Anda di halaman 1dari 19

BAB I PENDAHULUAN

Perdarahan merupakan penyebab kematian ibu yang utama di seluruh dunia. Kira-kira 12% kematian ibu disebabkan oleh perdarahan.1 Di Amerika Serikat sejak tahun 1991 sampai 1997, Pregnancy Mortality Surveillance System of the Centers for Diseases Control and Prevention menganalisis 18% dari 3201 kematian akibat perdarahan. Di Inggris, perdarahan maternal merupakan faktor utama pada lebih dari 150 kematian maternal antara tahun 1985 sampai 1996.1 Lebih dari itu, pada kedua negara tersebut, perdarahan merupakan penyebab utama wanita hamil dirujuk ke ruang perawatan khusus (ICU). Di negara-negara berkembang, kontribusi perdarahan terhadap kematian maternal menunjukkan angka yang lebih tinggi. Pada akhirnya, perdarahan diidentifikasi sebagai penyebab utama kematian maternal di seluruh dunia, terutama hampir setengahnya terjadi di negara-negara berkembang.2 Plasenta previa juga meningkatkan adanya kelahiran janin prematur. Dengan mengetahui gejala serta penanganan yang tepat keselamatan ibu dan janin dapat lebih terjamin.1 Perdarahan pada kehamilan sering membuat ibu hamil khawatir. Plasenta previa merupakan salah satu penyebab dari adanya perdarahan pada masa kehamilan yaitu sekitar 15%.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Definisi dari plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir (prae = di depan, vias = jalan). Sehingga yang dimaksud dengan plasenta previa adalah plasenta yang implantasinya tidak normal, ialah rendah sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum.3 Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim. Sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.3 Secara normal implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan atau dinding belakang rahim di daerah fundus uteri.3

Gambar 2.1 Letak plasenta normal dan plasenta previa

2.2 Insidensi Plasenta previa cukup sering dijumpai, sehingga setiap kali ditemukan kasus perdarahan antepartum maka harus didahulukan kemungkinan disebabkan oleh plasenta previa. Plasenta previa lebih sering terdapat pada multigravida dibandingkan dengan primigravida.3 Plasenta previa lebih banyak terjadi pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia di atas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda

daripada kehamilan tunggal. Uterus yang cacat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju insidensinya lebih rendah yaitu kurang dari 1%, mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan penggunaan ultrasonografi dalam obstetrik yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa akan tampak lebih tinggi.1,4

2.3 Etiologi Plasenta previa mungkin terjadi kalau keadaan endometrium kurang baik misalnya atrofi endometrium.3 Keadaan ini misalnya terdapat pada : Multipara, terutama bila jarak antara kehamilan kehamilan pendek. Pada mioma uteri. Curettage yang berulang ulang.3

Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh meluas untuk mencukupi kebutuhan janin. Karena tumbuh meluas, plasenta mendekati atau bahkan menutupi ostium internum. Kemungkinan lain plasenta previa disebabkan implantasi telur yang rendah.3 Setelah bulan keempat terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuh dari pada rahim, akibatnya isthmus uteri tertarik menjadi dinding kavum uteri (SBR). Pada plasenta hal ini tidak dapat terjadi tanpa ada pergeseran antara plasenta dan dinding rahim, saat perdarahan tergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada isthmus uteri. Jadi perdarahan pada plasenta previa bersifat terlepas dari dasarnya.3,5 Perdarahan pada kehamilan trimester tiga, secara klasik plasenta previa merupakan kelainan yang ditandai dengan perdarahan tanpa adanya rasa nyeri. Perdarahan terjadi karena hubungannya dengan perkembangan segmen bawah rahim pada trimester tiga. Implantasi plasenta terganggu seiring terjadinya penipisan pada daerah ini sebagai persiapan dalam persalinan. Saat ini terjadi, perdarahan yang terjadi pada tempat implantasi, bagian uterus ini tidak dapat berkontraksi secara adekuat dan tidak dapat menghentikan aliran darah.3

