Anda di halaman 1dari 1

Pekanbaru, 28 Juli 2012 Hal : Permohonan Beasiswa (S1) Kepada Yth, Bapak Gubernur Pekanbaru Cq. Biro U u !

ekda "iau Ba#ian $d ini%tra%i Ke%e&ahteraan "ak'at !ekda "iau (i) Pekanbaru Assalammualaikum Wr.Wb. (en#an Hor at !a'a 'an# bertanda tan#an diba*ah ini : +a a : Laisha ,e pat-,#l..ahir : Pekanbaru - 1/ Juni 1//2 +01 : 11123201450 6ak-Jur-! t : !ain% dan ,eknolo#i- !i%te 0n7or a%i- 000 8ti#a9 Uni:er%ita% : Uni:er%ita% 0%la +e#eri !ultan !'ari7 Ka%i "iau Pro#ra !tud' : !1 8!trata 19 $la at :Jl.1elur ;#. +ena% +o.12-31 , ", 01- "< 02, Kelurahan Padan# ,erubuk, Ke=a atan !enapelan, Pekanbaru)"iau. Biodata Orang Tua : 1. +a a $'ah : Yo%da%rul ,e pat-,#l..ahir : !ilun#kan# - 22 >ktober 1/24 $la at : Jl.1elur ;#. +ena% +o.12-31 , ", 01- "< 02, Kelurahan Padan# ,erubuk, Ke=a atan !enapelan, Pekanbaru)"iau Peker&aan : Kar'a*an !*a%ta 2. +a a 0bu : (e*i Yanti ,e pat-,#l..ahir : Jakarta - 1? 1aret 1/50 $la at : Jl.1elur ;#. +ena% +o.12-31 , ", 01- "< 02, Kelurahan Padan# ,erubuk, Ke=a atan !enapelan, Pekanbaru)"iau Peker&aan : 0bu "u ah ,an##a (en#an ini %a'a en#a&uan per ohonan bea%i%*a 8!19 kepada Bapak. !eba#ai bahan perti ban#an Bapak, elalui %urat ini %a'a la pirkan : a. b. =. d. e. 7. #. h. i. 6oto=op' Kartu 1aha%i%*a 8K,19 6oto=op' Kartu Keluar#a 8KK9, 6oto=op' Kartu ,anda Penduduk 8K,P9 6oto=op' (a7tar Pre%ta%i $kade ik-Kartu Ha%il !tudi 8KH!9, 6oto=op' $kte Kelahiran, !urat Keteran#an ,idak 1eneri a Bantuan-Bea%i%*a dari pihak anapun. !urat Pern'ataan ,idak 1enuntut Ha%il !elek%i ber aterai "p. 5000,) !urat Keteran#an $kti7 Kuliah 6oto 3 @ ? ? le bar

(e ikianlah per ohonan ini %a'a %a paikan, ata% bantuan 'an# diberikan %a'a u=apkan teri a ka%ih Wassalammualikum Wr.Wb. Hor at %a'a, Pe ohon
Materai 6000

LAIS A