Anda di halaman 1dari 11

THE INDICATION TO REFER CHILDREN WITH SNORING

dr. Dwi Wastoro Dadiyanto, Sp.A(K) Divisi Respirologi, Departemen Ilmu Kesehatan Anak akultas Kedokteran !"DI#$RS!# Dr Kariadi Semarang Pendahuluan %e&ih dari '() anak usia pra sekolah mengalami mendengkur (snoring) se*ara reguler, namun demikian obstuctive sleep apnea syndrome (+SAS) merupakan kondisi yang &erhu&ungan dengan mendengkur yang akan menim&ulkan komplikasi serius &ila tidak diatasi.' Snoring, &ernapas dengan mulut, dan Obstructive sleep apnea (+SA) seringkali men,adi keluhan para orangtua yang datang ke dokter . Diperkirakan prevalensi snoring pada anak adalah -.'/ ). ' Snoring dianggap gangguan sederhana untuk pasien.pasien ketika tidak diikuti dengan ge,ala lainnya. "amun, snoring dapat men,adi &agian dari ge,ala kompleks yang menun,ukkan gangguan na0as saat tidur. Adanya snoring merupakan alarm kemungkinan adanya gangguan tidur. / Ke,adian +SAS ter,adi pada anak semua umur termasuk neonatus. #ada masa neonatus insidens apnea kira.kira /1) pada &ayi dengan &erat &adan lahir 2 /1(( gram dan 34) pada &ayi dengan &erat &adan lahir 2 '((( gram. Insidens tertinggi ter,adi antara umur - . 5 tahun karena pada usia ini sering ter,adi hipertro0i tonsil dan adenoid. 6erdapat ke*enderungan 0amilial untuk ter,adinya +SAS.- 7oshi8uwa dkk di 9epang menggam&arkan hu&ungan antara +SAS dan tipe :%A . A/ yang spesi0ik.

Definisi Snoring merupakan suara yang dihasilkan selama tidur aki&at vi&rasi ,aringan lunak di &agian &elakang hidung dan tenggorokan. Suara terse&ut ter,adi aki&at aliran tur&ulensi udara yang melewati saluran udara yang sempit./ ;endengkur (snoring) merupakan spektrum klinis gangguan pernapasan saat tidur. <erdasarkan ada tidaknya apnea$hipopnea, snoring ter&agi men,adi Primary snoring dan obstructive sleep apnea syndrome (+SAS). Istilah primary snoring (mendengkur primer) adalah mendengkur tanpa menun,ukkan apnea$hipoventilasi pada pemeriksaan polisomnogra0i,
1

digunakan untuk menggam&arkan anak dengan ke&iasaan mendengkur yang ter,adi setiap malam atau hampir setiap malam tanpa adanya patologi atau keter&atasan saluran na0as &agian atas, seperti apnea, hipoventilasi, hipoksemia, hiperkapnia, atau gangguan tidur. Snoring merupakan
gejala klinik primer dan utama sleep disordered breathing.2

Primary snoring di&agi men,adi = '. occasional snoring (+S) yaitu mendengkur 2 - kali per minggu dihu&ungkan dengan +SA sedangkan occasional snoring &iasanya tidak &er&ahaya. 9adi, anak yang mendengkur perlu diwaspadai karena mendengkur merupakan mani0estasi utama obstructive sleep apnea (+SA). +SA adalah sindrom klinis yang ditandai dengan adanya o&struksi ,alan napas selama tidur.

