Anda di halaman 1dari 7

(Am 402-Pin.

4/87)

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN


(Perintah Am 23(a) Bab A 1973)

Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian A di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini. Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengan sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja. Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.

NAMA DIRI (PENUH) ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINAN

TARIKH LAHIR

TEMPAT DILAHIRKAN

Bujang

Berkahwin

Duda / Janda

A. 1.

PENGAKUAN PEMOHON: Adakah tuan/puan mengidap (a) Kahak berdarah (Blood stained sputum) YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

...

(b)

Sakit lelah (Asthma) ...

(c)

Batuk kering/Tibi ...

(d)

Lain-lain penyakit paru-paru (Other diseases of Lungs)

...

2 (e) Sengal-sengal sendi (Joint paints) Bengkak Kaki (Swelling of legs) Pening Kepala (Giddiness) Burut (Swelling of scrotum) Sawan (Fits) ... (j) Kencing Manis ... (k) Darah Tinggi ... (l) Ketagih Dadah ... (m) Penyakit-penyakit lain atau kecederaan diri yang mudarat (Aby other disease or serious personal innjury) ...

(f)

...

(g)

...

(h)

...

(i)

...

2.

Keadaan Panca Indera (a) Rasa (Taste) Bau (Smell) Sentuhan (Touch) Penglihatan (Vision) Pendengaran (Hearing)

BOLEH

TIDAK

Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

...

(b)

...

(c)

...

(d)

...

(e)

...

YA 3. (a) Adakah pernah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga Perubatan Sila nyatakan sama ada tuan/puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga Perubatan (jika ada) diperiksa oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa

TIDAK

...

(b)

...

3 (c) Adakah tuan/puan menerima pencen daripada mana-mana punca Adakah tuan/puan atau mana-mana ahli keluarga tuan/puan atau saudara mara yang dekat pernah atau sedang mengidap penyakit jiwa atau penyakit turun-temurun yang diketahui

...

(d)

...

Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.

(Tarikh) ..

(Tandatangan calon) ..

Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan Encik/Cik : . Tandatangan Saksi : ... Nama Saksi : .. No. Kad Pengenalan Saksi : ... Alamat : . Tarikh : ..

B.

BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA

1.

(a) (b) (c) (d) (e)

Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa ... Jawatan .. Nombor Kad Pengenalan ... Tarikh Pemeriksaan ... Nama Hospital ...

2. (a) Adakah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga dengan pemohon Adakah pernah tuan/puan mengubatinya

YA

TIDAK

Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

...

(b)

...

(Tarikh)

.. (Tandatangan)

4 C. BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA: Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini dengan tepat. Catatan Doktor 1. TINGGI / BERAT
meter kg.

2.

PEMERIKSAAN MATA (a) Penglihatan tanpa alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Unaided Vision) Penglihatan dengan alat pandang (seperti kaca mata) kanta sentuhan) (Aidedd Vision) Penglihatan Warna (Colour Perception)

KANAN

KIRI

Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

...

(b)

...

(c)

Biasa Tidak Biasa

Biasa Tidak Biasa

(d)

Fundus

Biasa Tidak Biasa

Biasa Tidak Biasa ...

3.

PEMERIKSAAN TELINGA (a) Adakah telinganya bernanah (Any ear discharge)

KANAN Ya Tidak

KIRI Ya Tidak Ya Tidak ... Baik


Kurang Baik

...

(b)

Adakah terdapat timpanun berlubang (Tympanic perforation)

Ya Tidak

(c)

Pendengaran (Hearing)

Baik
Kurang Baik

...

4.

PEMERIKSAAN GIGI Samada beliau ada (a) Kerosakan gigi yang teruk (Advanced Dental Caries) ... (b) Gigi palsu (Dentures) ... KANAN KIRI

5 5. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG Samada beliau ada (a) Pembesaran tonsil (Enlarged Tonsils) YA TIDAK

...

(b)

Lelangit Bercelah (Cleft Palate)

...

(c)

Lain-lain abnormaliti yang teruk (Any other severe abnormality)

...

6.

PEMERIKSAAN NADI (a) Kadar seminit (Rate per minute) Biasa Tidak Biasa ... Tidak Biasa ... mmHg mmHg ...

(b)

Sifat Denyutan Nadi (Character)

Biasa

7.

PEMERIKSAAN DARAH

Sistolik Diastolik

8.

PEMERIKSAAN DADA Biasa Luar Biasa ... Kurang Baik ...

(a) (b)

Sifatnya Bila tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansion of the chest) Adakah kedua-dua belah dadanya sama besar semasa penarikan nafas (Equal on both sides on expansion) Bunyi perkusi (Percussion)

Baik

(c)

Sama

Tidak Sama Luar Biasa Luar Biasa

...

(d)

Biasa

(e)

Auskultasi (Auscultation)

Biasa

9.

PEMERIKSAAN JANTUNG (a) Saiz Jantung Biasa Luar Biasa ... Luar Biasa ... Luar Biasa Tidak

(b)

Bunyi Jantung

Biasa

(c) (d)

Rentak (Rhythm) Adakah terdapat murmur atau lain-lain bunyi luar biasa

Biasa

...

Ya

...

6 10. PEMERIKSAAN ABDOMEN (a) Hati (Liver) Palpabel Tidak Palpabel ... Tidak Palpabel ... Catatan Doktor

(b)

Kura (Spleen) Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam perut? (Any abnormal abdominal mass)

Palpabel

(c)

Ya

Tidak ... Luar Biasa ...

11.

PEMERIKSAAN LUBANGBiasa LUBANG HENIA (Examination of Hernial orifices)

12.

PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL Luar Biasa ... Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa Luar Biasa ...

(a)

Keadaan sentak lutut (Knee Jerk) Keadaan sentak pergelangan kaki (Ankle Jerk) Keadaaan sentak plantar (Plantar Reflex)

Biasa

(b)

Biasa

...

(c)

Biasa

...

(d)

Keadaan anak mata (Condition of Pupil) Refleksi anak mata terhadap cahaya (Light Reflex)

Biasa

...

(e)

Biasa

...

(f)

Keadaan Mental (Mental Condition)

Biasa

...

(g)

Percakapan/pertuturan (Speech)

Biasa

13.

PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR Luar Biasa Luar Biasa ... Luar Biasa ... Luar Biasa ...

(a)

Anggota atas (Upper Limbs)

Biasa

...

(b)

Anggota bawah (Lower Limbs)

Biasa

(c)

Kolom spina (Spinal Column)

Biasa

(d)

Gaya berjalan (Gait)

Biasa

7 14. PEMERIKSAAN URO JANTINA (untuk lelaki sahaja dan Biasa perempuan jika perlu) Luar Biasa

...

15.

PEMERIKSAAN AIR KENCING

Sp. Gravity Gula Albumin


Pemeriksaan Mikroskopik

... ...

...

... ...

Dadah

16.

PEMERIKSAAN X-RAY DADA (a) (b) (c) (d) Nombor X-Ray ... Tarikh X-Ray .. Tempat X-Ray diambil ... Penyata X-Ray ....

17.

LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA . ..

Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa ... K.P. No. .... pada .. . termasuk x-ray dan saya dapati : i) ii) Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik. Ia tidak begitu sihat seperti di butiran tetapi boleh dilantik untuk berkhidmat dengan Kerajaan. Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan

iii)

TANDATANGAN NAMA ..
(DENGAN HURUF BESAR)

NO. KAD PENGENALAN ... KELAYAKAN .. JAWATAN

COP RASMI ..