Plasenta previa juga bisa terjadi perdarahan setelah persalinan karena plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta), daerah perlekatan luas, daya kontraksi segmen bawah rahim kurang. Plasenta previa mungkin disertai oleh plasenta akreta atau salah satu bentuk lanjutnya, plasenta inkreta atau perkreta. Perlekatan plasenta yang terlalu kuat tersebut diperkirakan terjadi apabila desidua di segmen bawah uterus kurang berkembang.3,5 Dari kasus-kasus plasenta yang tidak menutupi ostium internum, plasenta previa tidak menetap dan tidak terjadi perdarahan. Sebaliknya, dari kasus plasenta yang menutupi ostium uteri internum pada pertengahan kehamilan, sekitar 40% menetap sebagai plasenta previa. Dengan demikian, plasenta yang terletak dekat dengan ostium internum, tetapi tidak menutupinya, selama trimester kedua, atau bahkan pada awal trimester ketiga, kecil kemungkinan akan tetap previa pada aterm.4

2.4 Klasifikasi Secara umum, plasenta previa dibagi menjadi empat tingkatan/derajat, yaitu : 1. Plasenta previa totalis yaitu ostium internum seluruhnya tertutupi oleh plasenta. 2. Plasenta previa parsialis yaitu sebagian ostium internum tertutup oleh plasenta. 3. Plasenta previa marginalis yaitu tepi plasenta terletak di batas ostium internum. 4. Plasenta letak rendah yaitu plasenta tertanam di segmen bawah uterus, sehingga tepi plasenta sebenarnya tidak mencapai ostium internum tetapi jaraknya sangat dekat.1 Adapun pembagian plasenta previa yang lain menurut de Snoo berdasarkan pembukaan 4 -5 cm adalah sebagai berikut : Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium. Plasenta previa lateralis, bilamana pada saat pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta. Keadaan ini dibagi dua, yaitu :

Plasenta previa lateralis posterior bila sebagian plasenta menutupi ostium bagian belakang.

Plasenta previa lateralis anterior, bila sebagian plasenta menutupi ostium bagian depan.

Plasenta previa marginalis, bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta.2

Gambar 2.2 Jenis-jenis letak plasenta previa

Pembagian lain dari plasenta previa adalah menurut Browne, yaitu : 1. Tingkat 1 ( Lateral placenta previa ), yaitu bila pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan. 2. Tingkat 2 ( Marginal placenta previa ), yaitu bila plasenta mencapai pinggir pembukaan ( ostium uteri internum ) 3. Tingkat 3 ( Complete placenta previa ), yaitu dimana placenta menutupi ostium waktu tertutup dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap.

4. Tingkat 4 ( Central placenta previa ), yaitu bila plasenta menutupi seluruh ostium pada pembukaan lengkap.2

2.5 Patofisiologi Pada usia kehamilan lanjut, umumnya pada trimester ketiga atau bahkan lebih awal, segmen bawah rahim sudah mulai terbentuk sehingga tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi bagian bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (Effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di

bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.1,4,5 Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plaseta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke buli-buli dan ke rektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di sana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna (retentio placentae), atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.1,2

2.6 Manifestasi Klinik Gejala yang terpenting adalah perdarahan tanpa nyeri. Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun. Baru waktu ia bangun, ia merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan ke tujuh.3 Hal ini disebabkan karena : 1. Perdarahan sebelum bulan ke tujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus. 2. Perdarahan pada plasenta previa disebabkan karena pergerakan antara plasenta dan dinding rahim.3 Berikut adalah keterangannya :

Setelah bulan ke empat terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri, akibatnya ialah bahwa isthmus uteri tertarik menjadi dinding cavum uteri. Pada plasenta previa, ini tidak mungkin tanpa pergeseran antara plasenta dan dinding rahim, saat perdarahan tergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada isthmus uteri. Jadi dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan tapi sudah jelas dalam persalinan his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di atas akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa bersifat terlepas dari dasarnya.3 Kepala anak sangat tinggi : karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim, kepala tidak dapat mendekati pintu atas panggul. Karena hal tersebut di atas juga karena ukuran panjang rahim berkurang, maka pada plasenta previa lebih sering terdapat kelainan letak. Jika perdarahan disebabkan oleh plasenta previa atau plasenta letak rendah maka robekan selaput harus marginal (kalau persalinan terjadi per vaginam).3 Juga harus dikemukakan bahwa pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan postpartum, karena : Kadang kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta accreta). Daerah perlekatan luas. Daya kontraksi segmen bawah rahim kurang.3

