Anda di halaman 1dari 14

I.

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang Epistaksis atau sering disebut mimisan adalah perdarahan dari rongga hidung, yang keluar melalui lubang hidung ataupun kebelakang (nasopharing). Perdarahan dari hidung tersebut dapat terjadi sebagai akibat dari sebab lokal atau sebab umum (kelainan sistemik).1 Sering kali, epistaksis merupakan gejala atau manifestasi dari penyakit lain. Epistaksis kebanyakan ringan dan sering berhenti sendiri tanpa memerlukan bantuan medis, tetapi epistaksis yang berat, walaupun jarang, merupakan masalah kedaruratan yang dapat berakibat fatal bila tidak segera ditangani.
2

Dalam beberapa kasus yang parah, darah dapat masuk ke

duktus nasolakrimalis dan keluar melalui mata. Darah segar maupun darah yang telah membeku dapat masuk ke dalam lambung dan menyebabkan rasa mual dan muntah. Namun angka kematiannya cenderung rendah. Terhitung dari 2,4 juta kasus kematian di Amerika Serikat pada tahun 1999, hanya 4 kasus kematian yang disebabkan oleh epistaksis.3 Namun demikian, kasus epistaksis (terutama yang posterior) merupakan kegawat daruratan dalam bidang THT karena dapat mendatangkan akibat yang fatal. Diperkirakan epistaksis muncul pada 60% penduduk di dunia semasa hidupnya, dan sekitar 6% dari angka tersebut mencari pertolongan medis. Prevalensinya meningkat untuk anakanak berumur kurang dari 10 tahun serta pada usia di atas 35 tahun. 4 Dilaporkan bahwa epistaksis terjadi 60% pada anak-anak di bwah usia 10 tahun dan pada orang tua di atas 50 tahun, serta lebih banyak pada pria dari pada wanita. 3 Sebagai dokter umum di Indonesia, merupakan kompetensi kita untuk mengetahui mengapa dan bagaimana epistaksis terjadi, berikut cara-cara penanganannya, meskipun nanti dalam prakteknya diperlukan kerjasama dengan tenaga spesialis maupun paramedis.

II. Epistaksis Epistaksis adalah perdarahan dari hidung.2 Dapat pula didefinisikan sebagai perdarahan dari rongga hidung, yang keluar melalui lubang hidung ataupun kebelakang (nasopharing).1 Melihat sumber perdarahannya, epistaksis dapat dibagi menjadi epistaksis anterior dan epistaksis posterior. Untuk penatalaksanaannya, penting dicari sumber perdarahan walaupun kadangkadang sulit.2 1. Epistaksis Anterior Kebanyakan berasal dari Pleksus Kisselbach di septum bagian anterior (litles area) atau dari Arteri Ethmoidalis Anterior. Perdarahan pada septum anterior biasanya ringan karena keadaan mukosa yang hiperemis atau kebiasaan mengorek hidung dan kebanyakan terjadi pada anak, seringkali berulang dan dapat berhenti sendiri.2 Kebanyakan terjadi pada usia yang lebih muda, merupakan jenis epistaksis yang paling sering terjadi (90%), dan merupakan tipe yang tidak terlalu parah.5 2. Epistaksis Posterior Dapat berasal dari Arteri Ethmoidalis Posterios atau Arteri Sfenopalatina. Perdarahan biasanya lebih hebat dan jarang dapat berhenti sendiri. Sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler karena pecahnya Arteri Sfenopalatina. Dari beberapa sumber disebutkan letak perdarahan adalah pada Pleksus Woodruffs yang berada pada bagian belakang cavum nasi, yang terdiri dari cabang-cabang pharigeal dan post nasal dari Arteri Sfenopalatina. Biasanya terjadi pada usia yang lebih tua dan bersifat lebih parah.5

