Anda di halaman 1dari 10

SKENARIO 2

RUPTUR TENDO ACHILLES Seorang pasien laki-laki berumur 30 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri hebat pada daerah belakang pergelangan kaki kirinya. Sekitar 3 jam yang lalu pasien bermain bola, saat berebutan bola, tiba-tiba kaki kirinya berbunyi krek, pasien langsung terjatuh dan merasakan sakit yang sangat sehingga meraung kesakitan. Pasien tidak mampu berdiri kembali sehingga harus dibopong keluar lapangan. Pada pemeriksaan isik didapatkan keadaan umum baik, tanda !ital baik. Pada pergelangan kaki bagian belakang didapatkan udem, nyeri bila ditekan. Pada test Simmonds tidak didapatkan plantar leksi kaki. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan ruptur total tendo Achilles kiri. Pasien disarankan menjalani operasi penyambungan kembali tendo yang terputus. SASARAN BELAJAR "# $. %emahami dan %enjelaskan &endo '(hilles ") $.$. %ikroskopis &endo '(hilles ") $.*. %akroskopis &endo '(hilles ") $.3. +inesiologi &endo '(hilles "# *. %emahami dan %enjelaskan Ruptur &endo '(hilles ") *.$. De inisi ruptur dan ruptur tendo '(hilles ") *.*. ,tiologi ruptur tendo '(hilles ") *.3. Patogenesis ruptur tendo '(hilles ") *.-. %ani estasi klinis ruptur tendo '(hilles ") *... Diagnosis dan diagnosis banding ruptur tendo '(hilles ") *./. Pemeriksaan ruptur tendo '(hilles ") *.0. &atalaksana ruptur tendo '(hilles ") *.1. Prognosis ruptur tendo '(hilles ") *.2. Pen(egahan ruptur tendo '(hilles

"# $. %emahami dan menjelaskan &endo '(hilles ") $.$. %ikroskopis &endo '(hilles &endo '(hilles adalah tendo pada bagian tungkai ba3ah. #a ber ungsi untuk melekatkan otot Gastro(nemius dengan otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan kaki, yaitu 4al(aneus. &endon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap tulang. +olagen merupakan 005 dari berat kering tendon, sekitar 2.5 dari kolagen tersebut merupakan kolagen tipe #, dengan jumlah elastin yang ke(il. Serat elastin dapat menjalani tekanan sebesar *005 sebelum rusak. 6ika serat elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang. 7ibril kolagen terikat ke asikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh lim atik serta sara . 7asikula- asikula tersebut se(ara bersamaan di kelilingi oleh epitenon dan membentuk struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis (airan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi pergesekan.

Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau ligamen i. "igamentum atau tendon kemudian dipe(ah menjadi entitas yang lebih ke(il disebut as(iles 8lembaran9. "embaran berisi ibril dasar ligamentum atau tendon, dan ibroblas, yang merupakan sel-sel biologis yang menghasilkan ligamen atau tendon. 'da karakterisitik struktural pada tingkat ini yang memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu (rimp dari ibril. 4rimp merupakan struktur bergelombang dari ibril, dan ia akan memberikan kontribusi signi ikan terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.

&,:D): $. &endon mengandung kolagen tipe # *. &endon mengandung matriks proteogly(an 3. &endon mengandung ibroblast yang tersusun se(ara paralel

7ungsi dasar; $. &endon memba3a kekuatan tarik dari otot ke tulang *. &endon memba3a kekuatan tekan ketika membungkus tulang seperti katrol

Struktur; $. +olagen 8005 dari berat kering tendon9 *. Gly(ine 8<3359 3. Proline 8<$.59 -. =ydro>yproline 8<$.59

?lood Supply $. Pembuluh darah di perimysium 8meliputi tendon9 *. Pada periosteol insertion 3. 6aringan sekitarnya

") $.*. %akroskopis &endo '(hilles &endon '(hilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastro(nemius, soleus, dan otot plantaris. Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. &endon '(hilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya sekitar $. sentimeter, dimulai dari pertengahan tungkai ba3ah. +emudian strukturnya kian mengumpul dan melekat pada bagian tengah-belakang tulang (al(aneus.

