Referat

OBAT ANESTESIA

OLEH : RILA RIVANDA 06120090

PRESEPTOR:

Dr. Nasman Puar, Sp.An

BAGIAN ANESTESI DAN TERAPI INTENSI A!"LTAS !EDO!TERAN "NIVERSITAS ANDALAS RS"P. DR. #. D$A#IL PADANG 2011
1

ABSTRA%T

Anesthesia

generally

means

an

act

of

relieving

pain

while

performing surgery and other procedures that cause pain in the body. The ideal anesthetic showed three main effect which are known as the Triassic of Anesthesia, namely the hypnotic effect, the effect of analgesia and muscle relaxation effects. To achieve these objectives, the drugs of anesthesia consisted of inhalation anesthetics, intravenous anesthetics, local anestehetics, analgesics and muscle relaxan.

A good anesthetic drugs must meet the triad of anesthesia that is, the hypnotic effect, the effect of analgesia and muscle relaxation effects. However, from a variety of anesthetic drugs that have a triad only ether anesthesia. Nowadays, modern erfect anesthesia induction period and is a short and anesthesia is currently using drugs other than ether, then the anesthesia is obtained by combining a variety of drugs. comfortable recovery period, anesthesia!stage transitionoccurs rapidly, perfect muscle relaxation, was "uite safe, and do not cause toxic effects or severe side effects in the usual dose of anesthetic. This paper will explain the characteristics and clinical pharmacology of each drug inhalation anesthetics such as anesthesia, intravenous anesthesia, local anesthesia,analgesia and muscle relaxan.

#eywords$ Anesthesia, anesthetic drugs, anesthetic pharmacodynamics, pharmacokinetics of anesthetic drugs.

ABSTRA!

Anestesi secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Anestesi yang ideal menunjukkan tiga efek utama yang dikenal sebagai Trias Anestesi, yaitu efek hipnotik, efek analgesia, dan efek relaksasi otot. %ntuk mencapai tujuan tersebut, obat!obatan anesthesia terdiri dari anestesi inhalasi, anestesi intravena, anestesi lokal, analgetik dan relaksan otot. &bat anestesi yang baik harus memenuhi trias anestesi yaitu, efek hipnotik, efek analgesia dan efek relaksasi otot. Akan tetapi, dari berbagai obat anestesi hanya eter yang memiliki trias anestesia. &leh arena itu, anestesi modern saat ini menggunakan obat!obat selain eter, maka anestesi diperoleh dengan menggabungkan berbagai macam obat. Anestesi yang sempurna adalah yang masa induksi dan masa pemulihannya singkat dan nyaman, peralihan stadium anestesinya terjadi cepat, relaksasi ototnya sempurna, berlangsung cukup aman, dan tidak menimbulkan efek toksik atau efek samping berat dalam dosis anestetik yang la'im. (alam makalah ini akan dijelaskan karakteristik serta farmakologi klinik dari masing!masing obat anestesi antara lain anestesi inhalasi, anestesi intravena, obat anestesi lokal, analgesia dan relaxan otot. !a&a 'un() : Anestesi, obat!obat anestesi, farmakodinamik obat anestesi, farmakokinetik obat anestesi.

DA TAR ISI

Halaman )udul ................................................................................................. i (aftar *si........................................................................................................... ii Abstrak ............................................................................................................. iv Abstract ............................................................................................................ v +A+ *. ,N(AH%-%AN *. . . -atar +elakang ................................................................................... . *. / Tujuan ................................................................................................ / +A+ **. 0A12A#&-&3* &+AT!&+ATAN AN,4T,4* **. . Anestesi *nhalasi ................................................................................ 5 A. ,ter66666666666666666666666..6 5 +. Halotan 6666...666666666666666666 5 7. ,nfluran 6.666666666666666666666. 8 (. (esfluran 6666666666666666666666 9 ,. *sofluran 6666666666666666666666. 9 0. 4evofluran 66666666666666666666.6. : 3. 2etoksifluran 66666666666666666666. ; H. Nitrous &ksida ....6666666666666666666 ; *. <enon 66666666666666666666666. =
4

**. / Anestesi *ntravena ............................................................................. = A. ropofol 6666666666666666666666. .> +. ,tomidate 66666666666666666666..6 .8 7. +arbiturate 6666666666666666...6666.. .8 (. +en'odia'epine 6666666666666666666. .; ,. #etamin 66666666666666666666...6.. /5 **. ? Anestesi -okal 66666666666666666666.. ?. A. (ibukain 666666666666666666666... ?? +. -idokain 6666666666666666666666 ?? 7. 2epivakain 666666666666666666.6.6. ?8 (. rilokain 6666666666666666666666 ?9 ,. +upivakain 666666666666666666666 ?: 0. Naropin 6666666666666666666666. ?; 3. (uranest @etidokain A66666666666666666. 5. **. 5 Analgetik 6666666666666666666666.. 5/ A. 2orfin 6666666666666666666666.. 55 +. 2eperidin 666666666666666666666. 5= 7. 0entanyl 6666666666666666666666 8> (. Tramadol 666666666666666666666.. 85 **. 8 1elaksan 6666666666666666666666... 85 A. 4uksinilkolin666666666666666666.66. 8: +. ankuronium bromide 66666666666666.66. 8; 7. Becuronium 6666666666666666666.6. 8; (. Atracurium 666666666666666666666 8= +A+ ***. #,4*2 %-AN 66666666666666666666 9> (aftar ustaka...................................................................................................88

BAB I PENDAH"L"AN I. 1. La&ar B*+a'an, Anestesi @pembiusanC berasal dari bahasa Dunani an-Etidak, tanpaE dan aesthtos, Epersepsi, kemampuan untuk merasaEA, secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. *stilah anestesi digunakan pertama kali oleh &liver Fendel Holmes 4r pada tahun .;59 yang artinya tidak ada rasa sakit.. Anestesi menurut arti kata adalah hilangnya kesadaran rasa sakit, namun obat anestasi umum tidak hanya menghilangkan rasa sakit akan tetapi juga menghilangkan kesadaran. ada operasi!operasi daerah tertentu seperti operasi pada bagian perut, maka selain hilangnya rasa sakit dan kesadaran, dibutuhkan juga relaksasi otot yang optimal agar operasi dapat berjalan dengan lancar./ &bat anestesi yang baik harus memenuhi trias anestesi yaitu, efek hipnotik, efek analgesia dan efek relaksasi otot. Akan tetapi, dari berbagai obat anestesi hanya eter yang memiliki trias anestesia. &leh karena itu anestesi modern saat ini menggunakan obat!obat selain eter, maka anestesi diperoleh dengan menggabungkan berbagai macam obat./

&bat anestesi dibedakan menjadi / kelompok yaitu anestesi lokal yang merupakan penghilang rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran dan anestesi umum sebagai penghilang rasa sakit yang disertai hilangnya kesadaran. 4emua 'at anestesi umum menghambat susunan saraf secara bertahap, mula!mula fungsi yang kompleks akan dihambat dan yang paling akhir adalah medula oblongata yang mengandung pusat vasomotor dan pusat pernafasan yang vital. 3uedel @.=/>A membagi anestesi umum dengan eter menjadi 5 stadium, yaitu stadium analgesia, stadium delirium, stadium pembedahan dan stadium paralisis medulla.. &bat anestetik lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar cukup. &bat ini bekerja pada setiap bagian saraf. emberian anestetik lokal pada kulit akan menghambat transmisi impuls sensorik, sebaliknya pemberian anestetik lokal pada batang saraf menyebabkan paralisis sensorik dan motorik di daerah yang dipersarafinya. 2ekanisme kerja anestetik lokal adalah mencegah konduksi dan timbulnya impuls saraf. Tempat kerjanya terutama di membran sel.. rinsip dasar farmakologi obat anestetik, meliputi transfer membran, absorbsi, metabolisme, distribusi dan eliminasi obat. ada anestetik lokal, peristiwa farmakologik ini lebih sederhana tanpa mempengaruhi pusat kesadaran di 44 .. #epentingan utama farmakologi anestetik secara klinis adalah dalam menentukan dosis yang optimal untuk suatu obat, dimana dalam selang dosis tersebut obat akan mempunyai efek terapi tanpa menimbulkan efek toksik. 4eberapa besar jumlah yang diperlukan ditentukan dengan menentukan tingkat konsentrasi minimal yang dapat menimbulkan efek separuh dari efek terapi yang diharapkan, dan tingkat konsentrasi maksimal yang umumnya ditentukan pada jumlah konsentrasi obat.? I. 2. Tu-uan Tujuan penulisan tinjauan pustaka ini antara lain untuk memenuhi salah satu penilaian kognitif pada masa #epaniteraan #linik di bagian Anestesiologi dan Terapi *ntensif di 14% (r. 2. (jamil adang. 4elain itu, tujuan penulisan tinjauan pustaka

ini juga untuk menambah pengetahuan bagi penulis dan bagi pembaca terutama mengenai obat!obat anestesi.

BAB II TIN$A"AN P"STA!A II. 1. An*s&*s) In.a+as) &bat anestesia inhalasi adalah obat anestesia yang berupa gas atau cairan mudah menguap, yang diberikan melalui pernafasan pasien. 7ampuran gas atau uap obat anestesia dan oksigen masuk mengikuti udara inspirasi, mengisi seluruh rongga paru, selanjutnya mengalami difusi dari alveoli ke kapiler sesuai dengan sifat fisik masing!masing gas./ Anestesi inhalasi adalah obat yang paling sering digunakan pada anestesia umum. enambahan sekurang!kurangnya .G anestetik volatil pada oksigen inspirasi dapat menyebabkan keadaan tidak sadar dan amnesia, yang merupakan hal yang penting dari anestesia umum. +ila ditambahkan obat intravena seperti opioid atau ben'odia'epin, serta menggunakan teknik yang baik, akan menghasilkan keadaan sedasiHhipnosis dan analgesi yang lebih dalam. #emudahan dalam pemberian @dengan inhalasi sebagai contohA dan efek yang dapat dimonitor membuat anestesi inhalasi disukai dalam praktek anestesia umum. Tidak seperti anestetik intravena, kita dapat menilai konsentrasi anestesi inhalasi pada jaringan dengan melihat nilai konsentrasi tidal akhir pada obat!obat ini. 4ebagai tambahan, penggunaan gas volatil anestesi

lebih murah penggunaanya untuk anestesia umum. Hal yang harus sangat diperhatikan dari anestesi inhalasi adalah sempitnya batas dosis terapi dan dosis yang mematikan. 4ebenarnya hal ini mudah diatasi,dengan memantau konsentrasi jaringan dan dengan mentitrasi tanda!tanda klinis dari pasien. / &bat anestesi inhalasi biasanya dipakai untuk pemeliharaan pada anestesi umum, akan tetapi juga dapat dipakai sebagai induksi, terutama pada pasien anak! anak. 3as anestesi inhalasi yang banyak dipakai adalah isofluran dan dua gas baru lainnya yaitu sevofluran dan desfluran. sedangkan pada anak!anak, halotan dan sevofluran paling sering dipakai. Falaupun dari obat!obat ini memiliki efek yang sama @sebagai contoh $ penurunan tekanan darah tergantung dosisA, namun setiap gas ini memiliki efek yang unik, yang menjadi pertimbangan bagi para klinisi untuk memilih obat mana yang akan dipakai. erbedaan ini harus disesuaikan dengan kesehatan pasien dan efek yang direncanakan sesuai dengan prosedur bedah. /

A. E&*r ,ter merupakan obat anestesi inhalasi yang orisinal dibuat oleh Balerius 7ardus pada tahun .85>, dengan memanaskan etil alkohol dengan asam sulfur dibawah suhu .?> o7. ,ter tidak berwarna , mudah menguap, dan berbau khas. ,ter tidak bereaksi dengan soda lime, mudah terbakar atau meledak, dan dapat terurai oleh cahaya, panas, atau udara.5 4ecara farmakologi klinis, eter mempengaruhi sejumlah fungsi sistem organ tubuh. ,ter mampu meningkatkan denyut nadi, merangsang simpatis, dan mendepresi vagal. Aritmia jarang terjadi. 0rekuensi napas bertambah pada permulaan anestesi, dan kemudian melambat. 4ekresi saluran napas meningkat. Tekanan intrakranial juga meningkat akibat dilatasi pembuluh darah otak.8 1angsangan sentral simpatis menimbulkan peningkatan katekolamin plasma, dengan konsekuensi peningkatan denyut jantung, produksi glikogen bertambah, disertai peningkatan kadar gula darah. 2ual dan muntah dapat merupakan komplikasi

saluran cerna akibat menurunnya otot tonus gastrointestinal. 1elaksasi otot sangat baik pada penggunaan eter.8 #euntungan penggunaan eter adalah harganya yang murah dan mudah didapat, tidak perlu digabung dengan obat anestesi lain, karena memenuhi trias anestesi. enggunaan alat dan metode sederhana memungkinkan eter sangat portabel. +atas keamanan eter juga cukup lebar sehingga mudah digunakan.? #elemahan eter antara lain sifatnya yang mudah terbakar dan meledak, bau yang tidak enak dan iritatif, hipersekresi kelenjar ludah, serta menyebabkan hiperglikemia dan mual muntah.? B. Ha+/&an Halotan merupakan anestetik umum inhalasi dengan nama *% A7 /!bromo! /!kloro!.,.,.!trifluoroetan. Halotan merupakan satu dari dua agen anestetik inhalasi yang terdaftar dalam formulasi FH& />>5 untuk anestesi induksi dan pemeliharaan, selain eter. terfluorinasi./ Halotan memiliki karakter fisik bersih, tidak berwarna, tidak mudah terbakar, dan tidak iritatif. Titik didih 8>,?>7. (ekomposisi dapat terjadi setelah pemajanan sinar, dan untuk menghindari hal ini, halotan perlu ditambahkan timol >,>.G./ %ntuk induksi anestesi, halotan diberikan dengan konsentrasi / I 5G vHv pada dewasa, dan .,8I/ G vHv pada anak!anak, dan diberikan bersama oksigen atau campuran oksigen!nitrous oksida. *nduksi dapat dimulai dengan konsentrasi >,8G vHv dan secara bertahap dititrasi dengan meningkatkan dosis ke level tertentu. %ntuk dosis pemeliharaan dewasa dan anak!anak adalah >,8I / G vHv. %ntuk orang tua, dosis dapat dikurangi.5 enggunaan halotan perlu mempertimbangkan fisiologis hepar, karena halotan secara bermakna dapat memicu hepatitis fulminan. Halotan juga bersifat mendepresi miokardial sehingga menyebabkan bradikardi dan hipotensi. eningkatan sensitivitas terhadap katekolamin mampu menyebabkan aritmia jantung. ,fek samping lainnya erbedaannya adalah, halotan merupakan agen anestetik yang bersifat

10

adalah

&NB4 @Postoperative nausea, vomiting, and ShiveringA, peningkatan

tekanan intrakrnial, penurunan aliran darah renal dan 301, hipertermia. 8 %. En0+uran ,nfluran merupakan eter terhalogenasi yang telah digunakan sebagai anestesi inhalasi sejak dikembangkan tahun .=9?. enfluran memiliki nama kimia .!kloro! .,.,/,!trifluoroetil!difluorometil!eter. 2emiliki titik didih pada 89,8o7. Nilai 2A7 adalah .,9;. *nduksi dengan enfluran terjadi secara cepat dan lancar. )arang terdapat mual dan muntah. emulihan paska anestesi enfluran juga cepat./ ,nfluran berbentuk cair pada suhu kamar, mudah menguap dan berbau enak. ,nfluran merupakan anestesi poten, mendepresi 44 dan menimbulkan efek hipnotik. ada konsentrasi inspirasi ?!?,8G dapat timbul perubahan pada ,,3, berupa gelombang epileptiform. ada anestesi yang dalam dapat menimbulkan penurunan tekanan darah disebabkan depresi pada miokard. 4elain itu, enfluran juga mendepresi napas dengan menurunkan volume tidal. ada otot, terjadi efek relaksasi sedang dan efek ini meningkatkan kinerja obat!obat relaksan otot. ,nfluran tidak memiliki efek hepatotoksik atau nefrotoksik. Namun, beberapa literatur melaporkan adanya efek nefrotoksik dan kegagalan ginjal akut akibat metabolit yang dihasilkan oleh metabolisme enfluran.8 D. D*s0+uran (esfluran @/,/,/!trifluoro!.!fluoroetil!difluorometil eterA merupakan etil metil eter berfluorinasi yang digunakan sebagai agen pemelihara anestesi umum. +ersama dengan sevofluran, penggunaannya mulai menggantikan isofluran, meskipun harganya lebih mahal. (esfluran memiliki onset kerja yang sangat singkat dan kelarutan dalam darahnya sangat rendah.. #elemahan desfluran adalah potensinya yang kurang kuat, perih, dan harga yang mahal. (esfluran juga dapat menyebabkan takikardi dan iritasi saluran napas bila digunakan pada konsentrasi lebih dari .>G. (esfluran menunjukkan reaksi dengan 7&/ pada sirkuit anestesi..

