PER5YARATAITt'IfTUK FSERTA EP?S DIKTI : SEKOLAHPASCASAR'AilA USU PENYELEI{GGARA TA.

2O13l2014 f{arna Calon Psfta Jenjang Pendidikan Program Studi Pergrruan Tlnggi Asat l{o 1.

s2ls3{'

Keterangan Ketentuan
Ada Tldak Ada

Pasfoto3 x 4 cm = 2 lembar dan 2 x 3 cm = 2 lembar dan kartu uiian 2. Bukti SetoranPendaftaran dari 2 (dua) orang (1 orang dari pimpinan 3 . Rekomendasi tempat bekeqiqdan 1 orang dosen) 4. Coriculum Vitae Fotocopyljazah dan Transkrip51 (bagi calon peserta52) 5. dan FotocopyIjazah dan Transkrip51 dan 52 dilegalisir (baqi calon peserta53) 6. FotocopySK DosenTetap Yayasandllegallslr(bagl Dosen yayasan) dan fotocopy SK terakhir dan NIP PNS Dosen dileqalisir(baqi DosenPNS) 7. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai PNS bukan dosen (bermaterai) 8. Bukti NIDN Fotocopy KTP (usia maksimal 32 45 tahun dan 53 50 9. tahun pada bulan September2013) 10. Surat KeteranganAktIf/KHS terakhir bagi mahasiswaOnooino

1 1 . Sehat Jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat

keterangan sehat dari hcter pemerintah atau swasta persetujuan/penugasan dari Rektor/Ketua L 2 . Surat Perguruan Tlnggi asal calsn penerirna APPS kepada USU(Formulir B) Direktur Sekdlah Pascasariana Kopertis izin bagi 1 3 . Surat dari dosen PTS dan Surat tugas
belaiar dari Rektor baqi Dosen PNS

(Formulir A, B, C, D) t4. FormulirBPPs 1 5 . Memiliki proposal /usulan disertasi/sinopsis bagi peseda

calon 53

id/dn BuKi mendaftaronline di www.beasiswa.dikti.qo. t 7 . Fotocopy iadwal mata kuliah vans diasuh dileqalisit' 18. Menandatangnni kontrak antara yang bersangkutan Bersedia denqanperguruan tingqi asalapabila lulus dinyatakan 19. Tidak dibenarkanmenerimabeasiswa dari pihak lain yang Bersedia bersumber dari dana PemerintahRI 20. Setelah rnenyelesaikan studi, penerima SPPS wajib Bersedia ke perguruantinqqi asal selaman + 1 kembalimenSabdi 2t. Tidak dibenarkan menerima BPPSkarena telah pernah Bersedia menerima BPPSpada jenjang pendidikan pascasarjana yanq sarna 2?. Menglkutl semua ketentuan yang telah dltetapkan sPs Bersedla USUdan ProqramStudi
16.

Tidak bersedia Tidak bersedia Tidak bersedia

Trdak bersedia TIdak bersedia

Semua persyaratan di atas dibuat dengan benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya. Medan, Pernohon (
Keterangan: *coret yang tidak perlu

2013