 1 a 8 semanas
119
Terrés Speziale AM
Técnicamente el proceso analítico termina con la entrega de

los resultados, sin embargo desde el punto de vista clínico con-
tinúa con la interpretación del médico y con la toma de decisio-
nes. Se debe evaluar la consistencia de la información y decidir
si se trata de una colonización, contaminación o infección. Ha-
brá que elegir entre iniciar o no la antibioticoterapia. El apoyo del
laboratorio puede extenderse también a estas etapas siempre
que exista una comunicación clara, amable y oportuna.
PERSPECTIVAS
La segunda mitad del siglo XX pasará a la historia de la medici-
na como la era en la que se dieron los primeros pasos en biolo-
gía molecular.
Avances fundamentales del siglo XX:

Electroforesis de proteínas (1937)
Descripción del DNA (1953)
Surgimiento de los inmunoensayos (1967)
Síntesis de los anticuerpos monoclonales por hibridomas (1975)
Amplificación del DNA por medio de la reacción de polimerasa
en cadena (1985)
ESTRUCTURA DEL DNA
3’ 5’
Adenina Timina
Fosfato
Desoxirribosa
Citocina
Guanina
Unión
Fosfodiéster
Timina Adenina
Guanina
Guanina
5‘
3‘ Bases nitrogenadas
120
La evolución del conocimiento y de la técnica redunda en una

mayor disponibilidad de elementos y recursos para el estableci-
miento del diagnóstico. A continuación se enumeran y discuten
someramente los principales avances del laboratorio de micro-
biología.
1. Microscopio
2. Citocentrífuga
3. Citometría de flujo
4. Taxonomía por pruebas rápidas
5. Medios de cultivo
6. Bioterio
7. Inmunodiagnóstico
8. Antibiogramas
9. Genética y biología molecular
10. Biotecnología
11. Informática
12. Robótica
1. - MICROSCOPIA:
A) De luz: En fresco.
Campo oscuro.
Contraste de fases.
Tinciones.
B) Fluorescencia: Directa: tinciones.
Indirecta: inmunofluorescencia.
C) Electrónica: De transmisión
De barrido
El microscopio ha sido durante mucho tiempo el principal instru-

mento del laboratorio microbiológico. La clasificación de los micro-
organismos ha dependido de las diferencias morfológicas y propie-
dades tintoriales. El microscopio de luz, el de campo oscuro y el de
contraste de fases han sido de gran utilidad para el análisis en
fresco del tamaño y de la forma, particularmente en el caso de
treponemas, espiroquetas, protozoarios y para el estudio de las
formas vegetativas en los microcultivos micológicos.
En la utilización de las tinciones y de los colorantes, destaca la
tinción de Gram por ser la preferida para la clasificación de la
121
Terrés Speziale AM
mayoría de las bacterias; del mismo modo la tinción de Ziehl Ne-

elsen es la más adecuada para el estudio de las micobacterias
por su cualidad de resistir la acidez. Existen tinciones fluorescen-
tes tales como la de naranja de acridina y las de auramina fenol,
las cuales pueden utilizarse en forma directa o acopladas a anti-
cuerpos dando como resultado la inmunofluorescencia, la cual
se caracteriza no sólo por su gran sensibilidad sino también por
una alta especificidad. La tinción verde de malaquita es particu-
larmente útil para observar esporas de Clostridium sp.
El poder de resolución del microscopio de luz es irrevocable-
mente limitado ya que con la iluminación habitual no pueden
separarse netamente como entidades distintas a dos objetos
que se encuentren separados por menos de 0.2 micras. El mi-
croscopio electrónico en cambio tiene un poder de resolución
de una milésima de micra = 0.001µ. Con este instrumento es
posible conocer en detalle la ultraestructura de los organelos
intracelulares de los microorganismos más grandes (parásitos,
hongos y bacterias) además de poderse visualizar los virus.
2. CITOCENTRÍFUGA:
La citocentrifugación surgió en el laboratorio a mediados de la

década de los sesenta. Este instrumento se utiliza para concen-
122
trar especímenes, particularmente líquidos orgánicos y prepa-

rar laminillas para evaluación en el laboratorio. Después de pro-
cesar las muestras, se obtiene un sedimento de aproximada-
mente 6 mm de diámetro consistente en una monocapa de cé-
lulas y microorganismos bien preservados y desplegados.
Las aplicaciones de esta tecnología son múltiples, ya que se
puede concentrar muestras de prácticamente cualquier líquido
orgánico en cuestión de minutos para estudios citológicos y mi-
crobiológicos, los cuales pueden ser sometidos a microscopia
de luz, microscopia electrónica, citoquímica, clonación, etc. La
citocentrífuga además de ser extremadamente útil en el estudio
de bacterias, hongos, parásitos y virus, se ha utilizado para el
diagnóstico citológico de Papanicolaou, hematología, genética,
análisis de cristales, etc.
En resumen, la citocentrífuga es una herramienta que sin duda
está ganando una rápida aceptación en los laboratorios clíni-
cos.
3. CITOMETRÍA DE FLUJO
Directa: Contadores de partículas.

Indirecta: Mediada por anticuerpos.
Los contadores de partículas se utilizan en el laboratorio clínico

particularmente en el área de hematología donde sin duda han
tenido un gran impacto en la realización de la biometría hemáti-
ca, siendo capaces en la actualidad de hacer un análisis com-
pleto de la fórmula roja, cuenta total de leucocitos, análisis dife-
rencial de la fórmula blanca, además de número y tamaño de
plaquetas. Con un fundamento semejante, se han desarrollado
instrumentos capaces de contar bacterias. Estos instrumentos
encuentran su principal aplicación en la detección de piuria y
bacteriuria, permitiendo hacer un escrutinio de qué orinas ame-
ritan cultivo microbiológico y cuáles pueden ser como negativas
a priori con una confiabilidad determinada a través del valor pre-
dictivo negativo de 99%, sobre todo cuando la piuria se encuen-
tra en niveles de > 50 leucocitos/mm3. Hay que reconocer que el
urocultivo es el procedimiento que con mayor frecuencia se so-
licita a los laboratorios de microbiología, de ahí que este instru-
mento sea extremadamente útil. De acuerdo a reportes de la
123
Terrés Speziale AM
literatura, la utilización de esta tecnología puede llegar a reducir

hasta 80% de los urocultivos. Los citómetros de flujo permiten
una alta predicción de los cultivos que tendrán > de 100,000
UFC/mL, además de poder discriminar los casos en los que
existe contaminación de la muestra. La utilización de estos ins-
trumentos incrementa la confiabilidad y sobre todo la rapidez
del diagnóstico.
En función de los resultados obtenidos con estos contadores
de partículas, ya se han iniciado ensayos mediados por an-
ticuerpos, análogos a los de la inmunofluorescencia indirecta
con promesa de incursionar en el laboratorio clínico en los
años venideros.
4. TAXONOMÍA POR PRUEBAS RÁPIDAS
Además de poder identificar a los microorganismos con bases

morfológicas, en microbiología se realizan una serie de pruebas
taxonómicas dependientes del metabolismo, capacidad de sín-
tesis y cualidades de reproducción que por su rapidez, bajo costo
y suficiente especificidad son ampliamente aceptadas. Estas
pruebas permiten diferenciar a los géneros patógenos de los
saprofíticos, los cuales aunque menos virulentos no deben ser
subestimados, ya que está bien demostrado que se pueden com-
portar como oportunistas, particularmente en casos de pacien-
tes inmunocomprometidos.
Taxonomía microbiológica por medio de pruebas rápidas
• Coagulasa: Diferenciación de estafilococos

• Catalasa: Diferenciación de estreptococos
• Indol: Identificación de E. coli
• Sales biliares: Identificación de neumococo
• Filamentación suero: Identificación de Candida albicans
5. MEDIOS DE CULTIVO
La posibilidad de cultivar a los microorganismos en medios

artificiales (bioquímicos y celulares) representa un avance sig-
nificativo en medicina. Los primeros cultivos fueron logrados por
Pasteur en medios líquidos, siendo Robert Koch el primero en
124
realizarlos en medios sólidos. Estos últimos tienen la gran ven-

taja de permitir el aislamiento del agente causal para someterlo
a una serie de pruebas bioquímicas taxonómicas capaces de
identificarlos, así como para evaluar la susceptibilidad a los an-
timicrobianos.
Alexis Carrel fue el pionero en cultivos celulares, los cuales
han demostrado una gran utilidad, particularmente en virología.
Sobre la base del desarrollo tecnológico actual se dispone de
instrumentos computarizados capaces de evaluar la curva de cre-
cimiento bacteriano, identificar las bacterias, evaluar la suscepti-
bilidad a los antimicrobianos con base en la concentración inhibi-
toria mínima (MIC) y generar un reporte completo para el médico
tratante, la farmacia y el Comité de Infecciones y finalmente al-
macenar toda la información para fines epidemiológicos.
Cualidades de los medios de cultivo

Medios de cultivo Cualidad
1.- Transporte y enriquecimiento: Nutrientes y anticoagulantes

Inhibidores de antibióticos y de
fagocitosis.
2. Inhibidores selectivos: Resinas y antibióticos
EH (anaerobios)
Complementos (hemina/menadiona)
3. Bioquímicas diferenciales: Fermentación carbohidratos,
Sustratos proteicos.
4. Sistemas de detección: pH, C14, turbidez , impedancia
5. Cultivos celulares (virus): Efectos citopáticos y citolíticos
6. INOCULACIÓN DE ANIMALES
El bioterio del laboratorio clínico fue un elemento indispensable

hasta hace relativamente poco tiempo. Con el advenimiento de
las nuevas tecnologías este recurso se ha transformado en pres-
cindible en la mayoría de los casos. Sin embargo, es indudable
que en los laboratorios más especializados y en los centros de
investigación seguirán desempeñando un papel fundamental.
Hay que destacar que la única manera efectiva de cumplir con
los postulados de Koch es contando con este valioso recurso;
adicionalmente es posible obtener suero del animal inoculado
en diversas etapas para realizar pruebas serológicas de “fase
125
Terrés Speziale AM
aguda” y “fase convalesciente” y de esta manera cuantificar la

respuesta inmunológica.
• Demostración de agente causal.

• Histopatología de las lesiones.
• Demostración de la respuesta inmune.
7. INMUNODIAGNÓSTICO
• Detección del antígeno.

• Cuantificación de anticuerpos (IgG/IgM)
• Intradermorreacciones.
Inmunoenzayos: La evolución de las pruebas inmunológicas

se ha caracterizado por un incremento constante en sensibili-
dad y especificidad. Los primeros ensayos, dentro de los que
destacan las pruebas de aglutinación y precipitación eran capa-
ces de medir en miligramos; más tarde la inhibición de la he-
moaglutinación y la fijación de complemento permitieron detec-
tar hasta un nivel de microgramos. El límite actual con radioin-
munoensayo y las pruebas inmunoenzimáticas está en el orden
del pico y de los femtogramos. Al igual que como ocurrió con el
descubrimiento del microscopio electrónico, la capacidad de
medición se expandió en un millón de veces.
Antígenos: La demostración de antígenos microbianos en lí-
quidos orgánicos, sangre, tejidos, etc., son una alternativa útil a
la observación microscópica y a los cultivos, sobre todo por las
ventajas de su rapidez, el no requerir del microorganismo vivo,
alta sensibilidad y especificidad. El número de métodos disponi-
bles se ha incrementado significativamente; en la actualidad se
dispone de pruebas de aglutinación, coaglutinación, contrain-
munoelectroforesis, radioinmunoanálisis, inmunofluorescencia y
ELISA para detectar bacterias, hongos, parásitos y virus de la
más diversa índole.
Anticuerpos: La demostración de anticuerpos IgG/IgM por
medio de los inmunoensayos representa un avance significativo
en el diagnóstico de enfermedades infecciosas, ya que elimina
al menos en la mayoría de los casos, la necesidad de contar
126
con muestras pareadas de fase aguda y de fase convalesciente.

La interpretación de los resultados depende en principio de la
presencia de sintomatología en el paciente, además de las com-
binaciones resultantes de la realización de los dos estudios.
Interpretación de pruebas inmunológicas
Asintomático IgM IgG Interpretación

Neg Neg Susceptible
Pos Neg Infección reciente
Pos Pos Infección subyacente
Neg Pos Inmune
Sintomático IgM IgG Interpretación
Neg Neg Otro diagnóstico o anergia
Pos Neg Enfermedad aguda
Pos Pos Enfermedad activa
Neg Pos Enfermedad crónica
Pruebas cutáneas: Las intradermorreacciones son útiles para

establecer el antecedente de exposición a un antígeno, evaluar
la respuesta inmune celular y en consecuencia apoyar el diag-
nóstico de una enfermedad infecciosa. Sobre la base de estas
pruebas se puede establecer el diagnóstico de anergia cuando
existe ausencia total de reactividad cutánea a una batería de
antígenos comunes. En la actualidad se cuenta con una serie
de pruebas que se pueden aplicar en forma aislada o simultá-
nea dentro de las que destacan: tuberculina (PPD), histoplasmi-
na, coccidioidina, candidina, tétanos, difteria, estreptococo, tri-
cofiton, proteus, varidasa, etc. Una intradermorreacción positiva
no es suficiente evidencia para establecer el diagnóstico defini-
tivo de infección activa.
8. ANTIBIOGRAMAS
• Pruebas de difusión en placa: Kirby Bauer.

• Pruebas en medios líquidos: concentración inhibitoria mínima.
• Análisis sérico bactericida
127
Terrés Speziale AM
Hace más de 50 años que se inició el uso de sulfonamidas y

otros antimicrobianos en medicina . A partir de entonces más
de 100 drogas han sido usadas y muchas más surgen cada
año. Aunque los antibióticos representan uno de los más gran-
des logros de la ciencia, han sido incapaces de erradicar las
infecciones de la faz de la tierra como algunos optimístamente
pronosticaron. Esto se debe en gran medida a la habilidad de
los microorganismos para desarrollar resistencia, fenómeno que
por sí mismo ha sido tan importante como el surgimiento de
los antibióticos.
El uso de medicamentos en microorganismos resistentes
puede tener efectos desastrosos. Para contrarrestar este fenó-
meno los clínicos utilizan combinaciones de antibióticos dentro
de los que incluyen un beta lactámico, un aminoglicósido y un
macrólido, con resultados impredecibles.
Existen diversas maneras de valorar la susceptibilidad mi-
crobiana a los antibióticos . En 1972 la Food and Drug Admi-
nistration y en 1975 el National Committee for Clinical Labora-
tory recomendaron el método de Kirby Bauer para todos los
laboratorios de los Estados Unidos, siendo aún en la actuali-
dad el método más ampliamente utilizado. Los problemas que
se presentan al estudiar la susceptibilidad dependen de múlti-
ples factores, entre los que destacan la gran demanda del es-
tudio, el gran número de microorganismos por evaluar, el au-
mento de drogas disponibles, etc., de ahí que se deba tener un
control adecuado de la calidad. El médico al recibir los resulta-
dos debe tener en mente que lo que el laboratorio hace es
determinar la susceptibilidad de un microorganismo específi-
co a una droga específica en una dosis específica. El estudio
no permite determinar la tolerancia del paciente al medicamento
ni su capacidad de penetración a los sitios de infección (v. gr.
abscesos).
Con el surgimiento de la automatización está aumentando la
disponibilidad de estudios de concentración mínima inhibitoria
(MIC) sin embargo, aún son pocos los laboratorios que la reali-
zan de rutina para todas las cepas aisladas y por otra parte los
clínicos se confunden fácilmente al sustituir los (µg/mL) por el
tradicional “Susceptible = S”, “Resistente = R” o “Susceptibilidad
Intermedia = SI”.
128
Los estudios de laboratorio han demostrado la presencia de

plásmidos de resistencia transferibles que hacen prever que en
un futuro, en vez de realizar las pruebas de Kirby Bauer y la
determinación de las concentraciones inhibitorias mínimas (MIC),
estaremos recurriendo al genoma para establecer la susceptibi-
lidad de los microorganismos.
9. GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR
• Reacción de polimerasa en cadena (PCR).

• Electroforesis.
• Hibridación.
En 1953, un físico inglés y un bioquímico norteamericano,

Francis Crick y James Watson, respectivamente, reunieron toda
la información disponible para elaborar un modelo revolucio-
nario de las moléculas de ácidos nucleicos —un modelo que
129
Terrés Speziale AM
se representó como una doble hélice de bases púricas y piri-

mídicas enlazadas en cadenas paralelas por medio de azúca-
res y fosfatos dando como resultado los ácidos desoxirribonu-
cleicos conocidos como DNA. El modelo de Watson y Crick
permite explicar —entre muchas otras cosas— cómo puede
un cromosoma duplicarse a sí mismo en el proceso de la divi-
sión celular.
Reacción de polimerasa en cadena: La amplificación in vitro
de un fragmento específico de DNA (sondas) por medios enzi-
máticos (DNA-Polimerasa) representa una poderosa herramien-
ta de la tecnología molecular con múltiples aplicaciones en to-
das las áreas de la microbiología (virus, bacterias, hongos y
parásitos). La amplificación del DNA permite incrementar la
sensibilidad y la especificidad del diagnóstico. Por medio de
esta tecnología es posible reproducir un billón de copias de
una molécula de DNA en cuestión de horas. El estudio de las
secuencias de DNA permite, además de identificar al agente
causal de la enfermedad, establecer su virulencia y suscepti-
bilidad al tratamiento. Adicionalmente la PCR tiene gran impor-
tancia clínica en oncología, hematología, endocrinología, me-
dicina legal, biología etc. En 1989 la revista Science consideró
que se trata del descubrimiento de la década y predijo que la
aplicación de esta herramienta alteraría el curso de la historia
de la medicina.
Electroforesis: En 1937 Tiselius y Kabat perfeccionaron la se-
paración de las proteínas en un campo eléctrico logrando así el
análisis de la heterogeneidad de las moléculas. De esta técnica
han derivado una gran cantidad de métodos dentro de los que
destacan la electroforesis de zona en acetato de celulosa, elec-
troforesis de alta resolución en agarosa, contrainmunoelectrofo-
resis, radioinmunoelectroforesis, electroinmunodifusión y más
recientemente la electroinmunotransferencia de la que existen
tres versiones: Western Blott (DNA-Anticuerpos), Northern Blott
(RNA-DNA) y Southern Blott (DNA-DNA) las cuales han sido de
gran utilidad en microbiología al conjuntarse con las técnicas de
hibridización.
Hibridación: La hibridación de los ácidos nucleicos se refie-
re esencialmente al desarrollo de cualquier prueba capaz de
detectar la presencia de un segmento específico de DNA o de
130
ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS
ALBÚMINA, ALFA 1, ALFA 2, BETA, GAMMA

60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
-10
RNA utilizando una “sonda” complementaria a las bases púri-

cas y pirimídicas y marcada ya sea por medio de material radio-
activo, quemiluminiscente o enzimático. Hace cerca de 20 años
que por primera vez se clonaron segmentos de DNA para iden-
tificar microorganismos de importancia clínica en los laborato-
rios de investigación básica. En un principio muchos predije-
ron una rápida expansión a los laboratorios clínicos, sin em-
bargo la realidad es que el avance ha sido relativamente lento
utilizándose principalmente en los centros médicos más desa-
rrollados. Las pruebas resultan laboriosas y caras en la actua-
lidad cuando se les compara con las demás metodologías ac-
tualmente disponibles, de ahí que aún estemos en espera de
un impacto real el cual muy probablemente se desarrollará en
los próximos años.
10. BIOTECNOLOGÍA
Se trata de la disciplina que se encarga de la producción de bie-

nes y servicios a partir de sistemas biológicos o sus productos.
Por procedimientos biotecnológicos se generan procesos para la
producción industrial de aminoácidos, enzimas, proteínas, anti-
bióticos, hormonas, anticuerpos, etc., empleando células micro-
bianas, vegetales o de animales. Estas actividades son conside-
radas en los medios científicos, políticos y sociales, nacional e
131
Terrés Speziale AM
Unión de
empalme
RNA polimerasa
Exón Intrón Exón Intrón Exón
5'
3'
Promotor 3'
5' 3'
CAP Cola poli (A)
Lariats
Membrana
5' AAAA3´ nuclear
5' AAAA3´
Síntesis de proteínas en ribosoma.
internacionalmente como de máxima prioridad, pues la biotecno-

logía ha abierto alternativas para el bienestar de la vida humana y
posiblemente para su supervivencia.
Anticuerpos monoclonales: En 1975 Kohler y Milstein descri-
bieron la manera de producir anticuerpos monoclonales a partir
de hibridomas de ratón mantenidos en cultivo celular. Los hibri-
domas se obtienen fusionando células de mieloma de ratón con
linfocitos B procedentes del bazo de un ratón inmunizado. Des-
de su descubrimiento inicial los anticuerpos monoclonales han
sido una herramienta importante en diagnóstico y actualmente
desempeñan un importante papel en el desarrollo de mejores
reactivos para el diagnóstico microbiológico.
La amplificación del DNA, la hibridización de los ácidos nu-
cleicos, las técnicas de electroforesis y la preparación de los
anticuerpos monoclonales son los avances más significativos
de la biología molecular.
11. INFORMÁTICA
• Bases de datos:
- Interpretación de pruebas bioquímicas.
132
ANTICUERPOS MONOCLONALES
CULTIVOS CELULARES
“HIBRIDOMA”
Linfocitos sensibilizados
Anticuerpos monoclonales
- Utilización de antibióticos.
- Epidemiología intrahospitalaria.
• Sistemas expertos:
- Apoyo en diagnóstico y en toma de decisiones.
- Análisis de información en historia clínica.
- Correlación de datos.
- Teorema de Bayes y valor predictivo positivo.
12. ROBÓTICA
• Manejo de especímenes.
• Incremento en eficiencia y eficacia en la realización de pruebas.
• Eliminación de riesgos para el personal.
• Eliminación de contaminación de pruebas.
Hace más de 20 años que surgió la robótica y la informática

en los laboratorios de química y hematología clínica, sin em-
bargo no fue sino hasta finales de la década de los ochenta del
siglo pasado cuando se hicieron los primeros prototipos para
microbiología. El efecto esperado en esta área, además de in-
crementar la confiabilidad, la eficiencia, la rapidez y la produc-
tividad, será aumentar la seguridad del personal expuesto a
133
Terrés Speziale AM
agentes patógenos y por ende de adquirir infecciones en el

desempeño de sus labores, además de asesorar a los médi-
cos en la toma de decisiones.
CONCLUSIÓN
Resulta evidente que la biología molecular representa una he-

rramienta poderosa en el diagnóstico y monitoreo de los pacien-
tes en la próxima década. La mayoría de estas técnicas pronto
deberán ser realizadas rutinariamente en el laboratorio clínico.
El progreso en la instrumentación, la informática y la robótica,
facilitan el paso de estas metodologías desde el laboratorio de
investigación básica hacia el laboratorio de patología clínica. La
amplia aplicación de estas herramientas será el resultado de su
gran sensibilidad, especificidad, velocidad y bajo costo. Aun cuan-
do existe debate sobre los aspectos éticos de la utilización de
las tecnologías recombinantes del DNA, estas pruebas están
destinadas a jugar un papel central en el estudio de la enferme-
dad hasta transformarse en una herramienta indispensable en
el ejercicio de la patología como especialidad médica.
134
Capítulo 7
DIAGNÓSTICO
HEMATOLÓGICO: ANEMIA
*Definición *Manifestaciones clínicas

*Fisiopatología *Clasificación volumétrica
(VCM) *Casos clínicos *Exámenes
complementarios
DEFINICIONES
El diccionario terminológico de las ciencias médicas define “Ane-

mia” como la falta de sangre (an. privativo de; gr. haima. sangre)
fenómeno incompatible con la vida humana. No obstante, en
clínica se utiliza este término para describir la disminución de la
masa corpuscular sanguínea, particularmente del número de
los eritrocitos y por ende del hematócrito y de la hemoglobina.
Debemos distinguir, anemia, de hipovolemia, aunque ambas
entidades están relacionadas no son sinónimos, ya que la pri-
mera se refiere específicamente a la disminución de la masa
eritrocitaria mientras que la segunda indica la reducción de todo
el volumen sanguíneo. En la hemorragia aguda severa ambos
fenómenos pueden coincidir. Si la pérdida de sangre es mode-
rada y representa menos de 20% del volumen, no existe hipovo-
lemia ya que el paciente aumenta su volumen circulante a ex-
135
Terrés Speziale AM
pensas de la porción líquida, para compensar la hipoxia relativa.

