LAPORAN TUTORIAL SKENARIO A BLOK V

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 3 Tutor : dr. Rini Nindela

Hana Yuniko Chyntia Tiara Putri Citta A Putri Safitri Muhlisa Satria Putra W Dwi Nopianti Reinecke Ribka Halim Elisabeth Gerda Sitompul Nina Vella Rizky Rahma Putri Utami Nilam Siti Rahmah Naurah Nazhifah 04011281320025 04011181320047 04011181320027 04011381320029 04011381320077 04011181320101 04011281320031 04011181320011 04011181320051 04011181320103 04011181320083 04011381320011

PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan tugas tutorial skenario A blok V ini dapat terselesaikan dengan baik. Laporan ini betujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Tak lupa penyusun mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini terutama ibu dr. Rini Nindela selaku tutor. Laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan sangat bermanfaat untuk perbaikan di kemudian hari.

Palembang, Desember 2013

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................2 DAFTAR ISI ...............................................................................................................................3 HASIL TUTORIAL DAN BELAJAR MANDIRI I. Skenario A Blok V.................................................................................................................4 II. Klarifikasi Istilah ..................................................................................................................4 III. Identifikasi Masalah ..............................................................................................................5 IV. Analisis Masalah ...................................................................................................................5 V. Keterkaitan antarmasalah ...................................................................................................16 VI. Learning Issues ...................................................................................................................17 VII. Sintesis ...............................................................................................................................18 - Kerangka konsep ................................................................................................................... - Diabetes Melitus .................................................................................................................19 -Anatomi syaraf ekstremitas inferior ....................................................................................21 - Rangka tungkai bawah ........................................................................................................25 - Otot tungkai bawah .............................................................................................................35 - Hipestesi ............................................................................................................................41 - Footdrop ..............................................................................................................................42 - Nyeri ...................................................................................................................................44 VIII. Kesimpulan..\.....45

Daftar Pustaka ...........................................................................................................................46

I.

SKENARIO A BLOK V Seorang pria, bernama pak Heri, berusia 50 tahun telah menderita kencing manis selama lebih dari 10 tahun. Atas anjuran temannya yang menyatakan bahwa meditasi dapat menyembuhkan penyakitnya, maka ia melakukan meditasi selama berjam-jam yang sudah berlangsung beberapa bulan. Meditasi dilakukannya dengan cara duduk bersila atau menyilangkan tungkai bawah sambil berkonsentrasi penuh. Tiga hari yang lalu pak Heri ke dokter dengan keluhan jika berjalan kaki kanannya sering kali tersandung terutama di permukaan jalan yang tidak rata/berkerikil.Sejak 1 bulan yang lalu ia sering merasakan keluhan mati rasa dan nyeri disebelah sisi luar tungkai kanan dan punggung kaki kanan. Pada pemeriksaan fisik di tungkai bawah Ibu jari kanan tidak bisa dorsiflexi, Steppage gamit (berjalan dengan menyeret kaki kanan) positif, Sendi pergelangan kaki tidak bisa dorsiflexi, Gangguan hipestesi (mati rasa) pada daerah crus posterolateral. Menurut dokter ia menderita footdrop karena kelumpuhan n. Peronealis communis dan Diabetes Melitus tipe 2

II. KLARIFIKASI ISTILAH 1. Meditasi 2. Footdrop :Terpekun, renungan, diam memikirkan sesuatu dalam-dalam :Terkulainya kaki akibat lesi, nervous peroneal atau tibia yang mengakibatkan paralisis otot otot anterior tungkai bawah 3. Kencing Manis :Penyakit yang menyebabkan air kencing yag diproduksi bercampur dengan zat gula 4. Nyeri :Berasa sakit terasa ditusuk tusuk jarum atau seperti dijepit pada bagian tubuh 5. Dorsiflexi :Menekuk atau flexi kearah aspek ekstensor anggota gerak seperti pada tangan dan kaki 6. Crus Posterolateral :Bagian tungkai kaki yang terletak disamping dan kearah aspek posterior 7. Tungkai Bawah 8. DM tipe 2 :Bagian kaki dari lutut ke bawah :Penyakit ini disebabkan oleh insulin yang terhalang sehingga
4