11

(esfluran sangat stabil dan tahan terhadap degradasi soda lime dan hepar. ,ksresi dari florida organic dan inorganik minimal. #onsentrasi rata!rata setelah pemberian ..> 2A7 @minimum alveolar concentrationAHjam desflurane adalah kurang dari . mmolH-. aparan lama desflurane berkaitan dengan fungsi ginjal normal.8 E. Is/0+uran *sofluran merupakan isomer dari enfluran dengan efek!efek samping yang minimal. *sofluran memiliki nama kimia /!kloro!/!@difluorometoksiA!.,.,.! trifluoro! etan, merupakan eter berhalogenasi yang digunakan untuk anestesi inhalasi. #arakteristik fisik isofluran antara lain titik didih 5;,8 &7, nilai 2A7 .,.8 vol G./,? 2ekanisme terkait sifat anestetik masih belum sepenuhnya dipahami, namun diduga terdapat interaksi isofluran dengan berbagai reseptor pada transmisi sinaptik. *sofluran mengikat reseptor 3A+A, reseptor glutamat, dan reseptor glisin, serta menghambat konduksi kanal kalium. permeabilitas membran.? 4eperti anestesi inhalasi yang lain, isofluran juga mendepresi napas.Bolume tidal dan frekuensi napas dapat menurun menimbulkan dilatasi bronkus, sehingga baik untuk kasus penyakit paru obstruksi menahun.8 (epresi terhadap jantung minimal dibandingkan enfluran dan halotan. ada beberapa kasus dapat menyebabkan takikardi. *sofluran memiliki efek relaksasi otot yang baik dan berpotensiasi dengan obat relaksan otot, namun tidak terlalu merelaksasi otot uterus pada kasus obstetri.8 +erbeda dengan enfluran, obat ini tidak menimbulkan perubahan gambaran epileptiform pada ,,3, serta tidak begitu mempengaruhi aliran darah otak. 2etabolisme yang minimal menyebabkan obat ini aman bagi fungsi hepar dan ginjal.8 . S*1/0+uran 4evofluran memiliki nama kimia fluorometil heksafluoroisopropil eter, merupakan agen anestesi inhalasi berbagu manis, tidak mudah meledak, yang enghambatan glisin akan membantu menghambat fungsi motorik. Aktivasi kalsium AT ase akan meningkatkan

12

merupakan hasil fluorinasi metil isopropil eter. 4evofluran memiliki titik didih 8;,9 o7 dan nilai 2A7 / volG. enggunaan sevofluran dapat diberikan bersama oksigen dan N/&. &nset kerja obat sangat cepat, dan konsentrasinya dalam darah relatif rendah.8 4evofluran dapat membentuk / senyawa hasil degradasi selama anestesi dilakukan, yaitu senyawa A dan senyawa +, yang pembentukannya akan meningkat terutama bila suhu terlalu tinggi atau sodalime telah rusak. 4enyawa A dapat menyebabkan nekrosis renal pada tikus, sedangkan pada manusia, derajat kerusakan jaringan ginjal masih sedang dalam penelitian. (engan memperhatikan hal ini, sevofluran dianjurkan diberikan dengan minimum aliran gas / literHmenit, karena aliran yang rendah akan memicu peningkatan temperatur sodalime./

G. #*&/'s)0+uran 2ethoxyfluran merupakan obat anestesi yang pada tahun .=9> dan .=:>an kontra indikasi terhadap pasien dengan penyakit ginjal karena biotransformasinya menjadi nephrotoksik, florida inorganik, dan asam oksalik. ,nfluran juga mengalami biotransformasi menjadi florida inorganik tetapi kadar setelah /!5 jam anastesi hanya .= m2 pada pasien dengan penyakit ginjal ringan sampai dengan sedang, secara signifikan nilainya lebih rendah dari ambang nephrotoksis yaitu 8> m2, sehingga dengan kadar ini florida tidak menyebabkan gangguan ginjal lebih lanjut. #adar fluorida dari isofluran adalah ?!8 m2 dan hanya . sampai / m2 setelah halotan, sehingga obat!obat tersebut tidak potensial nephrotoksik.. H. N)&r/us O's)2a Nitrous oksida merupakan gas inhalan yang digunakan sebagai agen pemelihara anestesi umum. enggunaan nitrous oksida bersama dengan oksigen atau udara. ,fek anestesi nitrous oksida menurun bila digunakan secara tunggal, sehingga perlu pula penambahan agen anstetik lainnya dengan dosis rendah. Nitrous oksida memiliki efek analgetik yang baik. enggunaan campuran nitrous oksida dengan

13

oksigen 8>$8> vHv disebut entonox, yang digunakan sebagai analgesi daripada anestesi./ N/& diserap dengan cepat dalam tubuh, yaitu . literHmenit dalam menit pertama. Terdapat ? fase pengambilan N/& berdasarkan saturasi arteri, yaitu pertama, dalam 8 menit mencapai 8>G saturasiC kedua, dalam ?>!=> menit mencapai =>G saturasiC dan dalam 8 jam mencapai saturasi penuh. (alam .>> m- darah dapat terlarut 5:m- N/&, dan hampir seluruhnya dikeluarkan kembali melalui paru.8 N/& nerupakan 'at anestesi lemah, menimbulkan efek analgesia dan hipnotik lemah. ,fek kardiovaskular minimal, sehingga perubahan pada frekuensi jantung, irama dan curah jantung maupun ,#3 juga minimal. laring dan trakea terhadap manipulasi menurun.? ada sistem lain, seperti gastrointestinal, sistem urologi, dan reproduksi tidak banyak dipengaruhi. Tidak terjadi relaksasi otot atau perubahan terhadap fungsi endokrin dan metabolik.? I. 3*n/n 2eskipun jarang digunakan dan kurang popular, xenon merupakan unsur gas mulia yang stabil dan dapat digunakan sebagai agen anestesi umum. Terdapat dua mekanisme yang diduga menyebabkan unsur ini memiliki sifat anestesi. kalsium sel, termasuk membran sel sinaptik. ertama, adanya penghambatan pompa kalsium AT !ase, yang menyebabkan hilangnya endapat kedua mengatakan bahwa xenon memiliki interaksi nonspesifik dengan lipid membran.? <enon memiliki nilai 2A7 :. volG, menyebabkan unsur ini lebih poten 8>G dibanding N/&. enggunaan bersama oksigen akan meminimalisir risiko hipoksia. Tidak seperti N/&, xenon tidak termasuk gas rumah kaca, sehingga lebih aman untuk lingkungan.? II. 2. An*s&*&)' In&ra1*na ernapasan tidak banyak dipengaruhi. (epresi napas terjadi pada pemakaian N /& tanpa oksigen. 4ensitivitas

14

&bat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. 4etelah berada didalam pembuluh darah vena, obat!obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ masing!masing dan akhirnya diekskresikan sesuai dengan farmakodinamiknya masing!masing.9 Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. 4elain itu batas keamanan pemakaian harus cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek yang diharapkan tanpa efek samping, bila diberikan secara tunggal.: A. Pr/p/0/+ ropofol adalah 'at subsitusi isopropylphenol @/,9 diisopropylphenolA yang digunakan secara intravena sebagai .G larutan pada 'at aktif yang terlarut, serta mengandung .>G minyak kedele, /,/8G gliserol dan .,/G purified egg phosphatide. &bat ini secara struktur kimia berbeda dari obat sedatif!hipnotik yang digunakan secara intravena lainnya. enggunaan propofol .,8 I /,8 mgHkg++ @atau setara dengan thiopental 5!8 mgHkg++ atau methohexital .,8 mgHkg++A dengan penyuntikan cepat @J .8 detikA menimbulkan turunnya kesadaran dalam waktu ?> detik. ropofol lebih cepat dan sempurna mengembalikan kesadaran dibandingkan obat anestesia lain yang disuntikan secara cepat. 4elain sepat mengembalikan kesadaran, propofol memberikan gejala sisa yang minimal pada 44 . Nyeri pada tempat suntikan lebih sering apabila obat disuntikan pada pembuluh darah vena yang kecil. 1asa nyeri ini dapat dikurangi dengan pemilihan tempat masuk obat di daerah vena yang lebih besar dan penggunaan lidokain .G./ ropofol lainnya. relatif bersifat selektif dalam mengatur reseptor gamma aminobutyric acid (3A+AA dan tampaknya tidak mengatur ligand-gate ion channel ropofol dianggap memiliki efek sedatif hipnotik melalui interaksinya

15

dengan reseptor 3A+A. 3A+A adalah salah satu neurotransmiter penghambat di 44 . #etika reseptor 3A+A diaktivasi, penghantar klorida transmembran meningkat dan menimbulkan hiperpolarisasi di membran sel post sinaps dan menghambat fungsi neuron post sinaps. *nteraksi propofol @termasuk barbiturat dan etomidateA dengan reseptor komponen spesifik reseptor 3A+A menurunkan neurotransmitter penghambat. *katan 3A+A meningkatkan durasi pembukaan 3A+A yang teraktifasi melaui chloride channel sehingga terjadi hiperpolarisasi dari membran sel.. ropofol didegradasi di hati melalui metabolisme oksidatif hepatik oleh cytochrome !58>. Namun, metabolisme tidak hanya dipengaruhi hepatik tetapi juga ekstrahepatik. 2etabolisme hepatik lebih cepat dan lebih banyak menimbulkan inaktivasi obat dan terlarut air sementara metabolisme asam glukoronat diekskresikan melalui ginjal. ropofol membentuk 5!hydroxypropofol oleh sitokrom 58>. ropofol yang berkonjugasi dengan sulfat dan glukoronide menjadi tidak aktif dan bentuk 5 hydroxypropofol yang memiliki .H? efek hipnotik. #urang dari >,?G dosis obat diekskresikan melalui urin. Faktu paruh propofol adalah >,8!.,8 jam tapi yang lebih penting sensitive half time dari propofol yang digunakan melalui infus selama ; jam adalah kurang dari 5> menit. 2aksud dari sensitive half time adalah pengaruh tempat simpanan jaringan ke sirkulasi. minimal dari durasi infus karena metabolisme propofol yang cepat ketika infus dihentikan sehingga obat kembali dari setelah pemberian melalui intravena. ; ropofol menjadi pilihan obat induksi terutama karena cepat dan efek mengembalikan kesadaran yang komplit. *nfus intravena propofol dengan atau tanpa obat anestesia lain menjadi metode yang sering digunakan sebagai sedasi atau sebagai bagian penyeimbang atau anestesi total iv. enggunaan propofol melalui infus secara terus menerus sering digunakan di ruang *7%. . a. *nduksi Anestesia (osis induksi propofol pada pasien dewasa adalah .,8!/,8 mgHkg++ intravena dengan kadar obat /!9 KgHml menimbulkan turunnya kesadaran yang bergantung pada usia pasien. 2irip seperti barbiturat, anak!anak membutuhkan dosis induksi yang ropofol mirip seperti aldentanil dan thiofentanil yang memiliki efek singkat di otak

16

lebih besar tiap kilogram berat badannya yang mungkin disebabkan volum distribusi yang besar dan kecepatan bersihan yang lebih. penurunan bersihan plasma. asien lansia membutuhkan dosis induksi yang lebih kecil @/8G ! 8>GA sebagai akibat penurunan volume distribusi dan #esadaran kembali saat kadar propofol di plasma sebesar .,> I .,8 KgHml. #esadaran yang komplit tanpa gejala sisa 44 merupakan karakter dari propofol dan telah menjadi alasan menggantikan thiopental sebagai induksi anestesi pada banyak situasi klinis. b. 4edasi *ntravena Sensitive half time dari propofol walau diberikan melalui infus yang terus menerus, kombinasi efek singkat setara memberikan efek sedasi. engembalian kesadaran yang cepat tanpa gejala sisa serta insidens rasa mual dan muntah yang rendah membuat propofol diterima sebagai metode sadasi. (osis sedasinya adalah /8! .>>KgHkg++Hmenit secara intravena dapat menimbulkan efek analgesik dan amnestik. ada beberapa pasien, mida'olam atau opioid dapat dikombinasikan dengan propofol melalui infus. 4ehingga intensitas nyeri dan rasa tidak nyaman menurun. ropofol yang digunakan sebagai sedasi selama ventilasi mekanik di *7% pada beberapa populasi termasuk pasien post operasi @bedah jantung dan bedah sarafA dan pasien yang mengalami cedera kepala. ropofol juga memiliki efek antikonvulsan, dan amnestik 4etelah pembedahan jantung, sedasi propofol mengatur respon hemodinamik post operasi dengan menurunkan insiden dan derajat takikardia dan hipertensi. Asidosis metabolik, lipidemia, bradikardia, dan kegagalan myokardial yang progresif pada beberapa anak yang mendapat sedasi propofol selama penanganan gagal napas akut di *7%. c. 2aintenance Anestesia (osis tipikal anestesia .>>!?>> KgHkg++Hmenit iv sering dikombinasikan dengan opioid kerja singkat. Falaupun propofol diterima sebagai anestesi prosedur bedah yang singkat, tetapi propofol lebih sering digunakan pada operasi yang lama @ J / jamA dipertanyakan mengingat harga dan efek yang sedikit berbeda pada waktu kembalinya kesadaran dibandingkan standar teknik anestesi inhalasi. Anestesi umum

17

dengan propofol dihubungkan dengan efek yang minimal pada rasa mual dan muntah post operasi, pengembalian kesadaran. (ibandingkan thiopental, propofol menurunkan prevalensi whee'ing setelah induksi dengan anestesia dan intubasi trakea pada pasien tanpa riwayat asma dan pasien dengan riwayat asma. 0ormula baru propofol yang menggunakan metabisulfit sebagai pengawet. 2etabisulfit menimbulkan bronkokontriksi pada pasien asma. ada studi di hewan, propofol tanpa metabisulfit menimbulkan stimulus ke nervus vagus yang menginduksi bronkokonstriksi dan metabisulfit sendiri dapat meningkatkat kurang responnya saluran pernapasan. 4etelah intubasi trakea, pasien dengan riwayat merokok, resistensi saluran pernapasan meningkat pada pasioen yang mendapat propofol dan metabisulfit serta ethyl enediaminetetraacetic @,(TAA. 4ehingga penggunaan bahan pengawet propofol meningkatkan risiko terjadinya bronkokonstriksi. ropofol yang menginduksi bronkokonstriksi pernah dilaporkan pada psien dengan riwayat alergi dan penggunaan (iprivanL yang mengandung susu kedele, gliserin, egg lechitin , sodium edetate. ada sistem saraf pusat, propofol menurunkan 7erebral 2etabolism 1ate terhadap oksigen @712&/A, aliran darah, serta tekanan intra kranial @T*#A. enggunaan propofol sebagai sedasi pada pasien dengan lesi yang mendesak ruang intra kranial tidak akan meningkatkan T*#. (osis besar propofol mungkin menyebabkan penurunan tekanan darah yang diikuti penurunan tekanan aliran darah ke otak. Autoregulasi cerebral sebagai respon gangguan tekanan darah dan aliran darah ke otak yang mengubah a7&/ tidak dipengaruhi oleh propofol. Akan tetapi, aliran darah ke otak dipengaruhi oleh a7&/ pada pasien yang mendapat propofol dan mida'olam. ropofol menyebabkan perubahan gambaran electroencephalograpic @,,3A yang mirip pada pasien yang mendapat thiopental. ropofol tidak mengubah gambaran ,,3 pasien kraniotomi. 2irip seperti mida'olam, propofol menyebabkan gangguan ingatan yang mana thipental memiliki efek yang lebih sedikit serta fentanyl yang tidak memiliki efek gangguan ingatan. ada siste kardiovaskular, propofol lebih menurunkan tekanan darah sistemik daripada thiopental. enurunan tekanan darah ini juga dipengaruhi perubahan volume

18

kardiak dan resistensi pembuluh darah. 1elaksasi otot polos pembuluh darah disebabkan hambatan aktivitaas simpatis vasokontriksi. 4uatu efek negatif inotropik yang disebabkan penurunan avaibilitas kalsium intrasel akibat penghambatan influks trans sarcolemmal kalsium. 4timulasi langsung laringoskop dan intubasi trakea membalikan efek propofol terhadap tekanan darah. ropofol juga menghambat respon hipertensi selama pemasangan laringeal mask airway. engaruh propofol terhadap desflurane mediated sympathetic nervous system activation masih belum jelas. (itemukan bradikardia dan asistol setelah pemberian propofol telah pada pasien dewasa sehat sebagai propilaksis antikolinergik. 1isiko bradycardia-related death selama anestesia propofol sebesar .,5 H .>>.>>>. +entuk bradikardi yang parah dan fatal pada anak di *7% ditemukan pada pemberian sedasi propofol yang lama. Anestesi propofol dibandingkan anestesi lain meningkatkan refleks okulokardiak pada pembedahan strabismus anak selama pemberian antikolonergik. ada system pernafasan, terdapat risiko apnea sebesar /8!?8G pada pasien yang mendapat propofol. emberian agen opioid sebagai premedikasi meningkatkan risiko ini. 4timulasi nyeri pada saat pembedahan juga meningkatkan risiko apnea. *nfus propofol menurunkan volume tidal dan frekuensi pernapasan. 1espon pernapasan menurun terhadap keadaan peningkatan karbon diokasida dan hipoksemia. ropofol menyebabkan bronkokontriksi dan menurunkan risiko terjadinya whee'ing pada pasien asma. #onsetrasi sedasi propofol menyebabkan penurunan respon hiperkapnia akibat efek terhadap kemoreseptor sentral. ada Hepar dan ginjal, propofol tidak menggangu fungsi hepar dan ginjal yang dinilai dari en'im transamin hati dan konsentrasi kreatinin. *nfus propofol yang lama menimbulkan luka pada sel hepar akibat asidosis laktat, bradidisritmia, dan rhabdomyolisis. *nfus propifol yang lama menyebabkan urin yang berwarna kehijauan akibat adanya rantai phenol. Namun perubahan warna urin ini tidak mengganggu fungsi ginjal. Namun ekskresi asam urat meningkat pada pasien yang mendapat propofol yang ditandai dengan urin yang keruh, terdapat kristal asam urat, pH dan suhu urin yang rendah.