En los pacientes en los que se establece la anemia en forma
gradual, existe la tendencia de mantener un volumen relativa-
mente constante.
Cuadro clínico Volemia

Hemorragia aguda severa Hipo
Hemorragia aguda moderada Hiper
Anemia crónica Normo
Las manifestaciones de hipovolemia son esencialmente las

del estado de choque, mientras que el síndrome anémico se
caracteriza por alteraciones mucocutáneas tales como la pali-
dez y la atrofia de las papilas linguales, soplos funcionales, ede-
ma periférico, astenia, adinamia, retardo en el crecimiento. En el
síndrome hipovolémico agudo por lo general resulta evidente el
sitio de sangrado, mientras que en la anemia existen manifesta-
ciones clínicas específicas del padecimiento de base (ej.: hepa-
tosplenomegalia). Los efectos generales de la anemia y de la
hipovolemia, aunque son idénticos en ciertas manifestaciones
como la disminución de la oxigenación celular y el aumento de
la frecuencia cardiaca, difieren completamente en otros; el gas-
Hipotensión arterial
136
to cardiaco, por ejemplo, se encuentra aumentado en la anemia

y disminuido en la hipovolemia.
El manejo de ambas entidades es diferente: la hipovolemia
requiere de la administración urgente de soluciones (no espere
hasta tener sangre); la anemia requiere de la clasificación com-
pleta y del establecimiento preciso de su etiología.
Manifestaciones clínicas
Efectos generales Anemia Hipovolemia
Frecuencia cardiaca A A
Frecuencia respiratoria A A
Extracción de oxígeno A A
Producción de eritropoyetina A N
Eritropoyesis médula ósea A N
Gasto cardiaco A D
Perfusión tisular A D
Resistencias periféricas N A
Diferencia AV de O2 N A
Presión venosa central N D
Presión arterial N D
Temperatura corporal N D
Gasto urinario N D
Afinidad del 2-3, DPG al O2 D N
Oxigenación celular D D
A=aumenta N=normal D=disminuye
La anemia no es una enfermedad por sí misma, se trata de

un síndrome que indica la presencia de una alteración subya-
cente que debe ser identificada para estar en condiciones de
instituir la terapia específica.
La Organización Mundial de la Salud recomienda establecer
el diagnóstico de anemia de acuerdo a los siguientes límites de
referencia:
Niveles de decisión clínica para anemia:

Adultos: Sexo masculino < 13 g/dL
Sexo femenino < 12 g/dL
Niños: 6 a 14 años < 12 g/dL
< 6 años < 11 g/dL
Los mecanismos que producen anemia se pueden resumir

en dos grandes grupos:
137
Terrés Speziale AM
1. Arregenerativa: disminución de la eritropoyesis.

2. Regenerativa: aumento en la pérdida de eritrocitos.
Fisiológicamente los glóbulos rojos formados en la médula

ósea a través de la eritropoyesis tienen una vida media de 120
días hasta que son eliminados por el sistema mononuclear fa-
gocítico (SMF). En resumen, todas las anemias son producidas
por uno de estos dos mecanismos, los cuales en sí mismos
incluyen toda una gama de padecimientos específicos.
La disminución de la producción de eritrocitos puede ser:
Alimentaria
Deficiencia de hierro
Deficiencia de folatos
Deficiencia de vitamina B12
Deficiencia de vitaminas B (Niacina, piridoxina).
Desnutrición proteica
Toxinfecciosa
Plomo (sideroblástica)
Radiación (aplásica)
Infecciosa (tifoidea)
Metabólica
Hepatopatía
Uremia
Hipotiroidismo
Mielodisplásica
Anemia aplásica
Metaplasia mieloide
Eritrodisplasia
El aumento en la pérdida de eritrocitos puede ser por hemo-

rragia o por hemólisis, las cuales a su vez abarcan diversos
padecimientos:
Hemorragia
Aguda o crónica
Visible u oculta.
138
Hemólisis
Inmunológica: Auto o isoinmune
Eritrocitaria: Hemoglobinopatía (talasemia, drepanocitosis)
Defectos de membrana (esferocitosis)
Defectos enzimáticos (G6PDH)
Defecto de Membrana + complemento (HPN)
Hematozoarios (malaria)
Microangiopática: Hiperesplenismo
Septicemia
Además de conocer el mecanismo por el que se está presen-

tando la anemia, resulta indispensable establecer el volumen
corpuscular medio (VCM) del glóbulo rojo lo que en la actuali-
dad se realiza en forma directa, rápida y confiable por medio de
los analizadores automatizados. Los equipos más modernos son
capaces de realizar gráficas al clasificar millones de células en
cuestión de segundos. A estas gráficas se les conoce como his-
togramas (Price-Jones) los cuales tienen la cualidad de reflejar
el tamaño nativo de las poblaciones de eritrocitos.
De los histogramas se puede obtener información muy valiosa:
1. Número de eritrocitos (No. GR)

2. Volumen corpuscular medio (VCM)
3. Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE)
ADE: Amplitud de distribución de eritrocitos

70
60
50
% de células
40
30
20
10
0
-10
0 50 100 150
VCM
139
Terrés Speziale AM
El ADE es un índice de la variación en el tamaño de los gló-

bulos rojos.
ADE = Coeficiente de variación porcentual del VCM

ADE = [Desviación estándar/VCM] x 100
ADE = 10 a 15 %
En la muestra del individuo normal el histograma es casi si-

métrico. El ADE se calcula directamente de la gráfica. Un ADE
de más de 15% implica una población celular heterogénea, es
decir anisocitosis.
Clasificación dependiente del volumen corpuscular medio [VCM]
Macrocítica
Deficiencia nutricional (B12, folatos)
Mielodisplasia
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Normocítica
Hemorrágica
Hemolítica
Ferropriva reciente
Microcítica
Ferropriva crónica
Talasemia
Sideroblástica
En un estudio realizado a pacientes anémicos atendidos en la

Ciudad de México encontramos 41% casos con cifras de hemo-
globina inferiores a 11 g/dL. Al clasificarlos sobre la base del VCM
obtuvimos la distribución que a continuación se presenta:
Anemia < 11 g/dL Hombres Mujeres %
Macrocítica 5 8 12
(VCM > 100)
Normocítica 28 37 65
(VCM 81–99)
Microcítica 10 12 23
(VCM < 81)
Total 43 57 100
140
De acuerdo a estos datos, todas las variedades de anemia

son más comunes en el sexo femenino. En nuestro medio, exis-
te predominio de la anemia normocítica seguida de la microcíti-
ca, siendo más rara la macrocítica.
Al comparar estadísticamente las variables eritrocitarias en
los diferentes tipos de anemia encontramos que no existen di-
ferencias significativas en Hb ni Hto (> 0.05) mientras que
CHCM (> 0.10) tiene una utilidad menor que el VCM (< 0.05)
para clasificarlas.
Tipo de anemia HB HTO CHCM VCM
Macrocítica 8.6 (1.3) 26.7 (3.5) 32.5 (2.7) 115.9 (13.2)

Normocítica 9.2 (1.4) 27.4 (4.4) 33.1 (1.2) 99.2 (3.4)
Microcítica 9.2 (1.9) 29.1 (5.7) 31.7 (1.2) 71.3 (8.3)
P ns ns > 0.10 < 0.05
La clasificación integral de anemia es un ejercicio clínico multi-

factorial en el que participan una serie de variables, particular-
mente las del laboratorio. Contar con la información completa es
imprescindible para poder establecer el diagnóstico específico.
Conviene integrar un grupo de estudios iniciales bajo el nombre
de “Perfil de Anemia” para que, dependiendo de resultados sensi-
bles y no invasivos, se establezca el diagnóstico inicial y la con-
ducta más apropiada, ya sea tratar al paciente o realizar evalua-
ciones específicas para confirmar la etiología más precisa.
Para obtener el máximo beneficio de los estudios de labora-
torio es indispensable que se evite el transfundir al paciente hasta
que se hayan tomado las muestras.
La serie de estudios que consideramos como más útiles en
este “Perfil” son: Hb, VCM, CMHC, ADE, revisión del frotis san-
guíneo, reticulocitos, DHL , bilirrubina indirecta, coombs directo.
Reporte interpretativo del frotis sanguíneo: morfología eritroci-
taria: documenta la presencia de esferocitos, codocitos, drepa-
nocitos, eliptocitos, acantocitos, dacriocitos, esquistocitos, es-
tomatocitos, etc. Los datos de anisocitosis, macrocitosis, micro-
citosis e hipocromía tienen un interés secundario ya que pre-
viamente se cuantificaron en el analizador en forma exacta. In-
clusiones: Se debe buscar punteado basófilo, corpúsculos de
Howell Jolly, anillos de Cabot, presencia de hematozoarios.
141
Terrés Speziale AM
Microscopia de eritrocitos. Leeuwenhoek 1632-1723.
Dependiendo de los hallazgos se diagnostica y clasifica la

anemia.
Se determina la cinética del hierro sérico si la anemia es mi-
crocítica o bien vitamina B12 y folatos en caso de ser macrocíti-
ca. Se sugieren los estudios complementarios: Electroforesis Hb,
médula ósea, etc.
• Interpretación del perfil de anemia: hemoglobina (Hb g/dL)

Permite clasificar la intensidad de la anemia como leve (11 a
12), moderada (10 a 11) o severa (< 10).
Morfología eritrocitaria en el diagnóstico de anemia.
142
¨• Volumen corpuscular medio (VCM fl): clasifica la anemia con

base en el tamaño del eritrocito: en macrocítica (> 100), nor-
mocítica (81 a 99) o microcítica (< 80).
• Concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC pg):
establece si se trata de una anemia normocrómica (> 30) o
hipocrómica (< 30)
• Ancho de distribución eritrocitaria (ADE %): índice de aniso-
citosis, sobre el cual se puede establecer en forma porcen-
tual si se trata de una población homogénea (< 15) o hetero-
génea (> 15) de eritrocitos.
• Reticulocitos cuenta corregida %:
reticulocitos % x (hematócrito real/45) 45 = Hto ideal.
Es un reflejo confiable de la eritropoyesis en la médula ósea,
se considera que están incrementados a partir de 2%; se debe
corregir la cuenta de eritrocitos sobre la base del hematócrito
• Deshidrogenasa láctica (LDH) Bilirrubina indirecta (BI): la ele-
vación de ambas establece la posibilidad de un cuadro hemo-
lítico, predomina la LDH en los cuadros agudos mientras que
en los cuadros más crónicos predomina la bilirrubina indirecta.
• Coombs directo (CD): su positividad indica la participación
inmunológica, se encuentra negativo en casos de hemólisis
por defectos eritrocitarios ya sea enzimáticos (G6PDH), de
membrana (esferocitosis) o de la molécula de hemoglobina
(talasemia, drepanocitosis).
Criterio de clasificación: Prueba de laboratorio:
Intensidad Cifra de hemoglobina.

Tamaño del eritrocito Volumen corpuscular medio.
Forma del eritrocito Frotis de sangre periférica
Hemoglobina eritrocitaria Concentración media de Hb corpuscular
Población celular Histogramas y ADE
Presencia de hemólisis LDH, bilirrubina indirecta
Participación inmunológica Coombs directo
Actividad medular Reticulocitos.
CASO CLÍNICO 1
Femenina de 35 años de edad con antecedente de Ca folicular de

tiroides tratada por tiroidectomía y yodo radiactivo. Gesta 0, san-
143
Terrés Speziale AM
grados menstruales abundantes por miomatosis uterina. Ha reci-

bido transfusión previa. Presenta síndrome anémico caracteriza-
do por palidez de mucosas, atrofia de papilas linguales, uñas que-
bradizas, astenia, adinamia. Se solicita “Perfil de Anemia”.
Diagnóstico presuncional
Los mecanismos potencialmente involucrados en la anemia de
esta paciente son:
1. Neoplasia
2. Yodo radiactivo
3. Hipotiroidismo
4. Hemorragia crónica
5. Mecanismo inmunológico por transfusión previa
Examen Resultados Límites de referencia

Hb 8.4 g/dL *14-17
VCM 59 fl* 80-99
CMHC 17.8 *27-31
ADE 24% 11-15 *
Frotis Anisocitosis +, Microcitosis 3 +, Hipocromía 3 +
Reticulocitos 1% 1-2
DHL 129 U/L 92-193
B.I. 0.2 mg/dL 0.2-0.8
C.D. Negativo Negativo
Clasificación
Anemia microcítica, hipocrómica, severa (Hb < 10), población
celular heterogénea, parcialmente regenerativa, sin hemólisis ni
participación inmunológica. Exámenes adicionales: Pruebas de
función tiroidea, hierro sérico y saturación de transferrina.

Hierro 15 µg/dL *37 - 145
Transferrina 204 µg/dL 160 - 356
% Saturación 7% *20 - 45
Ferritina 11 µg/L *20 - 120
T3 1.2 ng/mL 0.8 - 2.2
T4 6.8 µg/dL 4.5-12
TSH 4.5 µUI/mL 0.35-5
Colesterol 159 mg/dL 150-220
144
Se consideró que la deficiencia de hierro por sangrado cróni-

co es el factor más importante a considerar; se puede descartar
hemólisis. La función tiroidea se encuentra dentro de límites
normales.
Para lograr la recuperación de las cifras de hemoglobina
se administraron soluciones inyectables de hierro dextrán IV
y sulfato ferroso VO (BID) en cápsulas de liberación prolon-
gada; se citó en un mes para evaluación. Se obtuvo una cifra
de 10 g/dL de hemoglobina, reticulocitos 15% y un ADE de
28%. La anisocitosis se intensificó por el surgimiento de una
nueva población de eritrocitos normocíticos. La paciente fue
dada de alta a los 2 meses de evolución con una cifra de 13
g/dL de hemoglobina, reticulocitos de 8% y un ADE normali-
zado en 13%. En la consulta ginecológica se logró una nor-
malización de las menstruaciones.
CASO CLÍNICO 2
Paciente femenina de 35 años de edad, medio socioeconómico

bajo, multiparidad gesta VI, para VI. Padecimiento desencade-
nado durante la última gestación la cual no tuvo control prena-
tal, manifestado por palidez intensa y disnea de medianos es-
fuerzos. En el posparto inmediato ameritó transfusión. A la ex-
ploración física en el puerperio mediato se encontraron muco-
sas intensamente pálidas, atrofia de papilas linguales, soplo sis-
tólico funcional plurifocal, no existen adenomegalias ni hepatos-
plenomegalia.
Diagnóstico presuncional
Los mecanismos potencialmente involucrados en la anemia de

esta paciente son:
1. Desnutrición
2. Hemorragia
3. Isoinmunización
145
Terrés Speziale AM
Perfil de anemia
Hb 6.5 g/dL *14-17

VCM 125 fl 80-99*
CMHC 30 27-31
ADE 22% 11-15*
Frotis anisocitosis +, macrocitosis 3 +
Reticulocitos 2% 1-2
DHL 190 U/L 92-193*
B.I. 0.7 mg/dL 0.2-0.8
C.D. Negativo Negativo
Clasificación
Anemia macrocítica, normocrómica, severa (Hb < 10), pobla-

ción celular heterogénea, parcialmente regenerativa, sin hemó-
lisis ni participación inmunológica. Exámenes recomendados:
Determinación de folatos, B12, ferritina.
Resultados adicionales
Exámenes Resultado Límites de referencia
Ácido fólico 0.9 µg/L *2.0 - 20

Vitamina B12 200 ng/L 190 - 765
Ferritina 21 µg/L 20 - 120
Diagnóstico
La paciente tiene deficiencias múltiples, sin embargo su anemia

macrocítica se explica fundamentalmente por la deficiencia de
folatos. En la anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina
B12, adicionalmente puede existir datos de hemólisis, habitual-
mente se asocian a cifras intensamente elevadas de LDH e hi-
perbilirrubinemia indirecta. Sin embargo estos datos no se ob-
servaron en esta paciente. Al administrarle folatos y B12, surgió
una población microcítica la cual se correlacionó con deficiencia
de hierro. Al administrarse este último se logró llevar a la pacien-
te a la normalidad.
146
Correlacionar el VCM con el ADE es extremadamente útil para

establecer el diagnóstico presuncional de la anemia:
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA CON BASE

EN LA POBLACIÓN CELULAR
Anemia Homogénea Heterogénea

Macrocítica Aplasia MO Folatos/B12
Mielodisplasia Hemólisis inmune
Normocítica Sano Quimioterapia, LGC
Hemorrágica aguda LLC, HbS, HbC
Microcítica Talasemia Ferropriva
Esferocitosis sideroblástica
LGC=Leucemia granulocítica crónica LLC=Leucemia linfocítica crónica
A los dos datos iniciales (VCM y ADE) se suman las otras

variables para afinar el diagnóstico:
EVALUACIÓN DE LA ANEMIA POR LABORATORIO

Exámenes adicionales
Los exámenes que se puede necesitar en forma complementa-
ria dependen del tipo de anemia que se haya encontrado y de
los hallazgos iniciales.
Anemia no es sinónimo de transfusión.
147
Terrés Speziale AM
Anemias macrocíticas
Requieren de la cuantificación de folatos y de B12; en caso de que
estos sean normales, debe sospecharse una mielodisplasia la
que se deber estudiar por medio del aspirado de médula ósea.
ANEMIAS MACROCÍTICAS Hb VCM CMH ADE RET LDH BI CD

Megaloblásticas B 12 / Ac. Fólico D A A A D A A N
Mielodisplasia Daño en MO D A N N D A N N
Hemólisis Inmune Linfoma, LES, HPN D A N A A A A A
ANEMIAS NORMOCÍTICAS Hb VCM CMH ADE RET LDH BI CD
Hemorragia Ferropriva reciente D N N N A N N N
Hemólisis HbS, HbC, LGC,LLC, QTx D N N A A A A N
ANEMIAS MICROCÍTICAS Hb VCM CMH ADE RET LDH BI CD
Ferropriva Severa D D D A N N N N
Hemólisis Talasemia D D D N A A A N
Hemólisis Esferocitosis D D N N A N N N
Intoxicación Plomo Sideroblástica D D D A N A A N
A = Aumentada o anormal
N = Normal
D = Disminuida
Anemias normocíticas
Coombs positivos: se deber realizar el Coombs a 4, 22 y 37
grados centígrados, anticuerpos antinucleares y células LE. Las
pruebas de Ham y Sucrosa son útiles para el diagnóstico de
HPN. Electroforesis de proteínas, IgG, IgA, IgM, IgE, C3, C4,
CH-50. Si se sospecha linfoma también deberá evaluarse con
biopsia de médula ósea (mielograma y biopsia de hueso) de
preferencia en crestas iliacas, con aguja de Jamshidi.
Coombs negativos: hay que descartar la posibilidad de san-

grado oculto en heces, hemosiderinuria y hematuria.
Anemias microcíticas sin anisocitosis: cuando la población
celular es homogénea (ADE de 11 a 15%) conviene solicitar las
determinaciones de hierro, saturación de la transferrina, ferriti-
na. Si se sospecha una anemia sideroblástica se solicitará de-
terminación de PPZ (protoporfirina zinc) y la cuantificación de
los niveles de plomo en sangre.
Con anisocitosis: cuando la población celular es heterogénea

(ADE > 15%) se debe sospechar talasemia, defecto de mem-
brana o deficiencia de enzimas, debiéndose entonces realizar
la electroforesis de hemoglobinas, inducción de drepanocitos y
148
fragilidad osmótica. Hay que revisar los antecedentes familiares

de anemias hereditarias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ANEMIAS

MICROCÍTICAS CON POBLACIÓN CELULAR
HOMOGÉNEA (ADE < 15%)
CONDICIÓN Fe Transferrina % Saturación Ferritina

Deficiencia de hierro D A D D
Inflamación crónica D D D A
Sideroblástica (plomo) D N D N
A = Aumentada o anormal
N = Normal
D = Disminuida
CONCLUSIÓN
La biometría hemática (BH) es uno de los estudios que más se

solicitan a los laboratorios clínicos. Tradicionalmente se interpreta
con base en la hemoglobina y el hematócrito, apoyándose sobre
todo en la morfología. En la actualidad con el advenimiento de los
contadores electrónicos de células, la BH se ha hecho más con-
fiable y rápida, ya que los parámetros que antes se calculaban
por medio de fórmulas basadas en variables poco precisas (nú-
mero de eritrocitos) se han tornado sumamente reproducibles. El
surgimiento de los histogramas y variables como el VCM y ADE
han llevado a nuevas formas de clasificar la anemia. Los histogra-
mas y los cálculos matemáticos difícilmente desplazarán la mor-
fología, más bien la complementarán. Corresponde a los médi-
cos el aprovecharlos en beneficio de sus pacientes.
“Anemia no es sinónimo de transfusión”. La anemia es uno
de los problemas que con mayor frecuencia encontramos en la
clínica y sin embargo no siempre recibe la atención adecuada,
ni el tratamiento correcto. El síndrome anémico es un problema
multifactorial que debe ser comprendido integralmente en todo
su esquema fisiopatológico desde la eritropoyesis hasta la he-
mólisis. El objetivo de este trabajo es demostrar que no basta
con hacer una biometría hemática y decidir si se administran
hematínicos o se transfunde al paciente. Es básico contar con
más información para hacer el diagnóstico oportuno con el tra-
tamiento específico.
149
Terrés Speziale AM
Neurona del asta posterior de la médula espinal humana. Mi-

crografía proporcionada por el Dr. Joaquín Carrillo Farga y
T.H. Esperanza Monterrubio. Instituto de Hematología. The
Anton Van Leeuwenhöek Society for Life & Exact Sciences.
Tomada, con autorización, de la Revista Mexicana de Patolo-
gía Clínica Vol. 49, No. 1 de 2002.
150
Capítulo 8
EL LABORATORIO CLÍNICO Y
LA EVALUACIÓN DEL RIESGO
CORONARIO
* Introducción * Bioquímica
* Fisiopatología * Hiperlipidemias * Riesgo
Aterogénico * Diagnóstico
* Hipertrigliceridemia * Tratamiento
* Actividad física * Medicamentos
INTRODUCCIÓN
Podemos asegurar que la patología clínica participa en forma

creciente en la medicina al aportar estudios cada vez más con-
fiables y oportunos. El secreto de su aprovechamiento radica en
la adecuada indicación, realización e interpretación de las prue-
bas de laboratorio en beneficio del ser humano sano y enfermo.
En la medida en la que los aprendamos a utilizar correctamen-
te, tanto en la medicina preventiva como en la clínica, nos en-
contraremos ante la posibilidad de prevenir, curar y rehabilitar
múltiples enfermedades.
En los inicios del tercer milenio, México se encuentra en un
proceso de transición epidemiológica y demográfica en el que
151
Terrés Speziale AM
se ha registrado un incremento significativo en las enfermeda-

des crónico-degenerativas, de las cuales las enfermedades del
corazón y los accidentes cerebrovasculares —consecuencia de
la aterosclerosis— han presentado elevaciones importantes, ocu-
pando los primeros lugares en los indicadores nacionales de
morbilidad y mortalidad.
El infarto agudo del miocardio es la primera causa de muer-
te en México donde, de acuerdo con los datos de la Dirección
General de Estadística, las enfermedades del corazón ocupan
el primer lugar entre las diez primeras causas de mortalidad
general. En vista de lo anterior, se han realizado numerosos
estudios para identificar la causa del infarto. Actualmente se
puede afirmar que se trata de un complejo multifactorial en el
que variables no controlables interactúan con factores contro-
lables, de manera que favorezcan o interfieran en la aparición
del infarto:
• No controlables: raza, herencia, sexo y edad.