tidak dapat melakukan fungsinya dengan benar, biasanya menyerang usia 40 tahun ke atas 9. Hipestesi 10. N.Peronealis Communis :Kepekaan yang menurun abnormal terutama terhadap sentuhan : Percabangan dari n. ischiadicus

III.

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Pak Heri berusia 50 tahun telah menderita kencing manis selama lebih dari 10 tahun. (vvvvv) 2. Pak Heri melakukan meditasi selama berjam-jam yang sudah berlangsung beberapa bulan. Meditasi dilakukannya dengan cara duduk bersila atau menyilangkan tungkai bawah. (vvvv) 3. Sejak 1 bulan yang lalu ia sering merasakan keluhan mati rasa dan nyeri disebelah sisi luar tungkai kanan dan punggung kaki kanan.(vvv) 4. Tiga hari yang lalu pak Heri ke dokter dengan keluhan jika berjalan kaki kanannya sering kali tersandung terutama di permukaan jalan yang tidak rata/berkerikil (vv) 5. Pada pemeriksaan fisik di tungkai bawah : (v) Ibu jari kanan tidak bisa dorsiflexi Steppage gamit (berjalan dengan menyeret kaki kanan) positif Sendi pergelangan kaki tidak bisa dorsiflexi Gangguan hipestesi (mati rasa) pada daerah crus posterolateral IV. ANALISIS MASALAH

1. Pak Heri berusia 50 tahun telah menderita kencing manis selama lebih dari 10 tahun. a. Apa penyebab Diabetes Melitus ? Pada usia lanjut diabetes militus disebakan oleh resistensi insulin. Timbulnya resistensi insulin pada lansia dapat disebabkan oleh 4 faktor yaitu perubahan komposisi tubuh, massa otot lebih sedikit dan jaringan lemak lebih banyak, menurunnya aktivitas fisik sehingga terjadi penurunan jumlah reseptor insulin yang siap berikatan dengan insulin, perubahan pola makan lebih banyak makan karbohidrat akibat berkurangnya jumlah gigi sehingga perubahan neurohormonal dan dehidroepiandosteron (DHEAS plasma) sehingga terjadi penurunan ambilan glukosa akibat menurunnya sensitivitas reseptor insulin dan aksi insulin. b. Apa gejala dari penyakit Diabetes Melitus? Gejala penyakit Diabetae Melitus Tipe II yaitu peningkatan prevalensi buang air (poliuri) rasa lapar (polifagia), rasa haus polidipsi), cepat lelah, kehilangan tenaga, dan merasa tidak fit, kelelahan yang berkepanjangan yang tidak ada penyebabnya, mudah sakit berkepanjangan, biasanya terjadi pada usia di atas 30 tahun c. Apa komplikasi dari penyakit Diabetes Melitus? Terbagi menjadi dua yaitu Komplikasi Akut dan Komplikasi Kronik
5

Komplikasi akut

Keadaan yang termasuk dalam komplikasi akut DM adalah ketoasidosis diabetik (KAD) da n Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH). Pada dua keadaan ini kadar glukosa darah sang at tinggi (pada KAD 300-600 mg/dL, pada SHH 600-1200 mg/dL), dan pasien biasanya tid ak sadarkan diri. Karena angka kematiannya tinggi, pasien harus segera dibawa ke rumah sa kit untuk penanganan yang memadai.