19

B. E&/m)2a&* ,tomidate merupakan agen anestetik intravena kerja cepat yang digunakan sebagai induksi dan sedasi dalam prosedur operasi singkat, seperti reduksi dislokasi sendi dan kardioversi. ,tomidate merupakan derivat imida'ol yang mengalami karboksilasi, dengan potensi anestesi dan amnesi. ada dosis tipikal, etomidate bekerja dalam rentang 8 I .> menit dan memiliki waktu paruh /!8 menit dan akan habis setelah :8 menit. ,tomidate mengikat kuat protein plasma dan dimetabolisme oleh en'im esterase plasma dan hepatik.= (osis anestetik induksi rata!rata untuk dewasa adalah >,? mgH#g intravena, dengan dosis tipikal antara />!5> mg. (osis inisial adalah >,/ I >,9 mgH#g dengan masa kerja ?>!9> menit. (osis pemeliharaan adalah 8!/> KgH#gHmenit intravena. 4eperti halnya anestesi umum lainnya, etomidate menyebabkan hilangnya kesadaran. %ntuk prosedur kardioversi, dosis yang digunakan adalah .> mg dan pemberian ini dapat diulang. = %. Bar4)&ura& +arbiturat selama beberapa saat telah digunakan secara ekstensif sebagai hipnotik dan sedatif. Namun sekarang, kecuali untuk beberapa penggunaan yang spesifik, barbiturat telah banyak digantikan dengan ben'odia'epine yang lebih aman, pengecualian fenobarbital, yang memiliki anti konvulsi yang masih banyak digunakan. 4ecara kimia, barbiturat merupakan derivat asam barbiturat. Asam barbiturat @/,5,5!trioksoheksahidropirimidinA merupakan hasil reaksi kondensasi antara ureum dengan asam malonat..> ,fek utama barbiturat ialah depresi 44 . 4emua tingkat depresi dapat dicapai, mulai dari sedasi, hipnosis, koma sampai dengan kematian. ,fek antiansietas barbiturat berhubungan dengan tingkat sedasi yang dihasilkan. ,fek hipnotik barbiturat dapat dicapai dalam waktu />!9> menit dengan dosis hipnotik. Tidurnya menyerupai tidur fisiologis, tidak disertai mimpi yang mengganggu. ,fek anastesi umumnya diperlihatkan oleh golongan tiobarbital dan beberapa oksibarbital untuk

20

anastesi umum. %ntuk efek antikonvulsi umumnya diberikan oleh berbiturat yang mengandung substitusi 8!fenil misalnya fenobarbital..> +arbiturat berkerja pada seluruh 44 , walaupun pada setiap tempat tidak sama kuatnya. (osis nonanastesi terutama menekan respon pasca sinap. mungkin tidak semuanya melalui 3A+A sebagai enghambatan +arbiturat hanya terjadi pada sinaps 3A+A!nergik. Falaupun demikian efek yang terjadi mediator. memperlihatkan beberapa efek yang berbeda pada eksitasi dan inhibisi transmisi sinaptik. #apasitas berbiturat membantu kerja 3A+A sebagian menyerupai kerja ben'odia'epine, namun pada dosis yang lebih tinggi dapat bersifat sebagai agonis 3A+A!nergik, sehingga pada dosis tinggi barbiturat dapat menimbulkan depresi 44 yang berat..> ada susunan saraf perifer, barbiturat secara selektif menekan transmisi ganglion otonom dan mereduksi eksitasi nikotinik oleh esterkolin. ,fek ini terlihat dengan turunya tekanan darah setelah pemberian oksibarbital *B dan pada intoksikasi berat..> ada pernafasan, barbiturat menyebabkan depresi nafas yang sebanding dengan besarnya dosis. emberian barbiturat dosis sedatif hampir tidak berpengaruh terhadap pernafasan, sedangkan dosis hipnotik menyebabkan pengurangan frekuensi nafas. ernafasan dapat terganggu karena $ @.A pengaruh langsung barbiturat terhadap pusat nafasC @/A hiperefleksi N.vagus, yang bisa menyebabkan batuk, bersin, cegukan, dan laringospasme pada anastesi *B. ada intoksikasi barbiturat, kepekaan sel pengatur nafas pada medulla oblongata terhadap 7&/ berkurang sehingga ventilasi paru berkurang. #eadaan ini menyebabkan pengeluaran 7&/ dan pemasukan &/ berkurang, sehingga terjadilah hipoksia..> ada sistem kardiovaskular, barbiturat dosis hipnotik tidak memberikan efek yang nyata. 0rekuensi nadi dan tekanan darah sedikit menurun akibat sedasi yang ditimbulkan oleh berbiturat. emberian barbiturat dosis terapi secara *B dengan cepat dapat menyebabkan tekanan darah turun secara mendadak. ,fek kardiovaskular pada intoksikasi barbiturat sebagian besar disebabkan oleh hipoksia sekunder akibat

21

depresi nafas. 4elain itu pada dosis tinggi dapat menyebabkan depresi pusat vasomotor diikuti vasodilatasi perifer sehingga terjadi hipotensi.9,: ada saluran cerna, &ksibarbiturat cenderung menurunkan tonus otot usus dan kontraksinya. usat kerjanya sebagian diperifer dan sebagian dipusat bergantung pada dosis. (osis hipnotik tidak memperpanjang waktu pengosongan lambung dan gejala muntah, diare dapat dihilangkan oleh dosis sedasi barbiturat.9,: ada hepar, barbiturat menaikan kadar en'im, protein dan lemak pada retikuloendoplasmik hati. *nduksi en'im ini menaikan kecepatan metabolism beberapa obat dan 'at endogen termasuk hormone stroid, garam empedu, vitamin # dan (..> ada ginjal, barbiturat tidak berefek buruk pada ginjal yang sehat. &liguri dan anuria dapat terjadi pada keracunan akut barbiturat terutama akibat hipotensi yang nyata..> +arbiturat secara oral diabsorpsi cepat dan sempurna dari lambung dan usus halus kedalam darah. 4ecara *B barbiturat digunakan untuk mengatasi status epilepsi dan menginduksi serta mempertahankan anastesi umum. +arbiturat didistribusi secara luas dan dapat melewati plasenta, ikatan dengan protein plasma sesuai dengan kelarutan dalam lemakC tiopental yang terbesar..> +arbiturat yang mudah larut dalam lemak, misalnya tiopental dan metoheksital, setelah pemberian secara *B, akan ditimbun di jaringan lemak dan otot. Hal ini akan menyebabkan kadarnya dalam plasma dan otak turun dengan cepat. +arbiturat yang kurang lipofilik, misalnya aprobarbital dan fenobarbital, ada dimetabolisme hampir sempurna didalam hati sebelum diekskresi di ginjal.

kebanyakan kasus, perubahan pada fungsi ginjal tidak mempengaruhi eliminasi obat. 0enobarbital diekskresi ke dalam urine dalam bentuk tidak berubah sampai jumlah tertentu @/>!?> GA pada manusia.. enggunaan barbiturat sebagai hipnotik sedatif telah menurun secara nyata karena efek terhadap 44 golongan ben'odia'epine. kurang spesifik yang telah banyak digantikan oleh enggunaan pada anastesi masih banyak obat golongan

barbiturat yang digunakan, umumnya tiopental dan fenobarbital..>

22

T)/p*n&a+ : M (i gunakan untuk induksi pada anestesi umum. M &perasi yang singkat @reposisi fraktur, insisi, jahit lukaA. M 4edasi pada analgesik regional M 2engatasi kejang!kejang pada eklamsia, epilepsi, dan tetanus *n/4ar4)&a+ : M %ntuk menghilangkan ansietas M 4ebagai antikonvulsi @pada epilepsiA M %ntuk sedatif dan hipnotik +arbiturat tidak boleh diberikan pada penderita alergi barbiturat, penyakit hati atau ginjal, hipoksia, penyakit arkinson. +arbiturat juga tidak boleh diberikan pada penderita psikoneurotik tertentu, karena dapat menambah kebingungan di malam hari yang terjadi pada penderita usia lanjut./ ,fek samping penggunaan barbiturat, antara lain$ M Hangover, yaitu residu depresi 44 setelah efek hipnotik berakhir. (apat terjadi beberapa hari setelah pemberian obat dihentikan. ,fek residu mungkin berupa vertigo, mual, atau diare. #adang kadang timbul kelainan emosional dan fobia. M ,ksitasi paradoksal, ada beberapa individu, pemakaian ulang barbiturat @terutama fenoberbital dan N!desmetil barbituratA lebih menimbulkan eksitasi dari pada depresi. idiosinkrasi ini relatif umum terjadi diantara penderita usia lanjut dan lemah. M 1asa nyeri, +arbiturat sesekali menimbulkan mialgia, neuralgia, artalgia, terutama pada penderita psikoneurotik yang menderita insomnia. +ila diberikan dalam keadaan nyeri, dapat menyebabkan gelisah, eksitasi, dan bahkan delirium. M Alergi, 1eaksi alergi terutama terjadi pada individu alergik. 4egala bentuk hipersensitivitas dapat timbul, terutama dermatosis. )arang terjadi dermatosis eksfoliativa yang berakhir fatal pada penggunaan fenobarbital, kadang!kadang disertai demam, delirium dan kerusakan degeneratif hati.

23

M 1eaksi obat, #ombinasi barbiturat dengan depresan 44 lain misal etanol akan meningkatkan efek depresinyaC Antihistamin, isoniasid, metilfenidat, dan penghambat 2A& juga dapat menaikkan efek depresi barbiturat. M *ntoksikasi barbiturat dapat terjadi karena percobaan bunuh diri, kelalaian, kecelakaan pada anak!anak atau penyalahgunaan obat. (osis letal barbiturat sangat bervariasi. #eracunan berat umumnya terjadi bila lebih dari .> kali dosis hipnotik dimakan sekaligus. (osis fatal fenobarbital adalah 9!.> g, sedangkan amobarbital, sekobarbital, dan pentobarbital adalah /!? g. kadar plasma letal terendah yang dikemukakan adalah 9> mcgHml bagi fenobarbital, dan .> mcgHml bagi barbiturat dengan efek singkat./ D. B*n5/2)a5*p)n +en'odia'epin adalah obat yang memiliki lima efek farmakologi sekaligus, yaitu anxiolisis, sedasi, anti konvulsi, relaksasi otot melalui medula spinalis, dan amnesia retrograde. +en'odia'epine banyak digunakan dalam praktik klinik. #eunggulan ben'odia'epine dari barbiturate yaitu rendahnya tingkat toleransi obat, potensi penyalahgunaan yang rendah, margin dosis aman yang lebar, rendahnya toleransi obat dan tidak menginduksi en'im mikrosom di hati. +en'odia'epin telah banyak digunakan sebagai pengganti barbiturat sebagai premedikasi dan menimbulkan sedasi pada pasien dalam monitorng anestesi. (alam masa perioperatif, mida'olam telah menggantikan penggunaan dia'epam. 4elain itu, ben'odia'epine memiliki antagonis khusus yaitu fluma'enil... 3olongan ben'odia'epine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah (ia'epam @valiumA, -ora'epam @AtivanA dan 2ida'olam @BersedA, dia'epam dan lora'epam tidak larut dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol. (ia'epam tersedia dalam sediaan emulsi lemak @(ia'emuls atau (i'acA, yang tidak menyebakan nyeri atau tromboplebitis tetapi hal itu berhubungan bioaviabilitasnya yang rendah, mida'olam merupakan ben'odia'epin yang larut air yang tersedia dalam larutan dengan H ?,8./

24

,fek

farmakologi

ben'odia'epine

merupakan

akibat

aksi

gamma!

aminobutyric acid @3A+AA sebagai neurotransmitter penghambat di otak. +en'odia'epine tidak mengaktifkan reseptor 3A+A melainkan meningkatkan kepekaan reseptor 3A+A terhadap neurotransmitter penghambat sehingga kanal klorida terbuka dan terjadi hiperpolarisasi post sinaptik membran sel dan mendorong post sinaptik membran sel tidak dapat dieksitasi. Hal ini menghasilkan efek anxiolisis, sedasi, amnesia retrograde, potensiasi alkohol, antikonvulsi dan relaksasi otot skeletal .. ,fek sedatif timbul dari aktivasi reseptor 3A+A A sub unit alpha!. yang merupakan 9>G dari resptor 3A+A di otak @korteks serebral, korteks serebelum, thalamusA. 4ementara efek ansiolotik timbul dari aktifasi 3A+A sub unit aplha!/ @Hipokampus dan amigdalaA... erbedaan onset dan durasi kerja diantara ben'odia'epine menunjukkan perbedaan potensi @afinitas terhadap reseptorA, kelarutan lemak @kemampuan menembus sawar darah otak dan redistribusi jaringan periferA dan farmakokinetik @penyerapan, distribusi, metabolisme dan ekskresiA. Hampir semua ben'odia'epine larut lemak dan terikat kuat dengan protein plasma. 4ehingga keadaan hipoalbumin pada cirrhosis hepatis dan chronic renal disease akan meningkatkan efek obat ini. .. +en'odia'epin menurunkan degradasi adenosin dengan menghambat

tranportasi nuklesida. Adonosin penting dalam regulasi fungsi jantung @penurunan kebutuhan oksigen jantung melalui penurunan detak jantung dan meningkatkan oksigenasi melalui vasodilatasi arteri korenerA dan semua fungsi fisiologi proteksi jantung. .. #elelahan dan mengantuk adalah efek samping yang biasa pada penggunaan lama ben'odia'epine. 4edasi akan menggangu aktivitas setidaknya selama / minggu. enggunaan yang lama ben'odia'epine tidak akan mengganggu tekanan darah, denyut jantung, ritme jantung dan ventilasi. Namun penggunaannya sebaiknya hati! hati pada pasien dengan penyakit paru kronis. .

25

enggunaan ben'odia'epine akan mengurangi kebutuhan akan obat anestesi inhalasi ataupun injeksi. Falaupun penggunaan mida'olam akan meningkatkan efek depresi napas opioid dan mengurangi efek analgesiknya. 4elain itu, efek antagonis ben'odia'epine, fluma'enil, juga meningkatkan efek analgesik opioid. .

%/n&/. Pr*para& B*n5/2)a5*p)n a. #)2a5/+am.. 2ida'olam merupakan ben'odia'epine yang larut air dengan struktur cincin imida'ole yang stabil dalam larutan dan metabolisme yang cepat. &bat ini telah menggantikan dia'epam selama operasi dan memiliki potensi /!? kali lebih kuat. 4elain itu affinitas terhadap reseptor 3A+A / kali lebih kuat dibanding dia'epam. ,fek amnesia pada obat ini lebih kuat diabanding efek sedasi sehingga pasien dapat terbangun namun tidak akan ingat kejadian dan pembicaraan yang terjadi selama beberapa jam. -arutan mida'olam dibuat asam dengan pH J 5 agar cincin tidak terbuka dan tetap larut dalam air. #etika masuk ke dalam tubuh, akan terjadi perubahan pH sehingga cincin akan menutup dan obat akan menjadi larut dalam lemak. -arutan mida'olam dapat dicampur dengan ringer laktat atau garam asam dari obat lain. 2ida'olam diserap cepat dari saluran cerna dan dengan cepat melalui sawar darah otak. Namun waktu e"uilibriumnya lebih lambat dibanding propofol dan thiopental. Hanya 8>G dari obat yang diserap yang akan masuk ke sirkulasi sistemik karena metabolisme porta hepatik yang tinggi. 4ebagian besar mida'olam yang masuk plasma akan berikatan dengan protein. Faktu durasi yang pendek dikarenakan kelarutan lemak yang tinggi mempercepat distribusi dari otak ke jaringan yang tidak aktif begitu juga dengan klirens hepar yang cepat.

26

Faktu paruh mida'olam adalah antara .!5 jam, lebih pendek daripada waktu paruh dia'epam. Faktu paruh ini dapat meningkat pada pasien tua dan gangguan fungsi hati. ada pasien dengan obesitas, klirens mida'olam akan lebih lambat karena obat banyak berikatan dengan sel lemak. Akibat eliminasi yang cepat dari mida'olam, maka efek pada 7N4 akan lebih pendek dibanding dia'epam. 2ida'olam dimetabolisme dengan cepat oleh hepar dan en'im cytochrome ! 58> usus halus menjadi metabolit yang aktif dan tidak aktif. 2etabolit utama yaitu .! hidroksimida'olam yang memiliki separuh efek obat induk. 2etabolit ini dengan cepat dikonjugasi dengan asam glukoronat menjadi .!hidroksimida'olam glukoronat yang dieskresikan melalui ginjal. 2etabolit lainnya yaitu 5!hidroksimida'olam tidak terdapat dalam plasma pada pemberian *B. 2ida'olam menurunkan kebutuhan metabolik oksigen otak dan aliran darah ke otak seperti barbiturat dan propofol. Namun terdapat batasan besarnya penurunan kebutuhan metabolik oksigen otak dengan penambahan dosis mida'olam. 2ida'olam juga memiliki efek yang kuat sebagai antikonvulsan untuk menangani status epilepticus. enurunan pernapasan dengan mida'olam sebesar >,.8 mgHkg *B setara dengan dia'epam >,? mgHkg *B. asien dengan penyakit paru obstruktif kronis emberian dosis besar @N>,.8 memiliki resiko lebih besar terjadinya depresi pernapasan walaupun pada orang normal depresi pernapasan tidak terjadi sama sekali. mgHkgA dalam waktu cepat akan menyebabkan apneu sementara terutama bila diberikan bersamaan dengan opioid. +en'odia'epine juga menekan refleks menelan dan penuruna aktivitas saluran napas bagian atas. 2ida'olam >,/ mgHkg *B sebagai induksi anestesi akan menurunkan tekanan darah dan meningkatkan denyut jantung lebih besar daripada dia'epam >,8 mgHkg *B dan setara dengan thiopental ?!5 mgHkg *B. enurunan tekanan darah disebabkan oleh penurunan resistensi perifer dan bukan karena gangguan cardiac output. ,fek

27

mida'olam pada tekanan darah secara langsung berhubungan dengan konsentrasi plasma ben'odia'epine. 2ida'olam sering digunakan sebagai premedikasi pada pasien pediatrik sebagai sedasi dan induksi anestesia. 2ida'olam juga memiliki efek antikonvulsan sehingga dapat digunakan untuk mengatasi kejang grand mal. 4ebagai premedikasi mida'olam >,/8 mgHkg diberikan secara oral berupa sirup @/ mgHmlA kepada anak!anak untuk memberiksan efek sedasi dan anxiolisis dengan efek pernapasan yang sangat minimal. emberian >,8 mgHkg *B .> menit sebelum operasi dipercaya akan memberikan keadaan amnesia retrograd yang cukup. 2ida'olam dosis .!/,8 mg *B @onset ?>!9> detik, waktu puncak ?!8 menit, durasi .8!;> menitA efektif sebagai sedasi selama regional anestesi. (ibanding dengan dia'epam, mida'olam memiliki onset yang lebih cepat, amnesia yang lebih baik dan sedasi post operasi yang lebih rendah namun waktu pulih sempurna tetap sama. ,fek samping yang ditakutkan dari mida'olam adalah adanya depresi napas apalagi bila diberikan bersama obat penekan 7N4 lainnya. *nduksi anestesi dapat diberikan mida'olam >,.!>,/ mgHkg *B selama ?>!9> detik. Falaupun thiopental memberikan waktu induksi lebih cepat 8>!.>>G dibanding mida'olam. (osis yang digunakan akan semakin kecil apabila sebelumnya diberikan obat penekan 7N4 lain seperti golongan opioid. membutuhkan lebih sedikit dosis dibanding pasien muda. 2ida'olam dapat diberikan sebagai tambahan opioid, propofol dan anestesi inhalasi selama rumatan anestesi. emberian mida'olam dapat menurunkan dosis anestesi inhalasi yang dibutuhkan. 4adar dari post operasi dengan induksi mida'olam akan lebih lama .!/,8 kali dibanding penggunaan thiopental sebagai induksi. emberian jangka panjang mida'olam secara intravena @dosis awal >,8!5 mg *B dan dosis rumatan .!: mgHjam *BA akan mengakibatkan klirens mida'olam dari sirkulasi sistemik lebih bergantung pada metabolisme hepatik. ,fek farmakologis dari asien tua juga