Kemungkinan infeksi nifas besar, karena luka plasenta lebih dekat pada ostium, dan merupakan porte dentree yang mudah tercapai lagipula pasien biasanya anemis karena perdarahan hingga daya tahannya lemah.3 Plasenta dapat berbahaya bagi ibu dan juga janin. Beberapa bahaya untuk ibu adalah : Perdarahan yang hebat. Infeksi sepsis. Emboli (jarang).3

Berikut adalah bahaya bahaya yang dapat terjadi terhadap janin pada plasenta previa : Hipoksia.3

2.7 Faktor Risiko 1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun). 2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik. 3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll). 4. Chorion leave persisten. 5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 6. Konsepsi dan nidasi terlambat. 7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis.1,3 Usia ibu yang lanjut meningkatkan risiko plasenta previa. Menurut penelitian pada lebih dari 169.000 pelahiran di Parkland Hospital dari tahun 1988 sampai 1999, insiden plasenta previa meningkat secara bermakna di setiap kelompok usia. Pada kedua ujung, insidennya adalah 1 dari 1500 untuk wanita berusia 19 tahun atau kurang dan 1 dari 100 wanita untuk berusia lebih dari 35 tahun. Insiden plasenta previa meningkat dari 0.3% pada tahun 1967 menjadi 0.7% pada tahun 1997, diperkirakan bahwa hal ini disebabkan oleh bergesernya usia populasi obstetri ke arah yang lebih tua.2 Multiparitas dilaporkan berkaitan dengan plasenta previa. Dalam sebuah studi terhadap 314 wanita para 5 atau lebih, ditemukan bahwa insiden plasenta previa adalah 2.2% lebih tinggi pada wanita dengan paritas 5 atau lebih dibandingkan dengan wanita yang kurang dari 5.2 Riwayat seksio sesarea meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta previa. Didapatkan peningkatan insiden plasenta previa lima kali lipat pada wanita Swedia dengan riwayat seksio sesarea. Di Parkland, insiden meningkat dua kali lipat dari 1 di antara 40 menjadi 1 di antara 200 pada riwayat seksio sesarea

minimal satu kali. Di Los Angeles County Womens Hospital dari 150.000 lebih kelahiran, menyebutkan peningkatan tiga kali lipat plasenta previa pada wanita dengan riwayat seksio sesarea. Insiden meningkat seiring dengan jumlah seksio sesarea yang pernah dijalani, 1.9% pada riwayat seksio sesarea dua kali dan 4.1% pada riwayat seksio sesarea tiga kali atau lebih. Jelaslah, riwayat seksio sesarea disertai plasenta previa meningkatkan insiden histerektomi. Histerektomi 25% pada wanita dengan seksio sesarea berulang atas indikasi plasenta previa dibandingkan dengan hanya 6% pada mereka yang menjalani seksio sesarea primer atas indikasi plasenta previa.2,4 Pada penelitian mendapatkan risiko relatif untuk plasenta previa meningkat dua kali lipat akibat merokok. Mereka berteori bahwa hipoksemia akibat karbonmonoksida menyebabkan hipertrofi plasenta kompensatorik. Hasil

penemuan ini dikonfirmasi oleh penelitian selanjutnya bahwa mungkin terdapat kaitan antara gangguan vaskularisasi desidua, yang mungkin disebabkan oleh peradangan atau atrofi dengan terjadinya plasenta previa.1 Faktor predisposisi terjadinya plasenta previa adalah multiparitas dan usia lanjut (lebih atau sama dengan 35 tahun), Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atropik dan inflamatorotik, cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (Seksio sesarea, kuret dan lain-lain), adanya chorion leave persisten, korpus luteum bereaksi lambat dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi, konsepsi dan nidasi terlambat, plasenta besar pada kehamilan ganda dan eritroblastosis atau hidrops fetalis.1,3