• Controlables: personalidad, dieta, actividad física,
tabaquismo, obesidad, diabetes,
hipertensión y lípidos sanguíneos.
Debemos reconocer que riesgo aterogénico no es sinónimo

de riesgo coronario, ya que de acuerdo con Virchow, el daño de
la pared vascular es tan sólo uno de los tres factores que inci-
den sobre la oclusión del vaso sanguíneo y consecutivamente
en el infarto. Hay que recordar que la hipercoagulabilidad y los
trastornos de la fibrinólisis, además de la disminución de la velo-
cidad del flujo y el vasoespasmo, pueden conducir a trombosis,
a embolia y finalmente al infarto aun en ausencia de ateroscle-
rosis avanzada.
En la historia natural de la aterosclerosis existen tres etapas:
Fase preproliferativa: se inicia en la infancia con la infiltra-

ción grasa de la pared vascular; es asintomática y se considera
como una etapa de incubación.
Fase proliferativa: ocurre en la adolescencia: en este periodo
aparecen estrías grasas en la aorta, proliferan la capa íntima y la
media, también es asintomática y potencialmente reversible si se
152
controlan los factores de riesgo. El fenómeno está indudablemen-

te correlacionado con la presencia de macrófagos que fagocitan
al colesterol de lipoproteínas de baja densidad LDL sobre todo,
como veremos en detalle, cuando se encuentra oxidado.
Fase ateromatosa: afecta adultos y ancianos: existe hiperpla-
sia de la íntima y de la media, se forman los ateromas y se calci-
fican, puede evolucionar hacia la necrosis vascular. Se manifiesta
clínicamente en corazón, cerebro, riñón y extremidades.
En la etiología de la enfermedad coronaria destacan múlti-
ples variables, en las que los niveles sanguíneos de los lípidos
juegan un papel preponderante, considerándoseles como una
variable controlable. Los lípidos son un subconjunto complejo
constituido por lípidos totales, colesterol, triglicéridos, apo y li-
poproteínas. Para definirlos bien basta un refrán: “El agua y el
aceite no se mezclan”; este refrán nos ayuda a definir a las mo-
léculas orgánicas denominadas lípidos (lipos: grasa). El co-
nocimiento del metabolismo de los lípidos y lipoproteínas ha
aumentado con rapidez durante los últimos años. Existe una
gran cantidad de información acerca del rol de las grasas, de
sus proteínas transportadoras, y de sus receptores celulares, el
efecto de los anticonceptivos sobre los factores de coagulación
y el riesgo de trombosis, así como el efecto de la contamina-
ción, de los radicales libres y de la homocisteína en la oxidación
de las lipoproteínas de baja densidad, lo que en suma nos ha
llevado a una reevaluación de los conocimientos sobre el riesgo
aterogénico, trombótico y coronario.
BIOQUÍMICA
Los lípidos por definición son casi insolubles en agua, y muy

solubles en los solventes orgánicos tales como acetona, cloro-
formo, éter y benceno. Estos compuestos contienen escasos
grupos iónicos polares. En virtud de que los lípidos son insolu-
bles en soluciones polares como el agua, el suero y el plasma
es necesario que se conjuguen con las proteínas, que son alta-
mente polares, para su transporte a través del medio interno,
formándose así las lipoproteínas, las cuales se clasifican en
cuatro grandes grupos de acuerdo con su composición quími-
ca, peso molecular (ultracentrífuga) y carga eléctrica (electrofo-
resis). Los cuadros I y II muestran estos datos.
153
Terrés Speziale AM
Cuadro I. Clasificación de las lipoproteínas según densidad y despla-

zamiento electroforético.
Nombre Ultracentrífuga Electroforesis
Lipoproteína de
alta densidad LAD = HDL ALFA
Lipoproteína de
baja densidad LBD = LDL BETA
Lipoproteína de muy
baja densidad LMBD = VLDL PRE-BETA
Quilomicrones QM ORIGEN
Cuadro II. Composición y características de las lipoproteínas.
Ultracentrífuga HDL LDL VLDL QM

Electroforesis ALFA BETA P. BETA ORIGEN
Componente principal Proteína Colesterol Triglicéridos
Proteínas 47 21 7 2%
Colesterol 18 47 20 7%
Triglicéridos 7 9 55 85%
Fosfolípidos 28 23 18 6%
Riesgo aterogénico Protege 4+ 3+ 1+
Apoproteínas A-1, A-2 B C-1, C-2, C-3
El componente proteico de las lipoproteínas humanas es di-

verso y se clasifica en tres grupos principales: A, B y C, como se
muestra en el cuadro III.
FISIOPATOLOGÍA
La grasa es transportada por dos vías: la exógena que transpor-

ta colesterol y triglicéridos absorbidos a través del intestino, y la
endógena, que transporta lípidos al tejido adiposo, hígado y otros
órganos.
En la vía exógena los quilomicrones absorbidos pasan por los
linfáticos al conducto torácico y de ahí a la sangre venosa. La apo-
B, un componente esencial, es sintetizada por las células intestina-
les, dispara la acción de la lipasa que convierte los triglicéridos a
glicerol y ácidos grasos libres. Los quilomicrones disminuyen en
tamaño y son removidos de la circulación por los hepatocitos.
154
Cuadro III. Apolipoproteínas humanas.
APO Lipoproteína Características
A-1 HDL Activador de LCAT;

protector vs IAM
A-2 HDL No es protector
B-100 QM, VLDL, LDL
C-1 QM, VLDL, HDL
C-2 QM, VLDL, HDL Activa lipasa extra hepática
C-3 VLDL, HDL
LCAT = Lecitin-colesterol-acil-transferasa
IAM = Infarto agudo del miocardio.
En la vía endógena, el hígado y el intestino sintetizan y se-

cretan partículas de VLDL, las cuales contienen apo B y C, des-
cargando triglicéridos en el tejido adiposo. En el proceso son
reducidos, pierden apo-C y se convierten en partículas LDL.
Las partículas LDL aportan colesterol para la síntesis de
membranas celulares y hormonas esteroideas, además algo del
colesterol es reincorporado después de su esterificación a par-
tículas HDL. Éstas, a diferencia de quilomicrones y VLDL, son
secretadas en su forma inicial que se sintetiza en hígado e in-
testino delgado para formar HDL que ayuda a transportar coles-
terol entre las células y los líquidos corporales.
La apo A-1, que es el mayor componente de las HDL, tiene
un papel importante en la activación de la lecitin colesterol acil
transferasa, la enzima que forma los ésteres de colesterol; és-
tos son llevados al hígado donde es removido el colesterol que
es secretado en el intestino como sales biliares, las cuales son
reabsorbidas y recicladas.
HIPERLIPIDEMIAS
Llamamos hiperlipidemia al trastorno resultante de las anoma-

lías en la síntesis, transporte, captura celular o degradación de
las lipoproteínas del plasma: las hiperlipoproteinemias, que es
un sinónimo más adecuado. Se clasifican clínicamente de la si-
guiente manera.
155
Terrés Speziale AM
Hiperlipidemias primarias:
Monogénicas
Deficiencia familiar de lipasa lipoproteínica
Deficiencia familiar de apoproteína C 2
Disbetalipoproteinemia familiar
Hipercolesterolemia familiar
Hipertrigliceridemia familiar
Hiperlipidemia autosómica recesiva

Abetalipoproteinemia
Enfermedad de Tangier
Deficiencia de LCAT
Xantomatosis cerebrotendinosa
Sitosterolemia
Hiperlipidemia poligénica
Hipercolesterolemia poligénica
Hipertrigliceridemia poligénica
Hiperalfalipoproteinemia familiar
La hipercolesterolemia poligénica, que es la consecuencia

de la nutrición inadecuada y el estilo de vida sedentario, es con
mucho la forma mas frecuente de todas.
Hiperlipidemias secundarias:
Endocrinas: Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Acromegalia
Fármacos: Alcoholismo
Corticoides
Renales: Uremia
Síndrome nefrótico
Hepática: Cirrosis biliar primaria
Inmunes: Lupus eritematoso sistémico
Gammapatías monoclonales
La hipercolesterolemia secundaria a padecimientos específi-

cos es menos frecuente que la familiar poligénica; sin embargo,
156
es mucho más frecuente que la forma familiar monogénica, la

cual se expresa en forma autosómica dominante y aún en
forma heterocigota en menos de 1 por 500, mientras que la
forma homocigota, que es sumamente grave, se encuentra en
1 por 1 000 000 (cuadro IV).
Las alteraciones de las lipoproteínas se basan en el compo-
nente que se encuentra alterado, de acuerdo con la clasifica-
ción de Frederickson (cuadro V).
En el cuadro VI se muestran las características de las hiper-
lipoproteinemias.
Hiperlipidemia y riesgo aterogénico
Una de las áreas que quizá ha despertado mayor interés entre

los investigadores es la relación que existe entre la lipemia, el
riesgo aterogénico y la posibilidad cada vez más clara de que se
trate de un fenómeno reversible. Así mismo, sabemos que Lp-a
causa un estado de procoagulación al competir con el plasminógeno,
Cuadro IV. Hipercolesterolemia familiar.
Tipo Frecuencia Defecto Fenotipo Riesgo
Poligénica 5.0 % Inespecífico II A, II B 2+

Monogénica: 0.2 % Receptor LDL II A 4+
Autosómica
dominante
Nota: Es muy probable que en los próximos cinco años, los problemas mono-
génicos puedan ser corregidos con terapias genómicas a través de vectores.
Cuadro V. Clasificación de las lipoproteínas, según Frederickson
Electroforesis Química
I QM TGL
IIA BETA (LDL) COL
IIB BETA + PREBETA (LDL + VLDL) COL + TLG
III PREBETA ANCHA (VLDL + LDL) TGL + COL
IV PREBETA (VLDL) TGL
V PREBETA + QM (VLDL + QM) TGL + COL
QM=Quilomicrones TGL=Triglicéridos COL=Colesterol
157
Terrés Speziale AM
Cuadro VI. Características de las hiperlipoproteinemias
Fenotipo Riesgo de
Hiperlipo- (electro- Coles- Triglicé- Xanto- Fecuen- ateros-
proteína forético) terol ridos mas cia clerosis
Deficiencia familiar
de lipasa de Erup- Muy
lipoproteína I N - tivos rara 0
Hipercoles-
terolemia IIa - N Tendones 0.1% ++++
Tuberosos
Familiar IIb - - Xantelasma 0.5%
Hipercoles-
terolemia
poligénica II - - Tuberosos 5% ++
Disbetalipo-
proteinemia III - - Palmares Rara ++++
Plantares
Tuberosos
Tendones
Hiperlipopro- Cualquier
teinemia IIa -60% -60% tipo 1.2% +++
combinada
familiar IIb
IV
(Rara vez V)
Hipertrigli-
ceridemia IV N - Eruptivos 1% +
familiar V
lo que genera una inhibición de la plasmina y alargamiento de la

trombolisis, por lo que propicia lo que se ha considerado como la
formación de coágulos “más duros”. Lp-a, al igual que LDL, es
considerado como un factor de riesgo aterogénico directo; es decir,
mientras más altos sean sus niveles, mayor será el riesgo de
infarto. Desafortunadamente las concentraciones de Lp-a están
genéticamente determinadas y no son modificables por la dieta.
No obstante, existe evidencia epidemiológica y experimental de
que las dietas ricas en grasas aumentan la frecuencia de ateros-
clerosis; sin embargo, no toda elevación de lípidos en sangre es
peligrosa. Hoy día es bien conocido que el incremento de las lipo-
proteínas de alta densidad HDL y del colesterol transportado por
las mismas, resultan ser protectoras, ya que guardan una rela-
ción inversa con el riesgo de infarto; es decir, mientras más eleva-
158
Zonas de riesgo aterogénico en México
dos se encuentren los componentes de alta densidad, menor será

el riesgo de aterosclerosis.
Sin embargo, existen casos en los que se puede encontrar
elevadas las lipoproteínas de alta densidad sin que se observe
este efecto protector (hepatopatías y alcoholismo). Esto se debe
a que la elevación resulta por incremento de la Apo A-2 que no
activa a la enzima lecitin colesterol acil transferasa (LCAT). Este
dato deberá ser recordado por el médico, ya que ha llevado a la
creencia errónea de que el etanol ayuda en la prevención del
infarto agudo de miocardio cuando en realidad ocurre lo contra-
rio, ya que aumenta la frecuencia de hiperlipoproteinemia tipo
IV (hipertrigliceridemia) que se asocia a un alto riesgo aterogé-
nico en más de 50% de los casos.
La hiperlipidemia puede condicionar un estado de procoagula-
ción por alteraciones en el fibrinógeno, acortamiento del tiempo
de protrombina, inhibición de la plasmina y alargamiento de la
fibrinolisis, entre otros cambios aún en estudio, esto en conjunto
propicia lo que es considerado como la formación de coágulos
“más duros”. En los casos en los que predominan los fenómenos
trombóticos, más que evaluar la aterogénesis es preferible bus-
car información en Lp-a, además de las pruebas de coagula-
ción y fibrinólisis, por ejemplo antitrombina III (particularmente
159
Terrés Speziale AM
en mujeres que utilizan anticonceptivos), anticoagulante lúpico

en pacientes con síndrome antifosfolípidos, proteína C, proteína
S, plasminógeno y proteínas plasmáticas consideradas como reac-
tantes de fase aguda, sin olvidar los fenómenos de agregación
plaquetaria, los cuales a últimas fechas han despertado un con-
siderable interés, sobre todo en lo relacionado a cicloxigenasa,
tromboxanos, leucotrienos, prostaciclinas y prostaglandinas, las
cuales son de gran importancia en la prevención de infarto agu-
do de miocardio con ácido acetilsalicílico (AAS). En ausencia de
aterosclerosis y de alteraciones de la coagulación pueden exis-
tir problemas de vasoespasmo, los cuales se evalúan por medio
de las pruebas de esfuerzo que se realizan en los gabinetes de
electrocardiografía e imagenología.
Como ya se mencionó, existen múltiples factores involucrados
en la génesis del infarto agudo de miocardio, por lo que el resulta-
do del “perfil de riesgo aterogénico” debe ser entendido e inter-
pretado con una perspectiva adecuada, ya que al sobreestimarlo
se estaría cometiendo el error de olvidar a los otros factores que
pueden ser tan o más importantes que la hiperlipidemia.
Es un hecho indudable que existe relación entre los diversos
factores:
• Edad. Sabemos que el envejecimiento se asocia a un incre-

mento de los lípidos sanguíneos, de manera que se han es-
tablecido límites de referencia variables de acuerdo con la
edad. Hoy se reconoce que la hiperlipidemia del joven tiene
más importancia clínica que la del anciano.
• Sexo. Fisiológicamente las mujeres jóvenes tienen colesterol
total más bajo aunado a lipoproteínas de alta densidad más ele-
vadas que los hombres de la misma edad, lo que repercute en
una menor incidencia de infarto agudo de miocardio durante las
etapas premenopáusicas; sin embargo, durante la posmenopau-
sia esta relación se invierte, como veremos a continuación.
• Herencia. El factor racial y el hereditario actualmente se han
puesto en tela de juicio, ya que tal vez existen factores nutricio-
nales que los afectan en forma importante. Se sabe, por ejem-
plo, que los sujetos de origen oriental aumentan su riesgo atero-
génico al incorporarse a la cultura occidental estadounidense.
• Obesidad. Traduce un almacenamiento de lípidos en el orga-
nismo, por lo general (aunque no siempre) se asocia a un
160
fenotipo III (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) que tie-

ne un riesgo aterogénico elevado en casi 100% de los casos.
• Actividad física. Ha sido invocada como benéfica cuando se
realiza en forma adecuada. De acuerdo a los resultados ob-
tenidos en nuestro laboratorio, el grupo de personas activas
tiene un menor riesgo aterogénico que los grupos sedenta-
rios; sin embrago, hay que destacar que estos individuos no
están inmunes al infarto agudo de miocardio, ya que en ellos
se puede encontrar hipertrigliceridemia en cerca de 15% de
los casos y que uno de cada 5 sujetos tiene un riesgo eleva-
do. Es posible que la hipertrigliceridemia de las personas ac-
tivas se deba al abuso que realizan con frecuencia de los
carbohidratos en su dieta. Resulta indispensable valorar el
riesgo aterogénico en todo sujeto que inicie un programa de
acondicionamiento físico.
• Nutrición. Este factor cobra cada día más interés e impor-
tancia, tanto en la prevención como en el tratamiento.
Diagnóstico
El incremento en los costos de la atención médica obliga a valo-

rar el costo/beneficio de los estudios que se realizan a los pa-
cientes; además, no siempre se cuenta con toda la metodología
indispensable para el estudio minucioso de los mismos, por lo
que se debe tratar de obtener el máximo de información posible
con lo que se dispone. Como punto de partida debemos recono-
cer que no es indispensable realizar el “perfil de riesgo aterogé-
nico” completo a todos los pacientes, ya que su costo es eleva-
do. Asimismo, no se debe hacer una determinación aislada del
“HDL-colesterol”, ya que resulta insuficiente para clasificar a un
individuo del mismo modo que una determinación aislada de
hemoglobina no puede clasificar un síndrome anémico en for-
ma completa. Como parte de los perfiles de medicina preventi-
va en adultos conviene sistematizar la búsqueda de trastornos
en los lípidos de la siguiente manera:
¿Cuándo?
• En caso de antecedentes o de predisposición familiar.

• En caso de tabaquismo, hipertensión u otro factor de riesgo.
161
Terrés Speziale AM
• En caso de enfermedades metabólicas tales como diabetes

mellitus, hiperuricemia, nefro o hepatopatías, entre otras.
¿Cómo?
Por medio de un procedimiento racional escalonado: el primer

paso es la determinación de colesterol total y triglicéridos san-
guíneos con doce horas de ayuno previo. En el cuadro VII se
considera como normal sin importar la edad los siguientes lími-
tes de referencia: colesterol total: menos de 200 mg/dL; triglicé-
ridos: menos de 150 mg/dL. Mediante la combinación de las
determinaciones de colesterol total y triglicéridos es posible asig-
nar al paciente a un área determinada de la “tabla de los nueve
campos” a partir de la que se tornarán las decisiones consecu-
tivas (cuadro VII).
Interpretación:
• Campo 1: Este grupo no requiere mayor estudio ni trata-

miento. Es de bajo riesgo (colesterol <200 y triglicéridos <150
mg/dL).
• Campos 2, 4 y 5: Estos individuos son en los que el “perfil de
riesgo aterogénico” está bien indicado; requieren de estudios
adicionales.
• Campos 3, 6, 7, 8 y 9: El 100% son de alto riesgo. Estos
pacientes más que requerir estudios adicionales, requieren
tratamiento urgente.
162
La raza, el sexo y el estilo de vida son fac-

tores determinantes.
Perfil de riesgo aterogénico
Este estudio deberá incluir:
Colesterol y triglicéridos
Colesterol de alta densidad HDL
Colesterol de baja densidad LDL
Cálculo de índices de riesgo aterogénico
Interpretación global de los resultados
Conclusiones
Como se mencionó, el colesterol de alta densidad HDL-C

guarda una relación inversa con la incidencia del infarto agudo
de miocardio, o sea que a más colesterol de alta densidad me-
nor será el riesgo (cuadro VIII).
Sobre la base de esto último se ha establecido una serie de
índices que se basan en la relación que guardan los diferentes
lípidos entre sí, expresados todos ellos en mg/dL (cuadro IX).
Sobre la base de nuestra experiencia en más de 2 000 suje-
tos ambulatorios de la ciudad de México, en los que estudiamos
los resultados del perfil de lípidos a lo largo de los diversos de-
cenios de la vida, llegamos a las siguientes conclusiones:
163
Terrés Speziale AM
Cuadro VIII. Relación de HDL-C con la frecuencia de infarto agudo

de miocardio.
< 36 mg/dL 6.8 %
37-43 5.0 %
44-52 4.2 %
>53 2.8 %
• El perfil de riesgo aterogénico es más solicitado en mujeres

que en hombres con una relación promedio de 1.4:1.0 pre-
dominando sobre todo en mujeres de más de 40 años.
• Encontramos hipercolesterolemia > 200 mg/dL en 65% de los
hombres y 67% de las mujeres, e hipertrigliceridemia > 200
mg/dL en 45% de los hombres y 35% de las mujeres.
• En las mujeres existe una correlación importante de los lípi-
dos con la edad (R = 0.673), mientras que en el sexo mascu-
lino en conjunto se comportan como variables independien-
tes (R = 0.133).
• Es indudable el valor de las determinaciones de colesterol de
alta densidad y de la aplicación de los índices de riesgo ate-
rogénico y no conformarse con la simple determinación de
colesterol total y triglicéridos.
El laboratorio es un recurso indispensa-

ble para el estudio de las hiperlipidemias.
164
• Encontrar colesterol, triglicéridos y fenotipo normal no ga-

rantiza un riesgo aterogénico bajo, ya que al aplicar los índi-
ces descritos antes, se puede detectar que 16% de los su-
jetos supuestamente normales pueden cursar con un ries-
go elevado.
• Es preocupante mencionar que en ambos sexos, sólo 1 de
cada 4 pacientes presenta riesgo aterogénico bajo.
• La hipertrigliceridemia (con o sin fenotipo IV), se encuentra
relacionada con alto riesgo aterogénico en 58% de los casos
cuando se aplican los índices de riesgo.
• En la actualidad sabemos que el riesgo de las mujeres jóve-
nes es menor que el de su contraparte masculino, aun cuan-
do se encuentren tomando anticonceptivos y no realicen una
actividad física regular; esto se debe a factores de índole
hormonal. El riesgo aterogénico de las mujeres alcanza al
de los hombres al entrar en la menopausia. Hay que desta-
car que el riesgo tromboembolígeno de estas mujeres pue-
de estar asociado a disminución de antitrombina III, que es
un factor diferente al de la lipemia, ya que las mujeres jóve-
nes tienen niveles de lípidos más bajos con incremento en
las lipoproteínas HDL.
• Por otra parte, las personas que se ejercitan con regulari-
dad, independientemente de su sexo, tienen un riesgo más
bajo que el de los individuos sedentarios. Sabemos que el
ejercicio reduce las cifras de lípidos totales e incrementa los
de alta densidad-HDL. Sin embargo, hay que destacar que
hasta 20% de los sujetos que se ejercitan con frecuencia
pueden tener un riesgo elevado, por lo que es importante
Cuadro IX. Límites de referencia para la evaluación del riesgo

aterogénico (mg/dL).
Variable Riesgo bajo Riesgo alto
Triglicéridos < 150 > 200

Colesterol total mg/dL < 200 > 240
Colesterol LDL mg/dL < 130 > 160
Colesterol HDL mg/dL > 45 < 35
Índice LDL/HDL < 3 > 4
Índice Col/HDL < 4 > 7
165
Terrés Speziale AM
Figura 1. Comportamiento del percentil 50 [PC-50] de colesterol total [CT] por de-
cenio de vida en ambos géneros.
que se determinen los niveles de lípidos sanguíneos perió-

dicamente.
Partiendo del conocimiento de que el hombre mexicano es

menos longevo que su contraparte femenina, destaca la pre-
sencia de hiperlipidemia más frecuente e intensa que en el
sexo femenino donde la hipercolesterolemia se presenta en
forma más tardía con un menor valor predictivo de morbilidad
y mortalidad. Las causas de estos fenómenos son muy proba-
blemente multifactoriales, incluyendo variables que son gené-
ticamente determinadas, además de los factores adquiridos
dentro de los que la dieta, el estrés y la actividad física juegan
un papel destacado.
Resulta evidente que la evaluación del riesgo de padecer un
infarto agudo de miocardio constituye un reto complejo por la
diversidad de factores involucrados, dentro de los que existen
aún varios por descubrir.
166
Figura 2. Comportamiento del percentil 50 [PC-50] de triglicéridos [TG] por dece-

nio de vida en ambos géneros.
• En pacientes con infarto reciente (24 a 72 horas), la evaluación

del riesgo aterogénico puede dar una falsa imagen de riesgo
bajo, debido a la presencia de reactantes de fase aguda y diver-
sas proteasas como: la alfa 1 antitripsina, alfa 1 antiquimiotripsina,
alfa 1 glicoproteína ácida, alfa 2 macroglobulina, alfa 2 antiplas-
mina y haptoglobinas, etc. Este fenómeno también puede ob-
servarse en pacientes con hepatopatías, alcoholismo, o proce-
sos inflamatorios o necróticos. En todos estos casos la determi-
nación de apolipoproteínas Apo A-1, Apo B-100 por medio de
inmunoensayos resulta particularmente útil además de que es-
tas determinaciones parecen ser promisorias para el estableci-
miento de riesgos en poblaciones pediátricas.
• En la evaluación de la tendencia a formar trombosis no pode-
mos olvidar otras pruebas como la ya mencionada Lp-a, la
cuantificación de AT-III, plasminógeno y otros anticoagulantes
167
Terrés Speziale AM
Cuadro X. Evaluación del riesgo aterogénico en la ciudad de