28

metabolit akan terakumulasi dan berlangsung lebih lama setelah pemberian intravena dihentikan sehingga waktu bangun pasien menjadi lebih lama. enggunaan opioid dapat mengurangi dosis mida'olam yang dibutuhkan sehingga waktu pulih lebih cepat. Faktu pulih akan lebih lama pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hati berat. 3erakan pita suara paradoks adalah penyebab nonorganik obstruksi saluran napas atas dan stridor sebagai manifestasi post operasi. 2ida'olam >,8!. mg *B mungkin efektif untuk mengatasinya. b. D)a5*pam./ (ia'epam adalah ben'odia'epine yang sangat larut lemak dan memiliki durasi kerja yang lebih panjang dibanding mida'olam. (ia'epam dilarutkan dengan pelarut organik @propilen glikol, sodium ben'oateA karena tidak larut dalam air. -arutannya pekat dengan pH 9,9!9,=.*njeksi secara *B atau *2 akan menyebabkan nyeri. (ia'epam cepat diserap melalui saluran cerna dan mencapai puncaknya dalam . jam @.8!?> menit pada anak!anakA. #elarutan lemaknya yang tinggi menyebabkan Bd dia'epam besar dan cepat mencapai otak dan jaringan terutama lemak. (ia'epam juga dapat melewati plasenta dan terdapat dalam sirkulasi fetus. *katan protein ben'odia'epine berhubungan dengan tingginya kelarutan lemak. (ia'epam dengan kelarutan lemak yang tinggi memiliki ikatan dengan protein plasma yang kuat. 4ehingga pada pasien dengan konsentrasi protein plasma yang rendah, seperti pada cirrhosis hepatis, akan meningkatkan efek samping dari dia'epam. (ia'epam mengalami oksidasi N!demethylation oleh en'im mikrosom hati menjadi desmethyldia'epam dan oxa'epam serta sebagian kecil tema'epam. (esmethyldia'epam memiliki potensi yang lebih rendah serta dimetabolisme lebih lambat dibanding oxa'epam sehingga menimbulkan keadaan mengantuk pada pasien 9!; jam setelah pemberian. 2etabolit ini mengalami resirkulasi enterohepatik

29

sehingga memperpanjang sedasi. (esmethyldia'epam diekskresikan melalui urin setelah dioksidasi dan dikonjugasikan dengan asam glukoronat. Faktu paruh dia'epam orang sehat antara /.!?: jam dan akan semakin panjang pada pasien tua, obese dan gangguan fungsi hepar serta digunakan bersama obat penghambat en'im sitokrom !58>. (ibandingkan lora'epam, dia'epam memiliki waktu paruh yang lebih panjang namun durasi kerjanya lebih pendek karena ikatan dengan reseptor 3A+AA lebih cepat terpisah. Faktu paruh desmethyldia'epam adalah 5;!=9 jam. ada penggunaan lama dia'epam dapat terjadi akumulasi metabolit di dalam jaringan dan dibutuhkan waktu lebih dari seminggu untuk mengeliminasi metabolit dari plasma. (ia'epam hampir tidak menimbulkan efek depresi napas. Namun, pada penggunaan bersama dengan obat penekan 7N4 lain atau pada pasien dengan penyakit paru obstruktif akan meningkatkan resiko terjadinya depresi napas. (ia'epam pada dosis >,8!. mgHkg *B yang diberikan sebagai induksi anestesi tidak menyebabkan masalah pada tekanan darah, cardiac output dan resistensi perifer. +egitu juga dengan pemberian anestesi volatile N/& setelah induksi dengan dia'epam tidak menyebabkan perubahan pada kerja jantung. Namun pemberian dia'epam >,./8!>,8 mgHkg *B yang diikuti dengan injeksi fentanyl 8> OgHkg *B akan menyebabkan penurunan resistensi vaskuler dan penurunan tekanan darah sistemik. ada otot skeletal, dia'epam menurunkan tonus otot. ,fek ini didapat dengan menurunkan impuls dari saraf gamma di spinal. #eracunan dia'epam didapatkan bila konsentrasi plasmanya N .>>>ngHml. enggunaan dia'epam sebagai sedasi pada anestesi telah digantikan oleh mida'olam. 4ehingga dia'epam lebih banyak digunakan untuk mengatasi kejang. ,fek anti kejang didapatkan dengan menghambat neuritransmitter 3A+A. (ibanding barbiturat yang mencegah kejang dengan depresi non selektif 7N4, dia'epam secara selektif menghambat aktivitas di sistem limbik, terutama di hippokampus.

30

c.

L/ra5*pam.. -ora'epam memiliki struktur yang sama dengan oxa'epam, hanya berbeda

pada adanya klorida ekstra pada posisi orto 8!phenyl moiety. -ora'epam lebih kuat dalam sedasi dan amnesia dibanding mida'olam dan dia'epam sedangkan efek sampingnya sama. -ora'epam dikonjugasikan dengan asam glukoronat di hati menjadi bentuk inaktif yang diekskresikan di ginjal. Faktu paruhnya lebih lama yaitu .>!/> jam dengan ekskresi urin N ;>G dari dosis yang diberikan. #arena metabolismenya tidak dipengaruhi oleh en'im mikrosom di hati, maka metabolismenya tidak dipengaruhi oleh umur, fungsi hepar dan obat penghambat en'im !58> seperti simetidin. Namun onset kerja lora'epam lebih lambat dibanding mida'olam dan dia'epam karena kelarutan lemaknya lebih rendah. -ora'epam diserap baik bila diberikan secara oral dan *2 dan mencapai konsentrasi puncak dalam /!5 jam dan terus bertahan efeknya selama /5!5; jam. 4ebagai premedikasi, digunakan dosis oral 8>OgHkg @maks 5 mgA yang akan menimbulkan sedasi yang cukup dan amnesia selama P 9 jam. enambahan dosis akan meningkatkan sedasi tanpa penambahan efek amnesia. -ora'epam tidak bermanfaat pada operasi singkat karena durasi kerja yang lama. &nset kerja lambat lora'epam merupakan kekurangan lora'epam bila digunakan sebagai induksi anestesi, sedasi selama regional anestesi dan sebagai anti kejang. -ora'epam akan bermanfaat bila digunakan sebagai sedasi pada pasien yang diintubasi. d. O6a5*pam.. &xa'epam merupakan metabolit aktif dari dia'epam. (urasi kerjanya lebih pendek dibanding dia'epam karena di sirkulasi akan dikonjugasi dengan asam

31

glukoronat menjadi metabolit inaktif. Faktu paruhnya 8!.8 jam dan tidak dipengaruhi oleh fungsi hepar atau pemberian simetidin. Absorbsi oral oxa'epam sangat lambat sehingga tidak bermanfaat pada pengobatan insomnia dengan kesulitan tidur. Namun bermanfaat pada insomnia memiliki periode tidur yang pendek atau sering terbangun di malam hari. e. A+pra5/+am.. Alpra'olam memiliki efek mengurangi kecemasan pada pasien dengan kecemasan atau serangan panik. Alpra'olam merupakan alternatif untuk premedikasi pengganti mida'olam.

E. !*&am)n #etamin adalah suatu Qrapid acting non barbiturat general anesthethicR termasuk golongan fenyl cyclohexylamine dengan rumus kimia /!@>!chlorophenilA / @methylaminoA cyclohexanone hydrochloride. ertama kali diperkenalkan oleh (omino dan 7arsen pada tahun .=98. #etamin mempuyai efek analgesi yang kuat sekali akan tetapi efek hipnotiknya kurang @tidur ringanA yang disertai penerimaan keadaan lingkungan yang salah @anestesi disosiasiA..? #etamin merupakan 'at anestesi dengan aksi satu arah yang berarti efek analgesinya akan hilang bila obat itu telah didetoksikasiHdieksresi, dengan demikian pemakaian lama harus dihindarkan. Anestetik ini adalah suatu derivat dari pencyclidin suatu obat anti psikosa. *nduksi ketamin pada prinsipnya sama dengan tiopental. Namun penampakan pasien pada saat tidak sadar berbeda dengan bila menggunakan barbiturat. asien tidak tampak QtidurR. 2ata mungkin tetap terbuka tetapi tidak menjawab bila diajak bicara dan tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri. Tonus otot rahang biasanya baik setelah pemberian ketamin. (emikian juga reflek batuk. %ntuk prosedur yang singkat ketamin dapat diberikan secara ivHim setiap beberapa menit untuk mencegah rasa sakit..?

32

#etamin bersifat non!kompetitif phenycyclidine di reseptor N!2ethyl ( Aspartat @N2(AA. #etamin juga memiliki efek pada resetor lain termasuk reseptor opioid, reseptor muskarinik, reseptor monoaminergik, kanal kalsium tipe - dan natrium sensitif voltase. Tidak seperti propofol dan etomidate, katamin memiliki efek lemah pada reseptor 3A+A. 2ediasi inflamasi juga dihasilkan lokal melalui penekanan pada ujung saraf yang dapat mengaktifasi netrofil dan mempengaruhi aliran darah. #etamin mensupresi produksi netrofil sebagai mediator radang dan peningkatan aliran darah. Hambatan langsung sekresi sitokin inilah yang menimbulkan efek analgesia../ 1eseptor N2(A @famili glutamate reseptorA adalah ligand gated ion channel yang unik dimana pengaktifannya memerlukan neurotransmiter eksitatori, glutamat dengan glisin sebagai coagonis obligatnya. #etamin menghambat aktifasi reseptor N2(A oleh glutamat, menurunkan pelepasan glutamat dari post sinaps, efek potensiasi dari neurotransmiter penghambat, gama aminobutyric acid. *nteraksi dengan phencyclidine menyebabkan efek stereoselektif dimana isomer 4@SA memiliki afinitas terbesar. ./ #etamin dilaporkan memiliki interaksi dengan reseptor opioid mu, delta, dan kappa. Namun, studi lain menyatakan ketamin memiliki efek antagonis pada reseptor mu namun memiliki efek agonis pada reseptor kappa. #etamin juga berinteraksi dengan reseptor sigma, walaupun reseptor ini masih belum jelas apakah merupakan reseptor opioid dan ikatannya masih lemah. ./ Aksi antinosiseptif ketamin dihubungkan efeknya terhadap penurunan jalur penghambat nyeri monoaminergik. Anestesia ketamin sebagian berantagonis dengan obat antikolinergik. 4ebagai kenyataannya, ketamin memiliki efek dengan gejala antikolinergik @delirium emergensi, bronkodilatasi, aksi simpatomimetikA sehingga efek antagonis terhadap reseptor muskarinik lebih tampak nyata daripada efek agonisnya. ./ 0armakokinetik ketamin mirip seperti thiopental yang memiliki aksi kerja singkat, memiliki aksi kerja yang relatif singkat, kelarutan lemak yang tinggi. p# ketamin adalah :,8 pada pH yang fisiologik. #onsentrasi puncak ketamin terjadi pada

33

. menit post injeksi ketamin secara intravena dan 8 menit setelah injeksi intramuskular. #etamin tidak terlalu berikatan kuat dengan protein plasma namun secara cepat dilepaskan ke jaringan misalnya ke otak dimana konsentrasinya 5!8 kali dari pada konsetrasi di plasma. #elarutan yang tinggi di dalam lemak @8!.> kali lebih tinggi dari pada thiopentalA memudahkan ketamin melewati sawar darah di otak. #etamin menginduksi peningkatan aliran darah ke otak yang memfasilitasi distribusi obat ini ke otak ditambah sifatnya yang mempermudah melewati sawar darah otak. #etamin diredistribusi dari otak dan jaringan lain yang memiliki konsentrasi tinggi ketamin ke jaringan lain yang memiliki konsetrasi ketamin yang lebih rendah. #etamin memiliki hepatic clearance yang tinggi @. liter per menitA, dan Bd yang besar @? literHkg++A sehingga waktu paruhnya sekitar /!? jam. 1asio ekstraksi yang tinggi di hati disebabkan perubahan aliran darah ke hati. ./ #etamin dimetabolisme secara ekstensif oleh en'im microsomal hati. +agian terpenting dari metabolisme ini adalah demetilasi ketamin oleh sitokrom p!58> sehingga terbentuk norketamin. ada hewan, norketamin lebih kuat .H8 I .H? daripada ketamin. 2etabolit aktif ini lah yang juga menambah efek panjang ketamin, terutama pada dosis yang diulang atau administrasi lewat infus. Norketamin sering terhidroxilasi kemudian berkonjugasi sehingga lebih larut dalam air dan metabolisme dengan glukoronidase diekskresikan di ginjal. enggunaan infus ketamin J5G memungkinkan ketamin diekskresikan di urin sebagai bentuk yang tak diubah. ,kskresi lewat feses ditemukan J8G. enggunaan yang sering menstimulasi en'im yang memetabolismenya sehingga sering terjadi toleransi terhadap efek analgesia ketamin. 4elain terjadi peningkatan toleransi ketamin terjadi pula efek ketergantungan ketamin. ./ #etamin adalah obat yang memiliki efek analgesia pada pemberian dengan dosis subanestesia dan menimbulkan induksi pada pemberian intravena dan dosis yang lebih besar. #etamin juga memiliki efek menurunkan refleks batuk, laringospasm yang disebabkan ketamine induced salivary secretions. 3lycopyrrolatr lebih disukai daripada atropin dan scopolamin karena dapat melewati sawar darah otak dan meningkatkan insiden delirium emergensi. ./

34

*ntensitas analgesia pada dosis subanestesia yakni >,/ I >,8 mgHkg++ secara intravena. #onsentrasi plasma ketamin memiliki efek analgesia lebih rendah dari pada pemakaian secara oral daripada intramuskular yang dinilai dari konsentrasi norketamin akibat metabolisme awal di hati yang terjadi pada pemakaian secara oral. ,fek analgesia ini lebih nyata pada nyeri somatik dibandingkan nyeri viseral. ,fek ketamin ini disebabkan aktifitasnya pada talamus dan sistem limbik yang bertanggung jawab terhadap interpretasi nyeri. (osis yang lebih rendah dapat juga digunakan sebagai tambahan analgesia opioid. 4um!sum tulang belakang bertanggung jawab terhadap nyeri yang disebabkan sentuhan dan perpindahan posisi saat proses operasi. Aktifasi reseptor N2(A di sum!sum tulang belakang terjadi pada kornu dorasal. 1eseptor N2(A merupakan reseptor dari asam amino eksitatori yang penting terhadap proses nyeri dan modulasi nyeri. enghambatan reeptor N2(A oleh obat seperti obat ketamin, dextromethorpan, magnesium berguna untuk tatalaksana nyeri termasuk penurunan konsumsi analgesia. 4@SA memiliki afinitas 5 kali dari pada isomer 1@!A, efek anagesi / kali lebih tinggi daripada recemik ketamin. memiliki efek analgesi tanpa mendepresi janin. ada proses persalinan, ketamin erubahan neurobehavioral lebih

rendah pada bayi yang dilahirkan secara per vaginam dibandingkan bayi yang lahir dengan anestesia epidural, namun lebih tinggi dari pada bayi yang dilahirkan dengan anestesia thiopental!N/&. (osis sedasi post operasi pada pasien jantung lansia adalah /!5 mgHkg++Hjam. enggunaan nya sebagai tatalaksana nyeri kronik tergolong moderate!lemah sehingga tidak direkomendasikan. ,fek ekstradural analgesia masih dipertanyakan. Falaupun ketamin pernah dilaporkan memiliki interaksi dengan reseptor opioid, namun afinitas terhadap reseptor nya .>.>>> kali lebih rendah dari pada morfin. 4ehingga efek ekstradural baik efek spinal maupun efek sistemik saling berinteraksi dengan anestesi lokal yang mempengaruhi kanal ion sodium. 4ehingga efek epidural ketamin lebih rendah namun pada pemakaian yang dikombinasikan dengan obat opiod memiliki efek sinergis.

35

*nduksi ketamin didapatkan dari pemakaian ketamin .!/ mgHkg++ secara intravena dan 5!; mgHkg++ pada pemakaian secara intramuskular. 4untikan ketamin tidak menimbulkan nyeri dan iritasi pada vena. (osis yang lebih besar meningkatkan metabolisme katamin. #esadaran hilang ?>!9> detik setelah pemakaian secara intravena dan /!5 menit pemakaian secara intramuskular. enurunan kesadaran sebading atau berbeda sedikit terhadap penurunan refleks faring dan laring. engembalian kesadaran terjadi .>!/> menit seletal dosis induksi ketamin, namun orientasi kembali sepenuh nya setelah 9>!=> menit. Amnesia terjadi pada menit ke 9>! => setelah pemulihan kesadaran namun ketamin tidak menimbulkan amnesia retrograde. #arena aksi kerjanya cepat, ketamin pernah digunakan secara intramuskular pada anak dan padaa pasien yang mengalami gangguan retardasi mental. #etamin digunakan sebagai obat pada pasien luka bakar, debridemen, skin-grafting. #euntungan penggunaan ketamin adalah mampu memberikan efek analgesia yang baik serta mampu mempertahankan ventilasi spontan. Toleransi mungkin terjadi pada pasien luka bakar yang mendapat ulangan dosis ketamin, anestesia interval cepat. *nduksi anestesia pada pasien hipovolemik memberikan efek positif terhadap stimulasi kardiovaskular. Namun, seperti semua obat anestesia, bisa saja menyebabkan depresi myokardiak, terutama jika penyimpanan katekolamin endogen berkurang dan respon saraf simpatis berubah. ./ enggunaan ketamin pada pasien )# meningkatkan kebutuhan oksigen otot jantung yang berhubungan dengan efek simpatomimetik ketamin. Hilangnya refleks kardioprotektif yang hilang sering dihubungkan dengan racemik ketamin terutama pada pasien yang memiliki riwayat )#. enggunaan dia'epam >,8mgHkg++ intravena dan ketamin >,8 mgHkg++ diikuti infus ketamin .8!?> KgHkg++Hmenit sering digunakan pada pasien yang memiliki riwayat )#. #ombinasi propofol dan ketamin menimbukan efek hemodinamik yaang lebih stabil daripada kombinasi propofol dan fentanil ketika menghindari efek emergensi yang disertai penggunaan ketamin dengan dosis yang lebih. ./

36

#euntungan ketamin pada resistensi saluran napas disebabkan bronkodilatasi yang disebabkan obat sangat berguna pada induksi cepat pasien asma. #etamin harus diperhatikan penggunaannya atau dihindari pada pasien hipertensi pulmonal atau sistemik dan pada pasien dengan peningkatan T*#. Nistagmus sering terjadi pada pemakaian ketamin.