2.8 Diagnosis Pemeriksaan : Kalau seorang wanita hamil berdarah dalam triwulan terakhir maka plasenta previa dan solutio plasenta harus diduga.3 Kewajiban dokter atau bidan ialah untuk mengirim pasien selekas mungkin ke Rumah Sakit besar tanpa terlebih dahulu melakukan pemeriksaan dalam atau

10

pemasangan tampon. Kedua tindakan ini hanya menambah perdarahan dan kemungkinan infeksi.3 Karena perdarahan pada wanita hamil kadang-kadang disebabkan oleh varicesa yang pecah dan kelainan serviks (polip, erosi, karsinoma) maka di Rumah Sakit dilakukan pemeriksaan in speculo terlebih dahulu untuk mengesampingkan kemungkinan ini. Pada plasenta previa keluar darah dari ostium eksternum.3 Sebelum tersedia darah dan sebelum kamar operasi siap tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam, karena pemeriksaan dalam ini dapat menimbulkan perdarahan yang membahayakan.3 Sementara boleh dilakukan pemeriksaan fornices dengan hati-hati. Jika tulang kepala dan sutura-suturanya dapat teraba dengan mudah, maka kemungkinan plasenta previa kecil. Sebaliknya jika antara jari-jari kita dan kepala teraba bantalan (ialah jaringan plasenta) maka kemungkinan plasenta previa besar sekali.3 Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karena pada letak sungsang bagian depan lunak sehingga sukar membedakannya dari jaringan lunak.3 Diagnosis pasti kita buat dengan pemeriksaan dalam di kamar operasi dan kalau sudah ada pembukaan. Pemeriksaan ini harus dilakukan dengan hati-hati supaya tidak menimbulkan perdarahan yang disebabkan perabaan. Bagi pemeriksa yang kurang berpengalaman bekuan darah dapat disangka jaringan plasenta.3 Telah dikemukakan bahwa seorang dokter, pada pasien dengan perdarahan antepartum tidak boleh melakukan pemeriksaan dalam dan juga tidak boleh memasang tampon. Sebaiknya pengiriman pasien segera ke Rumah Sakit yang besar. Ketentuan ini didasarkan pada kenyataan bahwa : -

Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang membawa maut. Pemeriksaan dalam dapat menimbulkan perdarahan yang hebat.3

Meski demikian ada kalanya dokter atau bidan harus melakukan pemeriksaan dalam setelah melakukan persiapan yang secukupnya ialah kalau dokter/bidan

11

harus memberi terapi sendiri misalnya kalau pasien tidak mungkin diangkut ke kota besar apalagi kalau terjadi perdarahan yang sangat banyak.3 1. Gejala klinis Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah segar. Bagian terdepan janin tinggi (floating). sering dijumpai kelainan letak janin. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak. Janin biasanya masih baik.4

2. Pemeriksaan in spekulo tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus dicurigai.4 3. Penentuan letak plasenta tidak langsung Dapat dilakukan dengan radiografi, radio sotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu dan janin dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini dianggap sangat tepat untuk menentukan letak plasenta.4 Metode paling sederhana, tepat, dan aman untuk mengetahui lokasi plasenta adalah dengan USG transabdominal (Gambar 2.3 dan 2.4). Ratarata tingkat akurasinya adalah sekitar 96%, dan angka setinggi 98% pernah dicapai. Hasil positif palsu sering disebabkan oleh distensi kandung kemih. Karena itu, USG pada kasus yang tampaknya positif harus diulang setelah kandung kemih dikosongkan. Sumber kesalahan yang jarang terjadi adalah identifikasi plasenta yang sebagian besar berimplantasi di fundus tetapi tidak disadari bahwa plasenta tersebut besar dan meluas ke bawah sampai ke ostium uteri internum.6

