Anda di halaman 1dari 17

HEMORRHOID I. Pendahuluan Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan patologik.

Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga diperlukan tindakan.7 Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.7 Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga diperlukan tindakan.7 Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu de ekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan obesitas.77 II. Anatomi !analis ani panjangnya sekitar " #m dan berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla re#ti ke anus. Ke#uali m.le$ator ani dan sphin#ter ani.% !analis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang merupakan massa jaringan ibrosa yang terletak antara #analis ani dan os #o##ygis. &i lateral di batasi oleh ossa is#hiore#talis yang terisi lemak. 'ada pria, di anterior dibatasi oleh #orpus perineale, dia ragma urogenitalis, urethra pars membrana#ea, dan bulbus penis. 'ada wanita, di anterior dibatasi oleh #orpus perineale, dia ragma urogenitalis dan bagian bawah $agina.% (antalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan re#tum distal )ntuk ungsi kehidupan bersosial yang normal dapat ber ungsi sebagai Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, eses #air dan eses padat Fungsi lainnya adalah e ekti sebagai katup kenyal yang *watertight+% de ekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh

(antalan $askuler arterio,$enous, matriks jar. ikat dan otot polos. (antalan hemoroid normal ter iksasi pada jaringan ibroelastik dan otot polos dibawahnya. Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate% -aringan hemorrhoid mengandung struktur arterio,$enous istula yang dindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan $ena

.ambar %.Bantalan hemorrhoid (dari www.hemorrhoid.net)

/ukosa paruh atas #analis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut). .ambaran anatomi yang penting adalah 0 %. &ibatasi oleh epitel selapis thoraks. 1. /empuyai lipatan $ertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh pli#a semilunaris yang dinamakan valvula analis (sisa membran pro#tedeum. 2. 'ersara annya sama seperti mukosa re#tum dan berasal dari sara otonom pleksus hypogastri#us. /ukosanya hanya peka terhadap regangan. ". 3rteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri re#talis superior, suatu #abang dari arteri mesenteri#a in erior. 3liran darah $ena terutama oleh $ena re#talis superior, suatu #abang $. /esenteri#a inerior.

4. 3liran #airan lim e terutama ke atas sepanjang arteri re#talis superior menuju nodi lympati#i para re#talis dan akhirnya ke nodi lympati#i mesenteri#a in erior. /ukosa paruh bawah #analis ani berasal dari ektoderm pro#todeum dengan struktur sebagai berikut 0 %. &ibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus dengan epidermis perianal. 1. 5idak mempunyai #ollum analis 2. 'ersara an berasal dari sara somatis n. re#talis in erior sehingga peka terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan. ". 3rteri yang memasok adalah a. re#talis in erior, suatu #abang a. pudenda interna. 3liran $ena oleh $. re#talis in erior, muara dari $. pudenda interna, yang mengalirkan darah $ena ke $. ilia#a interna. 4. 3liran #airan lim e ke bawah menuju nodi lympati#i inguinalis super i#ialis medialis. 6elubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran #erna, dibagi menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. 7apisan sirkular pada ujung atas #analis ani menebal membentuk spin#ter ani internus in$olunter. 6phin#ter internus diliputi oleh lapisan otot ber#orak yang membentuk sphin#ter ani ekstenus $olunter.%

.ambar 1.Skema Penampang Memanjang Anus (dari www.hemorrhoid.net)

'ada perbatasan antara re#tum dan #analis ani, penggabungan spin#ter ani internus dengan pars pro unda sphin#ter ani eksternus dan m. 'ubore#talis memebentuk #in#in yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan re#tum, dinamakan #in#in anore#tal. .ambar 2 03nal Kanal dan organ di anterion

6e#ara skematis, gambaran anatomis dapat terlihat pada gambar berikut.