II. 7. O4a& An*s&*s) L/'a+ Anestetik lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Anestetik lokal bekerja pada tiap bagian susunan saraf.9 Anestetik lokal bekerja merintangi secara bolak!balik penerusan impuls! impuls saraf ke 4usunan 4araf usat @44 A dan dengan demikian menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri, gatal!gatal, rasa panas atau rasa dingin. Anestetik lokal mencegah pembentukan dan konduksi impuls saraf. Tempat kerjanya terutama di mukosa. (isamping itu, anestesia lokal mengganggu fungsi semua organ dimana terjadi konduksiHtransmisi dari beberapa impuls. Artinya, anestesi lokal mempunyai efek yang penting terhadap 44 , ganglia otonom, cabang!cabang neuromuskular dan semua jaringan otot.9 ersyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal$ 9 M Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen M +atas keamanan harus lebar M ,fektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada membrane mukosa M 2ulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang yang cukup lama M (apat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap pemanasan.

37

Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral @injeksiA pada pembedahan kecil dimana anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. )enis anestesi lokal dalam bentuk parenteral yang paling banyak digunakan adalah$ An*s&*s) p*rmu'aan. 4ebagai suntikan banyak digunakan sebagai penghilang rasa oleh dokter gigi untuk mencabut geraham atau oleh dokter keluarga untuk pembedahan kecil seperti menjahit luka di kulit. 4ediaan ini aman dan pada kadar yang tepat tidak akan mengganggu proses penyembuhan luka. An*s&*s) In0)+&ras). Tujuannya untuk menimbulkan anestesi ujung saraf melalui injeksi pada atau sekitar jaringan yang akan dianestesi sehingga mengakibatkan hilangnya rasa di kulit dan jaringan yang terletak lebih dalam, misalnya daerah kecil di kulit atau gusi @pada pencabutan gigiA. An*s&*s) B+/' 7ara ini dapat digunakan pada tindakan pembedahan maupun untuk tujuan diagnostik dan terapi. An*s&*s) Sp)na+ &bat disuntikkan di tulang punggung dan diperoleh pembiusan dari kaki sampai tulang dada hanya dalam beberapa menit. Anestesi spinal ini bermanfaat untuk operasi perut bagian bawah, perineum atau tungkai bawah. An*s&*s) Ep)2ura+ Anestesi epidural @blokade subarakhnoid atau intratekalA disuntikkan di ruang epidural yakni ruang antara kedua selaput keras dari sumsum belakang. An*s&*s) !au2a+ Anestesi kaudal adalah bentuk anestesi epidural yang disuntikkan melalui tempat yang berbeda yaitu ke dalam kanalis sakralis melalui hiatus skralis. ,fek sampingnya adalah akibat dari efek depresi terhadap 44 dan efek kardiodepresifnya @menekan fungsi jantungA dengan gejala penghambatan penapasan dan sirkulasi darah. Anestesi lokal dapat pula mengakibatkan reaksi hipersensitasi.

38

4ecara umum anestetik lokal mempunyai rumus dasar yang terdiri dari ? bagian$ gugus amin hidrofil yang berhubungan dengan gugus residu aromatik lipofil melalui suatu gugus antara. 3ugus amin selalu berupa amin tersier atau amin sekunder. 3ugus antara dan gugus aromatic dihubungkan dengan ikatan amid atau ikatan ester. 2aka secara kimia anestetik lokal digolongkan atas senyawa ester dan senyawa amida.:

A. D)4u'a)n/ (evirat kuinon ini, merupakan anestetik lokal yang paling kuat, paling toksik dan mempunyai masa kerja panjang. (ibandingkan dengan prokain, dibukain kira! kira .8 kali lebih kuat dan toksik dengan masa kerja ? kali lebih panjang. (ibukain H7l digunakan untuk anesthesia suntikan pada kadar >,>8!>,.GC untuk anesthesia topical telinga >,8!/GC dan untuk kulit berupa salep >.8!.G. (osis total dibukain pada anesthesia spinal ialah :,8!.>mg. B. L)2/'a)n/ -idokain @<ilokainA adalah anestetik lokal yang kuat yang digunakan secara luas dengan pemberian topical dan suntikan. Anestesi terjadi lebih cepat, lebih kuat, lebih lama dan lebih ekstensif daripada yang ditimbulkan oleh prokain. -idokain merupakan aminoetilamid. ada larutan >,8G toksisitasnya sama, tetapi pada larutan /G lebih toksik daripada prokain. -arutan lidokain >,8G digunakan untuk anesthesia infiltrasi, sedangkan larutan .,>!/G untuk anesthesia blok dan topical. Anesthesia ini efektif bila digunakan tanpa vasokonstriktor, tetapi kecepatan absorbs dan toksisitasnya bertambah dan masa kerjanya lebih pendek. -idokain merupakan obat
39

terpilih bagi mereka yang hipersensitif terhadap prokain dan juga epinefrin. -idokain dapat menimbulkan kantuk sediaan berupa larutan >,8G!8G dengan atau tanpa epinefrin. @.$8>.>>> sampai .$ />>.>>>A. -idokain mudah diserap dari tempat suntikan, dan dapat melewati sawar darah otak. #adarnya dalam plasma fetus dapat mencapai 9>G kadar dalam darah ibu. (i dalam hati, lidokain mengalami deakilasi oleh en'im oksidase fungsi ganda @ Mixedunction !xidases " membentuk monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid. #edua metabolit monoetilglisin xilidid maupun glisin xilidid ternyata masih memiliki efek anestetik lokal. ada manusia :8G dari xilidid akan disekresi bersama urin dalam membentuk metabolit akhir, 5 hidroksi!/!9 dimetil!anilin. ,fek samping lidokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap 44 , misalnya mengantuk, pusing, parestesia, gangguan mental, koma, dan sei'ures. 2ungkin sekali metabolit lidokain yaitu monoetilglisin xilidid dan glisin xilidid ikut berperan dalam timbulnya efek samping ini. -idokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian akibat fibrilasi ventrikel, atau oleh henti jantung -idokain sering digunakan secara suntikan untuk anesthesia infiltrasi, blockade saraf, anesthesia epidural ataupun anesthesia selaput lender. ada anesthesia infitrasi biasanya digunakan larutan >,/8G ! >,8>G dengan atau tanpa adrenalin. Tanpa adrenalin dosis total tidak boleh melebihi />>mg dalam waktu /5 jam, dan dengan adrenalin tidak boleh melebihi 8>> mg untuk jangka waktu yang sama. (alam bidang kedokteran gigi, biasanya digunakan larutan . I / G dengan adrenalinC untuk anesthesia infiltrasi dengan mula kerja 8 menit dan masa kerja kira!kira satu jam dibutuhkan dosis >,8 I .,> ml. untuk blockade saraf digunakan . I / ml. -idokain dapat pula digunakan untuk anesthesia permukaan. %ntuk anesthesia rongga mulut, kerongkongan dan saluran cerna bagian atas digunakan larutan .!5G dengan dosis maksimal . gram sehari dibagi dalam beberapa dosis. ruritus di daerah anogenital atau rasa sakit yang menyertai wasir dapat dihilangkan dengan supositoria atau bentuk salep dan krem 8 G. %ntuk anesthesia sebelum dilakukan tindakan sistoskopi atau kateterisasi uretra digunakan lidokain gel / G dan selum dilakukan

40

bronkoskopi atau pemasangan pipa endotrakeal biasanya digunakan semprotan dengan kadar /!5G. -idokain juga dapat menurunkan iritabilitas jantung, karena itu juga digunakan sebagai aritmia.

%. #*p)1a'a)n H%+/ (evirat amida dari xylidide ini cukup populer sejak diperkenalkan untuk tujuan klinis pada akhir .=8>!an. Anestetik lokal golongan amida ini sifat farmakologiknya mirip lidokain. 2epivekain digunakan untuk anesthesia infiltrasi, blockade saraf regional dan anesthesia spinal. sediaan untuk suntikan merupakan larutan .,>C .,8 dan /G. #ecepatan timbulnya efek, durasi aksi, potensi, dan toksisitasnya mirip dengan lidokain. 2epivakain tidak mempunyai sifat alergenik terhadap agen anestesi lokal tipe ester. Agen ini dipasarkan sebagai garam hidroklorida dan dapat digunakan untuk anestesi infiltrasi atau regional namun kurang efektif bila digunakan untuk anestesi topikal. 2epivakain dapat menimbulkan vasokonstriksi lebih ringan daripada lignokain tetapi biasanya mepivacain digunakan dalam bentuk larutan dengan penambahan adrenalin .$ ;>.>>>. maksimal 8 mgHkg berat tubuh. 4atu buah cartridge biasanya sudah cukup untuk anestesi infiltrasi atau regional. 2epivakain kadang!kadang dipasarkan dalam bentuk larutan ? G tanpa penambahan vasokonstriktor, untuk medapat kedalaman dan durasi anestesi pada pasien tertentu di mana pemakaian vasokonstriktor merupakan kontradiksi. -arutan seperti ini dapat menimbulkan anestesi pulpa yang berlangsung antara />!5> menit dan anestesi jaringan lunak berdurasi /!5 jam. &bat ini jangan digunakan pada pasien yang alergi terhadap anestesi lokal tipe amida, atau pasien yang menderita penyakit hati yang parah. 2epivakain lebih toksik terhadap neonatus, dan karenanya tidak digunakan untuk anestesia obstetrik. 2ungkin ini ada hubungannya dengan pH darah neonates yang lebih rendah, yang

41

menyebabkan ion obat tersebut terperangkap, dan memperlambat metabolismenya. ada orang dewasa, indeks terapinya lebih tinggi daripada lidokain. 2ula kerjanya hampir sama dengan lidokain, tetapi lama kerjanya lebih panjang sekitar />G. 2epivakain tidak efektif sebagai anestetik topikal. Toksisitas mepivacain serata dengan lignokain @lidokainA namun bila mepivacain dalam darah sudah mencapai tingkat tertentu, akan terjadi eksitasi system saraf sentral bukan depresi, dan eksitasi ini dapat berakhir berupa konvulsi dan depresi respirasi. D. Pr)+/'a)n/ Falaupun merupakan devirat toluidin, agen anestesi lokal tipe amida ini pada dasarnya mempunyai formula kimiawi dan farmakologi yang mirip dengan lignokain dan mepivakain. Anestetik lokal golongan amida ini efek farmakologiknya mirip lidokain, tetapi mula kerja dan masa kerjanya lebih lama daripada lidokain. rilokain juga menimbulkan kantuk seperti lidokain. 4ifat toksik yang unik ialah prilokain dapat menimbulkan methemoglobinemia. Falaupun methemoglobinemia ini mudah diatasi dengan pemberian biru!metilen intravena dengan dosis .!/ mgHkg++ larutan . G dalam waktu 8 menitC namun efek terapeutiknya hanya berlangsung sebentar, sebab biru metilen sudah mengalami bersihan, sebelum semua methemoglobin sempat diubah menjadi Hb. Anestetik ini digunakan untuk berbagai macam anestesia disuntikan dengan sediaan berkadar .,>C /,> dan ?,>G. rilokain umumnya dipasarkan dalam bentuk garam hidroklorida dengan nama dagang #itanest dan dapat digunakan untuk mendapat anestesi infiltrasi dan regional. Namun prilokain biasanya tidak dapat digunakan untuk mendapat efek anestesi topikal. rilokain biasanya menimbulkan aksi yang lebih cepat daripada lidokain namun anastesi yang ditimbulkannya tidaklah terlalu dalam. rilokain juga kurang mempunyai efek vasodilator bila dibanding dengan lidokain dan biasanya termetabolisme dengan lebih cepat. &bat ini kurang toksik dibandingkan dengan lignokain tetapi dosis total yang dipergunakan sebaiknya tidak lebih dari 5>> mg.4alah satu produk pemecahan prilokain adalah ortotoluidin yang dapat menimbulkan metahaemoglobin. 2etahaemoglobin yang cukup besar hanya dapat terjadi bila dosis obat yang

42

dipergunakan lebih dari 5>> mg. metahaemoglobin . G terjadi pada penggunaan dosis 5>> mg, dan biasanya diperlukan tingkatan metahaemoglobin lebih dari /> G agar terjadi simtom seperti sianosis bibir dan membrane mukosa atau kadang!kadang depresi respirasi. #arena pemakainan satu cartridge saja sudah cukup untuk mendapat efek anestesi infiltrasi atau regional yang diinginkan, dan karena setiap cartridge hanya mengandung ;> mg prilokain hidroklorida, maka resiko terjadinya metahaemoglobin pada penggunaan prilokain untuk praktek klinis tentunya sangat kecil. Falaupun demikian, agen ini jangan digunakan untuk bayi, penderita metaharmoglobinemia, penderita penyakit hati, hipoksia, anemia, penyakit ginjal atau gagal jantung, atau penderita kelainan lain di mana masalah oksigenasi berdampak fatal, seperti pada wanita hamil. rilokain juga jangan dipergunakan pada pasien yangmempunyai riwayat alergi terhadap agen anetesi tipe amida atau alergi paraben. enambahan felypressin (octapressin" dengan konsistensi >,>? i.uHml @T.$/>>.>>>A sebagai agen vasokonstriktor akan dapat meningkatakan baik kedalam maupun durasi anestesi. -arutan nestesi yang mengandung felypressin akan sangat bermanfaat bagi pasien yang menderita penyakit kardio!vaskular. E. Bup)1a'a)n 8#ar'a)n9/ 4truktur mirip dengan lidokain, kecuali gugus yang mengandung amin dan butyl piperidin. 2erupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja yang panjang, dengan efek blockade terhadap sensorik lebih besar daripada motorik. #arena efek ini bupivakain lebih popular digunakan untuk memperpanjang analgesia selama persalinan dan masa pascapembedahan. 4uatu penelitian menunjukan bahwa bupivakain dapat mengurangi dosis penggunaan morfin dalam mengontrol nyeri pada pascapembedahan 7aesar. ada dosis efektif yang sebanding, bupivakain lebih kardiotoksik daripada lidokain. -idokain dan bupivakain, keduanya menghambat saluran NaS jantung @cardiac $a% channels" selama sistolik. Namun bupivakain terdisosiasi jauh lebih lambat daripada lidokain selama diastolic, sehingga ada fraksi yang cukup besar tetap

43

terhambat pada akhir diastolik. 2anifestasi klinik berupa aritma ventrikuler yang berat dan depresi miokard. #eadaan ini dapat terjadi pada pemberian bupivakain dosis besar. Toksisitas jantung yang disebabkan oleh bupivakain sulit diatasi dan bertambah berat dengan adanya asidosis, hiperkarbia, dan hipoksemia. 1opivakain juga merupakan anestetik lokal yang mempunyai masa kerja panjang, dengan toksisitas terhadap jantung lebih rendah daripada bupivakain pada dosis efektif yang sebanding, namun sedikit kurang kuat dalam menimbulkan anestesia dibandingkan bupivakain.-arutan bupivakain hidroklorida tersedia dalam konsentrasi >,/8G untuk anestesia infiltrasi dan >,8G untuk suntikan paravertebral. Tanpa epinefrin, dosis maksimum untuk anesthesia infiltrasi adalah sekitar / mgH#g++. . Nar/p)n 8R/p)1a'a)n H%+9/ Naropin injeksi mengandung ropivakain H7l, yaitu obat anestetik lokal golongan amida. Naropin injeksi adalah larutan isotonik yang steril, mengandung bahan campuran obat @etantiomerA yang murni yaitu Natrium #lorida @Na7lA agar menjadi larutan isotonik dan a"ua untuk injeksi. Natrium Hidroksida @Na&HA danH atau asam Hidroklorida @H7lA dapat ditambahkan untuk meyesuaikan pHnya @keasamannyaA. Naropin injeksi diberikan secara parentral. Nama kimia ropivakain H7l adalah molekul 4!@!A!.!propil!/,9!pipekoloksilida hidroklorida monohidrat. Uat bat berupa bubuk kristal berwarn putih dengan rumus molekul 7.:H/9N/&!1!H7l!H/& dan berat molekulnya ?/;,;=. 4truktur molekulnya adalah sebagai berikut$ ada suhu /8>7, kelarutan ropivakain H7l dalam air adalah 8?,; mmgHm- dengan rasio distribusi antara n!oktanol dan fosfat bufer pada pH :,5 adalah .5$. dan p#anya ;,>: dalam larutan #7l . 2. p#a ropivakain hampir sama dengan bupivakain @;,.A dan mendekati p#a mepivakain @:,:A, akan tetapi kelarutan ropivakain dalam lemak @lipidA berada diantar kelarutan bupivakain dan mepivakain.Naropin injeksi tidak mengandung bahan pengawet dan tersedia dalam bentuk sediaan dosis tunggal dengan konsentrasi masing!masing /,> mgHm- @o,/GA, 8,> mgHm- @>,8GA, :,8

44

mgHm- @>,:8GA, dan .> mgHm- @.,>GA. 3ravitas @beratA larutan Naropin injeksi berkisar antara .,>>/ sampai .,>>8 pada suhu /5o7. ,fek samping ropivakain mirip dengan efek samping anastetik lokal kelompok amida lainnya. 1eaksi efek samping anastetik lokal kelompok amida terutama berkaitan dengan kadarnyan dalam plasma yang berlebihan, yang dapat terjadi apabila melebihi dosis, jarum suntik masuk ke dalam pembuluh darah tanpa sengaja atau jika metabolisme obat tersebut dalam tubuh lambat. #ejadian tentang efek sampingnya telah dilaporkan berdasarkan penelitian klinik yang telah dilakukan di amerika serikat dan negara!negara lainnya. &bat yang dijadikan acuan biasanya adalah bupivakain. enelitian tersebut meggunakan bermacam!macam obat premedikasi, sedasi dan prosedur pembedahan. 4ebanyak ?=;; pasien diberikan naropin dengan konsentrasi sampai . G dalam percobaan klinik. 4etiap pasien dihitung sekali untuk setiap jenis reaksi efek samping yang dialaminya. ,fek samping akut yang aling sering dijumpai dan memerlukan penanganan yang cepat adalah efek sampingnya pada sistem saraf pusat @44 A dan system kardiovaskuler. 1eaksi efek samping ini pada umumnya tergantung pada dosis dan disebabkan oleh kadar obat dalam plasma yang tinggi yang bisa terjadi karena over dosis, absorbsi @penyerapanA obat terlalu cepat dari tempat suntikan, rendahnya toleransi pasien terhadap obat, atau apabila jarum suntik anastesi lokal masuk ke dalam pembuluh darah. (i samping toksisitas sistemiknya yang tergantung pada dosis, masuknya obat ke dalam subaraknoid secara tidak sengaja ketika melakukan blok epidural melalui lumbal @tulang punggungA, atau ketika melakukan blok saraf di dekat kolumna vertebra @khususnya di bagian kepala dan dibagian leherA, dapat mengakibatkan depresi pernafasan dan apnea @sesak nafasA total atau apnea sesuai tingkat saraf spinal yang mengontrol pernafasan. )uga dapat terjadi hipotensi karena berkurangnya tonus @kekuatanA saraf simpati atau para lisis respirasi @kelumpuhan otot!otot pernafasanA serta hipoventilasi karena obat anastetik mencapai tingkatan saraf motorik di kepala. #eadaan ini dapat memicu henti jantung apabila tidak ditangani dengan segera.