/. Habitual snoring (:S) yaitu mendengkur > - kali per minggu. Habitual snoring &iasanya

+SAS pediatrik dide0inisikan se&agai gangguan &ernapas selama tidur yang ditandai o&struksi se&agian saluran napas atas dan$atau o&struksi komplit intermiten ( apnea o&strukti0) yang akan mengganggu ventilasi normal selama tidur dan mengganggu gam&aran tidur normal. 4 ?uilleminault dkk mende0inisikan sleep apnea se&agai episode apnea se&anyak -( kali atau le&ih dalam 3 ,am, lamanya paling sedikit '( detik dan ter,adi &aik selama 0ase tidur rapid eye movement (R@;) dan non rapid eye movement ("R@;).1 6erdapat istilah apnea indeA (AI) dan hypopnea indeA (:I) yaitu 0rekuensi apnea atau hipopnea per ,am. Apnea atau hypopnea indeA dapat digunakan se&agai indikator &erat ringannya +AS.5 Etiologi Snoring pada anak dapat dise&a&kan oleh kelainan.kelainan pada nasal ( misal = rhinitis, polip nasal, stenosis nasal, esia koanal, hipertro0i adenoid, pharyngeal 0lap surgery ), kelainan pada 0aringeal ( misal = hipertro0i tonsil palatina, hipertro0i tonsil lingual, mikrognatia, retrognatia, repair palatos*hisis, dan penim&unan lemak di daerah leher pada o&esitas), kelainan lryngeal ( misal = laringomalasia, laringeal we&, stenosis su&glotis, paralisis plika vokalis, dan masa tumor laring), kelainan neurologis$ kongenital ( misal = *ere&ral palsy , Arnold Bhiari mal0ormation,

Down syndrome), 0armakologis ( misal = o&at sedative, dan o&at anestesi ), dan kalinan lain seperti alergi$atopi dan paparan iritan$ asap rokok.C Diagnosis !ntuk mendiagnosis +SAS diperlukan anamnesis, pemeriksaan 0isik, dan pemeriksaan penun,ang. Manifestasi linis. Kesulitan &erna0as pada saat tidur yang &iasanya &erlangsung perlahan.lahan adalah mani0estasi klinis yang ter&anyak dan mendengkur merupakan ge,ala yang mula.mula tim&ul. Dengkuran pada anak dapat ter,adi se*ara terus menerus (setiap tidur) ataupun hanya pada posisi tertentu sa,a. #ada +SAS, pada umumnya anak mendengkur setiap tidur dengan dengkuran yang keras terdengar dari luar kamar dan terlihat episode apnea yang mungkin diakhiri dengan gerakan &adan atau ter&angun Se&agian ke*il anak tidak memperlihatkan dengkur yang klasik, tetapi &erupa dengusan atau hem&usan na0as, noisy breathing (na0as &er&unyi). !saha &erna0as dapat terlihat dengan adanya retraksi. #osisi pada saat tidur &iasanya tengkurap, setengah duduk, atau hiperekstensi leher untuk mempertahankan patensi ,alan na0as. 3 #ada pemeriksaan 0isik dapat ditemukan hal.hal se&agai &erikut = anak &ernapas melalui mulut, dapat ditemukan 0asies adenoid, hipoplasia mid0asial, retro$mikrognasia atau kelainan kranio0asial lain, o&esitas, gagal tum&uh. #ada pemeriksaan patensi hidung perlu diperhatikan adakah deviasi septum atau polip hidung, ukuran lidah, integritas palatum, daerah oro0aring, mukosa palatum yang &erle&ih, ukuran tonsil dan ukuran uvula. #ada pemeriksaan auskultasi, paru &iasanya normal, pemeriksaan ,antung dapat memperlihatkan tanda hipertensi pulmoner, misalnya peningkatan komponen pulmonal &unyi ,antung II atau pulsasi ventrikel kanan.D Pe!e"i saan #enun$ang A. Polisomnografi (PSG) Diagnosis +SAS se*ara de0initi0 ditegakkan dengan pemeriksaan polisomnogra0i pada saat tidur. #olisomnogra0i merupakan pemeriksaan &aku emas untuk menegakkan diagnosis +SAS. #ada anak, tanda dan ge,ala obstructive sleep apnea le&ih ringan dari pada orang dewasa, karena itu diagnosisnya le&ih sulit dan harus dipertegas dengan polisomnogra0i. #olisomnogra0i ,uga akan menyingkirkan penye&a& lain dari gangguan perna0asan selama