12

Gambar 2.3 USG Plasenta Previa

Pemakaian USG transvaginal telah secara nyata menyempurnakan tingkat ketepatan diagnosis plasenta previa. Meskipun tampak berbahaya ketika memasukkan probe USG ke dalam vagina dengan plasenta previa, teknik ini menunjukkan tindakan yang aman. Dapat dilakukan visualisasi ostium uteri internum serviks pada semua kasus dengan teknik transvaginal, berbeda dengan hanya 70% pada penggunaan alat transabdominal. Pada studi lanjut yang membandingkan USG

transabdominal dengan transvaginal, Ditemukan bahwa teknik USG transvaginal menunjukkan hasil yang lebih superior.6

Gambar 2.4 USG Plasenta Previa

13

Telah dibuktikan bahwa USG tranperineal memungkinkan kita melihat ostium internum pada semua kasus yang diteliti (164 kasus) karena USG transabdominal memperlihatkan adanya plasenta previa atau tidak konklusif. Plasenta previa dapat tepat disingkirkan pada 154 wanita dan pada 10 wanita yang semula didiagnosis secara sonografis, 9 wanita mengalami plasenta previa yang terbukti saat persalinan. Nilai prediksi positif adalah 90% dan nilai prediksi negatif adalah 100%.6 4. Penentuan letak plasenta secara langsung Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Perabaan forniks. Mulai dari forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan) antara bagian terdepan janin dan jari kita. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Jari di masukkan hati-hati kedalam OUI untuk meraba adanya jaringan plasenta.1

2.9 Penatalaksanaan Untuk penatalaksanaannya, wanita dengan plasenta previa dapat dibagi sebagai berikut, pertama, janin preterm tetapi belum ada indikasi untuk pelahiran, kedua, janinnya sudah cukup matur, ketiga, wanita yang sudah inpartu, dan keempat, wanita yang perdarahannya sedemikian berat sehingga janin harus dilahirkan walaupun masih imatur.1 Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah.3 Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada : Keadaan umum pasien, kadar Hemoglobin. Jumlah perdarahan yang terjadi. Umur kehamilan/taksiran BB janin. Jenis plasenta previa. Paritas clan kemajuan persalinan.3

14

Penanganan Ekspektatif : Kriteria : Umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Perdarahan sedikit Belum ada tanda-tanda persalinan Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

Rencana Penanganan : 1. Istirahat baring mutlak. 2. Infus Dextrose 5% dan elektrolit 3. Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia. 4. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah. 5. Pemeriksaan USG. 6. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin. 7. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa tergantung keadaan pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanganan secara aktif. Penanganan aktif Kriteria : Umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram. Perdarahan banyak 500 cc atau lebih. Ada tanda-tanda persalinan. Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%.

Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang. Indikasi Seksio Sesarea : 1. Plasenta previa totalis. 2. Plasenta previa pada primigravida. 3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang 4. Anak berharga dan fetal distres 5. Plasenta previa lateralis jika : Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.

15

Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).

6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat. Partus per vaginam : Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur.4,6 1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drips. 2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. 3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.

2.10 Komplikasi Komplikasi pada plasenta previa dapat dilihat pada ibu atau janin. Terhadap ibu biasa didapatkan adanya perdarahan maternal, shock dan bahkan kematian yang dapat menyertai perdarahan antepartum berat karena plasenta previa. Kematian juga dapat sebagai akibat perdarahan intrapartum dan postpartum, trauma operasi, infeksi atau karena suatu emboli. Selain itu perdarahan juga dapat disebabkan karena kadang plasenta previa disertai adanya plasenta akreta ( atau inkreta maupun perkreta ), walau memang kejadian ini jarang terjadi, namun perdarahan yang terjadi dapat mengancam jiwa ibu dan dibutuhkan segera penanganan yang tepat.6 Komplikasi terhadap janin yaitu dimana janin akan terlahir dalam usia prematur ( usia kehamilan rata rata kurang dari 36 minggu ) dan sekitar 60 % menyebabkan kematian perinatal. Janin dapat meninggal sebagai akibat adanya asfiksia atau karena kejadian saat dilahirkan. Perdarahan janin dapat terjadi karena robekan plasenta akibat manipulasi vaginal dan atau akibat laserasi plasenta pada operasi seksio sesaria.2