45

0aktor!faktor yang mempengaruhi ikatan obat dengan protein plasma misanya asidosis, penyakit sistemik yang dapat mengubah produksi protein dalam tubuh, atau kompetensi dengan obat!obat lainnya untuk berikatan dengan protein, dapat menurunkan toleransi @daya terima terhadap obatA seorang pasien. emberian naropin secara epidural pada beberapa kasus seperti halnya pemberian obat!obat anastesi lainnya dapat meningkatkan suhu tubuh secara mendadak diatas ?;,8o7. ini paling sering terjadi apabila dosis naropin diatas .9mgHjam. ,fek samping ini ditandai dengan kegelisahan dan depresi. #etegangan, kecemasan, pusing, telinga berdengung @tinitusA, penglihatan kabur atau tremor @bergetarA dapat terjadi dan bahkan dapat menimbulkan komvulsi @kejang ototA. Akan tetapi, kegelisahan dapat terjadi mendadak atau bisajuga tidak terjadi, dimana reaksi efek samping hanya berupa depresi. (epresi ini bisa berlanjut menjadi rasa kantuk dan akhirnya kesadaran pasien hilang dan terjadi henti nafas. ,fek samping lainnya pada sistem saraf pusat adalah nausea @mualA, muntah menggigil, dan konstriksi pupil @pupil mata menyempitA. (osis tinggi atau masuknya jarum suntik kedalam pembukuh darah dapat menyebabkan kadar obat dalam plasma meningkat sehingga mengakibatkan depresi otot jantung @jantung menjadi lemahA, darah yang dipompa jantung berkurang, hambatan konduksi saraf pada jantung, hipotensi, bradikardi @denyut nadi kurang 9> kaliHmenitA, aritmia ventrikular @denyut jantung tidak beriramaA, yaitu takikardi ventrikel @denyut jantung diatas .>> kaliH menitA dan vibrilasi atrium @jantung berdebarA dan bahkan henti jantung @oleh karena itu, perlu diperhatikan catatan peringatan, pencegahan, dan overdosis pada label obatA. ada penggunaan naropin injeksi, jarang terjadi reaksi alergi tetapi bisa saja terjadi jika pasien terlalu sensitif terhadap obat anestesi lokal @perhatikan peringatan pada label obatA. 1eaksi efek samping alergi ditandai dengan gejala!gejala berupa urtikaria @kulit bengkak merahA, pruritus @gatal!gatalA, eritema @kulit merah!merahA, udem angioneurotik @misalnya udem laringA, takikardi, bersin!bersin, mual, muntah, pusing, sinkop @pingsanA, keringatan, badan panas dan bahkan reaksi anafilaksis @termaksuk hipotensi beratA. 4ensistifitas silang antar obat anestesi lokal kelompok amida pernah terjadi. +upivacain *njeksi bupivacain H7l merupkan solusi isotonic steril yang

46

mengandung agen anastetik lokal dengan atau tanpa epinefrin .$/>>> dan diinjeksikan secara parenteral. +upivacain #A memiliki kemiripan dengan lidocain dan memiliki derajat slubilitas lipid yang lebih besar. +upivacain dihubungkan secara kimia dan farmakologis dengan aastetik lokal amino acyl. +upivacain merupakan homolog dari mepivacain dan secara kimiawi dihubungkan dengan lidocain. #etiga anastetik ini mengandung rantai amida dan amino. +erbeda dengan anastetik lokal tipe procain yang memiliki ikatan ester. 4etiap . ml larutan isotonik steril mengandung bupivacain hidroklorida dan >.>>8 mg epinefrin, dengan >.8 mg sodium metabisulfite sebagai anti oksidan dan >./ mg asam sitrat sebagai stabilisasi. G. Duran*s& 8 E&)2/'a)n9/ (uranest @etidocaine H7lA indikasi pemberian suntikan untuk anasesi infiltrasi, perpheral nerve blok @pada +rachial lexus, intercostals, retrobulbar, ulnar dan inferior alveolarA dan pusat neural blok @-umbat atau 7audal epidural blokA. (engan semua anastesi lokal, dosis dari (uranest @,tidocaine H7lA pemberian suntikan dengan memkai daerah depend upon untuk pemberian anastetiknya, embuluh darahnya halus, nomor dari bagian neuronal menjadi terhalang, tipe dari anastetik adalah regional, dan kondisi badan dai seorang pasien. (osis maksimum dengan memakai . suntikan ditentukan pada dasar dari status pasien, dengan menjalankan tipe anastetik regional meskipun . suntikan 58> mg yang dipakai untuk anastetik regional tanpa menimbulkan efek. ada waktu sekarang salah bila menerima bentuk dosis maksimum dari . suntikan tidak melampaui 5>> mg @ approximately ;,> mgHkg atau ?,9 mgHlb dibawah 8> kg berat badan seseorangA dengan epenefrin .$/>>,>>> dan .$?>>,>>> @ approximately 9 mgHkg atau /.: mgHlb dibawah 8> kg berat badan seseorangA tanpa epinefrin. Tindakan pencegahan bertentangan, kadang! kadang pengalaman kurang baik sehingga tidak sengaja mengikuti penembusan pada daerah 4ubarachnoid. (osis percobaan /!8 ml memberi bentuk obat sampai 8 menit pertama, total volume suntikan pada -umbar atau 7audal ,pidural blok, bentuk dosis percobaan diberikan berulang!ulang jika pasien bergerak seperti biasa bahwa catheter boleh dipindahkan. ,pinefrin jika berisi dosis percobaan @.>!.8 mgA boleh

47

membantun pada penembusan suntikan intra vaskular. )ika suntikan mengenai +lood Bessel, berjalanya epinefrin untuk menghasilkan Q1espon ,pinefrinR dalam 58 menit terdiri dari bertambahnya tekanan darah sistolik heart rate. 7ircumolar pallor, palpitis pada seorang pasien. #etika pemberian anastetik lokal pada bidang kedokteran gigi, dosis (uranest @,tidocaine HclA pemberiannya pada saat pasien masih sadar pemberian anastetiknya pada bagian oral cavity, vaskularisasinya pada oral tissue, volume efektif pada anastesi lokal harus benar!benar tepat. ada oral cavity pemberian anastesi lokal dan teknik serta prosedurnya harus spesifik. +entuk keperluan dosis determinan pada individu dasar, pada maxilla, inferior alveolar, nervus blok dosisnya .,>!8> m- dan pemberian (uranest ..8G sedangkan dengan epinefrin .$/>>,>>> biasanya sangat efektif. 2anisfestasi kardiovakular biasanya menekan pada karakteristik oleh bradikardi, pembuluh darah kolaps, dan berbagai macam penyakit cardiac, reaksi alergi merupakan karakteristik dari lesi cutaneus, urticaria, edema atau reaksi anapilaktik. 1eaksi aleri bleh terjadi dari akibat sensitive dari anastesi lokal, untuk methylparaben pada obat dengan berbagai macam dosis obat, mengetahui sensifitas pada kulit jika disentuh dan biasanya double harganya. II. :. Ana+,*&)' &bat analgetik adalah obat yang mempunyai efek menghilangkan atau mengurangi nyeri tanpa disertai hilangnya kesadaran atau fungsi sensorik lainnya. &bat analgesik bekerja dengan meningkatkan ambang nyeri, mempengaruhi emosi @sehingga mempengaruhi persepsi nyeriA, menimbulkan sedasi atau sopor @sehingga nilai ambang nyeri naikA atau mengubah persepsi modalitas nyeri. ada dasarnya obat analgesik dapat digolongkan ke dalam analgesik golongan narkotik dan analgesik golongan non!narkotik. Narkotik adalah bahan atau 'at yang punya efek mirip 2orfin yang menimbulkan efek narkosis @keadaan seperti tidurA. Analgesik opiat adalah obat yang mempunyai efek analgesik kuat tetapi tidak menimbulkan efek narkosis dan adiksi sebagaimana 2orfin, maka nama analgesik narkotik kurang tepat.8

48

(efinisi nyeri menurut The *nternational Association for the 4tudy of ain adalah pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual. Nyeri sering dilukiskan sebagai suatu yang berbahaya @noksius, protofatikA atau yang tidak berbahaya @non!noksius, epikritikA misalnya sentuhan ringan, kehangatan, tekanan ringan... Nyeri dirasakan apabila reseptor!reseptor nyeri spesifik teraktivasi. Nyeri dijelaskan secara subjektif dan objektif berdasarkan lama atau durasi, kecepatan sensasi dan letak... 2ekanisme terjadinya nyeri melewati 5 tahapan yaitu$ .. M Transduksi #emudian terjadi perubahan patofisiologis karena mediator!mediator nyerimempengaruhi juga nosiseptor diluar daerah trauma sehingga lingkaran nyerimeluas. 4elanjutnya terjadi proses sensitisasi perifer yaitu menurunnya nilai ambang rangsang nosiseptor karena pengaruh mediator!mediator tersebut di atas dan penurunan pH jaringan. Akibatnya nyeri dapat timbul karena rangsang yang sebelumnya tidak menimbulkan nyeri misalnya rabaan. 4ensitisasi perifer ini mengakibatkan pula terjadinya sensitisasi sentral yaitu hipereksitabilitas neuron pada korda spinalis, terpengaruhnya neuron simpatis dan perubahan intraseluler yang menyebabkan nyeri dirasakan lebih lama. 1angsangan nyeri diubah menjadi depolarisasi membrane reseptor yang kemudian menjadi impuls syaraf. M Transmisi Transmisi adalah proses penerusan impuls nyeri dari nosiseptor saraf perifer melewati kornu dorsalis, korda spinalis menuju korteks serebri. Transmisi sepanjang akson berlangsung karena proses polarisasi, sedangkan dari neuron presinaps ke pasca sinaps melewati neurotransmitter. M 2odulasi 2odulasi adalah proses pengendalian internal oleh sistem saraf, dapat meningkatkan atau mengurangi penerusan impuls nyeri. Hambatan terjadi melalui sistem analgesia endogen yang melibatkan bermacam!macam neurotansmiter antara lain golongan endorphin yang dikeluarkan oleh sel otak dan neuron di korda spinalis.

49

*mpuls ini bermula dari area peria"uaductuagrey @ A3A dan menghambat transmisi impuls pre maupun pasca sinaps di tingkat korda spinalis. 2odulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer medula spinalis atau supraspinalis. M ersepsi ersepsi adalah hasil rekonstruksi susunan saraf pusat tentang impuls nyeri yang diterima. 1ekonstruksi merupakan hasil interaksi sistem saraf sensoris, informasi kognitif @korteks serebriA dan pengalaman emosional @hipokampus dan amigdalaA. ersepsi menentukan berat ringannya nyeri yang dirasakan. II. :. 1. Op)/)2 &pioid ialah semua 'at baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor 2orfin. &pioid sering digunakan dalam anestesi untuk mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri pasca pembedahan. +ahkan terkadang digunakan untuk anestesi narkotik total pada pembedahan jantung. &pium adalah getah candu. &piat adalah obat yang dibuat dari opium. Analgesik opioid digolongkan dalam ? kelompok, di antaranya adalah agonis opiat, antagonis opiat dan kombinasi..5 1eseptor opioid sebenarnya tersebar luas di seluruh jaringan sistem saraf pusat, tetapi lebih terkonsentrasi di otak tengah yaitu di sistem limbik, thalamus, hipotalamus, korpus striatum, sistem aktivasi retikular dan di korda spinalis yaitu substansia gelatinosa dan dijumpai pula di pleksus saraf usus. 2olekul opioid dan polipeptida endogen @metenkefalin, beta!endorfin, dinorfinA berinteraksi dengan reseptor morfin dan menghasilkan efek. 1eseptor &pioid diidentifikasikan menjadi 8 golongan, yaitu $ .5 M 1eseptor K @muA $ K!., analgesia supraspinal, sedasi. 1eseptor K!/, analgesia spinal, depresi nafas, euphoria, ketergantungan fisik, kekakuan otot. M 1eseptor V @deltaA $ analgesia spinal, epileptogen. M 1eseptor W @kappaA$ W!. analegsia spinal. 1eseptor W!/ tak diketahui. 1eseptor W!? analgesia supraspinal. M 1eseptor X @sigmaA $ disforia, halusinasi, stimulasi jantung. M 1eseptor Y @epsilonA $ respons hormonal.

50

A. #/r0)n1: 2orfin adalah bentuk pertama agonis opioid dan pembanding bagi opioid lainnya. ada manusia, morfin menghasilkan analgesi, euforia, sedasi, dan mengurangi kemampuan untuk berkonsentrasi, nausea, rasa hangat pada tubuh, rasa berat pada ekstremitas, mulut kering, dan pruritus, terutama di wilayah kulit sekitar hidung. 2orfin tidak menghilangkan penyebab nyeri, tetapi meningkatkan ambang nyeri dan mengubah persepsi berbahaya yang dialami tidak sebagai nyeri. ,fek analgesia akan optimal apabila morfin diberikan sebelum stimulus nyeri timbul. 2orfin diabsorbsi dengan baik setelah pemberian *2, dengan onset antara .8 !?> menit dan efek tertinggi antara 58!=> menit serta durasinya sekitar 5 jam. 2orfin tidak diserap secara baik melalui pemberian oral. 2orfin biasa diberikan secara *B selama masa operasi. ,fek puncak setelah pemberian morfin *B lebih lambat dibandingkan dengan opioid lain seperti fentanyl, yaitu sekitar .8!?> menit. emberian cepat *B tidak memiliki pengaruh farmakologis karena lambatnya obat menembus sawar darah otak. #onsentrasi 740 puncak morfin antara .8!?> menit setelah pemberian *B dan menurun lebih lambat dibandingkan konsentrasi plasma. Analgesia cukup mungkin membutuhkan rumatan konsentrasi plasma morfin paling tidak >,>8OgHml. ada pasien yang dipindahkan biasanya membutuhkan analgesia post operatif yang cukup, dengan dosis morfin total antara .,?!/,: mgHjam. Hanya sebagian kecil pemberian morfin dapat mencapai 7N4. (iperkirakan J>,.G morfin yang diberikan *B memasuki 7N4 pada waktu puncak konsentrasi plasma. 2orfin dimetabolisme melalui dua jalur, yaitu hepatik dan ekstra hepatik. 2orfin dikonjugasikan dengan asam glukoronat di hepatik sedangkan jalur ekstra hepatik lebih banyak terjadi di ginjal. 4ekitar :8!;8G dari morfin yang diberikan akan menjadi morfin ? glukoronat dan 8!.>G menjadi morfin 9 glukoronat @rasio =$.A. 4ekitar 8G morfin akan mengalami demetilasi menjadi normomorfin dan sebagian kecil diproses menjadi kodein. 2etabolit morfin akan dieliminasi melalui urin, sekitar :!.>G diekskresikan melalui empedu. 2orfin ? glukoronat dapat

51

dideteksi dalam urin setelah :/ jam pemberian. 4ejumlah kecil morfin @.!/GA ditemukan dalam urine tanpa perubahan. 2etabolisme ginjal memegang peranan utama dalam metabolisme morfin. Hal ini menjelaskan mengapa tidak terjadi penurunan klirens morfin plasma pada pasien sirosis hepatis atau pada fase anhepatik pasien transplantasi hati. Hal ini dimungkinkan karena terjadinya peningkatan metabolisme morfin di ginjal pada pasien dengan gangguan hati. 4ebaliknya pada pasien gagal ginjal, ekskresi morfin glukoronat akan terganggu dan menyebabkan akumulasi metabolit morfin dan depresi napas yang tak terduga pada dosis opioid kecil. *katan morfin glukoronat juga dapat dirusak oleh monoamin oksidase inhibitor yang akan menyebabkan efek morfin yang berlebihan bila kedua obat diberikan bersamaan. ,fek samping morfin juga terdapat pada agonis opioid lain, walaupun insiden dan besarnya tidak sama. ,fek samping morfin dijelaskan berdasarkan sistem dan gejala yang ditimbulkannya. a. 4istem kardiovaskuler ,fek samping pada sistem kardiovaskuler dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme berbeda. #elainan pada penggunaan morfin dapat terjadi karena respon dari sistem simpatik. 2orfin akan menurunkan pengaruh sistem simpatik pada jaringan perifer sehingga terjadi penurunan venous return, cardiac output dan tekanan darah. 2orfin juga dapat menyebabkan bradikardi akibat peningkatan aktivitas vagal sehingga terjadi penurunan tekanan darah. 2orfin menimbulkan efek depresi langsung pada 4A node dan memperlambat konduksi impuls jantung melalui AB node. inhalasi. enggunaan opioid @morfinA sebagai premedikasi dan sebelum induksi @fentanylA bertujuan menurunkan denyut jantung selama penggunaan gas anestesi

52

enurunan tekanan darah dan pelepasan histamin karena opioid sangat bervariasi kejadian dan derajatnya. %ntuk meminimalisir beratnya pelepasan histamin karena morfin dan penurunan tekanan darah dapat dilakukan, @aA pembatasan kecepatan infus morfin menjadi 8 mgHmenit, @bA pesien diposisikan dalam keadaan supine atau kepala lebih rendah, dan @cA optimisasi cairan intravasculer. 4edangkan pada penggunaan fentanyl dan sufentanyl tidak terjadi pelepasan histamin. b. ernapasan 4emua agonis opioid akan menimbulkan depresi pernapasan dengan semakin besarnya dosisnya dan jenis kelamin dari pasien. Agonis opioid bekerja pada reseptor O/ yang menekan pusat pernapasan di batang otak. Tingkat depresi napas yang ditimbulkan seiring dengan analgesik yang didapatkan dan pengurangan terhadap depresi napas juga akan mengurangi analgesik yang didapatkan. &pioid mendepresi pernapasan dengan mengurangi reaksi pusat pernapasan terhadap karbon dioksida dan pergeseran kurva respon karbon dioksida ke kanan. &pioid juga mengganggu pusat pernapasan di pons dan medula sehingga menyebabkan pernapasan yang pendek dan dalam. &pioid juga menekan aktivitas silia dari jalan napas sesuai dengan dosis yang diberikan. 1esistensi jalan napas meningkat baik karena efek langsung morfin pada otot polos bronkus juga karena pelepasan histamin. c. enekanan batuk &pioid menekan batuk melalui gangguan pada pusat batuk yang berbeda dengan pusat pernapasan. enekanan batuk terberat terjadi pada opioid yang mengalami subsitusi besar pada posisi karbon nomor ? @kodienA. enekanan batuk dihasilkan juga oleh isomer opioid dektrotatory @dekstromethorphanA yang tidak memiliki efek analgesia. d. 4istem saraf &pioid harus digunakan secara hati!hati pada pasien trauma kepala karena @aA hubungannya dengan kesulitan sadar, @bA miosis yang ditimbulkan, dan @cA penekanan

53

pernapasan yang akan meningkatkan tekanan intra kranial jika sensitivitas otak terhadap opioid.

a7& / meningkat.