tidur. #emeriksaan ini mem&erikan pengukuran yang o&,ekti0 mengenai &eratnya penyakitdan dapat digunakan se&agai data dasar untuk mengevaluasi keadaannya setelah operasi. '( Dari pemeriksaan #S? dapat ditentukan A:I ( apneu hypopnea index) yaitu ,umlah apneu dan atau hipopnea per ,am pemeriksaan. Supriyanto menggunakan &atasan A:I E- , dengan alasan apa&ila digunakan &atasan A:I E' maka ekses tindakan tonsilo.adenoidektomi akan &esar sedangkan penggunaan A:I E 1 pada anak sudah terlam&at karena mungkin sudah ter,adi komplikasi lain.C Sedangkan Bhan 9, dkk menye&utkan kriteria polisomnogra0i untuk +SA pada anak dan dewasa seperti pada ta&el '.'' 6a&el '. Kriteria polisomnogra0i untuk +SA pada anak dan dewasa'' %"ite"ia Inde s a#nea'hi#o#nea Satu"asi o sigen !ini!u! (,+ . !"i tapis ;engingat &ahwa polisomnogra0i memerlukan waktu,&iaya yang mahal, dan &elum tentu tersedia di 0asilitas kesehatan, maka diperlukan suatu metode lain se&agai u,i tapis. !,i tapis yang &anyak digunakan adalah dengan menggunakan kuesioner. <rouillette dkk menun,ukkan &ahwa penelitian tidur yang a&normal dapat diprediksi dengan suatu #uestionnare score yang dise&ut skor +SAS.D Skor +SAS F ',4/D G ',4' A G (,C'S H -,3De&asa >1 231 Ana 'ana ()')* tahun + >' 2D/

D = kesulitan &ernapas ( (= tidak pernah, ' = sekali.sekali, /= sering, - = selalu ) A = apnea ( ( = tidak ada, ' = ada ) S = mendengkur $ snoring ( ( = tidak pernah, ' = sekali.sekali, / = sering, - = selalu ) Kemungkinan +SAS ditentukan &erdasarkan nilai se&agai &erikut = Skor 2 . ' Skor > -,1 = &ukan +SAS = sangat mungkin +SAS Skor .' sampai -,1 = mungkin +SAS, mungkin &ukan +SAS

Dengan menggunakan skor di atas, dapat diprediksi kemungkinan +SAS meskipun tetap memerlukan pemeriksaan polisomnogra0i. Artinya meskipun skor >-,1 untuk diagnosis pasti tetap memerlukan polisomnogra0i. <e&erapa peneliti dapat menerima penggunaan skor terse&ut, tetapi &anyak pula yang tidak menyetu,uinya. Skoring terse&ut mempunyai nilai sensitivitas C-) dan spesi0isitas 3-) di&andingkan dengan polisomnogra0i. '( $. Observasi selama tidur Ke,adian +SAS dapat didiagnosis dengan o&servasi langsung, anak di suruh tidur di tempat praktek dokter demikian pula +SAS dapat didiagnosis dengan melakukan revie% audiotapes& videotapes yang dapat dilakukan di rumah.5 <e&erapa varia&el yang dinilai adalah kekerasan dan tipe inspirasi, pergerakan selama tidur, 0rekuensi ter&angun, &anyaknya apnea, retraksi, dan na0as dengan mulut. Bara terse&ut mempunyai nilai sensiti0itas D4), spesi0isitas 53), nilai prediksi positi0 3-), dan nilai prediksi negati0 33).D +&servasi selama tidur dapat dilakukan dengan menggunakan pulse oximetry. #ada saat tidur anak dipantau penurunan nilai saturasi dengan menggunakan oksimetri. #en*atatan pulse oximetry se*ara kontinyu selama tidur dian,urkan se&agai tes skrining dan dapat memperlihatkan desaturasi se*ara siklik yang men,adi karakteristik suatu +SAS, tetapi tidak akan mendeteksi pasien +SAS yang tidak &erkaitan dengan hipoksia. Dengan menggunakan metode di atas nilai prediksi positi0 se&esar DC) dan nilai prediksi negati0 1-). :al ini &erarti &ahwa apa&ila ter,adi penurunan saturasi selama tidur maka kemungkinan menderita +SAS *ukup &esar tetapi apa&ila tidak terdeteksi pada pemantauan dengan oksimetri maka di perlukan pemeriksaan polisomnogra0i.5