") $.3. +inesiologi &endo '(hilles Gerak sendi; - 7leksi Dorsalis ; %. tibialis anterior, %. e>tensor digitorum longus, %. proneus tertius dan %. e>tensor hallu(is longus. - 7leksi Plantar ; %. gastro(nemius, %. soleus, %. plantaris, %. le>or hallu(is longus, %. peroneus longus dan bre!is %. tibialis posterior "# *. %emahami dan menjelaskan Ruptur &endo '(hilles ") *.$. De inisi ruptur dan ruptur tendo '(hilles Ruptur adalah putusnya suatu organ atau jaringan. Ruptur tendo '(hilles adalah putusnya tendo '(hilles atau (edera yang mempengaruhi bagian ba3ah belakang kaki.

") *.*. ,tiologi ruptur tendo '(hilles Ruptur &endo '(hilles dapat terjadi saat dorso leksi pasi se(ara tiba tiba saat kontraksi maksimal pada otot betis. Ruptur tendo dapat terjadi saat berlari, melompat, bermain bulu tangkis, basket, tersandung dan jatuh dari ketinggian. Dalam beberapa kasus putusnya tendo '(hilles terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran darah. &endo juga dapat melemah bergantung pada bertambahnya usia. Putusnya tendo '(hilles juga bisa disebabkan oleh peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendo '(hilles. ?iasanya ruptur tendo '(hilles lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada 3anita. Penyebab lainnya juga bisa karena; $. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes,

*. )bat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan risiko pe(ah, 3. 4edera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya, -. &rauma benda tajam atau tumpul pada ba3ah betis, .. )besitas.

") *.3. Patogenesis ruptur tendo '(hilles Saat istirahat, tendon memiliki kon igurasi bergelombang akibat batasan di ibril kolagen. Stress tensil menyebabkan hilangnya kon igurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabka pada daerah jari kaki adanya kur!a tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons se(ara linear untuk meningkatkan beban tendon. 6ika renggangan yang di tempatkan pada tendon tetap kurang dari - persen- yaitu batas beban isiologi se(ara umum serat kembali ke kon igurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan antara --1 persen, serat kolagen mulai melun(ur mele3ati $ sama lain karena jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 1 persen terjadi rupture se(ara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran ibriller dan inter ibriller. ") *.-. %ani estasi klinis ruptur tendo '(hilles Penderita ruptur tendon a(hilles memiliki gejala atau mani estasi klinik sebagai berikut; $9 Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki atau betis *9 ?engkak, kaku dan memar 39 &erlihat depresi di tendon 3-. (m diatas tulang tumit -9 &umit tidak bisa digerakan turun naik

") *... Diagnosis dan diagnosis banding ruptur tendo '(hilles Diagnosis Dalam mendiagnosis ruptur tendo '(hilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki akan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan (edra terjadi dan apakah pasien sebelumnya (edera tendo atau gejala serupa juga dialami. Dokter bedah akan memeriksa kaki dan pergelangan kaki, perasaan (a(at pada tendon yang menunjukkan air mata. Rentang gerak dan kekuatan otot akan die!aluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dan pergelangan kaki. 6ika tendo '(hilles pe(ah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam mendorong ke ba3ah 8seperti pada pedal gas9 dan akan mengalami kesulitan naik pada jari kaki. Diagnosis ruptur tendo '(hilles biasanya langsung dan dapat dilakukan melalui

pemeriksaan jenis ini. Dalam beberapa kasus, ahli bedah dapat memesan tes pen(itraan %R# atau lainnya. Diagnosis ?anding $. Ruptur tendon '(hilles @aitu putusnya tendon a(hilles se(ara paksa, karena terlalu sering di beri tekanan, periode tendon a(hilles di dahului tahap tendonisitis yang membuat tendo semakin lemah. *. &endo (al(aneal bursitis ?ursa adalah kantung berisi (airan yang diran(ang untuk membatasi gesekan. +etika bursa ini meradang disebut bursitis. &endo (al(aneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang tilang tumit. ?ursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana a(hilles tendon ibrosa tebal di belakang tumit melun(ur turun naik. 3. '(hilles tendon(itis 4edera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalanA berlari, a(hiles tendon(itis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon a(hilles dan betis. -. '(hilles tendinopathy atau tendonosis +ronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon a(hilles yang juga menyebabkan degenerasi dan penebalan tendon.

