TURBT DAN TURP SECARA SIMULTAN : BERESIKO

ATAU PENGHEMATAN WAKTU YANG AMAN ?

Antara 50% sampai 70% pasien2 yang menjalani TURBT untuk
transitional cel carcinoma (TCC) bladder mengalami recurrent dan 10%
sampai 15% mengalami peningkatan grade. Kenyataan yang menunjukkan
bahwa tempat munculnya recurrent sering tidak pada lokasi awal tumor
mengarahkan kita pada teori terjadinya implantasi dari cell2 tumor bebas
yang lepas akibat trauma instrumen saat dilakukannya tindakan operasi
tersebut. Ini dapat dibuktikan dengan melakukan penyulingan terhadap
bahan kemoterapi langsung setelah TURBT, yang menunjukkan penurunan
angka recurrent. Oleh karena bahayanya implantasi sel tumor, banyak urolog
tidak menyetujui tindakan TURP yang dilakukan simultan dengan TURBT
untuk menghindarkan kemungkinan implantasi sel tumor didaerah prostat
yang direseksi. Pilihan yang lebih baik adalah tindakan yang dilakukan
secara terpisah. Akan tetapi beberapa ahli mengatakan bahwa tidak terdapat
akibat yang menganggu pada tindakan TURBT dan TURP yang dilakukan
secara simultan. Kontroversi yang sudah berlangsung selama 4 dekade ini
mendorong kita untuk menganalisa kembali pengalaman kita tentang TURP
dan TURBT yang simultan, dan mengevaluasi efek dari prosedur tersebut
dengan konfirmasai oncology.
Materi dan metode
Selama tahun 1990 sampai 2000 telah dilakukan TURBT pada 1.316
pasien dimana 1.134 diantaranya adalah pria. 78 diantara pasien pria ini
menjalani TURBT secara simultan dengan TURP. Yang tercakup dalam
kriteria penelitian ini adalah TURBT dan TURP secara simultan,
pemeriksaan histopatologis TCC pada bladder dan pada BPH, bladder yang
dipreservasi menjelang follow up dan follow up minimal selama 12 bulan.
Data 51 pria berumur 56 87 tahun (umur rata2 72,2 thn) yang memenuhi
kriteria2 diatas dianalisa secata retrospektif.
Alasan dilakukannya operasi simultan adalah ditemukannya tumor pada 1
kasus BPH, untuk akses langsung ke tumor pada 2 kasus, untuk melokalisasi
tumor pada bladder neck dan/atau pada urethra prostatica pada 12 kasus dan
koinsidensi dari tumor bladder dengan disfungsi miksi akibat BPH dan
sumbatan aliran bladder sebanyak 36 kasus. Pada stadium patologis terdapat
42 pasien stadium Ta, 6 pasien stadium T1dan 3 pasien stadium T2. 1 pasien

dengan tumor grade III, 8 pasien dengan tumor grade I dan 42 pasien dengan
tumor grade II. Pasien dengan stadium T2 tidak ada yang menjalani radikal
cystectomy karena 1 pasien sudah usia lanjut, 1 menolak tindakan operasi,
dan 1 pasien lagi dilakkan chemotherapy karena sudah mengalami
metastase.
Pasien dibagi dalam 2 grup. Grup 1 terdiri dari 28 pasien dengan tumor
tunggal, yaitu TaG1 pada 4 pasien, TaG2 pada 19 pasien, T1G1 pada 1
pasien, T1G2 pada 3 pasien, dan T2G3 pada 1 pasien. Grup 2 terdiri dari 23
pasien dengan tumor yang multiple, yaitu TaG1 pada 3 pasien, TaG2 pada
16 pasien, T1G2 pada 2 pasien dan T2G2 pada 2 pasien. Peneliti menilai
angka recurrent dari tumor bladder dan kapan waktu munculnya recurrent,
dengan melokalisasi tempat munculnya recurrent, misalnya bladder neck dan
urethra pars prostatica.
Hasil
Seperti yang telah ditentukan sesuai kriteria, pasien2 di follow up
minimal 12 bulan. Follow up terdiri dari cytology urindan cystoscopy tiap 3
bulan selama 2 tahun pertama, tiap 6 bulan selama 3 bulan berikutnya, dan
setelah itu sekali setahun. Total angka recurrent adalah 68,6% yang terdiri
dari 53,6% grup 1 dan 86,9% grup 2. Recurrent dibuktikan melalui
pemeriksaan cystoscopy dan dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologi
untuk semua kasus. Munculnya rata-rata 14,9 bulan, yaitu 18 bulan pada
grup 1 dan 13,5 bulan pada grup 2.
Tumor yang recurrent ditemukan pada bladder neck dan/atau pada
urethra pars prostatica pada 11 dari 51 pasien (21,5%). Munculnya recurrent
pada target zone rata-rata 23,8 bulan yaitu 27 bulan pada grup 1 dan 21,6
bulan pada grup 2. 4 dari 11 pasien diatas mempunyai tumor primer pada
daerah target zone.
Tumor yang secara progressif menginvasi terdiagnosa pada 3 pasien
(5,9%), masing-masing 18,40 dan 36 bulan. 1 pasien menjalani radika
cystectomy, 1 diterapi dengan chemotherapy dan 1 menolak radikal
cystectomy. Selama follow up 3 dari 51 pasien (5,9%)menjalani
nephroureterectomy sehubungan dengan baru terdiagnosanya upper tract
TCC dan 3 menjalani TUR-P ulangan karena disfungsi miksi yang recurrent.
Diskusi
Ada beberapa teori yang menjelaskan angka recurrent yang tinggi dari
superficial TCC pada bladder setelah operasi per-endoscopy, seperti 65%