Keadaan hipoglikemia juga termasuk dalam komplikasi akut DM, di mana terjadi penuruna n kadar glukosa darah sampai < 60 mg/dL. Pasien DM yang tidak sadarkan diri harus dipiki rkan mengalami keadaan hipoglikemia. Hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya hipogli kemia misalnya pasien meminum obat terlalu banyak (paling sering golongan sulfonilurea) atau menyuntik insulin terlalu banyak, atau pasien tidak makan setelah minum obat atau me nyuntik insulin.

Gejala hipoglikemia antara lain banyak berkeringat, berdebar-debar, gemetar, rasa lapar, pu sing, gelisah, dan jika berat, dapat hilang kesadaran sampai koma. Jika pasien sadar, dapat s egera diberikan minuman manis yang mengandung glukosa. Jika keadaan pasien tidak mem baik atau pasien tidak sadarkan diri harus segera dibawa ke rumah sakit untuk penanganan dan pemantauan selanjutnya.

Komplikasi kronik

Penyakit diabetes melitus yang tidak terkontrol dalam waktu lama akan menyebabkan kerus akan pada pembuluh darah dan saraf. Pembuluh darah yang dapat mengalami kerusakan dib agi menjadi dua jenis, yakni pembuluh darah besar dan kecil.

Yang termasuk dalam pembuluh darah besar antara lain:

Pembuluh darah jantung, yang jika rusak akan menyebabkan penyakit jantung koroner dan serangan jantung mendadak Pembuluh darah tepi, terutama pada tungkai, yang jika rusak akan menyebabkan luka iskem ik pada kaki Pembuluh darah otak, yang jika rusak akan dapat menyebabkan stroke

Kerusakan pembuluh darah kecil (mikroangiopati) misalnya mengenai pembuluh darah reti na dan dapat menyebabkan kebutaan. Selain itu, dapat terjadi kerusakan pada pembuluh dar ah ginjal yang akan menyebabkan nefropati diabetikum. nefropati diabetikum merupakan gangguan pada selaput penyaring darah pada ginjal.kadar gula yang tinggi menyebabkan kerusakan pada selaput penyaring tersebut. d. Apa tipe tipe penyakit Diabetes Melitus? - Klasifikasi Penyakit Diabetes Melitus Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengklasifikasikan bentuk diabetes melitus berdasarkan perawatan dan simtoma:[ 1. Diabetes tipe 1, yang meliputi simtoma ketoasidosis hingga rusaknya sel beta di dalam pankreas yang disebabkan atau menyebabkan autoimunitas, dan bersifat idiopatik. Diabetes melitus dengan patogenesis jelas, seperti fibrosis sistik atau defisiensi mitokondria, tidak termasuk pada penggolongan ini. 2. Diabetes tipe 2, yang diakibatkan oleh defisiensi sekresi insulin, seringkali disertai dengan sindrom resistansi insulin 3. Diabetes gestasional, yang meliputi gestational impaired glucose tolerance, GIGT dan gestational diabetes mellitus, GDM.

dan menurut tahap klinis tanpa pertimbangan patogenesis, dibuat menjadi: 4. Insulin requiring for survival diabetes, seperti pada kasus defisiensi peptida-C. 5. Insulin requiring for control diabetes. Pada tahap ini, sekresi insulin endogenus tidak cukup untuk mencapai gejala normoglicemia, jika tidak disertai dengan tambahan hormon dari luar tubuh. 6. Not insulin requiring diabetes. e. Siapa saja yang berpeluang terjadinya penyakit Diabetes Melitus? Yang berpeluang menderita DM ipe 2 adalah seseorang dengan rentang usia 30 tahun atau l ebih.dalam hal ini faktor resiko penyebab DM tipe 2 adalah genetik,lingkungan,obesitas, pola hidupnyang tidaksehat,dll. f. Bagaimana mekanisme terjadinya penyakit Diabetes Melitus? Pada Diabetes Melitus Tipe II, terdapat 2 keadaan yang berperan yaitu resistensi insulin dan disfungsi sel pancreas. Resistensi insulin adalah keadaan di mana insulin tidak dapat
7