México sobre la base de la tabla de los nueve campos (n = 2161
pacientes ambulatorios).
Sexo Sexo
Riesgo femenino masculino Promedio
Alto 24% 16% 20%

Medio 49% 60% 54%
Bajo 27% 25% 26%
100% 100% 100%
p < 0.05 (ns)
endógenos, sobre todo en mujeres que utilizan anticoncepti-

vos orales y en los pacientes en los que existe coagulopatía,
inflamación o necrosis.
• Dentro de la fisiopatología de la aterosclerosis mencionamos
someramente que en la actualidad se considera de gran im-
portancia la presencia de LDL-colesterol oxidado, el cual es
rápidamente fagocitado por los macrófagos, de ahí que en la
actualidad se considere recomendable la evaluación de radi-
cales libres y de antioxidantes en sangre. No podríamos de-
jar de mencionar a la homocisteína, que es un aminoácido al
que hasta hace muy poco tiempo se le prestaba poca aten-
ción considerándosele como un suplemento alimentario de
poca importancia. Actualmente sabemos que la oxidación de
LDL y la activación de los macrófagos depende de los radica-
les libres, además de la homocisteína, los cuales operan como
aceleradores de la aterosclerosis, motivo por el que se calcu-
la que el aumento de homocisteína representa un riesgo equi-
valente al del tabaquismo y a la hiperlipidemia sobre todo en
personas jóvenes. Existe evidencia de que el estrés y el cora-
je incrementan los niveles de homocisteína y causan daño
vascular y miocárdico. La mejor forma de contrarrestar este
daño es a través de una dieta rica en ácido fólico, el cual se
encuentra en la espinaca, jugo de naranja, cereales y frijoles.
También sabemos que es posible reducir ese riesgo emplean-
do piridoxal fosfato (vitamina B6), los cuales deben ser intro-
ducidos en nuestra dieta de forma regular, además de otras
vitaminas, antioxidantes, salicilatos y antiagregantes plaque-
tarios para prevenir al infarto agudo de miocardio.
168
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Hasta hace relativamente poco tiempo, se subestimaba la im-

portancia de la elevación de los triglicéridos sanguíneos en la
aterogénesis, considerándose como un factor indirecto, de im-
portancia secundaria.
Estudios recientes de varios comités internacionales, sobre
la base de resultados de estudios multicéntricos prospectivos,
han aceptado que al analizar el coeficiente de correlación de
una sola variable, han demostrado que sí existe una correla-
ción positiva directa entre hipertrigliceridemia y enfermedad co-
ronaria, y que cuando se consideran los coeficientes de correla-
ción múltiple, el riesgo es mayor si la hipertrigliceridemia se aso-
cia a una elevación del colesterol de baja densidad LDL.
Desde principios de la década de los ochenta los Institutos
Nacionales de Salud de los EEUU establecieron los límites de
referencia para triglicéridos sanguíneos después de un ayuno
de 12 horas (cuadro XI).
De las causas de hipertrigliceridemia debemos distinguir a
las primarias (genéticamente determinadas) de las secundarias,
dentro de las que los factores nutricionales, el consumo de alco-
hol y el tabaquismo juegan un papel fundamental en el desarro-
llo del problema.
Hipertrigliceridemia primaria
Hiperlipoproteinemia tipo I: quilomicronemia

Hiperlipoproteinemia tipo V: quilomicronemia + trigliceridemia
Deficiencia de lipasa lipoproteínica hepática
Hiperlipoproteinemia tipo III: colesterol + triglicéridos
Hipertrigliceridemia familiar
Hiperlipidemia combinada familiar
Hipertensión dislipidémica familiar.
Cuadro XI. Límites de referencia para el tratamiento de los triglicéridos.
Triglicéridos Recomendación
< 200 mg/dL No requiere tratamiento

201 - 409 mg/dL Dieta y ejercicio
> 410 mg/dL Tratamiento con fármacos
169
Terrés Speziale AM
Hipertrigliceridemia secundaria
Metabólicas
Diabetes mellitus
Obesidad
Hipotiroidismo
Síndrome nefrótico
Insuficiencia renal
Paraproteinemias
Nutricionales
Alcohol
Obesidad
Mono y disacáridos
Grasas saturadas
Drogas
Estrógenos
Betabloqueadores
Tiazidas
Retinoides
Es evidente que la mayoría de las hipertrigliceridemias son

de origen secundario, por lo que se debe investigar y corregir la
causa subyacente para poder dar el tratamiento adecuado. La
dieta debe ser baja en carbohidratos simples y rica en fibra.
La necesidad de crear bases de datos nacionales para con-
tar con límites de referencia propios es indudable. Las costum-
bres de consumo de alcohol, dieta y actividad física varían sus-
tancialmente en cada país al igual que la frecuencia de la ate-
rosclerosis y de la enfermedad coronaria.
Tratamiento
Las alteraciones de los lípidos (colesterol y triglicéridos) son ge-

neralmente el resultado de problemas nutricionales más que de
índole genética o secundarios a otras enfermedades como la
diabetes o el hipotiroidismo. En el caso de la diabetes mellitus,
la aterogénesis y la glicosilación de las proteínas se presentan
como fenómenos interdependientes que producen en conjunto
170
Cuadro XII. Percentil 50 [ PC 50 ] de lípidos sanguíneos en una muestra de más de 2000 sujetos ambulatorios
asintomáticos sin distinción de género estudiados en la ciudad de México. (Terrés-Speziale et al. Rev Med IMSS 2001).
PC 50 CT TG CLAD CLBD CT/CLAD CLBD/CLAD
Edad Fem. Masc. Fem. Masc. Fem. Masc. Fem. Masc. Fem. Masc. Fem. Masc.
< 20 186 172 96 113 50 47 105 102 3.7 3.6 2.1 2.2
21-30 179 197 115 159 54 45 108 118 3.3 4.4 2.0 2.6
31-40 214 222 133 206 57 44 130 133 3.7 5.0 2.3 3.0
171
41-50 213 224 144 202 57 44 135 134 3.7 5.1 2.4 3.0
51-60 232 228 161 192 60 46 149 130 3.9 5.0 2.5 2.8
61-70 233 212 158 180 62 45 147 125 3.8 4.7 2.4 2.8
71-80 225 200 156 174 61 45 143 121 3.7 4.4 2.3 2.7
> 80 221 178 144 146 65 50 148 114 3.4 3.6 2.3 2.3
Media 213 204 138 171 58 46 133 122 3.7 4.5 2.3 2.7
ES 20 21 23 31 5 2 18 11 0.2 0.6 0.2 0.3
CV 9% 10% 17% 18% 8% 4% 13% 9% 5% 13% 7% 12%
CT = Colesterol total TG = Triglicéridos CLAD = Colesterol alta densidad (HDL) CLBD = Colesterol baja densidad (LDL)
ES = Error estándar CV = Coeficiente de variación
Terrés Speziale AM
un síndrome de envejecimiento prematuro; es importante reco-

nocer que el estilo de vida actual, en el que se mezcla el sedenta-
rismo, el estrés, el consumo de cigarrillos, y los hábitos alimenta-
rios inadecuados, provocan en conjunto que cuando llegamos a
acudir al laboratorio clínico, inesperadamente se nos informe que
tenemos el colesterol o los triglicéridos elevados.
La piedra angular en el tratamiento de las hiperlipidemias es el
cambio dietético; sin importar el grado en que las anormalidades
genéticas sean parcial o totalmente responsables del desarrollo de
la hiperlipidemia, el tratamiento dietético resultará casi siempre en
una gran mejoría. En muchos pacientes las prácticas dietéticas
han sido la causa directa de la hiperlipidemia; en otros, los factores
nutricionales han exacerbado la enfermedad genética de base.
Una vez establecido el papel de la dieta en la patogenia de la
hiperlipidemia será muy importante educar al enfermo de modo
que éste adopte una actitud diferente en la forma de alimentar-
se. Si eso se logra, el sujeto comerá de una manera tal sus
alimentos que no estará pensando cuáles son los adecuados
en cada comida y de esta forma se obtendrá una prevención
permanente de la hiperlipidemia. Se ha propuesto el uso de una
dieta básica para el manejo de todos los tipos de hiperlipide-
mias. Si no atendemos a esta oportuna llamada de atención
corremos el riesgo de desarrollar complicaciones como son ate-
rosclerosis, problemas circulatorios, hipertensión arterial, obe-
sidad, etc, además de otros a mediano plazo como el infarto
agudo de miocardio, accidente vascular cerebral, trombosis,
embolias, etc. Es importante recordar que en ambos sexos los
pacientes con cifras de colesterol o triglicéridos superiores a 200
mg/dL requieren de dieta y ejercicio, mientras que a partir de los
300 mg/dL es conveniente considerar el uso de medicamentos.
Resulta obvio que antes de intentar cualquier terapia con fár-
macos se debe modificar los hábitos nutricionales y la actividad
física, además de descartar la presencia de padecimientos que
cursen con hiperlipidemia. Resulta inútil y en ocasiones hasta
riesgoso tratar de controlar la hiperlipidemia del diabético o del
hipotiroideo sin antes corregir el problema de fondo.
En términos generales la elevación de colesterol requiere de
una reducción de grasas de origen animal, mientras que la ele-
vación de triglicéridos se debe manejar con una disminución de
azúcares y de alcohol:
172
• Disminuir: carnes rojas, leche entera, quesos, huevo, cre-

ma, manteca, grasas saturadas, pan blanco, refrescos, ade-
rezos, bebidas alcohólicas destiladas.
• Aumentar: pescados, pechuga de pollo, leche descremada,
avena, nopales, fibra vegetal, pan integral de trigo, margari-
na, aceites polinsaturados, aceite de oliva, vino tinto, espina-
ca, jugo de naranja, cereales y frijoles.
Recuerde:
1. Es más fácil cambiar los hábitos al comprar en el supermer-

cado, que cuando ya se tienen los alimentos en el refrigera-
dor o en la mesa.
2. El colesterol sólo se encuentra en las grasas de origen animal.
3. Mientras más saturadas están las grasas, más sólidas se
encuentran a temperatura ambiente.
4. Una sola yema de huevo contiene 300 mg de colesterol que
es la cantidad máxima tolerable al día.
5. Reduzca el consumo de azúcares simples como azúcar, dul-
ces o refrescos y aumente el consumo de carbohidratos com-
plejos como son las frutas, verduras y leguminosas.
6. En cuanto a las bebidas alcohólicas: evite la cerveza y los
destilados, prefiera el vino tinto.
7. La dieta del mediterráneo, en la que se usan pastas, ensala-
das, pan integral, aceite de oliva y vino tinto, frutas abundan-
tes, representa un régimen adecuado.
El esquema incorpora un abordaje en 3 fases, en el cual el

consumo de grasa es progresivamente disminuido y reempla-
zado por alimentos tales como frutas, vegetales y legumbres
que tengan un alto contenido de carbohidratos complejos.
1. Se limitan alimentos ricos en colesterol y grasas saturadas ta-

les como yema de huevo, carne roja y leche entera y quesos.
2. De forma gradual, la grasa de la dieta se irá disminuyendo de
ser 40% del total de esas calorías, a 20%. El obtener la grasa
de fuentes vegetales es mejor, ya que ésta es polinsaturada
y tiene un efecto hipocolesterolémico.
3. Cuando el consumo total de grasa se ha reducido a 20% del
total de calorías, las grasas saturadas se han reducido y la
173
Terrés Speziale AM
relación de polinsaturada a saturada (P/S) de la dieta se ha

incrementado de 0.4 a aproximadamente 1.0.
La idea general del tratamiento dietético es lograr un nivel

“normal” de colesterol plasmático y niveles de triglicéridos y li-
poproteínas en forma tal que se prevenga y se trate la ateros-
clerosis; prevenir episodios de pancreatitis y corregir depósitos
de xantomas en piel y tendones.
Como se ha demostrado que el uso de grasas polinsatura-
das por largos periodos puede provocar un aumento en la inci-
dencia de colelitiasis y una reducción en la concentración de
HDL, se ha propuesto el uso de grasas monosaturadas como la
del aceite de oliva.
Los cambios en la economía, niveles de industrialización, dis-
ponibilidad de alimentos, formas de trabajo, etc., han transfor-
mado nuestro estilo de vida, incluyendo los hábitos de alimenta-
ción. Con el advenimiento de la era industrial, la dieta de los
países en vía de desarrollo empezó a cambiar. Los alimentos
que normalmente tenían un alto contenido de fibra fueron refi-
nados, con lo que su contenido de fibra disminuyó radicalmente.
El consumo de grasas saturadas se incrementó al mismo tiem-
po que el aporte calórico total. El consumo de carne se transfor-
mó en símbolo de opulencia entre los miembros de la sociedad.
Todos estos cambios se han visto acompañados de una marca-
da modificación en los patrones de presentación de diversas
enfermedades incluyendo el manejo de obesidad, diabetes, hi-
perlipidemia, aterosclerosis, gota, infarto, accidentes vasculares,
cáncer de colon, cáncer de mama, etc.
Un renovado interés sobre los beneficios de la presencia de
la fibra en la dieta ha surgido en años recientes. Aunque el be-
neficio más obvio, pero no el único, es el del funcionamiento
correcto del aparato digestivo, debemos reconocer que existen
muchos otros incluyendo el control de obesidad e hiperlipide-
mia, además de la prevención del cáncer de colon, entre otros.
La evidencia científica más reciente hace recomendable un con-
sumo de 20 a 40 gramos de fibra alimenticia por día, partiendo
de una amplia variedad de alimentos. Estas fibras representan
en general el material de las paredes celulares de las plantas,
de las cuales podemos afirmar que existen cuando menos dos
tipos fundamentales con dos diferentes efectos:
174
• Fibras solubles: retrasan el vaciamiento gástrico y el tránsi-

to intestinal. Ayudan a reducir el colesterol sanguíneo al dis-
minuir la absorción de grasa de la dieta, además de reducir la
reabsorción de las grasas de las sales biliares, lo que en suma
representa una significativa reducción de lípidos. Se encuen-
tran en la avena, leguminosas, nopales, cítricos y manzanas.
• Fibras insolubles: aceleran el tránsito intestinal, reducen la
digestión de los almidones con lo que disminuye la absorción
de glucosa. Aumentan el peso y la consistencia de las eva-
cuaciones con lo que contribuyen a reducir el riesgo de diver-
sos padecimientos del colon. Se encuentra en los derivados
de granos enteros, como el salvado y el pan integral de trigo.
Dado que la mayor parte de los alimentos contienen cantida-

des variables de ambas fibras, resulta conveniente consumir una
cantidad importante y diversa de leguminosas, verduras y frutas
frescas. En pacientes con problemas mixtos como osteoporo-
sis, hiperlipidemia e intolerancia a la lactosa, es recomendable
emplear leche enriquecida con calcio, fibra de avena y parcial-
mente hidrolizada con lactasa, la cual es procesada en México
por Neolac® bajo la marca Alegra.®
Actividad física: Ejercicio
Uno de los aspectos más importantes de la medicina preventiva

es el de hacer ejercicio en forma regular y metódica.42 Estudios
realizados en más de 110 mil individuos por las compañías de
seguros de los Estados Unidos, han demostrado feha-
cientemente que el riesgo de padecer un infarto agudo del mio-
cardio se reduce entre 12.5% y 50% en los corredores, depen-
diendo del tiempo que llevan practicando el ejercicio y las dis-
tancias que recorren (la velocidad no parece ejercer un efecto
protector), de ahí que hayan propuesto modificaciones en las
pólizas de seguros de individuos que se ejercitan aeróbicamen-
te, otorgándoles beneficios. Estos resultados son comparables
a los obtenidos en el Centro Aeróbico de Dallas, Texas, por el
Dr. Kenneth Cooper, quien ha establecido los ejercicios míni-
mos equivalentes para reducir el riesgo coronario (cuadro XIII).
Actualmente se acepta que no sólo es posible detener la progre-
sión de la aterosclerosis sino que, inclusive en ciertas condiciones
175
Terrés Speziale AM
Cuadro XIII. Ejercicios mínimos equivalentes para reducción del

riesgo coronario.
Ejercicio semanal mínimo Equivalentes
Carrera 15 km
Caminata 20 km
Bicicleta 40 km
Natación 900 m
Aerobics 3 horas
Fuente: Dr. Kenneth Cooper, Centro Aeróbico de Dallas, Tex. U.S.A.
Correr... ¿es salud?
de ejercicio, alimentación y medicación, se trata de un fenóme-

no potencialmente reversible. Está bien demostrado que por cada
10% de reducción en las cifras de colesterol, se logra una re-
ducción de 20% en el riesgo de padecer un infarto.
El gran problema generalmente consiste en que las perso-
nas no saben qué hacer para iniciarse en la caminata para con-
tinuar con la carrera. Lo ideal es tener primero una revisión mé-
dica completa incluyendo ECG, prueba de esfuerzo y determi-
naciones de las cifras de colesterol para minimizar riesgos. Una
vez cumplido este importante requisito se deberá seguir un pro-
grama de incremento gradual.
176
Cuadro XIV. Programa de incremento gradual de ejercicio en modali-

dad de carrera, considerando extensión en distancia y tiempo invertido.
Día Lun. Mar. Mie. Jue. Vie. Sáb. Dom. Total
Minutos 0 6 12 18 12 18 24 90 min
km 0 1 2 3 2 3 4 15 km
En la meta de transformarse en corredor, el primer objetivo

es llegar a correr un kilómetro sin fatigarse (sin importar que se
corra en 10 o más minutos); el segundo objetivo será el de
correr el kilómetro en seis minutos. Una vez que se es capaz de
correr un kilómetro en unos seis minutos, podremos iniciar el
tercer objetivo que es el de ir incrementando las cargas diarias y
semanales, de acuerdo al programa adjunto en el cuadro XIV.
Cuando se empieza a correr lo importante es no abandonar
la meta ni tampoco lesionarse, hay que perseverar e ir incre-
mentando poco a poco, día tras día aumentando paulatinamen-
te la duración y la intensidad del entrenamiento. Vale la pena
permanecer en este programa por unas ocho semanas, poste-
riormente estará usted listo para seguir adelante.
Medicamentos
Aparte de los salicilatos en minidosis, vitaminas y antioxidantes,

la mayoría de los pacientes con hiperlipidemia secundaria no
requieren de medicamentos, por lo que es recomendable que
el uso de drogas se restrinja a pacientes con hiperlipidemia pri-
maria, a menos que el paciente curse con niveles francamente
elevados. Los pacientes con hiperlipidemia secundaria a cual-
quiera de los padecimientos previamente enlistados en este tra-
bajo deberán ser manejados en forma específica ya que la hi-
perlipidemia secundaria generalmente responde al control de
ellos. En el caso del diabético descompensado, primero se de-
berá controlar la diabetes antes de intentar corregir la hiperlipi-
demia. La mayoría de los medicamentos para el tratamiento de
la hiperlipidemia tienen una serie de efectos adversos, además
que deben ser usados de por vida, por lo que deberá valorarse
cuidadosamente los beneficios contra los riesgos, sobre todo
cuando se combinen con otras terapias.
177
Terrés Speziale AM
Microtúbulos de fibroblastos en cultivo. Anticuerpos anti-tubu-

lina. Micrografía proporcionada por el Dr. Joaquín Carrillo Far-
ga. Instituto de Hematología. The Anton Van Leeuwenhöek So-
ciety for Life & Exact Sciences. Tomada, con autorización, de la
Revista Mexicana de Patología Clínica Vol. 47, No. 3 de 2000.
178
Capítulo 9
IMPORTANCIA DE LOS
MARCADORES BIOLÓGICOS EN
CRONOBIOMEDICINA
* Introducción * ¿El envejecimiento es un

fenómeno reversible? * Ciclo vital
* Marcadores biológicos * Cronobiología
* Cronobiomedicina * Discusión
INTRODUCCIÓN
Por definición, epidemiología es el estudio de las tendencias y

patrones con que se presentan las enfermedades en un sitio de-
terminado a lo largo del tiempo con objeto de lograr su preven-
ción y control. Aunque se trata de una rama relativamente recien-
te de la medicina, es importante reconocer que sus orígenes se
remontan hasta la antigüedad cuando los astrólogos hacían ob-
servaciones y análisis estadísticos tratando de establecer rela-
ciones entre el cosmos y la salud de las personas y de los pue-
blos en cartas astrales y en horóscopos que se basaban en el
movimiento de las estrellas. De tal manera que resulta interesan-
te constatar que el origen de la epidemiología es, en cierto modo,
una forma de futurología mágico religiosa que gradualmente ha
179
Terrés Speziale AM
ido tomando mayor solidez al estudiar amplia y profundamente el

medio ambiente, los agentes causales y los individuos sanos y
enfermos, abarcando integralmente el aspecto bio-psico-social.
En este contexto, debemos reconocer que nos encontramos
en un nuevo milenio, en un momento de transición demográfica
(TD) y de transición epidemiológica(TE); épocas de cambios,
tanto en el nivel individual como en el de las sociedades; mo-
mentos de incertidumbre que exigen adaptación y flexibilidad.
La transición demográfica es el resultado de los cambios que
se dan en los índices de natalidad y mortalidad en un lugar de-
terminado a lo largo del tiempo. Generalmente se observa que
en las sociedades subdesarrolladas ambos son elevados. Mien-
tras que en los países avanzados ambos índices son bajos. Esto
se debe a una serie de factores sociales; por ejemplo, el rol de
la mujer en las diferentes culturas, factores económicos, cultu-
rales, nutricionales, etc., ocurriendo generalmente en cuatro eta-
pas, como se puede observar en el cuadro I.
RESULTA CLARO QUE:
• La primera y segunda etapas son típicas de la era nómada y

agrícola, en ellas predominan las enfermedades infectocon-
tagiosas, sobre todo en grupos pediátricos.
• La tercera etapa es característica de la era industrial, en ella
se observan problemas de tipo traumático, accidentes, vio-
lencia, tráfico y consumo de drogas. Ocurren movimientos
migratorios desde los países subdesarrollados hacia los más
industrializados.
Cuadro I. Transición epidemiológica como consecuencia

de la transición demográfica.
Era Nómada Agrícola Industrial Tecnológica
Índice mortalidad Alto Medio Bajo Bajo

Índice natalidad Alto Alto Medio Bajo
Pirámide de población
Tamaño población Bajo Alto Sobrepoblación Reducción

