Anda di halaman 1dari 7

PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA 45 TAHUN DENGAN NECROSE PHALANX PROXIMAL DIGITI III MANUS (D) DAN DM TIPE II Periode : 12-14 November 2012

Oleh: Muhammad Dody H Mohaan Akbar Ancilla Cherisha I (G0004144) (G0006118) (G9911112016)

Pembimbing: dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

STATUS PASIEN A. ANAMNESIS I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama No. RM Tanggal Masuk Tanggal Periksa : Ny. Ratini : 45 Tahun : Perempuan : Tasikmadu Karanganyar : Islam : 01159595 : 03 November 2012 : 12 November 2012

II.

Keluhan Utama Jari tengah tangan kanan kehitaman

III.

Riwayat Penyakit Sekarang 9 hari sebelum masuk rumah sakit ketika pasien sedang menyapu, jari tengah tangan kanan tertusuk sapu lidi. Kemudian selama 2 hari dirawat sendiri, dicuci air hangat. Kemudian tangan pasien memborok dan akhirnya dibawa ke RS Surakarta. dirawat disana selama 4 hari dikarenakan gula darah nya tinggi. Jari tengah tangan kanan menjadi kehitaman. Kemudian oleh dr Sp PD dirujuk ke RSDM dengan diagnosis Gangren Digiti III

IV.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit gula Riwayat hipertensi Riwayat sakit ginjal Riwayat sakit jantung Riwayat alergi obat/makanan : (+) sejak 5 tahun yang lalu : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

V.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi obat Riwayat hipertensi Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal : disangkal : (+) ibu pasien juga menderita DM 1

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

B. ANAMNESIS SISTEMIK 1. Keluhan utama 2. Kulit 3. Kepala : nyeri dada di samping belakang kanan : kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), luka (-) : pusing (-), nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-) 4. Mata : mata berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-), gatal (-), mata kuning (-) 5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-) 6. Telinga 7. Mulut : keluar cairan atau darah (-), pendengaran berdenging (-) : bibir kering (-), gusi mulai berdarah (-), sariawan (-), sulit bicara (-), papil lidah atropi (-) 8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-) 9. Sistem respirasi : sesak napas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (+), mengi (-) 10. Sistem kardiovaskuler : sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-) 11. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sebah (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri perut (-), diare (-), sulit BAB (-), BAB berdarah (-) 12. Sistem musculoskeletal : lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri gerak (-) 13. Sistem urogenital : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering BAK (-), nanah (-) 14. Ekstremitas atas : luka (+), ujung jari terasa dingin (-), bengkak (-), lemah (-), nyeri (+) 15. Ekstremitas bawah : luka (-), ujung jari terasa dingin (-), bengkak (-), lemah (-), nyeri (-) C. PEMERIKSAAN FISIK Vital Sign TD : 130/80 mmHg N : 88x Rr : 20x t : 36,5 oC 2

a. Keadaan umum b. Kepala c. Mata

: baik, compos mentis. : jejas (-) : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), gerak mata normal, visus normal.

d. Telinga e. Hidung f. Mulut

: sekret (-/-), darah (-/-) : simetris, deformitas(-), sekret (-), nafas cuping hidung (-/-) : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), mukosa basah, T1-T1 tonsil dan pharynx hiperemis (-) maloklusi (-), gigi goyang (-)

g. Leher h. Thorak

: step off (-) :bentuk normochest, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-).

i.

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak. : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-).

j. Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba kanan = kiri normal : sonor/sonor : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (- /-) k. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi l. Genitourinaria m. Ekstremitas : DP//DD : bising usus (+) normal : timpani : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, tak teraba massa : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-) : CRT < 2 Akral dingin Oedema 3

n. Status Lokalis : Regio Manus Dextra Inspeksi : Digiti III Phalanx Proximal kehitaman, skin lose (+), pus (+) Palpasi : Nyeri tekan (+), ROM tidak bisa dinilai oleh karena nyeri, saturasi Digiti III 0%

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Rontgen tanggal 03 November 2012 a. Thorak PA

Thorax PA/Lat: Cor : membesar dengan CTR < 50%

Pulmo : tak tampak infiltrat, Sinus phrenicocostalis kanan, kiri, anterior, posterior tajam.

Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

b. Foto Rontgen Manus Dextra AP dan Oblique

2. Laboratorium Darah tanggal 3 November 2012 Hb Hct Leukosit Trombosit Eritrosit Gol darah GDS HBsAg PT APTT : 13 g/dl : 39 % : 9900 /ul : 305.000/ul : 4,43 juta/ul :A : 195 mg/dl : non reaktif : 12,9 detik : 31,1 detik

Hasil Laboratorium darah pada tanggal 7 November 2012 GDS Albumin Ureum Kreatinin : 184 mg/dl : 2,9 : 11 mg/dl : 0,4 mg/dl

E. ASSESMENT - Necrose Phalanx Proximal Digiti III Manus Dextra - DM tipe II

F. PLANNING 1. Inf. RL 20 tpm 2. Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam 3. Inj. Metronidazole 500 mg/8 jam 4. Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam 5. EKG 6. ATS 1500 IU 7. Konsul Interna 8. Konsul Jantung 9. USG Doppler