bekerja optimal pada sel-sel targetnya seperti otot, sel lemak dan sel hepar. Keadaan sel terhadap efek insulin menyebabkan sel pancreas menyekresi insulin dalam kuantitas yang lebih besar untuk memperthankan homeostasis gloukosa darah sehingga terjadi hiperinsuliemia kompensatoir unut mempertahankan keadaan euglikemia. Pada fase tertentu dari perjalanan penyakit DM tipe II, kadar glukosa darah mulai meningkat walaupun dikompensasi dengan hiperinsulinemia; disamping itu juga terjadi peningkatan asam lemak bebas dalam darah. Keadaan glukostasis dan lipotoksisitas akibat kekurangna insulin relative (walaupun telah dikompensasi dengan hiperinsulinemia) mengakibatkan sel pancreas mengalami disfungsi dan terjadila gangguan metabolism glukosa berupa Glukosa Puasa Terganggu, Gangguan Toleransi Glukosa dan akhirnya DM tipe II. 2. Pak Heri melakukan meditasi selama berjam-jam yang sudah berlangsung beberapa bulan. Meditasi dilakukannya dengan cara duduk bersila atau menyilangkan tungkai bawah. a. Bagaimana struktur anatomi ekstremitas inferior pada saat duduk bersila ? Daerah gluteal dan paha akan tertekan, pada saat duduk bersila, posisi kaki akan melakukan plantarflexi b. Apa hubungan duduk bersila dengan Diabetes Melitus? Duduk bersila dapat menyebabkan penyempitan pada pembuluh darah. Penyempitan pada pembuluh darah menyebabkan peredaran aliran darah pada elstermitas inferior terganggu. Hal ini mengakibatkan terjadinya angiopathy yang dapat menyebabkan neuropathy. Pada penderita Diabetes Mellitus, duduk bersila dapat memperparah gangguan yang terjadi pada jaringan saraf yang mengalami gangguan nyeri akibat DM. Selain itu duduk bersila dapat menyebabkan tejadinya trauma pada saraf n. ischiadicus, n. peronealis profundus, n, tibia yang akan mengakibatkan otot tidak bisa berkontraksi dengan baik sehingga pergelangan kaki tidak dapat melakukan dorsofleksi. c. Apa dampak meditasi selama berjam jam pada struktur ekstremitas inferior? Neuropati Diabetes merupakan salah satu komplikasi diabetes dengan gejala rasa kebas ata u baal pada kaki atau tungkai yang dapat menyebabkan kesemutan dan kram pada kaki. Kel uhan ini disebabkan adanya kerusakan pada sistem saraf perifer karena kadar gula darah ya ng tidak terkontrol. Penyakit dan infeksi yang menyebabkan peradangan pembuluh darah (d isebut vasculitis) memicu pembentukan jaringan parut di pembuluh darah, mengganggu sir kulasi dan menyebabkan kesemutan dan kram pada otot-otot ekstremitas bawah. Selain itu,bermeditasi berjam-jam juga dapat mengakibatkan saraf (N.fibularis komunis) da
8

n pembuluh darah yang berada pada sisi lateral terjepit karena adanya kompresi dari gaya d uduk bersila pada saat meditasi. d. Apa fungsi meditasi terhadap penderita Diabetes Melitus? Diabetes melitus terjadi karena gangguan fungsi endokrin pankreas. Pada penderita diabetes melitus terjadi keadaan di mana insulin tak berfungsi optimal, karena kualitas dan kuantitasnya tak memadai. Penyebabnya, reseptor insulin tak memadai atau ada faktor hormon yang melawan efek insulin, yaitu counter regulatory hormone (CRH), pada keadaan tertentu bisa juga karena penurunan produksi insulin tubuh. Padahal insulin diperlukan