Gambar 1: Pembuluh Darah pada Hidung

III. Patofisiologi Perdarahan pada hidung dapat terjadi karena pecahnya pembuluh darah pada mukosa hidung (ruptur). Ruptur pembuluh darah dapat terjadi secara spontan atau didahului oleh adanya trauma. Pecahnya pembuluh darah yang terjadi secara spontan, biasanya terjadi pada orang tua, karena mukosa hidung cenderung menjadi lebih kering dan tipis dan adanya peningkatan pada tekanan darah. Proses degeneratif yang menyebabkan rapuhnya pembuluh darah, serta menurunnya kemampuan pembuluh darah untuk berkontraksi, menyebabkan insiden perdarahan pada orang tua menjadi tinggi dan lama perdarahan menjadi lebih panjang.3 Kerapuhan pembuluh darah juga sering terjadi pada anak-anak, sering merupakan bawaan (kongenital), di mana pembuluh darah lebih lebar, tipis, jaringan ikat dan sel-selnya lebih sedikit sehingga lebih mudah pecah dan menimbulkan perdarahan.2 Lebih dari 90% kasus epistaksis timbul sebagai epistaksis anterior, yang berasal dari pecahnya pembuluh darah pada septum nasi bagian anterior, pada daerah yang disebut Litles
3

area. Pada daerah tersebut, terdapat serangkaian pembuluh darah yaitu Pleksus Kisselbach. Dapat pula perdarahan berasal dari Arteri Ethmoidalis Anterior. Adapun pada epistaksis posterior, biasanya terjadi ruptur atau pecahnya rangkaian pembuluh darah pada Pleksus Woodruffs yang berada pada bagian belakang cavum nasi, yang terdiri dari cabang-cabang pharingeal dan post nasal dari Arteri Sfenopalatina. Epistaksis posterior lebih sering terjadi pada orang tua (rataan usia pasien dengan epistaksis posterior adalah 64 tahun).4

Gambar 2: Epistaksis Anterior (atas) Epistaksis Posterior (bawah)

III. Etiologi Seringkali epistaksis timbul spontan tanpa diketahui penyebabnya. Kadang-kadang jelas ditimbulkan oleh trauma, atau dapat pula disebabkan oleh kelainan lokal pada hidung atau kelainan sistemik. Kelainan lokal misalnya trauma, kelainan anatomi, kelainan pembuluh darah, infeksi lokal, benda asing, tumor, pengaruh udara lingkungan. Sedangkan kelainan sistemik dapat berupa penyakit kardiovaskuler, kelainan darah, infeksi sistemik, perubahan tekanan atmosfer, kelainan hormonal ataupun kelainan kongenital.2 1. Trauma Perdarahan dapat terjadi karena trauma ringan misalnya mengorek hidung, benturan ringan, bersin atau mengeluarkan ingus terlalu keras, atau sebagai akibat trauma yang lebih hebat seperti kena pukul, jatuh atau kecelakaan lalu lintas. Selain itu juga bisa terjadi akibat adanya benda asing tajam atau trauma pembedahan. Epistaksis sering juga terjadi karena adanya spina septum yang tajam. Perdarahan dapat terjadi di tempat spina itu sendiri atau pada mukosa konka yang berhadapan bila konka itu sedang mengalami pembengkakan. 2. Kelainan pembuluh darah (lokal) Sering merupakan bawaan (kongenital). Pembuluh darah lebih lebar, tipis, jaringan ikat dan sel-selnya lebih sedikit. Pembuluh darah menjadi ringkih dan mudah pecah, dan menimbulkan manifestasi perdarahan. 3. Infeksi lokal Epistaksis bisa terjadi pada infeksi hidung dan sinur paranasal seperti rhinitis atau sinusitis. Bisa juga pada infeksi spesifik seperti rhinitis jamur, tuberculosis, lupus, sifilis atau lepra. 4. Tumor Epistaksis dapat timbul pada hemangioma dan karsinoma. Yang lebih sering terjadi pada angifibroma, yang dapat menyebabkan epistaksis berat. Hal ini dikarenakan neoplasma berkembang cepat membentuk jaringan baru beserta pembuluh darah. Namun, pembuluh darah yang terbentuk tidak sempurna dan sangat ringkih dan menyebabkan mudah pecah sehingga terjadi perdarahan.