.ambar 4. 3nal Kanal 4

888. 'ato isiologi Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko untuk terjadinya hemorrhoid. 'eninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan $enous return sehingga $ena membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan aktor endokrin dan usia. Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami konstipasi, eses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang menyebabkan $ena, $ena dilatasi hubungannya. Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran #abang,#abang $. re#talis superior ($. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. !abang $ena yang terletak pada #olllum analis posisi jam 2,7, dan %% bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi $arises. 'enyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding $ena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. 9ena re#talis superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. -adi berat kolom darah $ena paling besar pada $ena yang terletak pada paruh atas #analis ani. &isini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding $ena. 6elanjutnya aliran balik darah $ena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding re#tum selama de ekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan aktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan $ena re#talis superior oleh uterus gra$id. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker re#tum juga menghambat $ena re#talis superior. Hemoroid eksterna adalah pelebaran #abang,#abang $ena re#talis (hemorroidalis) in erior waktu $ena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura #abang,#abang $. re#talis in erior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah ke#il pada jaringan submukosa dekat anus. 'embengkakan ke#il berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal. hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih belum jelas

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan se#ara longgar dan merupakan awal dari aliran $ena yang kembali bermula dari re#tum sebelah bawah dan anus. 'leksus hemoroid intern mengalirkan darah ke $. hemoroid superior dan selanjutnya ke $ena porta. 'leksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah $. 8liaka 89. 5ipe Hemorrhoid Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.
5ingkat 8 5ingkat 88 5ingkat 888 5ingkat 89

.ambar : &erajat 'ada Hemorrhoid 8nterna Klasi ikasi 5ingkat 'enyakit Hemoroid (8H=8nternal Hemoroid, ;H=;<ternal Hemoroid, 3!=3nal !anal, 35=3n#horing 5isue, '7='e#ten 7igamen. Hemoroid 5ingkat 888 dan 89, 'leksus Hemoroid berada diluar anal kanal.

5abel 8 Klasi ikasi Hemorrhoid 8nterna4 !lassi i#ation % &egree > ?o re#tal prolapse
st

5reatment =ptions

&iet 7o#al @ general drugs 6#lerotherapy

8n rared #oagulation 6#lerotherapy 8n rared #oagulation (anding Bre#urring banding may reCuire 'ro#edure or 'rolapse and Hemorrhoids (''H)D

1nd

&egree

>

Ae#tal

prolapse

is

spontaneously redu#ible

2rd &egree > Ae#tal prolapse is manually redu#ible

(anding Hemorrhoide#tomy 'ro#edure or 'rolapse and

Hemorrhoids (''H) "th &egree > Ae#tal prolapse irredu#ible


Hemorrhoide#tomy 'ro#edure or 'rolapse and

Hemorrhoids (''H) &ikutip dari 0 ethi#on,endo surgery , www.pph.#om 1EE7 9. .ejala Klinis (anyak kasus anore#tal , termasuk issura, istulae, abses, atau iritasi dan gatal (pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.5etapi pada kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan kematian. A. Hemorrhoid Eksterna

'ada ase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini mun#ul sebagai akibat dari trombosis dari $.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya. (eberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan. 'ada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat

mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag . 3kibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi. B.Hemorrhoid Interna .ejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. 5rombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersi at asimtomatik, ke#uali bila prolaps dan menjadi stangulata. 5anda satu, satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah de ekasi. .ejala yang mun#ul pada hemorrhoid interna dapat berupa0 1. Perdarahan /erupakan gejala yang paling sering mun#ulF dan biasanya merupakan awal dari penyakit ini. 'erdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah de ekasi apalagi jika esesnya keras. 6elanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena $as#ular #ushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spin#ter ani. . Prolaps &apat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. 5onjolan ini dapat masuk kembali se#ara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan. !. "yeri dan rasa tidak nyaman

?yeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti isura, abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spin#ter ani (strangulasi). #. $eluarnya Sekret Galaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, se#ret yang menjadi lembab sehingga rawan untuk terjadinya in eksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus. 98. &iagnosa A. mun#ul. B. Palpasi &iraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal kanal. &inilai juga tonus dari spi#ter ani.. (isanya hemorrhoid sulit untuk diraba, ke#uali jika ukurannya besar. 'emeriksaan #olok dubur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma re#tum. -ika sering terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang hebat pada perabaan. &. Anoskopi 'ada anoskopi di#ari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk membuka lapang pandang. 5elusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus. 5entukan ukuran, warna dan lokasinya. '. Proktosigmoidoskopi &ilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang isiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai (. Pemeriksaan )eses &ilakukan untuk negetahui adanya darah samar. %nspeksi &ilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat se#ara teliti adakah jaringan H tonjolan yang

'iagnosa Banding -ika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya isura ani, rasa nyeri pada hemorrhoid jarang terjadi ke#uali sudah timbul trombosis atau prolaps. Fisura ani dapat dilihat di daerah anterior atau posterior dan anses perianal tampak sebagai masa lunak yang ber luktuasi.