'. Pemeri(saan laboratorium ?am&aran hipoksia kronis seperti polisitemia atau peningkatan ekskresi meta&olit A6# kadang. kadang digunakan se&agai indikator non spesi0ik +SAS. #asien dengan hiperkapnia kronis selama tidur dapat mengalami peningkatan &ikar&onat serum yang persisten aki&at kompensasi alkalosis meta&olik. <e&erapa ,enis sitokin diketahui mempunyai e0ek somnogenik dan &erperan penting dalam proses tidur. Interleukin.' dan 6" .a dapat meningkatkan slo% %ave sleep dan pem&erian anti 6" .a anti body dapat mengham&at 0ase "R@;. Irama sirkadian dari pelepasan 6" .a mengalami gangguan pada pasien +SAS, kadar
5

pun*ak 0isiologis pada malam harinya menghilang sedangkan pada siang hari kadar pun*aknya meningkat.'/ Penatala sanaan OSAS 6atalaksana +SAS &ertu,uan untuk menurunkan episode na0as yang a&normal dan meningkatkan kualitas hidup anak serta menurunkan risiko komplikasi )- %onse".atif a. 6erapi peru&ahan perilaku . . . #enurunan '() &erat &adan pada pasien +SAS dengan o&esitas dapat menurunkan A:I sekitar /1) :indari paparan iritan$asap rokok yang dapat menye&a&kan in0lamasi ,alan na0as sehingga memper&erat +SA 6idur dengan posisi kepala ditinggikan dan hindari posisi terlentang ,ika posisi terse&ut memper&uruk +SA &. 6erapi medikamentosa . 6ahap awal +SAS pada anak adalah primary snoring, yang tidak memerlukan pengo&atan yang spesi0ik tetapi perlu pemantauan sa,a. #ada keadaan mendengkur yang &ukan primary snoring maka diusahakan dengan kortikosteroid topikal &erupa kortikosteroid intranasal dengan dosis /A1(.'(( Ig &udesonide selama 4.3 minggu. Angka ke&erhasilannya *ukup tinggi, tetapi apa&ila setelah pengo&atan terse&ut tidak ada respon maka perlu dipertim&angkan tindakan &edah. "asal dekongestan, men*u*i hidung dengan saline dapat di&erikan pada kasus alergi dan iritasi. . #enggunaan B#A# untuk mengatasi +SAS pada orang dewasa le&ih sering di&andingkan pada anak *- O#e"atif 6indakan &edah diindikasikan pada kelainan $ keadaan patologi pada ,alan na0as atas dan apnea yang gagal dengan terapi konservati0. 6indakan &edah yang dilakukan antara lain = a. Adenotonsile(tomi Se&agian &esar kasus +SAS pada anak dengan riwayat adenotonsilar hipertro0i *ukup untuk menentukan adanya o&struksi ,alan na0as kronik yang ter,adi selama tidur.
6

<e&erapa penelitian +SAS pada anak yang telah dilakukan adenotonsilektomi menun,ukkan adanya per&aikan kualitas hidup dan gangguan &erna0as setelah 4 minggu paska adenoidektomi dan atau tonsilektomi. 6erapi klinis untiuk rhinitis setidaknya di&erikan ' &ulan se&elum pem&edahan. 9ika anak mengalami o&esitas, harus dilakukan pengaturan &erat &adan terle&ih dahulu. #ada anak dengan riwayat asma pem&edahan men,adi indikasi kuat mengingat gangguan &erna0as saat tidur dapat memper&uruk o&struksi yang menye&a&kan asma. b. )ra(eostomi 6indakan trakeostomi merupakan gold standar pada anak dengan komor&id risiko tinggi yaitu melakukan &y pass ,alan na0as atas dengan tu,uan menghindari kolaps dan o&struksi ,alan na0as. #ada anak *ere&ral palsy dan mal0ormasi kranio0asial dengan +SAS tidak ,arang harus mengalami trakeostomi. #enurunan tonus otot ( *ere&ral palsy, Down syndrome) pada ,alan na0as atas, tonsil yang &erukuran ke*il disertai dengan ,aringan yang menutupi dapat mengaki&atkan o&struksi ,alan na0as yang &erat. *idface hipolasia dengan penyempitan rongga nasal yang terdapat pada sindrom kranio0asial, anak dengan palatos*hisis dapat ter,adi +SA setelah operasi 0aringoplasti. c. *axilla+mandibular Advencement& repair (raniofasial abnormal. #em&edahan dilakukan pada kasus +SAS dengan mikrignatia atau retrognatia. %OMPLI%ASI OSAS.