5. Penyakit Kardiovaskuler Hipertensi dan kelainan pembuluh darah seperti yang terjadi pada arteriosklerosis, nefritis kronik, sirosis hepatis atau diabetes mellitus, dapat menyebabkan epistaksis. Adapun episteksis yang terjadi pada penyakit hipertensi seringkali hebat dan dapat berakibat fatal, karena biasanya adalah epistaksis posterior. 6. Kelainan Darah Kelainan darah yang dapat menyebabkan epistaksis antara lain, trombositopenia, disfungsi platelet (misalnya pada uremia dan penggunaan obat NSAID), defisiensi faktor pembekuan (misalnya hemophilia, VonWillebrands disease, hepatic failure) keganasan darah (leukemia), bermacam-macam anemia serta. Secara singkat dapat dikatakan bahwa terjadi gangguan pada pembentukan faktor-faktor pembekuan darah yang menyebabkan munculnya manifestasi perdarahan. 7. Kelainan kongenital Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis ialah teleangiektasis hemoragik herediter (Hereditary hemorrahargic teleangiectasis Osler-Rendu-Weber disease). 8. Infeksi sistemik Yang terutama menyebabkan epistaksis adalah demam berdarah (dengue hemorrahargic fever). Demam tifoid, influenza dan morbilli juga dapat disertai epistaksis. 9. Perubahan udara dan tekanan atmosfer Epistaksis ringan sering terjadi bila seseorang berada di tempat yang cuacanya sangat dingin atau kering. Hal serupa juga bisa disebabkan adanya zat-zat kimia di tempat industri yang menyebabkan keringnya mukosa hidung. 10. Gangguan hormonal dan obat antikoagulan Epistaksis juga dapat terjadi pada wanita hamil atau menopause karena pengaruh perubahan hormonal.

Diagram: Etiologi Epistaksis

IV. Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan epistaksis adalah memperbaiki keadaan umum, mencari sumber perdarahan, menghentikan peradarahan dan mencari faktor penyebab untuk mencegah perdarah berulang.2 1. Memperbaiki keadaan umum Bila pasien datang dengan epistaksis, perhatikan keadaan umumnya, nadi, pernafasan serta tekanan darahnya. Bila ada kelainan, atasi terlebih dahulu (prinsip life saving, ABCs), misalnya dengan membebaskan jalan nafas atau memasang infus. Jalan nafas mungkin dapat tersumbat oleh darah atau bekuan darah, perlu dibersihkan atau dihisap. 2. Mencari sumber perdarahan Untuk dapat menghentikan perdarahan perlu dicari sumbernya, setidaknya dilihat apakah perdarahan berasal dari anterior atau posterior. Alat-alat yang diperlukan untuk pemeriksaan ialah lampu kepala, spekulum hidung dan alat penghisap. Anamnesis yang lengkap sangat membantu dalam menentukan sebab perdarahan. Pasien dengan epistaksis diperiksa dalam posisi duduk, biarkan darah mengalir keluar dari hidung sehingga bisa dimonitor. Kalau keadaanya lemah sebaiknya setengah duduk atau berbaring dengan kepala ditinggikan. Harus diperhatikan jangan samapi darah mengalir ke saluran nafas bawah.

Pasien anak-anak duduk dipangku, badan dan tangan dipeluk, kepala dipegangi agar tegak dan tidak bergerak-gerak. Sumber peradarahan dicari untuk membersihkan hidung dari darah dan bekuan darah dengan bantuan alat penghisap. Lalu pasang tampon sementara yaitu kapas yang telah dibasahi dengan adrenalin 1/5000-1/10.000 dan pantocain atau lidocain 2%. Dimasukkan ke dalam rongga hidung untuk menghentikan perdarahan mengurangi rasa nyeri pada saat dilakukan tindakan selanjutnya. Tampon itu dibiarkan selama 10-15 menit. Setelah terjadi vasokonstriksi biasanya dapat dilihat apakah perdarahan berasal dari bagian anterior atau posterior hidung. 3. Menghentikan peradarahan Epistaksis anterior Perdarahan anterior seringkali berasal dari pleksus Kisselbach di septum bagian depan. Apabila tidak berhenti dengan sendirinya, perdarahan anterior, terutama pada anak, dapat dicoba dihentikan dengan menekan hidung dari luar selama 10-15 menit, seringkali berhasil. Atau digunakan kompres dingin atau atau kompres es pada hidung. Bila sumber perdarahan dapat terlihat, tempat asal perdarahan dikaustik dengan larutan Nitras Argenti (AgNO3) 25-30%. Sesudahnya area tersebut diberi krim antibiotik. Dapat pula dikaustik secara elektrik.6 Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka perlu dilakukan pemasangan tampon anterior yang dibuat dari kapas atau kasa yang diberi pelumas vaselin atau salep antibiotik. Pemakaian pelumas ini agar tampon mudah dimasukkan dan tidak menimbulkan perdarahan baru ssat dimasukkan atau dicabut. Tampon dimasukkan sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus dapat menekan asal perdarahan. Tampon dipertahankan 2x24 jam, harus dikeluarkan untuk mencegah infeksi hidung. Selama 2 hari ini dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari faktor penyebab epistaksis. Bila perdarahan masih belum berhenti, dipasang tampon baru.2