tubuh untuk menjaga kadar gula darah. Penderita diabetes harus mampu mengendalikan kadar gula darah menjadi normal atau mendekati normal agar tak terhindar dari komplikasi kronis. Dalam penelitian, penanganan penderita diabetes dilakukan secara holistik dengan pendekatan bio-psiko-spirit-sosiobudaya. Di samping diberi obat, menjalani pengaturan diet dan olahraga, penderita diberi terapi tambahan berupa meditasi relaksasi spiritual.Meditasi relaksasi membantu penderita mencapai homeostasis, yaitu suatu keseimbangan dalam tubuh-di mana regulasi tubuh, yaitu sistem saraf otonom, endokrin dan daya tahan tubuh, berfungsi maksimal-sehingga tercapai penyembuhan oleh diri sendiri.

3. Sejak 1 bulan yang lalu ia sering merasakan keluhan mati rasa dan nyeri disebelah sisi luar tungkai kanan dan punggung kaki kanan. a. Apa saja persyarafan yang terdapat disebelah luar tungkai kanan dan punggung kaki kanan? Sistem saraf tungkai bawah 1. Nervus Peroneus Communis Nervus ini merupakan cabang dari segmen bawah (L4, L5, dan S1, S1). Nervus ini merupakan cabang maupun componen dari nervus ischiadicus sampai sejauh bagian atas ruang poplitea. Dari sini, serabut saraf ini memulai perjalanan yang bebas turun disepanjang garis posterior muscle bceps femoralis, lalu menyilang
9

diagonal pada dorsum sendi lutut menuju bagian luar atas tungkai dekat dengan caput fibula dan berjalan terus ke bawah diantara m. peroneus longus dan tulang tibia.

2. Nervus Tibialis Nervus tibialis dibentuk oleh seluruh 5 bagian anterior plexus sacralis yaitu L45, S1-3. nervus tibialis adalah cabang terminal dari n. ischiadicus yang lebih besar pada sepertiga bawah pada bagian belakang. Nervus ini naik melalui fossa poplitea dan berjalan di sebelah dalam m. gastrocnemius dan m. soleus. Ia terletak pada permukaan posterior m. tibialis posterior, dan bagian lebih bawah dari tungkai bawah., pada permukaan posterior tibia. Saraf ini menyerupai perjalanan arteri berjalan di belakang malleolus medialis, diantara tendo m. fleksor digitorum longus dan m. flexor hallucis longus. Saraf ini ditutupi oleh retinaculum flexorum dan bercabang menjadi n. plantaris medialis dan laterales.

3. Nervus Peroneus Profundus Nervus ini berjalan di lateral capitulum fibulae menembus septum intermusculare anterius kemudian membelok ke medial distal kemudian berjalan diantara m. tibialis anterior dengan m. extensor digitorum longus dan brevis, serta m. extensor hallucis menuju spatium introsum pertama. Cabang-cabangnya antara lain : 1) ramus musculares, mensarafi m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, dan m. hallucis, 2) ramus articularis, mensarafi sendi talocrularis, 3) nervus digitalis dorsalis pedis medialis menuju jari pertama dan kedua.

4. Nervus Peroneus Superficialis Nervus ini berjalan ke distal ditutupi oleh m. Peroneus longus, mula-mula di sebelah lateral anteriornya musculusperoneus brevis yang akhirnya menembus facia cruralis pada pertengahan tungkai bawah dan di sini pecah menjadi dua bagian nervus cutaneus dorsalis pedis intermedius cabang baru kemudian untuk berjalan di luar facia pada dorsum pedis menuju basis keempat pada nervus cutaneus dorsalis pedis medialis berjalan drastis diantara facia cruris ke medial menuju dorsum pedis yang akhirnya bercabang menjadi dua yaitu medial dan lateral.
10