%o!#li asi

a"dio.as ula" :ipoksia nokturnal &erulang, hiperkapnia, dan asidosis

respira dapat mengaki&atkan ter,adinya hipertensi pulmoner yang merupakan penye&a& kematian pasien +SAS. :ipertensi pulmoner kemudian &erkem&ang men,adi korpulmonal. #revalens hipertensi pulmoner pada anak dengan +SAS tidak diketahui. <rouilette dkk 'melaporkan &ahwa korpulmonal ter,adi pada 11) dari // anak dengan +SAS, sedangkan ?uilleminault dkk. ;elaporkan adanya *ardiorespiratory 0ailure pada /() dari 1( pasien.1

Enu"esis @nuresis dapat merupakan komplikasi +SAS. Kemungkinan etiologinya karena kelainan dalam regulasi hormon yang mempengaruhi *airan tu&uh. @nuresis, khususnya yang sekunder, dapat mem&aik setelah o&struksi ,alan napas.atas diatasi.5
7

Pen/a it "es#i"ato"i

#ada pasien +SAS le&ih mungkin mengaspirasi sekret dari

saluran respiratorik atas yang dapat menye&a&kan kelainan saluran respiratorik &awah yang akhirnya memungkinkan ter,adinya in0eksi respiratorik. Keadaan akan mem&aik setelah dilakukan tonsilektomi dan$atau adenoidektomi. <e&erapa anak dengan tonsil yang &esar akan mengalami dis0agia atau merasa sering ter*ekik dan &erisiko mengalami aspirasi pneumonia.5

Gagal na#as dan e!atian Se&uah laporan kasus melaporkan adanya gagal napas pada pasien +SAS &erat atau karena komplikasi perioperati0.5

%o!#li asi neurobeharioral Komplikasi neuro&ehavioral ter,adi aki&at hipoksia kronis nokturnal, asidosis, dan sleep 0ragmentation. Rasa mengantuk pada siang hari yang &erle&ihan dilaporkan ter,adi pada -'.34) anak dengan +SAS. Keluhan lain yang dapat menyertai +SAS adalah keterlam&atan perkem&angan, penampilan di sekolah yang kurang &aik, hiperakti0, agresi0, dan menarik diri dari kehidupan sosial. ;ani0estasi gangguan kogniti0 yang le&ih ringan dapat sering ter,adi. Suatu penelitian menun,ukkan &ahwa per&aikan +SAS yang &erat dapat menye&a&kan per&aikan yang nyata pada 0ungsi kogniti0.5

Algoritma Diagnosis dan mana,emen +SAS pada anak'4


Findings Associated with OSA include : Histor Ha!itual snoring with la!ored !rathing O!ser"ed a#nea $estless slee# %a ti&e neuro!eha"ioral a!nor&alities or slee#iness 'h sical ()a&ination *rowth a!nor&alitie Signs o+ nasal o!struction, enlarged tonsil, adenoid +acies -ncreased #ul&onic co&#onent o+ second heart sound . #atient &a ha"e no a!onor&alities on #h sical e)a&ination

/hildren screened +or snoring during health su#er"isor "isit

Are s &#to&s or e)a&ination suggesti"e o+ OSA #resent 0

1o

/ontinue screening during health su#er"ision "isits

2es

High ris3 #atients : In0ants #atient with Branio0a*ial disorders 6risomy /' Bere&ral palsy "euromus*ular disease Si*kle *ell disease