Gambar 3: Tampon Anterior

Epistaksis posterior Perdarahan dari bagian posterior lebih sulit diatasi, sebab biasanya perdarahan hebat dan sulit dicari sumbernya dengan pemeriksaan rinoskopi anterior. Untuk menanggulangi perdaran posterior dilakukan pemasangn tampon posterior, yang disebut tampon Bellocq. Tampon ini dibuat dari kasa padat dibentuk kubus atau bulat dengan diameter 3 cm. Pada tampon ini terikat 3 utas benang, 2 buah di satu sisi dan sebuah di sisi yang berlawanan.2 Untuk memasang tampon posterior pada perdarahan satu sisi, digunakan bantuan kateter karet yang dimasukkan dari lubang hidung sampai tampak di orofaring, lalu ditarik keluar dari mulut. Pada ujung kateter ini diikatkan 2 benang tampon Bellocq tadi, kemudian kateter ditarik kembali melalui hidung sampai benang keluar dan dapat ditarik. Tampon perlu didorong dengan bantuan jari telunjuk untuk dapat melewati palatum molle masuk ke nasofaring. Bila masih ada perdarahan, maka dapat ditambah tampon anterior ke dalam kavum nasi. Kedua benang yang keluar dari hidung diikat pada sebuah gulungan kain kasa didepan nares anterior, supaya tampon yang terletak di nasofaring tetap di tempatnya. Benang lain yang keluar dari mulut diikatkan secara longgar pada pipi pasien. Gunanya ialah untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari. Hati-hati menyabut tampon karena dapat menyebabkan laserasi mukosa.2 Bila perdarahan berat dari kedua sisi, misalnya pada kasus angiofibroma, digunakan bantuan dua kateter masing masing melalui kavum nasi kanan dan kiri, dan tampon posterior terpasang di tengah tengah nasofaring.2

Sebagai pengganti Bellocq tampon, dapat digunakan kateter Folley dengan balon. Akhir akhir ini juga banyak tersedia tampon buatan pabrik dengan balon yang khusus untuk hidung atau tampon dari bahan gel hemostatik.Dengan semakin meningkatnya pemakaian endoskop, akhir-akhir ini juga dikembangkan tehnik kauterisasi atau ligasi arteri sfenopalatinadenagn panduan endoskop.2

Gambar 4: Tampon posterior.

4. Mencegah Perdarahan Berulang Setelah peradarahan untuk sementara dapat diatasi dengan pemasangan tampon, selanjutnya perlu dicari penyebabnya. Perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaan fungsi hepar dan ginjal, gula darah, hemostasis. Pemeriksaan foto polos atau ct scan sinus bila dicurigai ada sinusitis. Konsul ke penyakit dalam dan anak, bila dicurigai ada kelainan sistemik.2

10

Pemeriksaan klinis yang perlu dilakukan antara lain, yaitu1: 1. Rinoskopi anterior. Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konkha inferior harus diperiksa dengan cermat. 2. Rinoskopi posterior. Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan epitaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma. 3. Pengukuran tekanan darah. Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena hipertensi dapat menyebabkan epitaksis yang hebat dan sering berulang. 4. Rontgen sinus Rontgen sinus penting mengenali neoplasma atau infeksi. 5. Skrining terhadap koagulopati. Pemeriksaan darah tepi lengkap, faal hemostasis, uji faal hati dan ginjal. Tes-tes yang tepat termasuk waktu protrombin serum, waktu tromboplastin parsial, jumlah platelet dan waktu perdarahan. 6. Riwayat penyakit. Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan yang mendasari