11

b. Apa yang menyebabkan mati rasa pada kasus pak Heri? Mati rasa adalah keadaan di mana berkurangnya kepekaan kulit atau kepekaan terhadap sensasi khusus. Mati rasa yang dirasakaan pak Heri disebabkan adanya cedera atau bad injury pada saraf sensorik perifer pusat karena terjepitnya saraf dan vaskular sehingga menyebabkan nutrisi dan oksigen terhambat dihantarkan pada saat meditasi sehingga kaki tertekuk lama. Ditambah dengan keadaan pak Heri yang menderita Diabetes Melitus tipe 2 selama 10 tahun sehingga sudah banyak saraf yang mulai rusak dan gangguan pada vaskular darah akibat hiperglikemia. c. Bagaimana hubungan mati rasa dan nyeri terhadap penyakit Diabetes Melitus? Pada penderita diabetes peningkatan gula darah dapat menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah dan mengurangi suplai darah ke sel khususnya pembuluh darah yag menyuplai saraf, sehingga menyebabkan kerusakan saraf yang akan menybabkan mati rasa pada kaki. Neuropati diabetes terkait dengan : Gangguan toleransi glukosa (GTG) , yaitu tahap respons abnormal terhadap uji toleransi glukosa oral 2 jam setiap individu menunjukkan hasil >= 140 tetapi kurang dari 200 mg/dl-

12

Neuropati, terutama neuropati serat halus yang menimbulkan nyeri . Diabetes

melitus (DM) merupakan penyebab 1/3 dari semua nyeri neuropati (NN). Hampir 50% penderita DM yang telah mengidap DM selama lebih dari 25 tahun akan mengalami nyeri neuropati (NN). Gejala yang sering terjadi yaitu menyerupai lesi pada ganglion radiks

posterior. Disini dijumpai hipestesia perifer dengan disertai hilangnya sensasi getar. Rasa nyeri tidak selalu dijumpai, kadang-kadang dijumpai artropati tanpa rasa nyeri dan ulkus pada kaki. Dapat terjadi gangguan otonom seperti diare, hipotensi postural, gangguan sekresi keringat dan impotensi.

Hiperglikemia pada DM dapat menimbulkan lesi serabut saraf afferen, yang selanjutnya akan menyebabkan kelainan struktural dan hipereksitabilitas, disamping penurunan nilai ambang terhadap nyeri. Kelainan struktural dan hipereksitabilitas dapat menyebabkan terjadinya ectopic discharge yang spontan maupun evoked, yang akan menyebabkan sesitisasi sentral. Sensitisasi sentral, bersamasama dengan ectopic discharge dan hipereksitabilitas akan menyebabkan nyeri spontan ataupun nyeri evoked.

d. Bagaimana mekanisme terjadinya nyeri pada kaki pak Heri ? Nyeri yang di alami Pak Heri merupakan nyeri permukaan yang disebabkan oleh adanya kompresi jaringan otot, saraf, dan vaskularisasi pada regio ekstremitas inferior, khusnya pada bagian ischiagial (tungkai). Mekanisme nyeri yang terjadi bermula pada bagian otot pangkal dan paha (tungkai atas) dan dilanjutkan dengan referred pain (pola nyeri alih) menuju ke bagian kaki (tungkai bawah). Dengan riwayat Diabetes Melitus Tipe-2 4. Tiga hari yang lalu pak Heri ke dokter dengan keluhan jika berjalan kaki kanannya sering kali tersandung terutama di permukaan jalan yang tidak rata/berkerikil a. Apa hubungan kaki tersandung dengan keluhan mati rasa dan nyeri ? Hubungan kaki tersandung dengan mati rasa dan nyeri yaitu karena cedera nervus proneus communis akibat kaki bersila lama yang mengakibatkan footdrop. Karena terjadinya footdrop tubuh mengalami kompensasi daerah genue sehingga terjadinya stappage gate yang membuat tubuh menjadi tidak seimbang sehingga pak Heri mudah tersandung. b. Apa akibat sering tersandung terhadap struktur anatomi pak Heri ? Karena sering terjatuh, maka struktur tulang akan mengalami trauma yang bisa berakibat pada perubahan letak syaraf 5. Pada pemeriksaan fisik di tungkai bawah : Ibu jari kanan tidak bisa dorsiflexi Steppage gamit (berjalan dengan menyeret kaki kanan) positif Sendi pergelangan kaki tidak bisa dorsiflexi Gangguan hipestesi (mati rasa) pada daerah crus posterolateral
13