16

Menurut pengalaman, koagulopati jarang terjadi pada plasenta previa walaupun telah terjadi pemisahan luas di tempat implantasi.3 Penelitian terhadap 87 wanita dengan perdarahan antepartum akibat plasenta previa dan tidak mendapatkan bukti adanya koagulopati. Mungkin tromboplastin, yaitu pemicu koagulasi intravaskular yang sering terjadi pada solusio plasenta, segera keluar melalui kanalis servikalis dan tidak dipaksa masuk ke sirkulasi ibu.3

2.11 Prognosis Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karana plasenta rendah sekali atau tak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama.2 Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif dengan USG di samping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada di hampir semua rumah sakit kabupaten. Rawat inap yang lebih radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan seksio sesarea atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang diperlukan. Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program keluarga berencana menambah prnurunan insiden plasenta previa. Dengan demikian, banyak komplikasi maternal dapat dihindarkan.4 Prematuritas tetap merupakan penyebab kematian perinatal pada plasenta previa, sekalipun penatalaksanaan seperti yang diharapkan telah dilakukan. Selain itu juga terdapat adanya retardasi dari pertumbuhan janin dalam rahim pada plasenta previa, seperti yang ditemukan oleh Brar dkk ( 1988 ) dimana insidensinya mencapai 20 %. Namun berbeda dengan yang ditemukan oleh Wolf dkk ( 1991 ) dimana insidensi dari small for gestational age pada grup yang ditelitinya mencapai sekitar 5 %.6

17

BAB III KESIMPULAN

Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu. Perdarahan antepartum yang berbahaya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta tidak seberapa berbahaya. Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta salah satunya adalah plasenta previa. Plasenta previa merupakan keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh dari ostium uteri internum. Penyebab plasenta previa adalah belum diketahui secara pasti, multiparitas dan kehamilan usia lanjut, primigravida tua, kelainan bentuk plasenta, seperti plasenta lobus suksenturia atau plasenta difusa, bekas luka insisi dari uterus setelah seksio sesaria, miomektomi, gangguan vaskularisasi desidual : pada perokok dan pemakai kokain. Gejala klinis dari plasenta previa biasanya berupa perdarahan tanpa nyeri, tiba-tiba tanpa adanya penyebab dan perdarahannya berulang. Perdarahannya disebabkan karena adanya perubahan pada segmen bawah rahim, dimana terjadi proses penipisan dan dilatasi sehingga plasenta terlepas implantasinya. Persalinan dalam penanganan plasenta previa dibagi 2, yaitu secara vaginal atau secara abdominal ( seksio sesaria ). Namun pada saat ini persalinan perabdominal dengan seksio sesaria lebih banyak dipilih dalam menangani berbagai tipe plasenta previa dibandingkan dengan persalinan pervaginam, hal ini karena dengan cara seksio sesaria akan terdapat pengurangan angka mortalitas ibu maupun perinatal.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K. Obstetrical hemorrhage. Dalam: William Obstetrics. Edisi ke-23.

Philadelphia: McGrawHill: Ch.35

2. Hanafiah T.M. Plasenta Previa. 2004. Diakses 27 Februari 2010. http://library.usu.ac.id/download/fk/obstetri-tmhanafiah2.pdf

3. Bagian

Obstetri

dan

Ginekologi

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Padjadjaran Bandung. Obstetri Patologi. Bandung: elstar offset. 1984: 110124

4. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K. Obstetrical hemorrhage. Dalam: William Obstetrics. Edisi ke-22.

Philadelphia: McGrawHill, 2005:823-35

5. Winknjosastro H, Ilmu kebidanan, dalam : perdarahan antepartum, edisi 4, Yayasan Bina Pustaka, FKUI,2008 : 368-385

6. Joy Saju. Placenta Previa. 25 Februari 2010. diakses 28 Februari 2010. dari: http://emedicine.medscape.com/article/262063-overview

19