V. Komplikasi dan Pencegahannya Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari epistaksisnya sendiri atau sebagai akibat dari usaha penanggulangan epistaksis tersebut. Akibat peradarahan yang hebat dapat terjadi aspirasi darah ke dalam saluran nafas bawah, juga menyebabkan syok, anemia dan gagal ginjal. Turunnya tekanan darah secara mendadak dapat menyebabkan hipoksia, iskemia serebri, insufisiensi koroner sampai infark miokard sehingga dapat menyebabkan kematian. Dalam hal ini pemberian infus atau transfus darah harus dilakukan secepatnya.2 Akibat pembuluh darah yang terbuka, dapat terjadi infeksi, sehingga perlu diberikan antibiotik. Pemasangan tampon dapat menyebabkan rino-sinusitis, otitis media, septikemia atau toxic shock syndrome. Oleh karena itu, harus selalu diberikan antibiotic pada setiap pemasangan tampon hidung, dan setelah 2-3 hari tampon harus dicabut. Bila perdarahan masih berlanjut dipasang tampon baru. Selain itu dapat terjadi hemotimpanum sebagai akibat mengalirnya darah melalui Tuba eustachius, dan air mata berdarah (bloody tears), akibat mengalirnya darah secara retrograde melalui duktus nasolakrimalis.2
11

Pemasangan tampon posterior (tampon Bellocq) dapat menyebabkan laserasi palatum mole atau sudut bibir, jika benang yang keluar dari mulut terlalu ketat dilekatkan pada pipi. Kateter balon atau tampon balon tidak boleh dipompa terlalu keras karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa hidung atau septum.2

12

KESIMPULAN

Epistaksis atau sering disebut mimisan adalah perdarahan dari rongga hidung, yang keluar melalui lubang hidung ataupun kebelakang (nasopharing). Seringkali epistaksis timbul spontan tanpa diketahui penyebabnya. Kadang-kadang jelas ditimbulkan oleh trauma, atau dapat pula disebabkan oleh kelainan lokal pada hidung atau kelainan sistemik. Kelainan lokal misalnya trauma, kelainan anatomi, kelainan pembuluh darah, infeksi lokal, benda asing, tumor, pengaruh udara lingkungan. Sedangkan kelainan sistemik dapat berupa penyakit kardiovaskuler, kelainan darah, infeksi sistemik, perubahan tekanan atmosfer, kelainan hormonal ataupun kelainan kongenital. Lebih dari 90% kasus epistaksis timbul sebagai epistaksis anterior, yang berasal dari pecahnya pembuluh darah pada septum nasi bagian anterior, pada daerah yang disebut Litles area. Pada daerah tersebut, terdapat serangkaian pembuluh darah yaitu Pleksus Kisselbach. Dapat pula perdarahan berasal dari Arteri Ethmoidalis Anterior. Adapun pada epistaksis anterior, biasanya terjadi ruptur atau pecahnya rangkaian pembuluh darah pada Pleksus Woodruffs yang berada pada bagian belakang cavum nasi, yang terdiri dari cabang-cabang pharingeal dan post nasal dari Arteri Sfenopalatina. Prinsip penatalaksanaan epistaksis adalah memperbaiki keadaan umum, mencari sumber perdarahan, menghentikan peradarahan dan mencari faktor penyebab untuk mencegah perdarah berulang. Adapun komplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari epistaksisnya sendiri (syok, iskemia, infark myokard) atau sebagai akibat dari usaha penanggulangan epistaksis tersebut (akibat pemasangan tampon muncul rinosinusitis, otitis media, hemotimpanum, dan laserasi palatumm molle atau bibir pada pemasangan tampon Bellocq).

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim.

2008.

Epistaksis.

http://ilmukedokteran.net/pdf/Daftar-Masalah-

Individu/mimisan.pdf. 2. Soepardi et al. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan; TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA & LEHER. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 3. Anonim.2009.Epistaxis.http://www.wikipedia.org/nationallibraryofmedicine/epistaxis 4. Schlosser, Rodney, J, M.D. 2009. Epistaxis. Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Medical University of South Carolina, Charleston. The New England Journal of Medicine. N Engl J Med 2009;360:784-9. 5. Porter, Glen, M.D, & Quinn, Francis, B, M.D. 2002. Epistaxis. UTMB-Galveston. Texas. http://www.Google.com/search/Epistaxis.ppt. 6. Bambang, S.S, Prof, Dr. H. 1991. .Pelajaran ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG dan TENGGOROK. Percetakan PELITA. Semarang.

14