sampai 85% pada stadium pTa, 60% pada stadium pT1 dan 63% sampai
92% pada carcinoma in situ. Hipotesa ini mencakup multisentrisitas tumor,
reseksi inkomplit tumor primer, tertahannya zat-zat karsinogen pada saat
urineren, kecenderungan epitel traktus urinaria untuk membentuk neoplasma
dan penyebaran sel-sel tumor selama TUR. Penyebaran ini diduga
melaluiextravasasi cairan extravesica, sistem sirkulasi dan melalui pembuluh
lymph. Mydlo dkk menyimpulkan bahwa perforasi bladder selama TUR
merupakan resiko yang mungkin sebagai penyebab meningkatnya angka
recurrent, walaupun pada stadium rendah. El-Abbady dkk mengatakan
bahwa beberapa sel malignant penetrasi melalui urothelium pada saat
TURBT akibat tingginya tekanan intrvesica. Penetrasi methylene blue
melalui dinding bladder menyokong hypotesa bahwa tekanan mekanik
mempunyai pengaruh terhadap penetrasi sel-sel malignant. Penelitian
dengan methylene blue tersebut dilakukan pada bladder segera setelah
cystectomy pada Ca bladder yang invasive. Menurut beberapa penelitian,
insidens recurrent tumor pada urethra posterior secara teoritis lebih tinggi
pada pasien-pasien yang menjalani TURBT dan TURP secara simultan
dibandingkan dengan pasien yang hanya menjalani TURBT. Akan tetapi ini
merupakan suatu spekulasi yang belum teruji kebenarannya pada studi
banding yang lain, dan pernyataan bahwa kombinasi TURBT dan TURP
merupakan tindakan yang aman masih merupakan kontroversi saat ini.
Pada 3 seri penelitian, angka recurrent pada urethra prostatica pada
pasien-pasien yang menjalani TURBT dan TURP secara simultan sama
dengan pasien-pasien yang hanya menjalani TURBT yaitu antara 15,3% dan
18%. Kelompok ini menyimpulkan bahwa tidak ada bukti bahwa TURBT
dan TURP yang simultan mempengaruhi hasil patologi pasien tersebut.
Mufti dan Singh meneliti tentang pengaruh biopsy mukosa bladder terhadap
implantasi sel tumor dan menemukan bahwa tumor yang recurrent tidak
terlokalisasi secara spesifik di tempat dilakukannya biopsy. Fakta ini
mendasari asumsi mereka bahwa manipulasi instrument tidak mempunyai
resiko terhadap recurrent dari TCC, sehingga merekomendasikan TURBT
dan TURP simultan yang aman. Di sisi lain, kesimpulan yang berlawanan
muncul dari Golomb dkk, yang menemukan tumor recurrent pada beberapa
lokasi yang mungkin berhubungan dengan kombinasi tindakan diatas, yaitu
pada bladder neck, dan dinding posterosuperior bladder.
Lamanya waktu munculnya tumor recurrent pada zona target sama
dengan lamanya waktu recurrent pada lokasi lain. Perlu dicatat bahwa angka
recurrent keseluruhan, angka recurrent pada fossa prostatica dan lamanya
waktu timbulnya recurrent lebih parah pada grup 2 dengan tumor yang

multiple dibandingkan dengan grup 1 dengan tumor single, menunjukkan

bahwa multisentrisitas tumor sangat mempengaruhi recurrensi tumor.

Kesimpulan
Data ini menunjukkan bukti kontroversi yang panjang tentang keamanan
tindakan TURBT simultan dengan TURP. Data ini menunjukkan bahwa
tindakan bedah ini tidak meniadakan kemungkinan terjadinya recurrent
tumor pada bladder neck dan urethra prostatica. Penelitian prospektif tentang
hal ini akan memberikan banyak manfaat untuk mendukung penelitian kita.

Journal
TURBT DAN TURP SECARA SIMULTAN : BERESIKO
ATAU PENGHEMATAN WAKTU YANG AMAN ?

Presenter : Harry Butar-butar

Pembimbing : Dr. Usul Sinaga, SpB

Bagian Bedah FK USU / RSHAM

Medan
2004