") *./. Pemeriksaan ruptur tendo '(hilles Pemeriksaan isik ; Dari pergerakan tumit dan otot. 'pabila pergerakannya lemah atau tidak ada pergerakan maka di(urigai tendo a(hilles mengalami ruptur

&hompson test Posisi pasien tengkurap ,kemudian betis pasien diremas. 'pabila tendo a(hilles normal, maka akan terjadi plantar leksi tendo '(hilles. :amun apabila terjadi ruptur, maka tidak ada pergerakan.

Obriens Test

Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline $0 (m proksimal dari (al(aneus masukkan jarum berukuran *.. "akukan gerak dorso leksi se(ara pasi , apabila gerak jarum seperti plantar leksi pertanda bah3a tendo a(hilles tidak mengalami (edera. ?ila jarum tidak bergerak, menandakan tendo a(hilles yang mangalami ruptur. &idak disarankan untuk dilakukan pada pasien dalam keadaan sadar

4opeland &est Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket. Pergelangan kaki dilakukan dorso leksi se(ara pasi . 'pabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 3.-/0 mm=g. :amun bila tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak sama sekali.

Pemeriksaan penunjang lainnya ; '. 7oto Rntgen 7oto rntgen ini a3alnya untuk memastikan ada tidaknya B4al(aneous spurC. Pada penderita plantar as(itis dengan (al(aneous sering tebal pada bagian as(ianya dua kali dari normal.

?. %R# 8 %agneti( Resonan(e #maging 9 %agneti( Resonan(e #maging 8%R#9 dapat digunakan untuk membedakan pe(ah tidak lengkap dari degenerasi tendon '(hilles, dan %R# juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. &eknik ini menggunakan medan magnet yang kuat seragam untuk menyelaraskan jutaan proton berjalan melalui tubuh. proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang mengetuk beberapa dari mereka keluar dari keselarasan. +etika proton kembali mereka meman(arkan gelombang radio mereka sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer dalam 3D untuk membuat gambar yang tajam penampang silang dari area o interest. %R# dapat memberikan kontras yang tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk oto berkualitas sangat tinggi sehingga timur untuk teknisi untuk menemukan air mata dan (edera lainnya. Radiogra i dapat juga digunakan untuk mengidenti ikasi se(ara tidak langsung menangis '(hilles. Radiogra i menggunakan sinar-D untuk menganalisis titik (edera. =al ini sangat tidak e ekti dalam mengidenti ikasi (edera pada jaringan lunak. Sinar-D dibuat ketika elektron energi tinggi menghantam sumber logam. Gambar sinar-D diperoleh dengan meman aatkan karakteristik redaman yang berbeda dari padat 8misalnya kalsium dalam tulang9 dan kurang padat 8otot misalnya9 jaringan ketika sinar mele3ati jaringan dan ditangkap di ilm. Sinar-D umumnya terkena mengoptimalkan !isualisasi benda padat seperti

tulang, sementara jaringan lunak masih relati tidak dibedakan di latar belakang. Radiogra i memiliki peran ke(il dalam penilaian (edera tendon '(hilles dan lebih berguna untuk mengesampingkan (edera lain seperti patah tulang kalkanealis

") *.0. &atalaksan ruptur tendo '(hilles - &erapi 7isik Seorang indi!idu yang mengalami ruptur tendon '(hilles-nya harus men(ari pengobatan medis yang segera. &erapi isik umumnya tidak ditunjukkan untuk ase akut pengobatan, tetapi menjadi bagian penting dalam proses pemulihan total. Pengo !t!n Konse"#!ti$ #mobilisasi langsung untuk ruptur tendo '(hilles baik se(ara parsial,maupun seluruhnya. E E "atihan bergerak sangat penting dalam proses pemulihan rupture tendo '(hilles Pemakaian boot orthosis yang bisa dilepas dengan sisipan untuk tumit agar ujung tendin dapat berdekatan bersama-sama. +elebihan dari pemakaian boot ini adalah pasien dapat bergerak. Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama --/ minggu dalam posisi leksi 30F--0F pada lutut dan leksi plantar pada pergelangan kaki. isioterapi