7edera kepala juga dapat merusak sawar darah otak sehingga meningkatkan

emberian dosis besar dan cepat opioid secara intravena menyebabkan kekakuan otot dada dan perut. Hal ini dapat mengganggu ventilasi paru dan penekanan jalan napas yang mengganggu venous return. enghambatan pelepasan stria gamma aminobutyric acid dan peningkatan produksi dopamin merupakan penyebab peningkatan tonus otot skeletal. 2iosis disebabkan oleh eksitasi pada sistem saraf otonom pada komponen nukleus ,dinger!Festphal pada saraf occulomotor. ,fek ini dapat dilawan dengan pemberian atropin dan keadaan hipoksemia arterial yang besar. e. 4edasi emberian dosis kecil morfin menyebabkan sedasi sebelum onset analgesia terjadi. #arenanya, tidur tidak dapat menjadi patokan kecukupan dosis analgesia yang diberikan. f. 4istem biliar &pioid menyebabkan spasme otot polos biliaris dan menyebabkan peningkatan tekanan intabiliar yang dihubungkan dengan stress epigastrik atau kolik biliar. Nyeri ini sangat mirip dengan iskemik miokard. Naloxone dapat mengurangi nyeri akibat spasme biliar tapi tidak pada iskemik miokard, sedangkan nitrogliserin akan menghilangkan nyeri akibat keduanya. 3lucagon / mg *B dapat mengurangi spasme biliar namun tidak mengurangi efek analgesik dari opioid seperti pada pemberian naloxone. g. ada dosis analgesik, fentanyl, morfin, meperidine dan penta'ocine meningkatkan tekanan intra biliar sebanyak ==G, 8?G, 9.G dan .8G. Traktus gastrointestinal emberian morfin, meperidine dan fentanyl akan menyebabkan spasme otot polos saluran pencernaan yang dapat menyebabkan konstipasi, kolik biliar dan perlambatan pengosongan lambung.

54

h.

Nausea dan vomitting &pioid akan menimbulkan mual dan muntah karena stimulasi langsung pada

wilayah pemicu kemoreseptor di dasar ventrikel keempat. ,fek mual muntah juga dapat ditimbulkan oleh stimulasi reseptor dopamin karena peningkatan sekresi dan perlambatan pengosongan isi saluran cerna. i. 4istem genitourinarius 2orfin meningkatkan tonus dan aktivitas peristaltik ureter. Hal ini

menyebabkan terjadinya keadaan urinary urgency pada pasien. Namun pada keadaan yang sama tonus spingter vesika meningkat sehingga terjadi kesulitan pengosongan urin. ,fek morfin dapat diatasi dengan pemberian anti kolinergik. j. erubahan kulit 2orfin menyebabkan dilatasi pembuluh darah kulit. #ulit wajah, leher dan dada biasanya menjadi merah dan panas. Hal ini disebabkan oleh pelepasan histamin. k. lasenta 2orfin dapat melewati plasenta dan masuk ke dalam aliran darah neonatus. #arenanya depresi pada neonatus dapat terjadi pada pemberian opioid selama persalinan. emberian morfin memiliki efek yang lebih besar daripada pemberian meperidine. ada pemberian yang lama dapat terjadi adiksi intrauterin pada bayi. B. #*p*r)2)n 8p.*&;2)n91: 2eperidine adalah agonis opioid sintetik pada reseptor mu dan kappa yang diturunkan dari fenilpiperidine. Ada beberapa analog dari meperidine termasuk fentanyl, sufentanyl, alfentanyl dan remifentanyl. 4ecara struktur, meperidine mirip dengan atropin dan memiliki efek anti spasmodik yang ringan. Namun, secara farmakalogi efek meperidine sama dengan morfin. otensi meperidine sekitar sepersepuluh dari morfin, dimana dosis ;>!.>> mg *2 meperidine sama dengan .> mg morfin. (urasi kerja meperidine sekitar /!5 jam, lebih pendek daripada morfin. ada dosis analgesik yang sama, meperidine memiliki

55

efek samping yang sama dengan morfin. 2eperidin diserap lebih baik melalui saluran cerna dibandingkan morfin, walaupun hanya setengahnya yang efektif dibandingkan dengan pemberian *2. 2etabolisme di hati memegang peranan besar, =>G obat akan mengalami demetilasi menjadi normeperidine dan dihidrolisis menjadi asam meperidinic. ,kskresi melalui urin tergantung pada pH, pada pH yang asam meperidine akan lebih banyak diekskresikan secara utuh. Normeperidine memiliki waktu paruh .8 jam @?8 jam pada gagal ginjalA dan dapat dideteksi pada urin hingga ? hari setelah pemberian. 2etabolit ini memiliki efek analgesia separuh daripada meperidine namun menimbulkan stimulasi pada 7N4. Toksisitas normeperidine berupa myoklonus dan kejang timbul pada pasien dengan pemberian lama obat dan pada pasien gagal ginjal. 2eperidine digunakan sebagai analgesik selama proses persalinan dan post operasi. 2eperidine akan bekerja secara baik apabila diberikan secara intra tekal. #onsentrasi analgesik palsma meperidine sangat bervariasi diantara pasien. #onsetrasi plasma meperidine sekitar >,: OgHm- akan memberikan analgesia yang cukup pada post operasi. (osis total yang diberikan antara ./!?9 mgHjam. 2eperidine juga efektif mencegah menggigil akibat penggunaan oksigen yang berlebihan. ,fek ini karena stimulasi reseptor kappa dan agonis reseptor alpha / yang membantu efek anti menggigil. #euntungan lain meperidine adalah pemberian oral. Namun meperidine tidak memiliki efek anti diare dan antitussif seperti morfin. 4ehingga penggunaan meperidine pada bronkoskopi kurang baik. 2eperidine tidak boleh diberikan dalam dosis besar karena efek inotropic negatif pada jantung dan pelepasan histamin. ,fek samping yang timbul antara lain hipotensi ortostatic akibat kompensasi reflek saraf simpatik. 2eperidin lebih sering meningkatkan denyut jantung daripada bradikardi. (elirium dan kejang juga terjadi akibat akumulasi normeperidine di dalam

56

7N4. 4erotonin sindrom @hipertensi tidak stabil, takikardi, diaforesis, hipertermi, confusion, delirium dan hiperreflekA dapat terjadi bila meperidine diberikan pada pasien yang mendapat obat!obatan antidepressant @2A& inhibitor, fluoxetineA. ,fek depresi napas dan tranport melewati plasenta meperidine lebih berat dibandingkan morfin. Namun efek konstipasi dan retensi urin lebih rendah dibanding morfin. 2eperidine lebih memiliki efek seperti atropin dibandingkan morfin. 2idriasis, mulut kering, peningkatan denyut jantung lebih banyak terjadi pada meperidine. ,fek otonom karena ketergantungan meperidine lebih rendah dibandingkan morfin. Namun waktu toleransinya lebih pendek dibandingkan morfin.

%. *n&an)+ 0entanil adalah sebuah analgesik opioid yang potent. Nama kimiawinya adalah N! henyl!N!@.!/!phenylethyl!5!piperidylA propanamide. ertama kali disintesa di +elgia pada akhir tahun .=8>. 0entanil memiliki besar potensi analgesik ;> kali lebih baik daripada 2orfin, dikenalkan pada praktek kedokteran pada tahun .=9>!an sebagai anestesi intravena dengan nama merek dagang 4ublima'eL. #emudian dikenalkan juga analog dari 0entanil yaitu alfentanil @AlfentaLA dan 4ufentanil @4ufentaLA di mana 4ufentanil memiliki potensi lebih baik daripada 0entanil yakni sebesar 8 sampai .> kali, dan 4ufentanil ini biasanya digunakan di dalam operasi jantung..8 4aat ini, 0entanil digunakan untuk anestesi dan analgesik. 4ebagai contoh, (uragesicL adalah 0entanil transdermal dalam bentuk koyo yang digunakan untuk terapi nyeri yang kronis, dan Acti"L adalah 0entanil yang larut perlahanlahan di dalam mulut, di mana obat ini efektif untuk terapi nyeri pada pasien yang menderita kanker. 7arfentanil @FildnilLA adalah analog dari 0entanil dengan potensi analgesik .>.>>> kali lebih besar dibandingkan dengan 2orfin, dan obat ini digunakan dalam praktik dokter hewan untuk melumpuhkan hewan!hewan yang berukuran besar..8 0entanil terutama bekerja sebagai agonis reseptor K. 4eperti 2orfin, 0entanil menimbulkan analgesia, sedasi, euphoria, depresi nafas dan efek sental lain. ,fek

57

analgesia 0entanil serupa dengan efek analgesik 2orfin. ,fek analgesic 0entanil mulai timbul .8 menit setelah pemberian per oral dan mencapai puncak dalam / jam. ,fek analgesik timbul lebih cepat setelah pemberian subkutan atau intramuskulus yaitu dalam .> menit, mencapai puncak dalam waktu . jam dan masa kerjanya ?!8 jam. ,fektivitas 0entanil :8!.>> Kg parenteral kurang lebih sama dengan 2orfin .> mg. #arena bioavaibilitas oral 5>!9> G maka efektifitas sebagai analgesik bila diberikan peroral setengahnya dari bila diberikan parenteral..8 0entanil dalam dosis ekuianalgesik menimbulkan depresi napas sama kuat dengan 2orfin dan mencapai puncaknya dalam . jam setelah suntikan *2. #edua obat ini menurunkan kepekaan pusat nafas terhadap 7&/ dan mempengaruhi pusat napas yang mengatur irama napas dalam pons. +erbeda dengan 2orfin, 0entanil terutama menurunkan tidal volume, sehingga efek depresi nafas oleh 0entanil tidak disadari. (epresi napas oleh 0entanil dapat dilawan oleh Nalokson dan antagonis opioid lain..8 emberian 0entanil secara sistemik menimbulkan anestesi kornea, dengan akibatnya menghilangnya reflek kornea. +erbeda dengan 2orfin, 0entanil tidak mempengaruhi diameter pupil dan refleks pupil. 4eperti 2orfin dan 2etadon, 0entanil meningkatkan kepekaan alat keseimbangan yang merupakan dasar timbulnya mual, muntah dan pusing pada mereka yang berobat jalan. 4eperti 2orfin dan 2etadon, 0entanil tidak berefek antikonvulsi. 0entanil menyebabkan penglepasan A(H..8 ada sistem kardiovaskular, pemberian dosis terapi 0entanil pada pasien yang berbaring tidak mempengaruhi kardiovaskular, tidak menghambat kontraksi miokard dan tidak mengubah gambaran ,#3. enderita berobat jalan mungkin menderita sinkop disertai penurunan tekanan darah, tetapi gejala ini cepat hilang jika penderita berbaring. 4inkop timbul pada penyuntikan cepat 0entanil *B karena terjadi vasodilatasi perifer dan penglepasan Histamine. 4eperti 2orfin, 0entanil dapat menaikkan kadar 7&/ darah akibat depresi napasC kadar 7&/ yang tinggi ini menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak sehingga timbul kenaikan tekanan cairan serebrospinal..8

58

,fek spasmogenik 0entanil terhadap lambung dan usus kecil lebih lemah daripada 2orfin. #ontraksi propulsif dan non!propulsif saluran cerna berkurang, tetapi dapat timbul spasme secara tiba!tiba serta peninggian tonus usus. 4eperti 2orfin, #odein dan 2etadon, 0entanil lebih aman daripada 2orfin, tetapi lebih kuat daripada #odein dalam menimbulkan spasme saluran empedu. 0entanil tidak menimbulkan konstipasi sekuat 2orfin, sehingga 0entanil tidak berguna untuk pengobatan simtomatik diare..8 0entanil dapat menghilangkan bronkhospasme oleh Histamin dan 2etakolin, namun pemberian dosis terapi 0entanil tidak banyak mempengaruhi otot bronchus normal. (alam dosis besar justru dapat menimbulkan bronkokonstriksi. 4etelah pemberian 0entanil dosis terapi, peristaltik ureter berkurang. Hal ini disebabkan berkurangnya produksi urine akibat dilepaskannya A(H dan berkurangnya laju filtrasi glomerulus..8 0entanil sedikit sekali merangsang uterus dewasa yang tidak hamil. Aktivitas uterus hamil tua tidak banyak dipengaruhi oleh 0entanil, dan pada uterus yang hiperaktif akibat &ksitosin, 0entanil meningkatkan tonus, menambah frekuensi dan intensitas kontraksi uterus. )ika 0entanil diberikan sebelum pemberian oksitoksin, obat ini tidak mengantagonis efek oksotosin. (osis terapi 0entanil yang diberikan sewaktu partus tidak memperlambat kelangsungan partus dan tidak mengubah kontraksi uterus. 0entanil tidak mengganggu kontraksi atau involusi uterus pasca persalinan dan tidak menambah frekuensi perdarahan pasca persalinan..8 0entanil larut dalam lemak dan menembus sawar jaringan dengan mudah. 4etelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara kualitatif hampir sama dengan 2orfin, tetapi fraksi terbesar dirusak oleh paru ketika pertama kali melewatinya. (imetabolisir oleh hati dengan N!dealkilasi dan hidroksilasi serta sisa metabolismenya dikeluarkan lewat urine.9 +eberapa indikasi penggunaan 0entanil, yaitu $ M Nyeri hebat karena luka bakar. M asien!pasien yang alergi dengan 2orfin. M Nyeri hebat karena fraktur tulang.

59

M Nyeri non!traumatik seperti batu pada ginjal. M asien!pasien yang menderita kanker. +eberapa kontra indikasi penggunaan 0entanil, yaitu$ .8 M Adanya gangguan atau depresi pernafasan. M Hipotensi yang tidak terkoreksi. M Alergi terhadap 'at!'at narkotik. M asien!pasien dengan curiga klinis cedera kepala, dada, atau cedera perut. Anestesi atau sedasi (osis$ .!? KgHkgHdose @maksimal $ 8> KgA *B or *2 +isa diulang @dengan dosis yang samaA #ebanyakan pasien memerlukan ?!8 dosis 0entanil @?!8 KgHkgA. %ntuk (ewasa, dosis fentanil Transdermal @(uragesicLA, memperhatikan$ jumlah yang diperbolehkan $ /8, 8>, :8, .>> KgHhour, onset untuk berefek penuh hanya setelah /5 jam, dan mengganti koyo 0entanil setiap ? hari sekali. %ntuk tablet Transmucosal @Acti"LA, memperhatikan$ jumlah yang diperbolehkan $ />>, 5>>, ;>>, ./>>, .9>> Kg, (osis maksimal 5 tablet sehari..8 0entanil bisa menyebabkan depresi pernafasan, sediakan selalu peralatan resusitasi. +isa menyebabkan mual dan atau muntah. (osis tinggi bisa menyebabkan kekakuan otot yang menimbulkan kesulitan ventilasi. (osis 0entanil .>> Kg ekuivalen dengan .> mg 2orfin..8 D. Trama2/+1: Tramadol merupakan analgesik yang bekerja secara sentral dengan berikatan pada reseptor mu dan berikatan lemah pada reseptor kappa dan delta. analgesik tramadol 8!.> kali lebih lemah daripada morfin. Tramadol dengan dosis ? mgHkg dapat diberikan secara oral, *2 atau *B untuk mengatasi nyeri sedang hingga berat. #euntungan pemberian tramadol adalah tidak adanya depresi napas, dan tidak menyebabkan ketergantungan pada obat serta memiliki toksisitas organ yang rendah. 4elain itu, efek perlambatan pengosongan lambung juga lebih rendah dibanding opioid lain dan efek sedasi yang minimal. otensi

60

#erugian penggunaan tramadol antara lain interaksinya dengan antikoagulan koumadin dan kemungkinan terjadinya kejang pada pasien epilepsi. Tramadol juga mendorong timbulnya mual dan muntah pada pemberian perioperatif.