-s this a high ris3 #atient0

1o

("aluate OSA

2es

$e+er to a s#ecialist

Other studies to consider : audio"isual recording o"ernight #ulse o) &entr 4natteded ho&e stud

'ol so&nogra#h is considered 5*old Standard6

$e+er +or 'ol so&nogra#h

1o

7ere an o+ the studies #ositi"e 0

7as #ol so&nogra#h #ositi"e 0

2es

2es

1o

9
8reat +or OSA /ontinue e"aluation

DAFTAR P0STA%A '. "ieminen #, 6olonen !, %opponen :. Snoring and o&stru*tive sleep apnea in *hildren= a 5.month 0ollow.up study. Ar*h +tolaryngol :ead "e*k Surg. /((( J'/5(4)=43'.5 /. <hatta*har,ee R, Dayyat @, Kheirandish.?o8al %, Bapdevila +S, ?o8al D. "o*turnal polysomnographi* *hara*teristi*s o0 ha&itually snoring *hildren initially re0erred to pediatri* @"6 or sleep *lini*s. Sleep ;edi*ine./((DJ'(='(-'H-4 -. Ali "9. #itson D9, Stardling 9R. 6he prevalen*e o0 snoring, sleep distur&an*e and sleep related disoders and their relation o0 daytime sleepiness in 4.1 year old *hildren. Am Rev Respir Dis 'DD'J '4-=-3'A. 4. "g DK, %am 77, Kwok K%, Bhow #7. +&stru*tive sleep apnea syndrome and o&esity in *hildren. :ong Kong ;ed 9 . /((4J44.3. 1. ?uilleminault B, @ldredge 'DC5J 13=/-.-'. 5. S*he*hter ;S, 6e*hni*al report= Diagnosis and management o0 *hildhood o&stru*tive sleep apnea syndrome. #ediatri*s /((/J '(D='./(. C. Supriyatno <. aktor Risiko dan sistem skor se&agai prediksi +SAS pada anak. Dalam = ;eAitalia ;, Soetad,i A, Kusumawati ", Sareharto 6. #endidikan <erkelan,utan II Ilmu Kesehatan Anak !pdate in #ediatri* = #erinatology, respirology, and "ephrology. Semarang= <adan pener&it !niversitas Diponegoro./('( =3D.D3. 3. ;ar*us B%. Barroll 9%. +&stru*tive sleep apnea syndrome. Dalam= %oughlin ?;, @iger :, penyunting.Respiratory disease in *hildrenJ diagnosis and management.<altimore, William K Wilkins, 'DD4. h. 4C1.D'. D. Supriyatno <. +&stru*tive Sleep Apnea Syndrome (+SAS) pada Anak. Dalam = " "astiti, S <am&ang, <udi D, penyunting. <uku A,ar Respirologi Anak. 9akarta = Ikatan Dokter Anak Indonesia J /((3. p. 4(/.''. '(. <rouillette R, :anson D, David R. A diagnosti* approa*h to suspe*ted o&stru*tive sleep apnea in *hildren. 9 #ediatr 'D34J '(1='(.
19

%, Simmons <. Sleep apnea in eight *hildren. #ediatri*s

''. Bhan 9, @dman 9B, Koltai #9. +&stru*tive sleep apnea in *hildren. Am am #hysi*ian. /((4 J5D(1)=''4C.14. '/. @nt8ian #, %innemann K. S*hlaak ;. +&tru*tive sleep apnea syndrome and *ir*adian rhytms o0 hormones an *ytokines. Am 9 Respir Brit Bare ;ed 'DD5J '1-='(3(.5. '-. <rouillette R6, ern&a*h SK, :unt B@. +&stru*tive sleep apnea in in0ants and *hildren. 9 #ediatr 'D3/J'((=-'.D. '4. S*hroeder <;. +&stru*tive sleep apnea syndrome in *hildren. Am am #hysi*ian. /((/J55(C)='--3, 4-.4.

11