Pada sebuah studi yang dilakukan oleh &3addle dan Poon yand dipublikasian di American Journal of Sports Medicine pada tahun *000, pasien dalam kelompok bedah memperbaiki tendon '(hilles dengan menjalani menggunakan prosedur +ra(ko3, diikuti oleh pemasangan gips eGuinus, sedangkan pasien non-bedah yang ditempatkan langsung di (or. Setelah pelepasan gips, pasien dipakaikan orthosis yang dapat dilepas dengan posisi pergelangan kaki pada *0 H dari leksi plantar. Pasien melepas splint selama . menit setiap jam, dan duduk dengan kaki menggantung, melatih dorso leksi se(ara akti dan leksi plantar pasi , yang memungkinkan kaki untuk jatuh se(ara nyaman. Pada minggu ke--, orthosis diba3a ke posisi netral, dengan protokol R)% yang sama seperti minggu sebelumnya. Pada / minggu, pasien diiIinkan untuk menanggung berat badan yang ditoleransi sambil mengenakan orthosis. Pada saat ini, mereka juga diperbolehkan untuk melepas orthosis di malam hari. Pada minggu ke-1, pasien diperbolehkan melepas orthosis dan kemudian mulai terapi isik untuk peregangan dan penguatan. 'da 3 kasus reruptures, * di bedah dan $ pada kelompok nonsurgi(al. Dari * reruptures bedah, $ jatuh dari tangga, dan yang lainnya ditabrak mobil saat men(oba menghentikan perampokan. Pasien nonsurgi(al tergelin(ir dari tanggul di minggu ke-$/. Semua reruptures dira3at melalui pembedeahan. "ainnya, protokol konser!ati yang lebih baru menggunakan periode non3eightbearing-(asting, baik di atas atau di ba3ah lutut, dengan kaki di eGuinus sekitar *-- minggu, dan kemudian seri (asting atau dengan penurunan derajat leksi plantar ke netral pada inter!al * hingga - minggu.

Pe"c%t!neo%s S%"ge"& Pada tindakan ini,dibuat sayatan ke(il selebar *-- (m. %elalui luka tusuk, jahitan mele3ati ujung distal dan proksimal, yang diperkirakan ketika pergelangan kaki berada pada eGuinus maksimal. 6ahitan itu kemudian dipotong pendek, diikat menggunakan simpul, dan mendorong subkutan. "uka-luka ke(il dibersihkan dan dipasang perban kering dan steril Setelah itu, pasien menggunakan bantalan gips yang tanpa beban. Penggunaan gips dilakukan selama - minggu, diikuti oleh - minggu di bantalan berat dan pemakaian gips dengan ele!asi tumit rendah.

O'en S%"gic!l Re'!i" Perbaikan terbuka dilakukan dengan menggunakan pendekatan longitudinal medial. #nsisi medial memiliki keuntungan !isualisasi yang lebih baik pada tendon plantaris, serta menghindari (edera pada sara Sural. #nsisi garis tengah jarang digunakan karena tingginya tingkat komplikasi luka dan adesi. Pada pendekatan ini, dibuat sayatan sepanjang 3-$0 (m. setelah paratenon disayat se(ara longitudinal, ujung tendon dapat dikenali dengan mudah dan didekatkan dengan menggunakan jahitan tipe +eslerA+ra(ko3A?unnell dengan menggunakan nonabsorbable suture. Selanjutnya, epitenon disambung dengan teknik (ross-stit(h. Paratenon harus disambung kembali agar tidak terjadi adesi. +emudian, penutupan oleh kulit akan membatasi terjadinya komplikasi luka. Setelah operasi, pergelangan kaki dipertahankan dalam leksi saat pemasangan orthosis. Setelah periode imobilisasi, kaki digerakkan se(ara netral ke plantar atau sedikit dalam orthosis kaku, dan pasien diperbolehkan memakai bantalan berat parsial. #mobilisasi biasanya dihentikan --/ minggu setelah perbaikan. Pada saat itu, jangkauan yang akti dan akti -dibantu gerak, berenang, bersepeda stasioner, dan berjalan dalam sepatu dilengkapi dengan mengangkat tumit dapat dimulai. Dalam kebanyakan kasus, pasien dapat berakti!itas kembali dalam jangka 3aktu - bulan. &indakan operasi untuk perbaikan ruptur '(hilles tendon telah dilaporkan memiliki tingkat yang lebih rendah dalam terjadinya reruptureJ peningkatan kekuatan otot pas(a operasi,dan daya tahan, dan membutuhkan 3aktu yang lebih singkat agar dapat kembali berakti!itas normal jika dibandingkan dengan tindakan konser!ati . :amun, kemungkinan terjadinya komplikasi luka seperti in eksi, drainase, pembentukan sinus, dan pengelupasan kulit lebih tinggi daripada tindakan non-operasi.