II. <. R*+a'san &bat relaksan otot adalah obat yang digunakan untuk melemaskan otot rangka atau untuk melumpuhkan otot. +iasanya digunakan sebelum operasi untuk mempermudah suatu operasi atau memasukan suatu alat ke dalam tubuh. &bat relaksan otot yang beredar di *ndonesia terbagi dalam dua kelompok obat yaitu obat pelumpuh otot dan obat pelemas otot yang bekerja sentral.5 1elaksasi otot skeletal dapat terjadi dengan anestesi inhalasi yang dalam, blok syaraf regional atau dengan obat yang memblok pertemuan neuromuskular. 3olongan obat yang disebut terakhir ini sering disebut sebagai obat pelumpuh otot, dimana obat ini dapat menimbulkan paralisis dari otot skeletal tanpa menyebabkan amnesia, tidak sadar dan juga tidak menimbulkan analgesi..9 +erdasarkan mekanisme kerja obat pelumpuh otot pada pertemuan neuromuskular, obat ini dapat digolongkan dalam dua golongan. 3olongan obat yang menimbulkan depolarisasi, secara fisik menyerupai asetilkolin @A7hA sehingga akan terikat pada reseptor A7h dan menimbulkan potensial aksi dari otot skeletal karena terbukanya kanal natrium. Namun tidak seperti A7h obat ini tidak langsung dimetabolisme oleh asetilkolin esterase, sehingga konsentrasinya di celah sinap akan menetap lebih lama yang akan menghasilkan pemanjangan depolarisasi dari lempeng pertemuan otot skeletal. Adanya potensial aksi pada lempeng pertemuan otot skeletal ini akan menyebabkan potensial aksi pada membran otot, yang akan membuka kanal sodium dalam waktu tertentu. 4etelah tertutup kembali kanal ini tidak dapat terbuka kembali sebelum terjadi repolarisasi dari lempeng motorik, yang disini tidak juga akan terjadi sebelum obat yang menyebabkan depolarisasi meninggalkan reseptor yang didudukinya. 4ementara itu setelah kanal sodium di peri &unctional tertutup, otot akan kembali pada posisi relaksasi dan akan berlanjut sampai obat golongan ini

61

dihidrolisis oleh en'im pseudo cholinesterase yang terdapat di plasma dan di hati. %mumnya proses ini berlangsung dalam waktu yang singkat sehingga tidak dibutuhkan obatspesifik untuk melawan efek relaksasi dari obat golongan depolarisasi ini. 5,.: &bat golongan non!depolarisasi juga terikat pada reseptor A7h namun tidak menyebabkan terbukanya kanal natrium sehingga tidak terjadi kontraksi otot skeletal, karena tidak timbul potensial aksi pada lempeng akhir motorik. &bat golongan ini akan menetap pada reseptor A7h @kecuali Atracurium dan 2ivacuriumA sampai terjadi redistribusi, metabolisme ataupun eliminasi obat ini dari dalam tubuh, dapat juga dengan pemberian obat yang bersifat melawan daya kerja obat ini. 7aramelawannya dengan menekan fungsi asetilkolinesterase sehingga meningkatkan konsentrasi A7h, untuk dapat berkompetisi dalam menduduki reseptor A7h dan menghilangkan efek blok yang ditimbulkan oleh obat golongan non!depolarisasi.5,.9 )umlah obat bebas dalam sirkulasi adalah faktor yang sangat berpengaruh dalam menentukan jumlah obat yang dapat mencapai target organ. +egitu obat diberikan, secara intravena, maka konsentrasinya dalam sirkulasi ditentukan oleh jumlah dan dosis obat yang diberikan, kecepatan pemberian dan kecepatan sirkulasi. 0aktor lain yang juga berpengaruh adalah banyaknya obat yang diikat oleh protein plasma, dimana semakin banyak yang terikat oleh protein plasma semakin sedikit obat yang akan berdifusi keluar dari sirkulasi menuju tempat kerjanya di pertemuan neuromuskular. .9 #ecepatan perpindahan obat dari sirkulasi ke pertemuan neuromuscular dipengaruhi oleh beberapa faktor. ertemuan neuromuskular secara umum mendapat perfusi yang lebih cepat dibandingkan otot secara keseluruhan. *ni terjadi karena tidak banyaknya membran yang harus dilalui untuk mencapai tempat kerja dari obat ini, begitu keluar dari kapiler obat langsung berada di post &unctional membrane dan langsung ke terminal motorik. )adi hanya diperlukan penyebaran ke ruang ekstraselular, tanpa harus melewati membran sel.5 enurunan konsentrasi obat dalam sirkulasi terbagi dalam dua fase. 4etelah pemberian konsentrasi menurun secara cepat karena proses distibusi ke berbagai

62

jaringan, diikuti oleh fase lambat yang terjadi karena pengeluaran obat melalui ginjal dan empedu. #arena obat pelumpuh otot sangat mudah terionisasi dalam sirkulasi yang mana akan menjadikannya sulit untuk melewati membran sel, hal ini membuatnya mempunyai nilai volume distribusi yang kecil. B( pada awal pemberian adalah ;>!.5> mlHkg, sedangkan pada keadaan stabil @B( ssA adalah />>!58> mlHkg. *ni menunjukkan bahwa obat pelumpuh otot tidak tersebar secara luas dalam tubuh. 4ebagai perbandingan dapat dilihat obat yang sangat larut dalam lemak @sehingga mudah menembus membran selA seperti thiopenthal yang mempunyai B( ss mencapai / liter H kg.5,.: engeluaran obat pelumpuh otot dari sirkulasi terjadi melalui tiga proses. Dang pertama adalah biotransformasi. 4uccinylcholine dan atracurium adalah contoh obat yang dimetabolisme secara langsung di plasma oleh pseudocholineesterase, pancuronium dan vecuronium dimetabolisme di hati, sedangkan S!tubocurarine dan gallamine dikeluarkan dalam bentuk utuh. ,kskresi melalui ginjal dan empedu adalah proses berikutnya untuk mengeluaran obat!obat tersebut dari sirkulasi dan kemudian keluar dari dalam tubuh..9,.:

Ta4*+ 1. &bat pelumpuh otot golongan depolarisasi dan non depolarisasi. A. Su(()n;+(./+)n*

63

4uccinylcholine mengalami hidrolisis secara cepat oleh plasma cholinesterase menjadi succinylmonocholine, yang mempunyai efek blok sangat lemah @ S .H/> efek succicylcholine A dan selanjutnya dalam waktu yang lebih lama menjadi asam suksinil dan kolin, waktu paruhnya sekitar /!5 menit...... Dang perlu dicatat adalah peningkatan ataupun penurunan aktifitas dari plasma cholinesterase tidak mempengaruhi mula kerja dan lama kerja dari obat ini secara bermakna. 4ering kali timbul anggapan bahwa metabolisme dari obat inilah yang mengakhiri efek blok otot skeletal, pada kenyataannya tidaklah demikian. 2etabolisme yang terjadi di plasma hanya menentukan jumlah obat yang dapat mencapai tempat kerja, dan di tempat kerjanya obat ini akan menimbulkan blok yang akan terus berlangsung sampai obat tersebut kembali keluar dari tempat kerjanya..9,.: (osis yang diperlukan untuk menimbulkan blok pada =8 G penderita @,(=8A pada otot adductor pollicis adalah >,? ! >,8 mg H kg. 4edangkan dosis efektif yang menimbulkan efek pada 8> G penderita @,(8>A adalah >,/ ! >,? mg H kg. ada kedua keadaan tersebut, pemberian obat anestesi inhalasi akan menyebabkan penurunan dosis. 2ula kerja obat ini dengan dosis subparalisis @kurang dari >,? ! >,8 mgHkgA sekitar .,8!/ menit. (osis yang lebih besar @ .!.,8 mgHkg A akan menimbulkan efek dalam waktu . menit. 2ula kerjanya lebih cepat berefek pada diafragma dan otot laring, serta akan lebih cepat pada anak!anak dari pada dewasa. -ama kerjanya dengan dosis . mgHkg adalah .>!./ menit.5,.9 B. Pan(ur/n)um 4r/m)2* ancuronium bromide adalah pelumpuh otot golongan non!depolarisasi dengan mula kerja yang lambat dan masa kerja panjang. 2asa kerja obat golongan ini ditentukan oleh konsentrasinya di plasma yang akan menurun sampai batas minimal yang dapat menimbulkan efek blok pada otot skeletal..9,.: ancuronium diberikan dengan dosis >,. mgHkg. .8!5> G dari jumlah yang diberikan akan mengalami proses deasetilisasi menjadi ?!&H, .:!&H, atau ?,.:!&H pancuronium. &bat ini sebagian besar diekskresi dalam bentuk asalnya, 59G melalui

64

urine dan 8!.>G melalui empedu setelah /5 jam pertama. 4isanya dieksrkresi melalui urine setelah diubah menjadi metabolit hasil diasetilisasi..9,.: ?!&H adalah metabolit yang paling poten, dimana mempunyai potensi setengah dari pancuronium dan juga mempunyai T.H/ sama dengan pancuronium. ,(=8 dari pancuronium adalah 9> m gHkg dan sebagaimana pelumpuh otot nondepolarisasi yang lain, mula kerjanya bertambah singkat pada bayi dan anak! anak.5 %. V*(ur/n)um Becuronium mempunyai rumus bangun yang menyerupai pancuronium, namun mempunyai masa kerja yang lebih singkat, sekitar setengah kali masa kerja pancuronium @lihat tabel /A. 2etabolisme dilakukan di hati dengan ekskresi utamanya melalui empedu dan sebagian kecil melalui urine. ,kskresi melalui urine pada /5 jam pertama adalah .8G dari jumlah obat yang diberikan, persentase yang kecil disini menunjukkan vecuronium lebih aman digunakan pada penderita kelainan fungsi ginjal dibandingkan dengan pancuronium..: (osis awal yang dibutuhkan adalah >,. mgHkg dan dapat ditingkatkan sampai >,? mgHkg, namun dosis >,.8 mgHkg sudah cukup untuk memberikan efek blok dengan mula kerja .!/ menit setelah pemberian sebagai sarana intubasi trakhea. ,(=8 dari obat ini adalah 8> m gHkg dan akan mempunyai mula kerja yang lebih singkat pada anak!anak, namun akan memanjang pada bayi dan orang tua karena adanya penurunan bersihan plasma. 2asa kerjanya dengan dosis pemeliharaan >,. mgHkg adalah /? menit. Tidak ditemukan adanya efek kumulasi yang dapat memperpanjang blok otot yang ditimbulkan dengan pemberian berulang sebesar /8G dari dosis awal, atau sebagai alternatif dapat diberikan secara terus menerus melalui infus dengan dosis .!/ m gHkg..9,.: D. A&ra(ur)um Atracurium adalah obat pelumpuh otot dengan masa kerja yang relatif singkat, ini disebabkan karena pengubahan bentuk 'uaternary ammonium menjadi tertiary

65

amine yang terjadi secara spontan dalam plasma @dikenal dengan reaksi HoffmanA. 1eaksi ini meningkat bila terjadi kenaikan pH darah, misalnya pada penderita dengan hiperventilasi. 1eaksi lain yang berperan dalam penurunan konsentrasi atracurium dalam sirkulasi adalah hidrolisis ester oleh plasma esterase. ada kenyataannya reaksi hidrolisis ester merupakan cara metabolisme utama dari atracurium, namun reaksi Hoffman memberikan suatu keamanan pada pemakaian atracurium untuk penderita dengan kelainan fungsi hati maupun ginjal..9 Atracurium diekskresi melalui empedu sekitar 88G dari dosis yang diberikan dan sisanya dikeluarkan melalui urine setelah : jam sejak pertama kali diberikan. Faktu paruhnya adalah /> menit.... ,(=8 obat ini adalah />>m gHkg dengan efek blok maksimal dicapai setelah 8!9 menit... (osis >,8 mgHkg diperlukan untuk intubasi trakhea dengan efek maksimal dicapai setelah ?>!9> detik setelah pemberian intravena. (osis awal yang dibutuhkan untuk menimbulkan relaksasi otot adalah >,/8 mgHkg dan dilanjutkan dengan dosis pengulangan sebesar >,. mgHkg setiap .>!/> menit atau dengan pemberian perinfus sebanyak 8!.> m gHkg..:

BAB III !ESI#P"LAN

66

*stilah anestesi digunakan pertama kali oleh &liver Fendel Holmes 4r pada tahun .;59 yang artinya tidak ada rasa sakit. Anestesi menurut arti kata adalah hilangnya kesadaran rasa sakit, namun obat anestasi umum tidak hanya menghilangkan rasa sakit akan tetapi juga menghilangkan kesadaran. &bat anestesi yang baik harus memenuhi trias anestesi yaitu, efek hipnotik, efek analgesia dan efek relaksasi otot. Akan tetapi, dari berbagai obat anestesi hanya eter yang memiliki trias anestesia. #arena anestesi modern saat ini menggunakan obat! obat selain eter, maka anestesi diperoleh dengan menggabungkan berbagai macam obat. &bat anestesi dibedakan menjadi / kelompok yaitu anestesi lokal yang merupakan penghilang rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran dan anestesi umum sebagai penghilang rasa sakit yang disertai hilangnya kesadaran. 4emua 'at anestesi umum menghambat susunan saraf secara bertahap, mula!mula fungsi yang kompleks akan dihambat dan yang paling akhir adalah medula oblongata yang mengandung pusat vasomotor dan pusat pernafasan yang vital. 3uedel @.=/>A membagi anestesi umum dengan eter menjadi 5 stadium, yaitu stadium analgesia, stadium delirium, stadium pembedahan dan stadium paralisis medulla. &bat anestesi dapat diberikan melalui berbagai cara seperti $ inhalasi, intravena dan pemberian lokal. &bat anestesi inhalasi terdiri dari eter, halotan, enfluran, desfluran, isofluran, sevofluran, metoksifluran, nitous oksida dan xenon. (i *ndonesia yang paling sering digunakan adalah isofluran, sevofluran dan nitous oksida. &bat anestesi intravena sendiri yang paling sering digunakan adalah propofol, golongan ben'odia'epine dan ketamin. emberian obat anestesi secara lokal juga baik dilakukan, di *ndonesia yang paling sering digunakan adalah lidokain dan bupivakain.

DA TAR P"STA!A

67

.. #at'ung, +ertram 3. +asic and 7linical harmacology .>th edition. 4ingapore

$ 2c 3raw Hill -ange. />>:. p.5>.!.:.

/. 2angku, 3de.C 4enapathi, Tjokorda 3de Agung 4enaphati. &bat!obat

anestetika. +uku Ajar *lmu Anestesi dan 1eanimasi. )akarta $ *ndeks )akarta. />.>. p.8!.>, p/?!;9.
?. +arash,

aul 3.C 7ullen, +ruce 0.C 4toelting, 1obert #. +asic principles of

clinical pharmacology. (alam 7linical Anesthesia 8th edition. -ippincott Filliams Z Filkins. />>9. p.;>.!98.
5. +evan (avid 1, (onati 0rancois. 2uscle relaxants and clinical monitoring.

*n$ Healy Thomas ,), 7ohen eter ), editors. Fylie and 7hurchill!(avidson[s A ractice of Anaeshtesia. -ondon$ ,dward Arnold, .==5C p.5:!:..
8. (achlan 1. 0armakologi obat!obat anestesia. (alam Anestesiologi 0#%*.

,ditor$ 2uhiman 2, Thaib 21, 4unatrio 4, (achlan 1. +agian Anestesiologi dan Terapi *ntensif 0#%*, )akarta, .=;=
9. 4antoso 4, Hadi 1(. 0armakologi dan Terapi, +agian 0armakologi 0akultas

#edokteran *ndonesia., )akarta, .==8$ p./5!.?=

:. -atief, 4aid A.C 4uryadi, #artini A,C (achlan, 2. 1uswan.

etunjuk raktis

Anestesiologi ,disi ?. )akarta $ 0akultas #edokteran *ndonesia. />>:. p.5;!8?.

;. Fikipedia.

ropofol.

/>>9

@diakses

dari

http$HHen.wikipedia.orgHwikiH

ropofol.html, tanggal . November />..A

=. .Fikipedia. ,tomidate. />>; @diakses dari http$HHen.wikipedia.orgHwikiH

etomidate.html, tanggal . November />..A

.>. #edokteran

dan

-inux.

+arbiturat.

/>>:.

@(iakses

dari

www.medlinux.blogspot.com, tanggal . November />..A

... Tjay TH, 1ahardja #. 4edativa dan Hipnotika. *n $ &bat!obat

enting ,disi

#e!8. )akarta $ 3ramediaC />>/, p?95!:/

68

./. 4toelting 1#, Hillier 47. Nonbarbiturate *ntravenous Anesthetic (rugs. *n $

Pharmacology ( Physiology in )nestetic Practice * th +dition. hiladelphia $ -ipincott Filliam Z FilkinsC />>9, p1<7=>?
.?. #edokteran

dan

-inux.

#etamin.

/>>=.

@(iakses

dari

www.medlinux.blogspot.com, tanggal . November />..A

.5. 4toelting

1#, Hillier 47. &pioid Agonists and Antagonists. *n $

Pharmacology ( Physiology in )nestetic Practice * th +dition. hiladelphia $ -ipincott Filliam Z FilkinsC />>9, p;:!./9, p.5>!8?
.8. Uunilda 4+, 4etiawati Arini, 4uyatna 0(.

engantar farmakologi. (alam$

3aniswara 4ulistia 3, editor. 0armakologi dan terapi edisi 5. )akarta$ +agian 0armakologi 0akultas #edokteran %niversitas *ndonesia, .==8C p.!/?.
.9. 2iller 1(.

harmacokinetics of muscle relaxants and their antagonists. *n $ rys, Hug 77 )r, editors. harmocokinetics of anaesthesia.

1oberts 7

-ondon$ +lackwell 4cientific ublications, .=;5C p/59!9=.

.:. 7larke 14), Hunter A1. Neuromusculas blocking agents. *n $ (undee )ohn w,

7larke 1 4 ), 2c7aughey Filliam. 7linical Anaesthetic -ondon$ 7hurchill -ivingstone, .==.C p/=8!?.?.

harmacology.

69