Patología Neonatal Infecciosa Traumatismos Degenerativa
180
• En la cuarta etapa la tasa de natalidad excede la de mortali-

dad, se observa una reducción en la población y predominan
las enfermedades crónico degenerativas tales como ateros-
clerosis, cáncer, osteoporosis, diabetes, hipertensión, etc.
¿EL ENVEJECIMIENTO ES UN
FENÓMENO REVERSIBLE?
Conservar la vida es un instinto básico en los seres humanos. De

acuerdo a los dictados de prácticamente todas las religiones, la
vida humana es sagrada por lo que debe ser protegida y preserva-
da. Cada vez más investigadores están considerando seriamente
la reversibilidad del envejecimiento para extender la duración del
ciclo vital. El envejecimiento es un proceso bioquímico en el que los
humanos estamos aprendiendo a intervenir para hacerlo más len-
to. En los últimos años hemos empezado a comprender los proce-
sos subyacentes al envejecimiento, tanto en el nivel bioquímico,
genético y celular, abriendo nuevas expectativas hacia el futuro.
La abolición del envejecimiento es una meta teóricamente
viable que aún no ha sido alcanzada, pero que se considera
factible en un futuro próximo. La extensión de la vida depende
de tres factores:
• Prolongar la salud: nutrición, ejercicio, estrés, evitar toxico-

manías, etc.
• Prevenir y curar enfermedades: vacunación, seguridad e hi-
giene, etc.
• Reducir la velocidad del envejecimiento.
Hace apenas un milenio la expectativa de vida de la humani-

dad era de poco más de 25 años, mientras que ahora es ya de
75 años (figura 1).
Sin embargo, hay que reconocer que el aumento de la lon-
gevidad se ha dado más por una disminución en las enferme-
dades infecciosas que por una reducción en la velocidad del
envejecimiento. Aunque la capacidad de curar enfermedades
específicas es maravillosa, debemos considerar que en reali-
dad no toca la raíz del problema, ya que el envejecimiento re-
presenta una reducción significativa de la vitalidad y de la sa-
lud, hasta un punto en el que ninguna forma de intervención
181
Terrés Speziale AM
70
Era tecnológica
Era industrial 47
Era agrícola
40
35
30
25
20
-1000 -500 0 500 1000 1500 2000 2500
Figura 1. Longevidad ascendente de la humanidad a través del tiempo.
médica es capaz de revertir este proceso, incluyendo el extre-

mo de que lo más probable es que si hoy no nos da un infarto,
mañana tendremos cáncer.
A la fecha se ha logrado expander la expectativa de vida en
otras especies; por ejemplo, en el ratón se ha logrado incremen-
tarla hasta en 30%, modificando tan sólo 2 genes, mientras que
otros han logrado expander la vida de los nematodos hasta die-
ciséis veces. Prevenir el envejecimiento en los humanos es bas-
tante más complicado: es necesario resolver incógnitas múlti-
ples que bien podrían llevar a terapias celulares y genómicas, lo
que bien podría llevar a una Medicina Regenerativa.
Existen personas que están trabajando en las formas de ex-
tender la vida humana, tanto desde el punto de vista cuantitativo
como del cualitativo. Consideremos la posibilidad de contar con
personas de 150 años de edad en pleno uso de todas sus facul-
tades, lo que indudablemente cambiaría nuestra sociedad en for-
ma significativa. Imagínese que a partir de hoy pudiéramos dete-
ner el envejecimiento, aún tendrían que pasar unos setenta años
antes de que contáramos con un número representativo de per-
sonas de 150 años. En setenta años muchas cosas cambian. Los
cambios ocurren tanto en los individuos como en su entorno.
Es indudable que se debe evitar la sobrepoblación. La histo-
ria demuestra que de manera natural las sociedades más desa-
rrolladas tienden a tener menos niños, la tasa de natalidad es
por lo general más baja que la de mortalidad. Resulta evidente
la importancia de lograr el desarrollo integral de los países que
actualmente están subdesarrollados para que alcancen los be-
neficios de la educación, derechos humanos y tecnología.
182
CICLO VITAL
La vida es un fenómeno bio-psico-social. El ser humano, en tan-

to que es un ser vivo, pasa por una serie de etapas de desarro-
llo conforme a un plan -no del todo conocido- inherente a la
naturaleza humana. Se trata, en suma, de una secuencia regu-
lar de eventos biológicos, psicológicos e interpersonales, que
ocurren en el hombre desde que nace hasta que muere, inclu-
yendo una serie de etapas del desarrollo llamadas infancia, ado-
lescencia, juventud, edad adulta y senilidad, u otras según el
criterio que se quiera adoptar, y que se integra como ya se men-
Cuadro II. Somatometría de los mexicanos a lo largo de todo el ciclo

vital. (Ref. Dr. José Terrés 1890).
Edad Talla (m) Peso (kg) kg/m

Sexo Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
0 0.500 0.490 3.20 2.91 6.4 5.9

1 0.698 0.690 9.45 8.79 13.5 12.7
2 0.791 0.781 11.34 10.67 14.3 13.7
3 0.864 0.852 12.47 11.79 14.4 13.8
4 0.928 0.915 14.23 13.00 15.3 14.2
5 0.988 0.974 15.77 14.36 16.0 14.7
6 1.047 1.031 17.24 16.00 16.5 15.5
7 1.106 1.086 19.10 17.54 17.3 16.2
8 1.162 1.141 20.76 19.08 17.9 16.7
9 1.219 1.195 22.65 21.36 18.6 17.9
10 1.275 1.248 24.52 23.52 19.2 18.8
11 1.330 1.299 27.10 26.55 20.4 20.4
12 1.385 1.353 29.82 29.82 21.5 22.0
13 1.439 1.403 34.38 32.94 23.9 23.5
14 1.493 1.453 38.76 36.70 26.0 25.3
15 1.546 1.499 43.62 40.37 28.2 26.9
16 1.594 1.535 49.67 43.67 31.2 28.4
17 1.634 1.555 52.85 47.31 32.3 30.4
18 1.658 1.564 57.85 51.03 34.9 32.6
20 1.674 1.572 60.06 52.28 35.9 33.3
25 1.680 1.577 62.93 53.28 37.5 33.8
30 1.684 1.579 63.65 54.23 37.8 34.3
40 1.684 1.579 63.67 55.23 37.8 35.0
50 1.674 1.536 63.46 56.16 37.9 36.6
60 1.639 1.516 61.94 54.30 37.8 35.8
70 1.623 1.514 59.52 51.51 36.7 34.0
80 1.613 1.506 57.83 49.37 35.9 32.8
90 1.613 1.505 57.83 49.34 35.9 32.8
183
Terrés Speziale AM
cionó en el nivel fisiológico, mental y cultural. Para que tal orga-

nización se lleve a cabo y evolucione de forma progresiva de
acuerdo a una secuencia específica son indispensables dos fac-
tores: crecimiento y maduración. El primero se entiende como el
grado que se va alcanzando para permitir el aumento dimensio-
nal de los órganos y tejidos y el segundo como el grado de ca-
pacidad fisiológica que se va alcanzando para permitir la apari-
ción de nuevas funciones específicas de cada etapa de desa-
rrollo. El ciclo vital abarca todas las etapas del metabolismo,
desde las anabólicas hasta las catabólicas.
Un tema fundamental en la medicina actual es el del estudio
de la TE para la prevención y control de enfermedades crónico-
degenerativas que se presentan como consecuencia del aumen-
to en la edad promediada de la población y del envejecimiento de
los individuos. En la gerontología moderna se reconoce que:
• El envejecimiento no es una enfermedad.

• El envejecimiento es un proceso continuo dentro del denomi-
nado ciclo vital.
• El envejecimiento es un síndrome, o sea, un conjunto de sig-
nos y síntomas.
• Desde el punto de vista médico, es factible y deseable hablar
de un envejecimiento sano que incluya la perspectiva biológi-
ca, la psicológica y la social.
MARCADORES BIOLÓGICOS
Sobre la base de lo anterior, surge la necesidad de estudiar el

comportamiento de marcadores biológicos, dentro de los que
se puede incluir la talla y el peso (cuadro II), la tensión arterial,
la frecuencia cardiaca, la capacidad respiratoria, etc. para esti-
mar el grado de envejecimiento de cada individuo en función del
comportamiento de los mismos marcadores en la población a la
que pertenece. Establecer límites de referencia confiables por
edad, raza, sexo y cultura capaces de comparar objetivamente
la edad biológica vs la edad cronológica es una metodología
que tiene interés y aplicación práctica en medicina preventiva y
en la clínica, pues hace posible la toma de decisiones más acer-
tadas al permitir comprender mejor los procesos fisiopatológi-
cos del envejecimiento, además de facilitar el seguimiento de la
184
Cuadro III. Comportamiento de 22 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital femenino expresados en Unidades Interna-
cionales y ordenados conforme al decenio en el que se encuentran más elevados.
Sexo femenino
Edad < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 61 Mín Media Máx
TSH 2.6 1.6 1.7 1.8 2.1 2.4 UI/ML 1.6 2.1 2.6
TST 70.0 56.0 40.0 31.0 31.0 31.0 ng/dL 31.0 43.2 70.0
P4 2.84 9.12 5.25 3.15 0.23 0.23 ng/mL 0.2 3.5 9.1
PRL 7.5 11.6 6.4 6.4 6.4 6.4 ng/mL 6.4 7.5 11.6
Transf. 320.0 359.8 330.0 306.4 292.8 268.6 ng/mL 268.6 312.9 359.8
Talla 1.57 1.58 1.58 1.54 1.52 1.51 m 1.5 1.5 1.6
E2 64.2 103.3 113.6 100.3 48.7 30.1 pg/mL 30.1 76.7 113.6
Peso 52.3 54.2 55.2 56.2 54.3 51.5 kg 51.5 54.0 56.2
185
Peso/talla 33.3 34.3 35.0 36.6 35.8 34.0 kg/m 33.3 34.8 36.6
LDL 108.0 130.0 135.0 149.0 147.0 143.0 mg/dL 108.0 135.3 149.0
COL/HDL 3.3 3.8 3.7 3.9 3.8 3.6 mg/dL 3.3 3.7 3.9
LDL/HDL 2.0 2.3 2.4 2.5 2.4 2.3 mg/dL 2.0 2.3 2.5
TGL 115.0 133.0 144.0 161.0 158.0 156.0 mg/dL 115.0 144.5 161.0
COL 179.0 214.0 213.0 232.0 233.0 225.0 mg/dL 179.0 216.0 233.0
FSH 5.0 4.8 13.9 36.8 45.6 41.0 UI/mL 4.8 24.5 45.6
HTO 42.7 41.9 42.1 43.5 44.5 43.9 % 41.9 43.1 44.5
GLU 82.9 106.0 107.3 122.3 131.7 117.7 mg/dL 82.9 111.3 131.7
LH 6.3 7.3 8.2 18.7 24.0 25.3 UI/mL 6.3 15.0 25.3
VCM 90.3 92.8 93.0 92.5 93.5 94.0 fL 90.3 92.7 94.0
FSH/E2 7.8 4.6 12.2 36.7 93.7 136.0 % 4.6 48.5 136.0
HDL 54.0 57.0 57.0 60.0 61.0 62.0 mg/dL 54.0 58.5 62.0
A. úrico 3.8 3.5 3.7 4.0 4.6 4.7 mg/dL 3.5 4.1 4.7
Cuadro IV. Comportamiento de 22 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital femenino expresados en percentiles y
ordenados conforme al decenio en el que se encuentran más elevados.
PC50 < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 61 Delta Mín Media Máx
TSH 100% 61% 65% 70% 81% 89% 39% 61% 78% 100%
TST 100% 80% 57% 44% 44% 44% 56% 44% 62% 100%
P4 31% 100% 58% 35% 3% 3% 97% 3% 38% 100%
PRL 65% 100% 55% 55% 55% 55% 45% 55% 64% 100%
Transf. 89% 100% 92% 85% 81% 75% 25% 75% 87% 100%
Talla 99% 100% 100% 97% 96% 96% 4% 96% 98% 100%
Terrés Speziale AM
E2 57% 91% 100% 88% 43% 27% 73% 27% 68% 100%
Peso 93% 97% 98% 100% 97% 92% 8% 92% 96% 100%
186
kg/m 91% 94% 96% 100% 98% 93% 9% 91% 95% 100%
LDL 72% 87% 91% 100% 99% 96% 28% 72% 91% 100%
COL/HDL 86% 97% 97% 100% 99% 94% 14% 86% 95% 100%
LDL/HDL 81% 92% 95% 100% 97% 93% 19% 81% 93% 100%
TGL 71% 83% 89% 100% 98% 97% 29% 71% 90% 100%
COL 77% 92% 91% 100% 100% 97% 23% 77% 93% 100%
FSH 11% 11% 30% 81% 100% 90% 89% 11% 54% 100%
HTO 96% 94% 95% 98% 100% 99% 6% 94% 97% 100%
GLU 63% 80% 81% 93% 100% 89% 37% 63% 85% 100%
VCM 96% 99% 99% 98% 99% 100% 4% 96% 99% 100%
FSH/E2 6% 3% 9% 27% 69% 100% 97% 3% 36% 100%
LH 25% 29% 32% 74% 95% 100% 75% 25% 59% 100%
HDL 87% 92% 92% 97% 98% 100% 13% 87% 94% 100%
A. úrico 83% 76% 80% 86% 99% 100% 24% 76% 87% 100%
Cuadro V. Comportamiento de 21 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital femenino expresados en percentiles y orde-
nados conforme a aquellos que mostraron mayores diferencias porcentuales entre el valor más elevado y el más bajo (c2 = chi
cuadrada; ns = no significativo).
PC 50 < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 61 Delta Mín Media Máx c2 p
P4 31% 100% 58% 35% 3% 3% 97% 3% 38% 100% 0.32 < 0.001
FSH/E2 6% 3% 9% 27% 69% 100% 97% 3% 36% 100% 0.33 < 0.05
FSH 11% 11% 30% 81% 100% 90% 89% 11% 54% 100% 0.33 < 0.5
LH 25% 29% 32% 74% 95% 100% 75% 25% 59% 100% 0.35 ns
E2 57% 91% 100% 88% 43% 27% 73% 27% 68% 100% 0.41 ns
TST 100% 80% 57% 44% 44% 44% 56% 44% 62% 100% 0.41 ns
PRL 65% 100% 55% 55% 55% 55% 45% 55% 64% 100% 0.45 ns
TSH 100% 61% 65% 70% 81% 89% 39% 61% 78% 100% 0.47 ns
187
GLU 63% 80% 81% 93% 100% 89% 37% 63% 85% 100% 0.56 ns
TGL 71% 83% 89% 100% 98% 97% 29% 71% 90% 100% 0.63 ns
LDL 72% 87% 91% 100% 99% 96% 28% 72% 91% 100% 0.69 ns
Transf. 89% 100% 92% 85% 81% 75% 25% 75% 87% 100% 0.71 ns
A. úrico 83% 76% 80% 86% 99% 100% 24% 76% 87% 100% 0.77 ns
Col 77% 92% 91% 100% 100% 97% 23% 77% 93% 100% 0.79 ns
LDL/HDL 81% 92% 95% 100% 97% 93% 19% 81% 93% 100% 0.81 ns
Col/HDL 86% 97% 97% 100% 99% 94% 14% 86% 95% 100% 0.82 ns
HDL 87% 92% 92% 97% 98% 100% 13% 87% 94% 100% 0.83 ns
kg/m 91% 94% 96% 100% 98% 93% 9% 91% 95% 100% 0.85 ns
Peso 93% 97% 98% 100% 97% 92% 8% 92% 96% 100% 0.85 ns
HTO 96% 94% 95% 98% 100% 99% 6% 94% 97% 100% 0.89 ns
Talla 99% 100% 100% 97% 96% 96% 4% 96% 98% 100% 0.93 ns
VCM 96% 99% 99% 98% 99% 100% 4% 96% 99% 100% 0.95 ns
Terrés Speziale AM
120%
LH r = 0.95
100% FSH/E2 r = 0.92
80%
Percentil
LH FSH/E2
60%
40%
20%
0%
<20 21-30 31-40 41-50 51-60 >61
LH 25% 29% 32% 74% 95% 100%
FSH/E2 6% 3% 9% 27% 69% 100%
* Determinados con base en la Pc 50.
Figura 2. Comportamiento de los mejores marcadores de edad biológica en mujeres.*
intervención médica, dietética y farmacéutica, lo que posterior-

mente puede llevar a mejorar la calidad de vida y aumentar la
longevidad de las personas de la tercera edad.
CRONOBIOLOGÍA
Se trata de una nueva perspectiva en la comprensión del proceso

de salud y enfermedad. Desde el punto de vista del laboratorio
clínico, el envejecimiento se acompaña de diversos cambios me-
tabólicos y bioquímicos, reconociéndose tres eventos cardinales:
Somatopausia: se caracteriza por la reducción gradual de la

hormona de crecimiento (GH), y de la somatomedina (IGF-1).
Adrenopausia: se caracteriza por la reducción gradual de

las hormonas suprarrenales, sobre todo cortisol y DHEA con
respuesta aumentada de ACTH.
Menopausia y andropausia: en ambos sexos se observa

reducción en la gametogénesis, con reducción en las hormonas
sexuales y aumento de las hormonas hipofisiarias. En las muje-
188
Cuadro VI. Límites de referencia cronobiológicos para los marcadores del sexo femenino, incluyendo los coeficientes de
correlación de Pearson (r) además de las cifras que se observan en promedio durante el ciclo menstrual.
Ciclo LH FSH Estradiol FSH/Estradiol

Vital mUI/mL mUI/mL pg/mL %
Edad X PC50 PC95 PC50 PC95 PC50 PC95 PC50 PC95
15 6.4 12.6 5.0 8.0 64.2 118.2 7.8 6.8

25 7.3 14.6 4.8 8.0 103.3 191.6 4.6 4.0
35 8.3 16.4 13.9 26.0 113.6 219.2 12.2 11.9
45 18.7 37.3 36.8 73.0 100.3 200.6 36.7 36.4
189
55 24.0 44.0 45.6 89.0 48.7 97.4 93.7 91.4

65 25.3 42.9 41.0 75.0 30.1 60.2 136.0 124.5
Pearson: r 0.95 0.93 0.93 0.91 0.55 0.49 0.92 0.93
Media 15.0 28.0 24.5 46.5 76.7 147.9 48.5 45.8
Desvest 8.7 14.9 18.7 36.6 33.9 64.6 54.3 50.6
CV% 58% 53% 76% 79% 44% 44% 112% 110%
Folicular 2.0 15.0 1.1 15.0 20.0 266.0 6.0 6.0
Medio ciclo 22.0 105.0 2.3 20.0 118.0 355.0 2.0 6.0
Lutea 0.6 19.0 0.8 7.5 26.0 165.0 3.0 5.0
Menopausia 16.0 64.0 20.0 100.0 0.2 30.0 133.3 33.0
Con TX nd nd nd nd 12.0 93.0 nd nd
nd = no determinado
Cuadro VII. Comportamiento de 21 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital masculino expresados en Unidades Interna-
cionales y ordenados conforme al decenio en el que se encuentran más elevados.
Sexo masculino (Percentil 50)

Edad < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 61 Unidades Mín Media Máx
Media 15 25 35 45 55 65 (años) 15 40 65
DHEA 591.6 576.3 581.4 214.2 183.6 170.0 mg/dL 170.0 386.2 591.6
TST 275.4 382.5 336.6 311.1 311.1 300.9 ng/dL 275.4 319.6 382.5
Talla 1.68 1.69 1.68 1.67 1.64 1.62 m 1.6 1.7 1.7
TGL 159.0 206.0 202.0 192.0 180.0 174.0 mg/dL 159.0 185.5 206.0
Transf. 293.8 316.8 280.3 212.1 263.9 198.4 ng/dL 198.4 260.9 316.8
Terrés Speziale AM
Peso 60.06 63.65 63.67 63.46 61.94 59.52 kg 59.5 62.1 63.7
190
LDL 118.0 133.0 134.0 130.0 125.0 121.0 mg/dL 118.0 126.8 134.0
Col/HDL 4.4 5.0 5.1 5.0 4.7 4.4 mg/dL 4.4 4.8 5.1
LDL/HDL 2.6 3.0 3.0 2.8 2.8 2.7 mg7dL 2.6 2.8 3.0
HTO 49.1 48.7 49.1 48.6 47.7 45.9 % 45.9 48.2 49.1
Peso/talla 35.8 37.8 37.8 37.9 37.8 36.7 kg/m 35.8 37.3 37.9
Col 197.0 222.0 224.0 228.0 212.0 200.0 mg/dL 197.0 213.8 228.0
FSH 3.4 2.0 3.1 4.3 4.1 4.0 UI/mL 2.0 3.5 4.3
HDL 45.0 44.0 44.0 46.0 45.0 45.0 mg/dL 44.0 44.8 46.0
Glu 76.9 97.9 122.6 131.1 131.0 113.6 mg/dL 76.9 112.2 131.1
T/DHEA 0.5 0.7 0.6 1.5 1.7 1.8 Índice 0.5 1.1 1.8
TSH 1.9 1.3 1.4 1.8 2.0 2.4 UI/mL 1.3 1.8 2.4
PSA 0.5 0.6 0.8 1.6 3.1 5.6 ng/mL 0.5 2.0 5.6
PAP 0.7 0.8 0.9 1.0 1.4 2.6 UI/mL 0.7 1.2 2.6
VCM 93.0 93.3 94.0 94.5 93.5 96.0 fL 93.0 94.1 96.0
A. úrico 3.7 3.8 3.8 3.8 3.9 4.0 % 3.7 3.8 4.0
Cuadro VIII. Comportamiento de 21 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital masculino expresados en percentiles y
ordenados conforme al decenio en el que se encuentran más elevados.
Edad < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 61 Delta Mín Media Máx
DHEA 100% 98% 99% 36% 31% 29% 71% 29% 65% 100%
TST 72% 100% 89% 82% 82% 79% 28% 72% 84% 101%
Talla 99% 100% 100% 99% 97% 96% 4% 96% 98% 100%
TGL 77% 100% 98% 93% 87% 84% 23% 77% 90% 100%
Transf. 93% 100% 88% 67% 83% 63% 37% 63% 82% 100%
Peso 99% 100% 100% 100% 97% 93% 7% 93% 98% 100%
LDL 88% 99% 100% 97% 93% 90% 12% 88% 95% 100%
191
Col/HDL 86% 99% 100% 97% 92% 87% 14% 86% 94% 100%
LDL/HDL 87% 99% 100% 94% 93% 90% 14% 87% 94% 102%
HTO 100% 99% 100% 99% 97% 93% 7% 93% 98% 100%
Peso/talla 94% 100% 100% 100% 100% 97% 3% 97% 99% 100%
Col 86% 97% 98% 100% 93% 88% 14% 86% 94% 100%
FSH 79% 46% 72% 100% 96% 94% 55% 46% 81% 101%
HDL 98% 96% 96% 100% 98% 98% 4% 96% 97% 100%
Glu 59% 75% 93% 100% 100% 87% 41% 59% 86% 100%
T/DHEA 26% 37% 33% 82% 96% 100% 74% 26% 62% 100%
TSH 79% 53% 60% 74% 83% 100% 47% 53% 75% 100%
PSA 8% 11% 15% 28% 56% 100% 92% 8% 36% 100%
PAP 27% 31% 35% 39% 55% 100% 73% 27% 48% 100%
VCM 97% 97% 98% 98% 97% 100% 3% 97% 98% 100%
A. úrico 94% 96% 96% 96% 97% 100% 6% 94% 97% 100%
Cuadro IX. Comportamiento de 21 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital masculino expresados en percentiles
y ordenados conforme a aquellos que mostraron mayores diferencias porcentuales entre el valor más elevado y el más bajo
(c2 = chi cuadrada; ns = no significativo).
Edad < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 61 Delta Mín Media Máx c2 p
PSA 8% 11% 15% 28% 56% 100% 92% 8% 36% 100% 0.36 ns
T/DHEA 26% 37% 33% 82% 96% 100% 74% 26% 62% 100% 0.46 ns
PAP 27% 31% 35% 39% 55% 100% 73% 27% 48% 100% 0.47 ns
DHEA 100% 98% 99% 36% 31% 29% 71% 29% 65% 100% 0.48 ns
FSH 79% 46% 72% 100% 96% 94% 55% 46% 81% 101% 0.59 ns
Terrés Speziale AM
TSH 79% 53% 60% 74% 83% 100% 47% 53% 75% 100% 0.64 ns
GLU 59% 75% 93% 100% 100% 87% 41% 59% 86% 100% 0.68 ns
192
Transf. 93% 100% 88% 67% 83% 63% 37% 63% 82% 100% 0.73 ns
TST 72% 100% 89% 82% 82% 79% 28% 72% 84% 101% 0.78 ns
TGL 77% 100% 98% 93% 87% 84% 23% 77% 90% 100% 0.82 ns
LDL/HDL 87% 99% 100% 94% 93% 90% 14% 87% 94% 102% 0.90 ns
Col/HDL 86% 99% 100% 97% 92% 87% 14% 86% 94% 100% 0.89 ns
Col 86% 97% 98% 100% 93% 88% 14% 86% 94% 100% 0.89 ns
LDL 88% 99% 100% 97% 93% 90% 12% 88% 95% 100% 0.90 ns
HTO 100% 99% 100% 99% 97% 93% 7% 93% 98% 100% 0.95 ns
Peso 99% 100% 100% 100% 97% 93% 7% 93% 98% 100% 0.95 ns
A. úrico 94% 96% 96% 96% 97% 100% 6% 94% 97% 100% 0.95 ns
HDL 98% 96% 96% 100% 98% 98% 4% 96% 97% 100% 0.97 ns
Talla 99% 100% 100% 99% 97% 96% 4% 96% 98% 100% 0.97 ns
Peso/talla 99% 100% 100% 100% 100% 97% 3% 97% 99% 100% 0.97 ns
VCM 97% 97% 98% 98% 97% 100% 3% 97% 98% 100% 0.98 ns
res normalmente se observa incremento en gonadotropinas hi-