Pengo !t!n l!inn&! Pasien dengan diabetes, masalah penyembuhan luka, penyakit !askular, neuropati, atau komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih pengobatan nonoperati!e karena risiko yang signi ikan dari pengobatan operasi 8misalnya, in eksi, luka rin(ian, dehis(en(e perbaikan, komplikasi perioperati 9. E Gips kaki pendek dipasang pada kaki yang terkena,sementara pergelangan kaki ditempatkan di plantar leksi sedikit 8eGuinus gra!itasi9.Dengan menjaga kaki dalam posisi ini, ujung tendon se(ara teoritis lebih baik. #mobilisasi 4ast dilanjutkan selama

sekitar /-$0 minggu. Dorso leksi Paksa merupakan kontraindikasi. Pergelangan kaki se(ara bertahap dapat dorso leksi ke posisi yang lebih netral setelah periode imobilisasi 8K --/ minggu9. Posisi ini ditopang dengan (asting serial atau pergelangan kaki orthoti(s yang disesuaikan. ?erjalan dengan menggunakan (or diperbolehkan saat masa tersebut. Setelah pelepasan (or, tumit di sepatu diangkat setinggi * (m dab dipakai selama *-- bulan. Selama 3aktu ini, program rehabilitasi dimulai. E +euntungan pengobatan nonoperati!e termasuk komplikasi luka tidak ada 8misalnya, kerusakan kulit, in eksi, pembentukan bekas luka, (edera neuro!askular9, biaya rumah sakit menurun dan biaya dokter, morbiditas lebih rendah, dan tidak ada paparan anestesi.

+ekurangan pengobatan nonoperati!e termasuk insiden yang lebih tinggi rerupture 8hingga -059 dan lebih sulit perbaikan reruptur bedah. Selain itu, tepi tendon dapat menyembuhkan dalam posisi memanjang karena (elah di ujung tendon yang mengakibatkan penurunan daya leksi plantar dan daya tahan. Postoperative Course "atihan beban ungsional dan R)% ,dengan melakukan ini, durasi 3aktu pera3atan dapat menurun, pasien pun dapat lebih (epat berolahraga Pemasangan gips 7isioterapi Pemakaian orthosis &endon akan tersambung dalam --1 minggu taetapi pasien tidak berolahraga berat selama / bulan

") *.1. Prognosis ruptur tendo '(hilles +ebanyakan orang yang mengalami ruptur tendo '(hilles, tendo akan kembali normal. 6ika operasi dilakukan, tendo mungkin menjadi lebih kuat dan ke(il kemungkinannya untuk ruptur lagi. ?iasanya, kegiatan berat, seperti berjalan baru bisa dilakukan kembali setelah / minggu. 'tlet biasanya kembali berolahraga, setelah - sampai / minggu setelah (edera terjadi.

") *.2. Pen(egahan ruptur tendo '(hilles "akukan pemanasan dan peregangan sebelum melakukan kegiatan olahraga. ?iasakan latihan yang memperberat betis. 6angan memaksakan latihan jika kaki terasa lelah. 6aga berat badan ideal agar tidak obesitas. +enakan sepatu yang baik dengan bantalan yang tepat.