988. 5erapi 1. *emorrhoid e+terna 5rombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang konstan pada anus. 'enderita umumnya pederita berobat kedokter pada ase akut ( 1, 2 hari pertama). -ika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan lo#al anestesi.Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operati . ;ksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah. 8nsisi mungkin tidak sepenuhnya menge$akuasi bekuan darah dan mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan . 8n#isi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.4 . *emorrhoid %nterna A. Non InvasiveTreatment &iperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi a. nasehat jangan mengedan terlalu lama mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi membiasakan selalu de ekasi, jangan ditunda minum sekira I gelas sehari4

b. =bat,obatan $asostopik =bat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema dan in lamasi. Kombinasi &iosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada $as#ular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada $ena dan memperbaiki permeabilitas kapiler.7

10

3rdium diberikan 2<1tab selanjutnya%<%tab. B. Ambulatory Treatment 1. Skleroterapi

selama " hari kemudian 1<1 selama 2 hari dan

3dalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 4 J dalam minyak nabati, atau larutan Cuinine dan urea 4J yang disuntikan ke sub mukosa dalam jaringan areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. 6#lerotheraphy dilakukan untuk menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi ibrotik dan meninggalkan parut pada hemorrhoid. 6e#ara teoritis, teknik ini bekerja dengan #ara mengoblitersi pembuluh darah dan mem iksasinya ke lapisan mukosa anorektal untuk men#egah prolaps. 5erapi ini #o#ok untuk hemorrhoid interna grade 8 yang disertai perdarahanK Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan in lammatory bowel desease, hipertensi portal, kondisi immuno#omprommise, in eksi anore#tal, atau trombosis hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan #airan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat. Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan abses.4 . %n,rared &oagulation 5eknik ini dilakukan dengan #ara memberikan radiasi in ra merah dengan lampu tungsten,halogen yang di okuskan ke jaringan hemorrhoid dari re le#tor plate emas melalui tabung polymer khusus. 6inar koagulator in ra merah (8A!) menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan in lamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. &aerah yang akan dikoagulasi diberi lo#al anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.4 !. Bipolar 'iatheraphy 5eknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada ujung #auter. !ara ini e ekti untuk hemorrhoid derajat 888 atau dibawahnya.4

11

#. &ryotheraphy 5eknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pen#airan jaringan yang se#ara teori menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.4 -..u//er Band 0igation /erupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat 8 dan 88 yang tidak menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemorrhoid derajat 888. Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi menurut (aron ini.4 &engan bantuan anoskop, mukossa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Aubber band didorong dan ligator ditempatkan se#ara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. ?ekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. /ukosa bersama rubber band akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang sering terjadi berupa edema dan trombosis.4 )ntuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Aubber (and 7igation adalah #ara terpilih di 36 untuk terpi hemorrhoid internal. 'rosedur ini , jaringan hemorrhoid ditarik ke dalam double,slee$ed #ylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan. 6eiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan menge#il.4

.ambar 7..u//er Band 0igation (dari www.pph.com )

. !ur"i#al A$$roa#h

12

*emorrhoidectomy /erupakan metoda pilihan untuk penderita derajat 888 dan 89 atau pada penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan #ara lain.'enderita yang mengalami hemorrhoid derajat 89 yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. 'rinsip yang harus diperhatikan pada hemorrhoide#tomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar,benar berlebihan, dengan tidak mengganggu spin#ter ani." 7angkah,langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan hemorrhoide#tomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. -aringan yang patologis diangkat. 6pin#ter dengan hati,hati diekspos dan ditinggalkan selama pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar,benar diperhatikan." &i 3merika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih dikenal karena mengambil jaringan patologis perbaikan jaringan #epat lebih nyaman gangguan de ekasi minimal

Hemorrhoide#tomy terbuka dipopulerkan oleh /illigan,/organ, tahun%L72. 3da 1 $ariasi daras tindakan bedah hemorrhoide#tomy, yaitu0 %. =pen hemorrhoide#tomy 1. !losed hemorrhoide#tomy 'erbedaannya tergantung pada apakah mukosa anore#tal dan kulit perianal ditutup atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi4 Open Hemorrhoidectomy &ikembangkan oleh /illigen, /organ, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk masuk retra#tor.1 5eknik =pen Hemorrhoid (/iligan,/organ) %. 'osisi lithotomy