pofisiarias (FSH/LH) aunado a una reducción significativa de pro-
gesterona, estradiol y prolactina. En el hombre se ha descubierto
que el antígeno específico de la próstata (PSA) tiende a incre-
mentar con la edad, mientras se observa un decremento en tes-
tosterona y DHEA con aumento del índice testosterona/DHEA.
CRONOBIOMEDICINA
Sobre la base de los estudios de cronobiología se ha considera-

do que el concepto tradicional de “cifras normales” debe ser re-
emplazado por el de “límites de referencia” el cual al ser deter-
minado estadísticamente en grandes poblaciones conforme a la
edad, sexo, cultura, ubicación geográfica, alimentación, etc. per-
mite mejorar la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico
aumentando la calidad de las decisiones médicas. Sobre esta
base, nuestro grupo ha generado y publicado diversos trabajos,
empleando la metodología aprobada y recomendada por la IFCC
para el establecimiento de límites de referencia en forma retros-
pectiva, utilizando sistemas automatizados de informática apli-
120%
Etapa suprarrenal
100%
PSA r = 0.91
80% T/DHEA r = 0.94
Percentil
60%
Etapa testicular
40%
20%
0%
<20 21-30 31-40 41-50 51-60 >61
PSA 8% 11% 15% 28% 56% 100%
T/DHEA 26% 37% 33% 82% 96% 100%
Edad
Figura 3. Comportamiento de los dos mejores marcadores de edad biológica en

hombres, determinados con base en la PC 50. Observe la andropausia que se da a
partir de los 40 años.
193
Cuadro X. Límites de referencia cronobiológicos para los mejores marcadores del sexo masculino, incluyendo coeficientes
de correlación de Pearson (r) versus la edad.
Marcador PSA Testosterona DHEA TST/DHEA

biológico ng/mL ng/dL mg/dL %
Edad X PC50 PC95 PC50 PC95 PC50 PC95 PC50 PC95
15 0.5 0.9 275.4 540.0 591.6 1160.0 46.6 46.6
Terrés Speziale AM
25 0.6 1.2 382.5 750.0 576.3 1130.0 66.4 66.4
194
35 0.8 1.6 336.6 660.0 581.4 1140.0 57.9 57.9

45 1.6 3.1 311.1 610.0 214.2 420.0 145.2 145.2
55 3.1 6.1 311.1 610.0 183.6 360.0 169.4 169.4
65 5.6 11.0 300.9 590.0 170.0 350.0 177.0 168.6
Pearson: r 0.91 0.91 0.16 0.16 0.90 0.90 0.94 0.93
Media 319.6 4.0 319.6 626.7 386.2 760.0 110.4 109.0

Desvest. 36.6 3.9 36.6 71.7 216.2 420.7 59.8 58.0
CV% 11% 99% 11% 11% 56% 55% 54% 53%
cados a grandes bases de datos (n > 2 000 ). En este documen-

to en particular nuestro objetivo es el de reunir, resumir y difun-
dir la información que consideramos más relevante (cuadros III
a X y figuras 2 y 3).
DISCUSIÓN
El estudio de la TE es fundamental para la prevención y control

de las enfermedades crónico-degenerativas que se presentan
como consecuencia del aumento de la edad promedio de la
población y del envejecimiento de los individuos. La cronobio-
logía permite establecer límites de referencia representativos
de una población determinada, aumentando en consecuencia
la confiabilidad y la aplicabilidad de los resultados emitidos por
el laboratorio clínico. Debemos reconocer y aceptar que en
nuestro país carecemos de límites de referencia adecuados a
nuestra población en los que se haya considerado cabalmente
la edad, sexo, cultura, ubicación geográfica, etc. por lo que en
la mayoría de las instituciones de salud se emplean las mal
llamadas cifras normales, que generalmente han sido estable-
cidas en otras naciones y que son las recomendadas por los
fabricantes de reactivos.
La metodología empleada en nuestras publicaciones puede
ser aplicada a cualquier variable continua analizada estadística-
mente siempre y cuando se cumplan los siguientes pasos:
1. Generación de grandes bases de datos de pruebas emplean-

do métodos automatizados, bajo estrictos sistemas de con-
trol de calidad internos así como de evaluación externa.
2. Extracción retrospectiva y específica de los datos de cada
variable conforme a edad, sexo, geografía, cultura, etc.
3. Análisis de la distribución de los niveles de decisión clínica
conforme a medidas de tendencia central y dispersión, para
segregar la población sana del grupo de enfermos y en con-
secuencia poder generar límites de referencia por decenio
de vida.
4. Generación de gráficas para cada analito empleando los per-
centiles 5, 50 y 95 del grupo de sujetos presumiblemente sanos.
5. Análisis multifactorial de diversos analitos en conjunto e in-
terpretación médica de los hallazgos.
195
Terrés Speziale AM
Finalmente quisiéramos enfatizar que la metodología que he-

mos estado aplicando, y muy particularmente en el punto nú-
mero cinco, que es el del análisis gráfico multifactorial, repre-
senta la esencia de la cronobiomedicina, ya que es justamente
aquí donde se puede percibir claramente la interacción de las
diversas variables y de esta manera comprender mejor el pro-
ceso del ciclo vital del ser humano, aumentando en consecuen-
cia la confiabilidad y la aplicabilidad de los estudios de laborato-
rio, además del entendimiento de los procesos fisiopatológicos.
Nosotros creemos que el reto actual es el de lograr que los avan-
ces médicos y tecnológicos sean accesibles a la mayor canti-
dad posible de pacientes para aumentar la longevidad y mejorar
la calidad de vida. Los marcadores biológicos de longevidad y
envejecimiento, establecidos estadísticamente sobre grandes
bases, permiten establecer mejores niveles de decisión clínica
con mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica con mayor
utilidad clínica tanto en medicina preventiva como curativa. Re-
sulta lógico predecir que en un futuro no muy lejano, la informa-
ción que actualmente proporcionan los laboratorios, al ser ma-
nejada estadísticamente por sistemas de informática en los mis-
mos laboratorios, permitirá estimar la edad biológica de cada
individuo en forma automática, confiable y económica, mejoran-
do así la calidad de la atención médica alcanzando el ideal de
otorgar al paciente el máximo beneficio, con el menor riesgo y al
mejor costo.
196
Capítulo 10
MÉTODO CIENTÍFICO
*Evolución del conocimiento

*Ciencia
*Lógica
*Pseudociencia
*Axiología
*Documentación
*Perspectivas
EVOLUCIÓN DEL CONOCIMIENTO
Al confrontar el pensamiento científico con otras formas de pen-

sar generalmente se puede demostrar la superioridad de la cien-
cia. Tomemos como ejemplo la concepción homérica del sol: un
carro dorado conducido a través del cielo por un brillante y joven
dios llamado Helio, la cual dio paso en tiempos griegos posterio-
res a la teoría de un sol que gira alrededor de nuestro mundo,
teoría que prevaleció hasta que en el siglo XV se impuso la teo-
ría de un sol inmóvil alrededor del cual gira la tierra.
Históricamente, los hombres hemos emprendido la búsque-
da del conocimiento en tres niveles:
• Edad de Piedra: la experimentación es pragmática y el des-

cubrimiento es por tanteo.
197
Terrés Speziale AM
Sócrates 469-399 A.C.
• Época Griega: el análisis lógico se basa en premisas y ra-

ciocinios, silogismos y sofismas.
• El Renacimiento: el método científico combina la experimen-
tación sistemática y el análisis lógico.
La importancia del segundo y tercer nivel en el desarrollo de

la ciencia fue destacado por Albert Einstein (1879-1955) en lo
que pudo haber sido su lección más breve. En respuesta a una
carta el científico escribió:
“Estimado Señor: El desarrollo de la ciencia occidental se basa

en dos grandes logros, la invención del sistema lógico formal
(en la Geometría Euclidiana) por los filósofos griegos y el des-
cubrimiento de la posibilidad de encontrar relaciones causales
por experimentación sistemática (Renacimiento)”.
CIENCIA
Llamamos ciencia al conjunto sistematizado de conocimientos

válidos, demostrados, y ordenados que explican, describen y
fundamentan los fenómenos observados. La ciencia es el resul-
198
Albert Einstein
1879-1955
tado de la curiosidad. El deseo imperativo de conocer es carac-

terístico de los organismos superiores dentro de los que el ser
humano se encuentra a la vanguardia; mientras más complejo
es el cerebro, mayor es su curiosidad y sus respuestas se ha-
cen más elaboradas, complejas y flexibles. El cerebro humano
es la más estupenda masa de materia organizada del universo
conocido. Su capacidad de recibir, organizar y almacenar infor-
mación supera con mucho los requerimientos ordinarios de la
vida. Las mejores mentes, al funcionar al máximo de sus capa-
cidades, tienen posibilidades tan vastas en comparación con su
efímera existencia, que nunca pueden realizar más que una frac-
ción de sus ideas.
Método Científico
Desde el siglo IV AC Aristóteles (384-322 AC), describió el mé-

todo para llegar a “la verdad”. La expresión “método científico”
es en sí misma impropia. Estrictamente hablando, no se trata de
un procedimiento formal. No proporciona un plan detallado para
199
Terrés Speziale AM
explorar lo desconocido, tampoco es una receta infalible para

realizar descubrimientos. El método es más bien una actitud y
una filosofía que proporciona orientación para deducir con con-
fianza conceptos generales de las impresiones que desde el
mundo exterior entran a raudales por los sentidos del hombre.
De tal manera que el método científico es más una forma de
ser y de hacer. El método Aristotélico se resume de la siguien-
te forma: Obtener información, organizarla, procesarla y sacar
conclusiones.
Siglos mas tarde, René Descartes (1596-1650) en el “Discur-

so del Método” recomendó:
• No aceptar nada que no constituya un conocimiento clara-

mente verificable.
• Dividir el problema en partes.
• Proceder de lo sencillo a lo complejo.
• Aspirar a ser tan completo como sea posible.
• Tratar de generalizar.
Descartes (1596-1650)
200
Claude Bernard fundó las bases científicas de la Medicina

cuando en 1865 publicó “La Introducción al Estudio De La Medi-
cina Experimental”. Desde ese momento la medicina quedó su-
jeta al rigor del método científico, de la observación y de la ex-
perimentación para obtener evidencia objetiva capaz de permi-
tir la argumentación crítica que lleve a conclusiones verdaderas
sobre los fenómenos biológicos y fisicoquímicos del proceso
salud-enfermedad. El impacto del pensamiento de Bernard en
la medicina actual es incalculable; utilizando sus propias pala-
bras “Sólo se puede confiar en hechos firmemente establecidos
por la experiencia”. El método experimental es el método cientí-
fico que proclama la libertad de la mente y del pensamiento.
Libera al hombre del yugo de la autoridad teológica, filosófica y
hasta científica”. En pocas palabras, Bernard acercó la medici-
na a la verdad.
La verdad a la que nos referimos es la relación que existe
entre nuestro entendimiento y la realidad. Baruch de Spinoza
(1632-1677) tuvo una concepción metafísica que en nuestra
opinión y por sí misma es una de las mejores sistematizaciones
de la realidad: La única sustancia, Dios, existe activa y eterna-
mente por sí misma, y de ella conocemos la extensión y el pen-
samiento. Esto se manifiesta en sendos modos infinitos (el uni-
verso y el pensamiento), de los cuales participan los modos fini-
tos (cuerpos y mentes).
“La verdad”, tiene una serie de atributos o propiedades: es
única, cognoscible, vital e inagotable. Podemos intentar alcan-
zarla por el camino de la intuición (apoyados en la fe); por la
lógica (basándonos en la razón) y por la vía de las estadísticas
(con el apoyo de las matemáticas).
Nuestro pensamiento puede ser:
• Mágico: cuando predomina la imaginación.

• Lógico: si se basa en la razón.
• Empírico: al predominar los juicios por experiencias previas.
• Sistematizado: si se basa en la experimentación intencional.
Nuestra forma de pensar determina nuestra forma de ser y

nuestra manera de hacer.
201
Terrés Speziale AM
Hay una gran diferencia entre los pueblos con pensamiento

mágico y empírico y aquellos en los que se les ha educado para
tener uno lógico y sistematizado.
LÓGICA
Profundizando en este concepto, nos encontramos con su signi-

ficado: el arte de razonar, que así mismo se puede subdividir en:
• Dialéctica: Lógica menor, se encarga de las formas y es la que

nos responde el cómo de las cosas (silogismos y sofismas.
• Epistemología: Lógica mayor, estudia las cuestiones de fon-
do, se interesa en el porqué de los fenómenos.
La estadística y matemática hicieron su aparición en medicina

hace relativamente poco tiempo; su importancia es indudable, ya
que aplicadas al pensamiento lógico y sistematizado permiten
tomar decisiones razonables en momentos de incertidumbre:
a) Transforman lo subjetivo en objetivo.

b) Convierten la observación en pronóstico.
c) Hacen de la posibilidad cualitativa una probabilidad cuantitativa.
d) Permiten establecer semejanzas y diferencias.
e) Complementan la relación causa - efecto.
PSEUDOCIENCIA
No debemos confundir la ciencia con la pseudociencia (cientifi-

cismo) en la primera se cuida la dialéctica y la epistemología,
para la otra sólo las formas parecen ser importantes. Con ojo
crítico se pueden descubrir fácilmente ciertas actitudes anticien-
tíficas entre las que podemos enumerar:
1. Subjetividad: tendencia a juzgar los hechos observados to-

mando como base la emoción o el afecto (favorable o adverso)
dejando a un lado el examen critico de los razonamientos.
2. Impresionismo: se confunden las experiencias transitorias
con verdades comprobadas.
3. Estereotipias: se caracteriza al todo sobre la base de las
partes.
202
4. Autoritarismo: se acepta una afirmación como verdadera

por el solo hecho de que fue dicha por alguna persona “de
prestigio” y no por las evidencias.
5. Etnocentrismo: se acepta o se rechaza una afirmación o
juicio de valor por su relación a un grupo de individuos en lo
particular.
El pensamiento cientificista es especulativo y sofista. Llega a

conclusiones y deducciones incorrectas porque estudia mues-
tras que no son representativas de la población. Obtiene datos
con métodos subjetivos y considera que los análisis estadísti-
cos basados en porcentajes son suficientes; finalmente distor-
siona sus conclusiones tendenciosamente y todo eso porque su
escala de valores está distorsionada.
AXIOLOGÍA
¿A qué nos referimos cuando hablamos de La Escala de Valores?”
La AXIOLOGÍA FORMAL (Tomás de Aquino 1226-1274) nos

enseña que existen tres valores fundamentales: la verdad, estu-
diada por la ciencia, misma y tiene como opuesto a lo falso; la
bondad, de la que se encarga la ética que se opone al mal; La
belleza, que se conoce por medio de la estética y cuyo opuesto
es lo que consideramos desagradable.
Los valores antes mencionados son necesarios en un médi-
co; debemos estudiar las ciencias, la ética y la estética si quere-
mos superarnos en nuestro quehacer cotidiano. Desdichada-
mente, existen tres valores secundarios que en nuestra época
prevalecen y opacan a los valores fundamentales:
1. El poder: se ejerce por medio de la política y en ocasiones

degenera en lo que llamamos “grilla”.
2. El placer: su máxima expresión es el hedonismo, en él se
busca el mayor estímulo sensorial posible, usan inclusive el
“paraíso artificial” de las drogas.
3. La riqueza: llega a su límite al tratar de comerciar hasta con
los valores primarios o fundamentales. Los peores crímenes
de la humanidad se llegan a cometer a nombre de las “cau-
sas más justas”.
203
Terrés Speziale AM
Por lo que ante los valores secundarios debemos asumir la

postura correcta:
• Ante el poder legítimo: lealtad

• Frente al placer: templanza
• En la riqueza y en los negocios: honestidad
La lucha entre los valores fundamentales y los secundarios

es la lucha entre ser o tener. Eric Fromm (1900-1980) destacó
la importancia de los elementos culturales en la motivación de
la conducta. El ser deriva de una fuerza interior mientras que
tener es algo externo. El ser es el poder verdadero mientras
que tener es san sólo una forma de autoridad. El ser depende
de las cualidades personales mientras que tener depende de
títulos y de nombramientos.
Muchas veces nos olvidamos de que los valores secundarios
son el resultado natural de los valores fundamentales y de que
la vía opuesta (de los secundarios a los primarios) nunca ha
existido ni será camino para alcanzar a los primarios. El ejerci-
204
cio honesto de la Medicina no sólo otorga autoridad moral a

quien la ejerce, adicionalmente le brinda placer y debe satisfa-
cer sus necesidades materiales.
En nuestro papel de médicos, al detenernos a meditar so-
bre nuestra posición y nuestra función, nos damos cuenta de
que estamos sumergidos en el mundo maravilloso de la medi-
cina, de que además de “prevenir y curar enfermedades” tene-
mos la oportunidad más concreta de atender a los pacientes,
aquellos que padecen de alguna enfermedad. Adicionalmente
tenemos la oportunidad de buscar sistemáticamente la verdad
dentro de los laboratorios y de los gabinetes. Sin embargo ¡qué
lejos estamos de ella!; todos los días y a toda hora, nuestros
laboratorios generan infinidad de datos que no son más que
cifras y resultados si se consideran en forma aislada y que al
organizarse reciben el nombre de información. Al sumar esta
información a la experiencia llegamos al conocimiento. Los más
El laboratorio de patología
clínica es una frontera entre
la ciencia básica y la ciencia
aplicada.
205
Terrés Speziale AM
poderosos sistemas de cómputo y de telecomunicaciones sólo

pueden transmitir datos e información pero son incapaces de
transmitir el conocimiento ya que‚ éste ultimo es un fenómeno
individual matizado siempre por la experiencia. Llamamos sa-
biduría a la suma de conocimientos y filosofía al amor que se
tiene por la sabiduría.
Los profesionales del laboratorio clínico tenemos el privilegio
de trabajar en la frontera de la ciencia básica con la clínica apli-
cada. Constantemente luchamos por alcanzar la verdad a tra-
vés de resultados confiables y oportunos, cualidades indispen-
sables de nuestro trabajo para poder satisfacer las necesidades
de médicos y pacientes
DOCUMENTACIÓN
Tal vez sea la fuerza de la costumbre la que impide que aprecie-

mos las cosas en su justa magnitud y motive una lamentable
pérdida de nuestra capacidad de asombro. Si nos detuviéramos
tan sólo un momento a considerar la importancia que tienen las
cosas más triviales, descubriríamos que estamos rodeados de
innumerables maravillas, casi milagrosas dentro de las que des-
taca sin duda la palabra escrita. ¿Cómo es posible que hoy día
sepamos por ejemplo que Tales de Mileto (646-546 AC) fue ca-
paz de predecir un eclipse en el año de 525 AC? acontecimiento
que por sí mismo es un monumento a la ciencia. Este investiga-
dor forzosamente tuvo que haber recogido datos, ordenarlos,
hacer deducciones y finalmente divulgar sus hallazgos. Gracias
a la palabra escrita, siglos después podemos valorar a través
de este caso la importancia mutua que tienen la ciencia y la
206
difusión de la información. La palabra escrita ha tenido una evo-

lución paralela a la humanidad, desde las pinturas rupestres
hasta la utilización de los procesadores electrónicos de datos y
palabras, pasando por la escritura manual que realizaban los
monjes en los conventos, llegamos al punto cardinal cuando en
el siglo XIV Gutenberg J.G. (1394-1468) inventa la imprenta y
pone al alcance de las mayorías la posibilidad de alfabetizarse
para después alcanzar una cultura superior. Paralelamente la
Ciencia asumió un carácter autocatalítico y evolutivo.
La tarea de la divulgación de los conocimientos nos obliga a
escribir y a estudiar en forma permanente. Pocas profesiones
han cambiado tanto en la ultima década como la del médico. A
los médicos nos corresponde escribir artículos que den testi-
monio de nuestro quehacer diario; la publicación de trabajos debe
obedecer a la motivación honesta de documentar:
1. La presentación de un caso bien estudiado de una enferme-

dad rara.
2. El estudio de un gran número de casos de una enfermedad
común de acuerdo a los recursos que actualmente existen a
nuestro alcance.
3. La toma de posiciones ante una controversia médico-
quirúrgica.
J.G. Gutemberg
(1394-1468).
207
Terrés Speziale AM
4. La toma de decisiones inteligente por criterios de costo-

beneficio.
Podemos preguntarnos: ¿Por qué es tan pobre la productivi-

dad científica de los países en desarrollo?, ¿Por qué asiste tan
poca gente a las sesiones de las sociedades y academias mé-
dicas? ¿Por qué son siempre las mismas personas las que pre-
sentan trabajos en los congresos de medicina?
PERSPECTIVAS
La piedra angular de la filosofía moderna es el reconocimiento

de que no nos podemos, ni debemos enorgullecer de haber al-
canzado al fin la verdad última como ocurrió en la edad media.
La verdad cambia con el paso del tiempo y con la evolución del
conocimiento y de la técnica. No existe certeza de que nuestra
verdad entre comillas no ser destruida por las nuevas observa-
ciones que están siempre por venir.
El futuro de la medicina está indisolublemente ligado al futuro
de la Humanidad, corresponde más a los escritores de ciencia-
ficción que a los patólogos clínicos hablar del mañana. Isaac
Asimov (1920 -1992) nos brinda datos escalofriantes; la huma-
nidad se está duplicando cada 35 años. En 1965 el mundo re-
gistraba una población de 3,000 millones de habitantes; para el
año 2,000 seremos el doble, es decir 6,000 millones. Este creci-
miento ha traído aparejados innumerables problemas que se
pueden agrupar como problemas estructurales y funcionales (en
términos médicos podríamos decir que son problemas anatómi-
cos y fisiológicos).
Sobre la base de la teoría general de sistemas, siempre exis-
te una estructura (humanidad), una función (vida) y una meta
(evolución) el sistema se encuentra en una lucha constante en-
tre el orden (cosmos) y el desorden (caos). Para poder mante-
ner la estructura se requiere de cierta energía (entropía); para
realizar las funciones y las metas se requiere de una energía
adicional (entalpía).
El crecimiento anárquico de la población implica problemas
(patología). La prevención y control de estos problemas requiere
de la participación de los médicos no sólo en el control de la nata-
lidad y en la prevención de las enfermedades sino también en la
208
educación de la sociedad. El mundo está viviendo el proceso de

planetización que desde principios de siglo predijo Theilard de
Chardin (1890-1955), gracias a las telecomunicaciones y a los
aviones el planeta se hace cada vez más pequeño, se vaticina la
existencia de un gobierno mundial, la colonización del espacio y
de los océanos, la desalinización del agua de mar (actualmente
se consumen 7.6 billones de litros de agua por día), la alimenta-
ción por medio de la biomasa, el aprovechamiento de la energía
solar, el control de la contaminación ambiental.
Hay quien piensa que toda época pasada fue mejor, dudan
entre si la evolución nos lleva al orden o al caos. Algunos pensa-
mos que el ser humano empieza a entender que es autónomo e
independiente, responsable de su propio destino y del de su pro-
pio mundo. Nos encontramos en una encrucijada histórica, nunca
antes hubo un momento tan peligroso ni al mismo tiempo tan
prometedor. Somos la primera generación que tiene la evolución
en sus propias manos. El hombre puede autodestruirse o puede
madurar. Parece como si no quedara mucho tiempo para decidir.
El universo se encuentra en una génesis constante, un movi-
miento ascensional de la creación en la que el ser humano, no-
sotros, tenemos el privilegio de encabezar este movimiento. Los
médicos tenemos la oportunidad de organizar un frente común
que crea en el futuro y se consideren responsables del cuidado
del mundo y del progreso con bases profundamente filosóficas
y muy encima de conceptos puramente utilitarios.
Debemos creer que el mundo se puede construir y que para
ello tenemos que ponernos a trabajar. Vivimos en un mundo en
crisis, época en la que existe la opción de ganar mucho, de
madurar, de crecer o de perderlo todo. Estamos ante la opor-
tunidad de realizar los ajustes necesarios para realizar lo que se
ha llamado “el gran salto de la humanidad”. El hombre moderno
adolece de una extraña dificultad para sentir el presente; vivi-
mos un proceso de reordenamiento gradual en el que el cons-
ciente juega un papel fundamental; dentro de nuestra sociedad
existe la opción de elegir la desorganización inercial pasiva o la
inteligente reorganización activa-aun cuando la primera es más
cómoda y la segunda exige un esfuerzo, estoy convencido de
que esta última vale más la pena.
El mundo se encuentra en una génesis constante, los avances
científicos y técnicos de los últimos años exigen un cambio de
actitud en el ser humano, urge una co-evolución en la que junto a
209
Terrés Speziale AM
los descubrimientos y los inventos del hombre exista un reorde-

namiento en el que enfaticemos los valores fundamentales, ha-
ciendo a un lado los secundarios. Nosotros, la comunidad médica
si nos lo proponemos podremos encabezar este cambio. En lo
personal no tengo respuestas, sólo algunas sugerencias.
• Ejerzamos la autocrítica primero.

• Cuidemos los detalles.
• Seamos pacientes.
• Finalicemos íntegramente los proyectos que emprendamos
Estrictamente hablando, la medicina no es una ciencia ya que

se trata del arte clínico que se apoya en el método científico, la
epidemiología y las estadísticas para la atención del ser huma-
no y del cuidado de los enfermos. La medicina actual integra en
ella al humanismo, a la ciencia y a la técnica. Al primero corres-
ponde entender los motivos y las cualidades (el porqué). A las
dos últimas corresponde el estudio de las estructuras y de los
mecanismos (el qué‚ y el cómo). El buen clínico debe conocer y
aprovechar ambas vertientes. En la medida que las cultivemos,
beneficiaremos a nuestros pacientes, a nuestra sociedad, a nues-
tro mundo y finalmente a nosotros mismos.
“A PROPÓSITO DEL ABSOLUTISMO

Y DE LA LIBERTAD”
A propósito del absolutismo, con gran pena debemos recono-

cer que aún hoy día sufrimos los efectos de las dictaduras.
Aun cuando parezca bueno que en toda empresa humana,
deba haber un jefe supremo debemos identificar que existen
diferencias entre el liderazgo participativo y el deseo de do-
mesticar a los demás. Una tendencia inconfundible del dicta-
dor consiste en la convicción de que resulta necesario y alta-
mente conveniente imponer un código de conducta, que in-
cluya desde la forma de vestir hasta la de peinar y comer;
para regir de la misma manera a gente de principios y cos-
tumbres por completo diferentes. Se reconoce fácilmente al
autócrata porque el mayor agravio que se le puede hacer es
mostrar respeto por la libertad, por lo legítimo y por el criterio
sincero de los demás, ya que la única especie que el dictador
210
no alcanza a comprender es precisamente la de aquellos que

expresan su opinión con sinceridad, cualesquiera puedan ser
las consecuencias, sobre todo cuando a todas luces pueden
resultarles desfavorables. Para el oligarca, tales individuos o
son ingenuos o son traficantes que pretenden cobrar muy
caros sus servicios.
Cuando un autócrata puede elegir entre realizar una bella
acción o inducir al adversario a cometer una bajeza, prefiere el
envilecimiento del enemigo. Si destruye a quienes les ponen
obstáculos, los remordimientos no le preocupan, porque o no
los siente, o se libera de ellos con facilidad. Quienes se sienten
destinados a poseerlo todo en este mundo manifiestan una es-
pecie de celos al encontrar talentos superiores, aun cuando és-
tos les sean sumisos, Conciliar el éxito sano en una empresa
con la honradez les parece imposible. Dueños del poder y por
ende de los medios de información pueden llamar cobardes a
los más valientes, mentirosos a los más veraces, y venales a los
más honrados, porque antes crean un ambiente propicio para
evitar la contradicción. Son capaces en un solo acto de acabar
con una vida dedicada a la verdad, al arte o a la ciencia, de
violar el derecho de la gente, y hasta las leyes y las reglas que
ellos mismos crearon. De esta manera su principal actitud con-
siste en asustar a los justos y en sacar partido de los inmorales.
El dictador tiende a conservar a sus secuaces en sus puestos,
para establecer así una barrera a su propio poder. De esta ma-
nera se perpetúan los mediocres. Asombra comprobar que la
mayor parte de los actos a favor de los dictadores proceden del
miedo. Pero tengamos cuidado porque los valores morales una
vez perdidos no se recuperan tan fácilmente, de manera que se
corre el riesgo de perderlos por generaciones enteras.
Dejemos los reglamentos, planes y datos para el técnico que
busca resultados negociables. El creador valioso necesita liber-
tad y confianza, depositemos en él toda la responsabilidad de
su trabajo, que el resultado compensará con creces nuestra li-
beralidad. Nuestra mayor aspiración debe ser que todos los hu-
manos seamos distintos, recorriendo la más amplia escala con-
cebible, con todos los escalones intermedios bien marcados,
hasta el punto de que cualquiera pueda pasar inadvertido -la
mejor suerte de todo individuo sensato es no llamar demasiado
la atención- o al menos no sentirse estigmatizado. Si el estigma
211
Terrés Speziale AM
aparece es difícil de borrar. Y el individuo marcado por una co-

munidad con el signo de excentricidad -considerada como ex-
travagancia, como salto brusco en la escala de suaves diferen-
cias normales- suele ser objeto de persecuciones, con frecuen-
cia infames. La crítica nunca destruye, por malévola que sea, a
la personalidad bien definida. Sin embargo ¿cuánta gente no
habrá sucumbido —como persona— a la injusta intriga de los
envidiosos, los engreídos, los irresponsables y los resentidos?
Tarde o temprano —no lo dudes— todos sufrimos persecucio-
nes injustificables, y actuamos hostigando a algunos de los que
más debíamos de querer y apoyar, impulsados ahora por lo que
“consideramos cabal”. En esta pugna de circuito cerrado —que
mucho tiene de deporte— podría suponerse que perecerían los
débiles, como sucede en todo concurso de lucha; pero resulta al
revés, y en el caso de los científicos, suelen anularse las inteli-
gencias más feroces por ser al mismo tiempo, y en forma inse-
parable las más delicadas. Pelear a la brava por una postura
científica de la que ante todo se deberían esperar satisfaccio-
nes espirituales, no tiene sentido práctico. Sería como vender la
dentadura para comprar comida. Por tales consideraciones, per-
seguir al científico es tarea tan poco honrosa como cazar perdi-
ces para venderlas. Desconfiemos —nos recomendó el Dr. Isaac
Costero en su libro “Crónica De Una Vocación Científica”— del
internista que fuma, del cirujano barbudo y desgreñado, del cien-
tífico que pone límites a los investigadores y del investigador
que dice “es indudable”..................
212
COLOFÓN:
“Casi todos los que desconfían de sus

propias fuerzas, ignoran el maravilloso
poder de la atención prolongada”
(Santiago Ramón y Cajal)
213
Terrés Speziale AM
Frotis de sangre. Paciente masculino con leucemia aguda de

basófilos. Micrografía proporcionada por el Dr. Joaquín Carrillo
Farga. Instituto de Hematología. The Anton Van Leeuwenhöek
Society for Life & Exact Sciences. Tomada, con autorización, de
la Revista Mexicana de Patología Clínica Vol. 47, No. 3 de 2000.
214
BIBLIOGRAFÍA
MEDICINA DE LABORATORIO
Y ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
• Barnett RN. Clinical Laboratory Statistics. 1971. Little Brown and Co.
• Mourey L. Laboratorio clínico. Cifras normales. México: IMSS,
1973: 126.
• Bertalanffy L. Teoría general de los sistemas. México: Fondo de
Cultura Económica, 1976.
• Whitehead TP. Quality Control in Clinical Chemistry. New York: John
Willey and Sons, 1977: 135.
• Mourey L. Manual de procedimientos del Laboratorio Clínico. Méxi-
co: IMSS, 1978: 158.
• Wallach J. Interpretation of Diagnostic Tests. 3th ed. Boston: Little
Brown and Co., 1978: 639.
• Lee LW. Elementary Principles of Laboratory Instruments. 5th ed.
Saint Louis: The CV Mosby Co., 1983.
• Lee LW. Elementary Principles of Laboratory Instruments. 5th ed.
Saint Louis: The CV Mosey Co., 1983.
• Statland BE. Clinical Decision Levels for Lab Tests. NJ USA: Medi-
cal Economic Books, 1983: 181.
• Bruce W. Basic Quality Assurance and Quality Control in the Cli-
nical Laboratory. Boston: Little Brown and Co., 1984: 179.
• Speicher CE, Smith JW. Elección de pruebas de laboratorio. Méxi-
co: El Manual Moderno, 1987: 414.
• Soberón G, Kumate J, Laguna J, (Compiladores). La salud en Méxi-
co: Testimonios 1988. Biblioteca de la Salud Tomos I - IV. México.
• Terrés-Speziale AM. Tratado de Medicina Interna. Capítulo XXI. En:
Uribe M, editor. Laboratorio de Patología Clínica. México: Editorial
Interamericana, 1988.
• Shauna CA et al. Clinical Simulations in Laboratory Medicine. Phi-
ladelphia: JB Lippincott Company, 1989: 166.
• Deming WE. Calidad, productividad y competitividad. Madrid: Edit.
Díaz de Santos, 1989: 391.
• Juran JM. El liderazgo para la calidad. Madrid: Edit Diaz de San-
tos, 1990: 363.
215
Terrés Speziale AM
• Henry JB. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Me-

thods. 18th ed. Philadelphia: WB Saunders Co., 1991: 1454.
• Umiker W. The Customer Oriented Laboratory. Chicago: ASCP
Press, 1991: 189.
• Terrés-Speziale AM. Las especialidades médicas y la medicina
general. An Med Asoc Med Hosp ABC 1992; 37: 102.
• Terrés-Speziale AM. Patología Clínica: Ciencia y Tecnología. Méxi-
co DF: Obsidiana SA de CV, 1993.
• Castillo ML. Mejoría continua de la calidad. Guía para los labora-
torios clínicos de América Latina. Editado en colaboración con la
Confederación Latinoamericana de Bioquímica Clínica. México DF.:
Editorial Médica Panamericana, 1995.
FIEBRE
• Dubois EF. Fever and the Regulation of Body Temperature. Char-

les C Thomas, Publisher. Springfield Ill, 1948.
• Petersdorf RG. Fever of Unexplained Origin. Medicine 1961; 40: 1
• Jacoby GA. Current Concepts of FUO. NEJM 1973; 289: 1407.
• Klugger MJ. Fever and Survival. Science 1975; 188: 166.
• Dormston WK: Prostaglandins in CSF. Gfr Klin W 1975; 53: 24.
• Simon MD. Extreme Hyperpirexia. JAMA 1976; 236: 21.
• Minkin MJ. The Evaluation of the Febrile Patient. J Biol Med 1976; 49: 3.
• Berheim HA. Mechanisms of Life Saving Effect of Fever. Clin Res
1977; 25: 372.
• Vickery Q. Fever of Unknown Origin an Algorithmic Approach. JAMA
1977; 238: 20.
• Fauci AS. Host Defense Mechanismos Against Infection. Current
Concepts. The UpJohn Co., 1978.
• Fauci AS. The Spectrum of Vasculitis. Ann Int Med 1978; 89: 660.
• Miller EA. Maternal Fever as Possible Cause of Anencephalia. Lan-
cet 1978; 1: 8063.
• Lifschitz A. Estudio secuencial del paciente febril. México: La Pren-
sa Médica Mexicana 1978; XLIII: I.
• Drutz DJ. Fever. In: Clinical Immunology. 2nd ed. Fudenberg: Lange
Ed., 1978: 235.
• Dinerello CA. Pathogenesis of Fever in Man. NEJM 298; 11: 607.
• Dinerello CA. Fever. Current concepts. The UpJohn Co., 1980.
• Petersdorf RG. Alterations in Body Temperature. In: Harrison‘s Prin-
ciples of Internal Medicine. NY: Mc Graw Hill Book Co., 1982: 50.
• Terrés-Speziale AM, Ruiz AJM. Septicemia. Historia natural An Med
Asoc Med Hosp ABC 1982; 27: 24.
• Terres-Speziale AM. Síndrome febril. An Med Asoc Med Hosp ABC
1983; 28: 74.
216
• Terrés-Speziale AM, Ruiz AJM. Fiebre de origen obscuro: Proto-

colo de estudio clinico. An Med Asoc Med Hosp ABC 1984; 29: 35.
• Sheon VO. Fever of Obscure Origin. Am J Med 1983; 34: 486.
• Lifshitz A. Fiebre. En: Uribe M. Tratado de Medicina Interna. Méxi-
co: Editorial Panamericana, 1988:21-26.
• Lifshitz A. Fiebre de origen obscuro. En: Uribe M: Tratado de Medi-
cina Interna. México: Editorial Panamericana, 1988: 1611-1617.
• Andrade CL. Fiebre e infección después de cirugía cardiaca. Arch
Inst Cardiol Mex 1989; 59: 487.
• Quiñónez GA. Fiebre por mesotelioma peritoneal presentación de
un caso. Rev Med IMSS 1989; 27: 193.
• Páez RO. Utilidad del estudio histológico y microbiológico de la
biopsia hepática en el diagnóstico de FOO. Rev Gastroenterol Mex
1990; 55: 1.
• Estrada Aguilera A. Carcinoma de riñón, causa de FOO. Presen-
tación de un caso. Rev Med Hosp Gen Mex 1990; 53: 107.
• Calderón González R. Convulsiones febriles. Estudio clínico de
303 pacientes. Bol Med Hosp Inf 1990; 47: 7.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
• Watson JD.: La doble helice. Barcelona, España: Plaza y Jane Edi-

tores. 1968.
• Terrés-Speziale AM et al. Informe epidemiológico del comité de
infecciones. An Med Asoc Med Hosp ABC 1983: 28: 91.
• Kumate RJ. La inmunología contemporanea. Sobretiro de la Me-
moria de El Colegio Nacional. Tomo VIII Num. 4, 1977.
• Quintero RR (compilador). Prospectiva de la biotecnología en
México. México: Fundación Javier Barros Sierra. CONACYT. 1985.
• Barriga AG, Castillo TN. Métodos actuales en el diagnóstico de
las enfermedades infecciosas. Rev Mex Patol Clin 1986: 33: 174.
• Fenoglio-Preiser CM, Wilman CHL. Molecular Diagnosis in Patho-
logy. Baltimore, USA: Williams and Wilkins, 1991.
• Templeton NS. The polimerase chain reaction. history methods and
applications. Diagn Mol Path 1992: 1: 58.
• Terrés-Speziale AM, Reyes FJ, Barreda H. Estudio de LCR en
Meningitis: Evaluación de Confiabilidad. Rev Mex Patol Clin 1993;
40: 108-112.
• Rojo GL, Terrés-Speziale AM. Optimización del Dx de IVU: Detec-
ción fotométrica de piuria y bacteriuria. Rev Mex Patol Clin 1994;
41: 94-99.
• Zamora PA, Terrés-Speziale AM. Inmunodiagnóstico de Neurocis-
ticercosis en LCR. Rev Mex Patol Clin 1995; 42: 10-16.
• Terrés-Speziale AM, Méndez MM, Hernández TA, Martínez ME.
217
Terrés Speziale AM
Contaminación atmosférica e infección respiratoria en la ciudad

de México. Rev Mex Patol Clin 1996; 43: 104-112.
• Zamora PA, Terrés-Speziale AM. Infección por VPH en mujeres y
hombres mexicanos. Identificación por captura de híbridos Rev
Mex Patol Clin 1998; 45: 9-16.
DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO
• Terrés-Speziale AM, Ruiz AJM. Estudio de médula ósea. An Med

• Messeih AA. Hematology: case studies. Medical Examination Pu-
blishing Co. Excerpta Medica NY. 1984: 392.
• Rywlin AM : Histopathology of the bone marrow. Boston: Little Brown
and Co. 1976: 229.
• Dutcher: Leukocytes Differentials: Are they Worth the Effort? Clin
Lab Med 1984; 4: 1.
• Rappaport ES: Automated hematology; where we stand. South Med
J 1988; 81; 365.
• Carrillo J. Hematología: casos clínicos. 2ª ed. México: Interameri-
cana-McGraw Hill, 1992: 173.
• Moreno PM, Terrés-Speziale AM. Evaluación de la cuenta leucocita-
ria diferencial automatizada. Rev Mex Patol Clin 1990; 37: 109-111.
• Victoria PP, Terrés-Speziale AM. Frecuencia de las Alteraciones del
Metabolismo del Hierro. Rev Mex Patol Clin 1993: 40; 48-53.
• Moreno-López LC, Terrés AM. Evaluación de la cuenta monocita-
ria por método automatizado VCS. An Med Asoc Med Hosp ABC
1994: 39,133-137.
• Terrés-Speziale AM. Formula Roja: Límites de Referencia Biocro-
nológicos y Niveles de Decisión Clínica en Población Mexicana-
Rev. Rev Med IMSS 2000; 38 (4): 313-321.
ATEROGÉNESIS
• Arky RA, Perlman AJ. Hiperlipoproteinemia. En Medicine 9 (11):1,

Scientific American 1986.
• Bierman EL, Glomset JA. Disorders of Lipid Metabolism. In
William´s Textbook of Endocrinology. 7a. ed. W.B. Saunders Com-
pany, 1985: 1118-1136.
• Castelli, WP. HDL-C and other lipids in C.H.D. Circulation 1977;
55: 767.
• Connor WE. Connor SL. The Dictary Treatment of Hyperlipemia.
En. The Medical Clinics of North American 1982;66(2):485.
• Consensus Conference. Blood Cholesterol. JAMA 1985; 253: 2080.
218
• Fredrickson DS, Lees RS. A system for phenotyping hiperlipopro-

teinemia. Circulation 1965; 31: 321.
• Grundy SM. Hypertriglyceridemia: Mechanisms, Clinic Significan-
ce and Treatment. The Medical Clinics of North America 1982;
66(2): 519.
• Havel RJ. Approach to the patient with hiperlipidemia. The Medical
Clinics of North American 1972; 66(2): 319.
• Harlan WR. An educational view of a National initiative to lower
plasma lipid leveis. JAMA 1985; 253: 2087.
• Kane JP, Malloy MJ. Treatment of Hypercholesterolemia. The Me-
dical Clinics of North America 1982; 66(2): 537.
• Levy RI. Decling mortality in C.H.D. Arteriosclerosis 1985; I: 312.
• Levy RI, Fredrickson DS. Diagnosis and management of hiperlí-
poproteinemia. The Am J of Cardiology 1968; 22: 576.
• Mahley RW. Atherogenic Hyperlipoproteinemia. The Medical Cli-
nics of North America 1982; 66(2): 375.
• Miller GJ et al. HDL-C and the development of ischacmic heart
disease. Lancet 1975; 1: 16.
• Patern H. et al. HDL metabolism in runners and sedentary men.
JAMA 1984;252:1034.
• Tavia G. et al. High density lipoprotein as a protective factor against
C.H.D. The Am J of Medicine 1977; 62: 707.
• The Lipid Rescarch Clinics. Coronary Primary Prevention Trial Re-
sults I: Reduction in the incidence of CHD. JAMA 1984; 251: 351.
• The lipid Rescarch Clinics, Coronary Primary Prevention Trial Re-
sults II: The relacionship of Reduction in incidence of CHD to cho-
lesterol lowering. JAMA 1984;251:365.
• IFCC Expert Panel on Theory of Reference Values. Part 1. The
concept of reference values. Clin Chem 1979; 25: 1506.
• IFCC Expert Panel on Theory of Reference Values. Part 5. Statis-
tical treatment of colle C Ted reference values. Determination of
reference limits. J Clin Chem Clin Biochem 1982; 20: 841.
• IFCC Expert Panel on Theory of Reference Values. Part 6. Pre-
sentation of observed values related to reference values. J Clin
Chem Clin Biochem 1983; 21: 749.
• Barnett RN. Clinical Laboratory Statistics. Boston, USA: Little Brown
& Co., 1971.
• Statland BE. Clinical Decision Levels for Laboratory Tests. New York,
USA: Medical Econamic Books, 1983.
• Bachorik PS, Levy RI, Rifkind BM. Lipids and Dyslipoproteinemia. In:
J Bernard Henry. Clinical Diagnosis & Management by Laboratory
Methods. 18th edition. Philadelphia: WB Saunders Company, 1991.
• NIH: Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults. Arch lntern Med 1988; 148: 36.
219
Terrés Speziale AM
• NIH: Consensus Conference: Treatment of Hypertiglyceridemia.

JAMA 1984; 251: 1196.
• Assmann G. At what levels of total, low or high density lipoporotein
cholesterol shoulddiet/drug therapy be initiated. European Guide-
lines: Am J Cardiol 1990: 1878-1882.
• Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas. Dirección Gene-
ral de Epidemiología. Secretaría de Salud, 1993.
• Domínguez MO, Camacho SR, Villarroel VR, Tudón GH, Campos
FMC, Moras SRM. La Mortalidad de los Trabajadores del IMSS de
1983 a 1987. Salud Pub Mex 1992; 34: 58-68.
• González VC, Martínez DS, Arredondo PB, González VME, Rive-
ra MD, Stern M. Factores de Riesgo Cardiovascular en la Ciudad
de México. Estudio en Población Abierta. Rev Med IMSS 1996; 34:
461-466.
• Camacho HRC, Corona MI, Vázquez MJI, Martínez RF, Escobedo
PJ. Factores de riesgo para cardiopatía isquémica en México: un
estudio de casos clínicos y testigos. Arch lnst Cardiol Mex 1996;
65: 315-332.
• Luengas EM, Mejía AJM, Cruz RM, Aquirre GH, Carreño ME, Ler-
doTA. La dislipidemia asociada con los alimentos. Gac Med Mex
1997; 133: 295-299.
• Diagnóstico y Tratamiento de las Hiperlipidemias en México. Re-
comendaciones de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocri-
nología, AC. Rev Mex Cardiol 1991; 213: 97-105.
CRONOBIOLOGÍA
• Kurtzman J, Gordon P. Homo Longevus. La prolongación de la

vida humana. 3ª ed. México: Lasser Press Mexicana SA. 1982: 22.
• Halberg F: Chronobiology. Ann Rev Physiology 1969; 31:675-725
• Touitou Y: Chronobiological approach of Aging: 1996; 44: 534-546
• Terrés-Speziale AM. Influencia de la edad en el PSA en población
mexicana. Mundo Médico 1997; 25: 11-21.
• Terrés-Speziale AM, Zamora PA, Sosa MJ. Valores de Referencia de
PSA en Población Mexicana. Rev Mex Patol Clin 1998: 45, 85-94.
• Dean W. Biological Aging Measurement. Geronto Geriatrics 1998;
1: 64-85.
• Terrés-Speziale AM. Glicemia. Límites de referencia biocronológi-
cos y niveles de decisión clínica. Rev Mex Patol Clin 1999: 46,
133-143.
• Terrés-Speziale AM. Cronobiología: niveles hormonales en muje-
res mexicanas. Rev Med IMSS 1999; 37(5): 341-348.
• Terrés-Speziale AM. Formula roja: límites de referencia biocrono-
lógicos y niveles de decisión clínica en población mexicana Rev
220
Med IMSS 2000; 38(4): 313-321.