13

1. 8n iltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin0 saline = % 0 2EE.EEE 2. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan ditarik ". )jung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas. 4. 8nsisi bentuk 9 pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira,kira %,4 > 2 #m dari anal $erge. :. -aringan hemorrhoid dipisahkan dari spin#ter interna dengan jarak %,4 > 1 #m 7. &ilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis I. &ilakukan trans i<ion dengan #hromi#H#atgut E atau %,E pada pangkal hemorrhoid. L. ;ksisi jaringan hemorrhoid setelah trans iksi dan ligasi pangkal hemorrhoid1 !losed Hemorrhoide#tomy1 &ikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. 3da 2 prinsip pada teknik ini, yaitu0 %. /engangkat sebanyak mungkin jaringan $askuler tanpa mengorbankan anoderm. 1. /emperke#il serous dis#harge post op dan memper#epat proses penyembuhan dengan #ara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm) 2. /en#egah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang diisi jaringan granulasi. 8ndikasi 0 %. 'erdarahan berlebihan 1. 5idak terkontrol dengan rubber band ligation. 2. 'rolaps hebat disertai nyeri. ". 3danya penyakit anore#tal lain. 5eknik,5eknik !losed hemorrhoide#tomy %er"uson Hemorrhoide#tomy 'osisi 77& -aringan hemorrhoid diidenti ikasi dan di klem Kulit diatas anal$erge diin#isi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid

14

-ar hemorrhoid e<ternal maupun internal dibebaskan dari bagian sub#utan spin#ter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya. -aringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa. 7igasi dengan #at gut 1 > E atau 2 > E, bias dengan de<on ",E atau 4 > E dengan $i#ril1

(.ambar I. Ferguson Hemorrhoide#tomy dari www.pph.#om)

15

O$erasi Hemoroid Tan$a Rasa !akit 'ada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam mengurangkan rasa sakit pas#a operasi, malahan pada akhir,akhir ini telah dikembangkan #ara operasi tanpa rasa sakit. 5enik operasi itu pertama kali dikembangkan oleh 7ongo, seorang spesialis bedah bangsa 8talia.4 5indakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit hebat, apabila muko,kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa dilukai. (agian yang sangat sensiti 3no,!utan, mempunyai sensor syara rasa raba dan rasa sakit yang sangat rapat sebagaimana perabaan ujung jari tangan yang sangat nyeri apabila terluka pada teknik operasi tanpa rasa sakit, bagian muko,kutan sengaja tidak dilukai, dan pleksus hemoroid yang melipat keluar yang tidak mempunyai sensor rasa sakit, dipotong dan di iksasi kembali kearah proksimal.4

a)

b)

#)

d)

d .ambar L 0 5eknik =perasi F a) Hemoroid 'rolap, b) 'rosedur 'enjahitan sebelum 6tappler dipasang, #) 'emasangan 6tappler, d) 6elesai 'emasangan 6tappler gambar diambil dari www.hemorrhoid.net

16

Da&tar Pustaka %. ?elson, Heidi /&., Aoger A. &oMois, /&., Anus, in 6abiston 5e<t (ook o 6urgery, 6aunders !ompany, 'hyladelphia 1EE% 1. 6kandalakis ,-ohn ;. , &olon and Anorectum, in 6urgi#al 3natomy and 5e#hniCue,6e#ond edition, 3tlanta, %LLL. 2. 'iagnosing *emorrhoid 1ypes and .ectal Prolaps , http0NN www.pph.#om ;thi#on ;ndo,6urgery, 8n#. 1EE2,1EE4. 5his site is published by ;thi#on ;ndo,6urgery, 8n#. and is intended or ).6. audien#es only. ". *aemorrhoid treatment2.ectal Bleeding3 http0NN www.pph.#om ;thi#on ;ndo, 6urgery, 8n#. 1EE2,1EE4. 4. Ghat are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net. :. *emorrhoidectomy Procedure ,or Prolaps and *emorrhoids., www.pphin o.#om 7. Haemorrhoids, www.h#d1.bupa.#o.ukH a#tOsheetHhtmlHhaemorrhoids.html

17