• Terrés-Speziale AM. Lípidos: Aplicación de Niveles de Decisión
Clínica Cronobiología en México. Rev Med IMSS 2001: 39 (2);
97-104.
• Terrés-Speziale AM. Biocronología: Marcadores Biológicos de En-
vejecimiento en el Hombre Mexicano. Rev Med IMSS 2001; 39 (3):
199-206.
• Terrés Speziale AM. Edad Osea: Estimación Densitométrica y
Metabólica. Rev Mex Patol Clin 2002; 49: 1.
METODO CIENTÍFICO
• Rosenbleuth A. El método científico. México: La Prensa Médica

Mexicana. IPN. 1976.
• Pardinas F. Metodología y técnicas de investigación. 18 ed. Méxi-
co: Editorial Siglo XXI. 1978: 211.
• Spiegel MR. Probabilidad y estadística. 2a ed. México: Mc Graw
Hill, 1976: 378.
• Asimov I. Introducción a la ciencia. 3ª ed. Barcelona, España: Pla-
za y Jane Editores, 1979.
• Terrés-Speziale AM. Patología Clínica: ciencia y filosofía. Rev Mex
Patol Clin 1991; 38: 53-55.
• Terrés-Speziale AM. Editorial: Ciencia y Humanismo. An Med Asoc
Med Hosp ABC 1990; 35; 112.
• Terrés-Speziale AM. Impacto de la Patología Clínica y de la biolo-
gía molecular en el futuro de la medicina. Rev Med IMSS 1998;
36: 341-343.
• Terrés-Speziale AM. Medicina del tercer milenio. Rev Med IMSS
1998: 36, 245-252
• Terrés-Speziale AM. La condicion humana actual. Rev Mex Patol
Clin 2001; 48: 4.
221
PUBLICACIONES DEL AUTOR
AUTOR DE LIBRO
1. Patología Clínica: Ciencia y Tecnología. 1a Edición 1993. Edita-

do por Obsidiana SA de CV. México DF. DR © Arturo Manlio Te-
rrés Speziale ISBN 968-6685-01-4
COAUTOR DE LIBROS
2. Mejoría Continua de la Calidad. Guía para los Laboratorios Clí-

nicos de América Latina. Editado en colaboración con la Confe-
deración Latinoamericana de Bioquímica Clínica. © 1995 Edito-
rial Médica Panamericana México DF ISBN 968-7157-66-6
3. Continuous Quality Improvement in Clinical Laboratories. Guide
for Latin American. © IFCC. PAHO. 1994 R. Dybkae, MJ McQueen,
R. Rej, CE Wilde.
4. Tratado de Medicina Interna. Capítulo XXI. El Laboratorio de
Patología Clínica. Misael Uribe Editor. © Editorial Interamerica-
na México 1988.
5. Temas Selectos de Laboratorio en Medicina. LIBRO 5. Capítulo
3 Diabetes Mellitus. © ISBN 970-655-180-8 Intersistemas SA de
CV Academia Nacional de Medicina, 2ª Edición 1999-2000.
6. Laboratory Automation: Communication With Automated Clinical
Laboratory Systems NCCLS. Standard Auto3-P Vol 18 No 18.
December 1998 © ISBN 1-56238-361-2.
ARTÍCULOS EN REVISTAS MÉDICAS
1. Terrés Speziale AM, Ruiz Acosta JM. Septicemia. Historia Natu-

ral. An Med Asoc Med Hosp ABC 1982: 27; 24.
2. Álvarez Tostado J, Terrés Speziale AM, et al. Niveles séricos de
Lidocaína Administrada por Tubo Endotraqueal. Rev Asoc Mex
Med Crit y Ter Int 1983, V: 4.
223
Terrés Speziale AM
3. Terrés Speziale AM, Pérez Vega E. Marcadores Tumorales ACE

Y AFP. An Med Asoc Med Hosp ABC 1983; 28: 55.
4. Terrés Speziale AM. Síndrome Febril. An Med Asoc Med Hosp
ABC 1983; 28: 74.
5. Terrés Speziale AM, et al. Informe Epidemiológico del Comité de
Infecciones. An Med Asoc Med Hosp ABC 1983; 28: 91.
6. Terrés Speziale AM, Ruiz Acosta JM. Estudio de Médula Ósea.
An Med Asoc Med Hosp ABC 1983; 28: 101.
7. Terrés Speziale AM, Ruiz Acosta JM. Control de Calidad en Quí-
mica Clínica. An Med Asoc Med Hosp ABC 1984; 29: 8.
8. Sánchez Girón F, Terrés Speziale AM. Hemoterapia: 20 Años
Después. An Med Asoc Med Hosp ABC 1984; 29: 18.
9. Terrés Speziale AM, Ruiz Acosta JM. Fiebre de Origen Obscuro:
Protocolo de Estudio Clínico. An Med Asoc Med Hosp ABC 1984;
29: 35.
10. Maxwell R, Terrés Speziale AM. Variaciones del QS/QT Valcula-
do a Diferentes FIO2. An Med Asoc Med Hosp ABC 1984; 29: 69.
11. Terrés Speziale AM, Ruiz Acosta JM. VPM, su Utilidad en la Clí-
nica. An Med Asoc Med Hosp ABC 1984; 29: 81.
12. Terrés Speziale AM, Ruiz Acosta JM. Control de calidad en la De-
terminación de Gases Sanguíneos. Rev Invest Clin 1984; 36: 71.
13. Terrés Speziale AM, Ruiz Acosta JM. Comparación de Mótodos
en la Determinación de la Densidad Urinaria. Rev Mex Patol Clin
1985; 32: 2.
14. Terrés Speziale AM, Ruiz Acosta JM. Control de Calidad en la De-
terminación de Gases Sanguíneos. Rev Mex Patol Clin 1985; 32: 3.
15. Terrés Speziale AM, et al. Importancia de los Criterios Analíticos
en Control de Calidad. Rev Mex Patol Clin 1985; 32:3.
16. Terrés Speziale AM, et al. Manejo de las Infecciones de Vías
Urinarias por Antibiogramas. An Med Asoc Med Hosp ABC 1986;
30: 7.
17. Castañeda Gaxiola R, Terrés Speziale AM. Confiabilidad de las
Enzimas en IAM. An Med Asoc Med Hosp ABC 1986; 31: 13.
18. Sánchez Girón F, Terrés Speziale AM. Alteraciones Plaquetarias en
Enfermedades no Hematológicas. Rev Mex Patol Clin 1986; 32: 1.
19. Terrés Speziale AM, et al. Evaluación de los Lípidos Sanguíneos
Como Índice de Riesgo Coronario. Rev Mex Patol Clin 1986; 33: 4.
20. Portillo Gallo J, Terrés Speziale AM. Evaluación de la Hemotera-
pia en el HABC. Rev Mex Patol Clin 1986; 33, 4.
21. Kletzel M, Terrés Speziale AM, et al. Systemic les Preceeding
All. J of Ark Med Soc 1986; 82, 11.
22. Lijtzain C, Terrés Speziale AM. Hiperlipoproteinemias. Clin Med
Mex 1987; 1: 8.
23. Terrés Speziale AM, et al. Utilidad del Laboratorio en el Individuo
Supuestamente Sano. Rev Mex Patol Clin 1987; 32: 2.
224
24. Terrés Speziale AM. Diez Preguntas Sobre Informática. An Med

25. Sánchez Girón F, Terrés Speziale AM. Confiabilidad de la Gota
Gram en IVU. An Med Asoc Med Hosp ABC 1987; 32: 50.
26. Terrés Speziale AM, et al. Caracterización de un Analizador de
Glucosa Desarrollado en UNAM. Rev Mex Patol Clin 1987; 34: 4.
27. Casimiro Morales E, Terrés Speziale AM. Aplicación del valor
Predictivo Total en IVU. Rev Mex Patol Clin 1987; 34: 4.
28. Rubio Lotvin B, Terrés Speziale AM, et al. Desogestrel/Etinil Es-
tradiol: Efectos Sobre Metabolismo de Lípidos. Investigación
Médica Internacional 1988; 14: 4.
29. Sánchez Girón F, Terrés Speziale AM. Es Realmente Necesario el
Examen del Sedimento Urinario? Rev Mex Patol Clin 1988; 35: 2.
30. Terrés Speziale AM, et al. Cuantificación de Linfocitos Totales en
SIDA. Rev Mex Patol Clin 1988; 35: 2.
31. Terrés Speziale AM, et al. Valor Predictivo de la Tinción de Gram.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 1988; II: 2.
32. Terrés Speziale AM. Implications of Informatics on Health Proble-
ms in Mexico. Baylor Univ Med Center Proceedings 1989; 2: 2.
33. Navarrete Cadena E, Terrés Speziale AM. Uniformidad en los
Escritos Médicos. An Med Asoc Med Hosp ABC 1989; 34: 1.
34. Collawan C, Terrés Speziale AM, et al. Pronóstico de las Arritmias
Ventriculares Graves en IAM. An Med Asoc Med Hosp ABC 1989;
34: 1.
35. Terrés Speziale AM, Moreno López LC. Infecciones Intrahospita-
larias por Candida. An Med Asoc Med Hosp ABC 1990; 35: 1.
36. Terrés Speziale AM. Toma de Posesión en AMPC. Rev Mex Patol
Clin 1987; 34: 1.
37. Terrés Speziale AM. Día del Patólogo Clínico. Rev Mex Patol Clin
1988; 35: 3.
38. Terrés Speziale AM. Informe de Mesa Directiva 1987-1989 AMPC.
Rev Mex Patol Clin 1989; 36: 3.
39. Terrés Speziale AM. Editorial: Respeto por la Palabra Escrita. An
Med Asoc Med Hosp ABC 1989; 36: 3.
40. Terrés Speziale AM. SIDA: Epidemia al Final del Siglo. An Med
41. Terrés Speziale AM. Editorial: Anales Médicos Cumple 35 Años.
An Med Asoc Med Hosp ABC 1990; 35: 1.
42. Terrés Speziale AM, Olivera VR, Barreda Galguera H. El Grupo
Piocianico y las Infecciones Intrahospitalarias. Rev Mex Patol Clin
1990; 37: 15-19.
43. Terrés Speziale AM. Editorial: Anales Médicos Cumple 35 Años.
An Med Asoc Med Hosp ABC 1990; 35: 10-11.
44. Moreno López LC, Terrés Speziale AM. Infecciones Intrahospita-
larias por Candida. An Med Asoc Med Hosp ABC 1990; 35: 17-23.
225
Terrés Speziale AM
45. Moreno Pacheco M, Terrés Speziale AM. Evaluación de la Cuen-

ta Leucocitaria Diferencial Automatizada. Rev Mex Patol Clin
1990; 37: 109-111.
46. Terrés Speziale AM. Editorial: Ciencia y Humanismo. An Med Asoc
Med Hosp ABC 1990; 35: 112.
47. Terrés Speziale AM. La Importancia de los Índices. An Med Asoc
Med Hosp ABC 1990; 35: 206.
48. Terrés Speziale AM. Patología Clínica: Ciencia y Filosofía. Rev
Mex Patol Clin 1991; 38: 53-55.
49. Terrés Speziale AM. Editorial: A Diez Años del Siglo XXI. An Med
50. Terrés Speziale AM, González Solís R. Trabajos Libres: Estima-
ción de Osmolalidad Urinaria sobre la base de DU. Rev Mex Patol
Clin 1991; 38: 116.
51. Terrés Speziale AM, González Cruz M. Trabajos Libres: Perfil
Torch en dos Grupos de Pacientes Gestantes. Rev Mex Patol
Clin 1991; 38: 119.
52. Terrés Speziale AM, González Cruz M. Perfil Torch en dos Gru-
pos de Pacientes Gestantes. An Med Asoc Med Hosp ABC 1992:
37: 127-131.
53. Terrés Speziale AM, Rubio Lotvin B. Efecto Comparativo de 3
Anticonceptivos Orales en Lípidos Sanguíneos. Resumen de Tra-
bajos Libres. Rev Mex Patol Clin 1991; 38: 121.
54. Terrés Speziale AM, González Cruz M, González Solís R. Eva-
luación de aterogénesis en 5 Grupos de Pacientes. Rev Mex Patol
Clin 1991; 38: 126.
55. Terrés Speziale AM. El Virus de la Hepatitis C y la Transfusión de
Sangre. An Med Asoc Med Hosp ABC 1991; 36: 94.
56. Terrés Speziale AM, Rubio Lotvin B. Efecto Comparativo de 3
Anticonceptivos Orales en Lípidos Sanguíneos. Rev Latinoame-
ricana de Esterilidad y Fertilidad 1991; 5: 23-26.
57. Terrés Speziale AM, et al. Evaluación del Riesgo Aterogénico
por medio de los Lípidos Sanguíneos. An Med Asoc Med Hosp
ABC 1991; 36: 118-125.
58. Terrés Speziale AM, González Solís R. Estimación de la Osmo-
lalidad Urinaria en Base a la Densidad Urinaria. Rev Mex Patol
Clin 1992; 39: 8-13.
59. Terrés Speziale AM, Horta Bustillo E, Elizalde González J. Eva-
luación del Equilibrio Ácido Básico Durante la Prueba de Esfuer-
zo en Individuos Entrenados. Importancia de la Reserva Alcali-
na. An Med Asoc Med Hosp ABC 1992; 37: 169-174.
60. Terrés Speziale AM. Las Especialidades Médicas y la Medicina
General. An Med Asoc Med Hosp ABC 1992; 37: 102.
61. Terrés Speziale AM Editorial: Impacto del Tratado de Libre Comer-
cio en Patología Clínica. Rev Mex Patol Clin 1992; 39: 133-136.
226
62. Terrés Speziale AM. Editorial Impacto del Tratado de Libre Comer-
cio en el HABC. An Med Asoc Med Hosp ABC 1992; 37: 154-156.
63. Terrés Speziale AM. Premio Nacional de Patología Clínica. Rev
Mex Patol Clin 1992: 39: 22.
64. Victoria Peralta P, Terrés Speziale AM. Frecuencia de las Alteracio-
nes del Metabolismo del Hierro. Rev Mex Patol Clin 1993; 40: 48-53.
65. Gutiérrez Reyes M, Terrés Speziale AM. Evaluación del Riesgo
Aterogénico, Comparación de dos Metodologías. Rev Mex Patol
Clin 1993; 40: 58-61.
66. Canahuati Rock LE, González Solís R, Terrés Speziale AM. Prue-
bas de Tolerancia a la Glucosa: Optimización Diagnóstica. Rev
Mex Patol Clin 1993; 40: 102-107.
67. Terrés Speziale AM, Reyes Farreras J, Barreda Héctor. Estudio
de LCR en Meningitis: Evaluación de Confiabilidad. Rev Mex Patol
Clin 1993; 40: 108-112.
68. Terrés Speziale AM, Zamora Palma A. Coagulograma Especial.
Evaluación de Hemostasia en Laboratorio. Rev Mex Patol Clin
1993; 40: 117-122.
69. Terrés Speziale AM. Programa Nacional Para la Mejoría de la
Calidad. Rev Mex Patol Clin 1993; 40: 144-151.
70. Rojo Gutiérrez L, Terrés Speziale AM. Optimización del Dx de
IVU: Detección Fotométrica de Piuria y Bacteriuria. Rev Mex Patol
Clin 1994; 41: 94-99.
71. Terrés Speziale AM. El Programa Mexicano de Mejoría de Cali-
dad de Laboratorios. Rev Mex Patol Clin 1994; 41: 123-127.
72. Gutiérrez Reyes GM, Terrés Speziale AM. Evaluación de Riesgo
Aterogénico con Carga Oral de Glucosa. Rev Mex Patol Clin 1994;
41: 128-134.
73. Canahuati Rock LE, Terrés Speziale AM. Confiabilidad de Mioglobi-
na en Dx Temprano de IAM. Rev Mex Patol Clin 1994; 41: 135-139.
74. Terrés Speziale AM. Programa Nacional para la Mejoría de la
Calidad de los Laboratorios. Calidad de Atención a la Salud 1994;
1: 32-36.
75. Terrés Speziale AM. En Busca de la Calidad en el Laboratorio de
Patología Clínica. An Med Asoc Med Hosp ABC 1994; 39: 13-21.
76. Moreno-López LC, Terrés Espésale AM. Evaluación de la Cuen-
ta Monocitaria por Método Automatizado VCS. An Med Asoc Med
Hosp ABC 1994; 39: 133-137.
77. De Gortari, Herrera, Loria, Terrés, González, Hernández. Pro-
grama Piloto en Laboratorios Clínicos Mexicanos: I. Caracteriza-
ción de Estructura y Productividad. Salud Pública de México 1994;
36: 473-478.
grama Piloto en Laboratorios Clínicos Mexicanos: LI. Caracteri-
227
Terrés Speziale AM
zación de Procesos Operativos. Salud Pública de México 1994;

36: 479-483.
grama Piloto en Laboratorios Clínicos Mexicanos: II. Estrategia
Para Evaluar la Calidad de los Resultados. Salud Pública de
México 1994; 36: 484-493.
80. Zamora Palma A, Terrés Speziale AM. Inmunodiagnóstico de
Neurocisticercosis en LCR. Rev Mex Patol Clin 1995; 42: 10-16.
81. Álvarez Flores MG, Guarner Lans J, Terrés Speziale AM. Pro-
ductividad Antes y Después de Instalar un Sistema de Cómputo
en un Laboratorio. Rev Invest Clin 1995; 47: 1-6.
82. Terrés Speziale AM, López Guzmán J. Impacto de la Informática
en la Reingeniería de los Laboratorios Clínicos Mexicanos. Rev
Mex Patol Clin 1995; 42: 104-111.
83. Canahuati Rock L, Terrés Speziale AM. Aterogénesis y Glicosi-
lación de las Proteínas en Diabetes Mellitus. Rev Mex Patol Clin
1996; 43: 67-79.
84. Terrés Speziale AM, Méndez MM, Hernández Tobías A, Martínez
Miranda E. Contaminación Atmosférica e Infección Respiratoria
en la Ciudad de México. Rev Mex Patol Clin 1996; 43: 104-112.
85. Terrés Speziale AM. El Ejercicio Transfronterizo de la Medicina y
su Impacto en el Laboratorio Clínico. Rev Mex Patol Clin 1997;
44: 8-11.
86. Terrés Speziale AM. Reingeniería y Mejora Continua de la Calidad
en el Laboratorio Clínico. Rev Mex Patol Clin 1997; 44: 140-144.
87. Terrés Speziale AM. Influencia de la Edad en el PSA en Pobla-
ción Mexicana. Mundo Médico 1997; 25: 11-21.
88. Zamora Palma A, Terrés Speziale AM. Infección por VPH en
Mujeres y Hombres Mexicanos. Identificación por Captura de
Híbridos. Rev Mex Patol Clin 1998; 45: 9-16.
89. Terrés Speziale AM, Zamora Palma A, Sosa Martínez J. Valores
de Referencia de PSA en Población Mexicana. Rev Mex Patol
Clin 1998; 45: 85-94.
90. Terrés Speziale AM. Estado Actual de la Evaluación y Manejo
del Paciente HIV Positivo. Rev Mex Patol Clin 1998; 45: 137-151.
91. Terrés Speziale AM. “Sicut Dextera: Veinte Años Después”. Rev
Mex Patol Clin 1998; 45: 229-230.
92. Terrés Speziale AM. Impacto de la Patología Clínica y de la Bio-
logía Molecular en el Futuro de la Medicina. Rev Med IMSS 1998;
36: 341-343.
93. Terrés Speziale AM. Medicina del Tercer Milenio. Rev Med IMSS
1998; 36: 245-252.
94. NCCLS. EXPERT COMMITTEE. Laboratory Automation: Com-
munication With Automated Clinical. Laboratory Systems. Stan-
dard Auto3-P Vol 18 No 18. December 1998.
228
95. Terrés Speziale AM. Glicemia. Límites de Referencia Biocrono-

lógicos y Niveles de Decisión Clínica. Rev Mex Patol Clin 1999;
46: 133-143.
96. Terrés Speziale AM. Impacto del TLC a Cinco Años de su Firma.
Rev Mex Patol Clin 1999; 46: 209-216.
97. Terrés Speziale AM. El Laboratorio Clínico y la Evaluación del
Riesgo Coronario. Rev Mex Patol Clin 2000; 47(4): 202-218.
98. Terrés Speziale AM. Cronobiología: Niveles Hormonales en Mu-
jeres Mexicanas. Rev Med IMSS 1999; 37(5): 341-348.
99. Terrés Speziale AM. Fórmula Roja: Límites de Referencia Bio-
cronológicos y Niveles de Decisión Clínica en Población Mexi-
cana. Rev Med IMSS 2000; 38(4): 313-321.
100. Terrés Speziale AM. Lípidos: Aplicación de Niveles de Decisión
Clínica. Cronobiología en México. Rev Med IMSS 2001; 39(2):
97-104.
101. Terrés Speziale AM. Biocronología: Marcadores Biológicos de
Envejecimiento en el Hombre Mexicano. Rev Med IMSS 2001;
39(3): 199-206.
102. Terrés Speziale AM. Propuesta de una Cédula Para la Verifica-
ción de la NOM-166. Rev Mex Patol Clin 2001; 48: 4.
103. Terrés Speziale AM. La Condición Humana Actual. Rev Mex Pa-
tol Clin 2001; 48: 4.
104. Terrés Speziale AM, Casas Torres LT. Evaluación del Impacto
de la Intolerancia a la Lactosa en el Riesgo de Osteoporosis.
Rev Mex Patol Clin 2002; 49: 2.
105. Terrés Speziale AM. Edad Ósea: Estimación Densitométrica y
Metabólica. Rev Mex Patol Clin 2002; 49: 1.
106. Terrés Speziale AM, Casas Torres LT. Enfermedad Diarreica e
Intolerancia a la Lactosa en México. Rev Med IMSS 2002; En
prensa.
107. Terrés Speziale AM, Casas Torres LT. Implicaciones de la Lac-
tosa en la Salud Pública y Tecnología de Alimentos. Rev Med
IMSS 2002; En prensa.
108. Terrés Speziale AM. La Ruptura del Paradigma en el Diagnósti-
co de Diabetes Mellitus. Rev Mex Patol Clin 2002: En prensa.
109. Terrés Speziale AM. Importancia de la Variabilidad Biológica en
Control de Calidad Analítico y en la Relevancia Médica. Bioqui-
mia 2002: En prensa.
229

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Hipócrates (460-370 AC) Los alquimistas en la Edad Media

EXPECTATIVA DE VIDA DE LA HUMANIDAD

-1000 -500 0 500 1000 1500 2000 2500