a. Apa saja struktur anatomi daerah arus posterolateral? Struktur anatomi posterolateral terdiri dari tulang tibia dan fibula yang membentuk persendian pada ujung distal dan proksimalnya. b. Apa penyebab ibu jari kanan tidak bisa dorsiflexi? Karena terganggunya kerja n. Peroneus profundus yg mengakibatkan disfungsi nya otot m. Ekstensor hallucis longus yg berinsertio di phalanx distal Ibu jari c. Apa penyebab steppage gait?
Steppage gait atau nama lainnya foot drop gait terjadi karena adanya gangguan pada nervus proneus profundus yang berperan dalam menggerakkan otot-otot anterior tungkai bawah ( m. Tibialis anterior, m. Ekstensorum digitorum longus, m. Ekstensorum hallucis longus, dan m. Peroneus tertius ) yang menyebabkan pergelangan kaki tidak dapat melakukan ekstensi (dorsofleksi), sehingga ketika berjalan kaki selalu terseret oleh lantai atau tanah akibat pergelangan kaki yang hanya mampu membentuk posisi plantarfleksi (jatuh atau mendekati tanah) yang dibentuk oleh otot-otot lateral tungkai bawah ( m. Proneus longus dan m. Proneus brevis ) yang dipersyarafi oleh nervus proneus superficialis.

d. Apa penyebab sendi pergelangan kaki tidak bisa dorsiflexi? Karena ada kelumpuhan pada n. Peronealis communis yang mempengaruhi daerah pergelangan kaki ke bawah e. Apa penyebab gangguan hipestesi pada daerah crus posterolateral? Daerah crus posterolateral terletak pada tungkai bawah bagian dorsal lateral. Pada saat pak Heri melakukan meditasi dengan posisi bersila maka, akan terjadi penekanan saraf pada daerah gluteal, femur, dan crus posterolateral. Yang mengakibatkan cedera pada saraf sensorik dan aliran darah yang lambat akibat kaki ditekuk terlalu lama, mengakibatkan saraf tidak berfungsi, membuat pak Heri mengalami hipestesi pada daerah crus posterolateral. f. Bagaimana struktur anatomi kaki dalam mekanisme berjalan ? 6. Menurut dokter ia menderita footdrop karena kelumpuhan n. peronealis communis dan Diabetes Melitus tipe 2 a. Bagaimana Diabetes Melitus tipe 2 dan kelumpuhan n.peronealis communis dapat menyebabkan footdrop? Neuropati diabetik adalah komplikasi kronis yang paling sering ditemukan pada pasien diabetes melitus. Neuropati diabetik adalah gangguan metabolisme syaraf sebagai akibat dari hiperglikemia kronis (Smeltzer et al, 2008). Angka kejadian neuropati ini meningkat
14

bersamaan dengan lamanya menderita penyakit Diabetes Melitus dan bertambahnya usia penderita. Ada tiga tipe neuropati yaitu neuropati sensorik, neuropati motorik dan neuropati otonom. Kondisi pada neuropati sensorik yang terjadi adalah kerusakan saraf sensoris pertama kali mengenai serabut akson yang paling panjang, yang menyebabkan distribusi stocking dan gloves. Kerusakan pada serabut saraf tipe A akan menyebabkan kelainan propiseptif, sensasi pada sentuhan ringan, tekanan, vibrasi dan persarafan motorik pada otot. Secara klinis akan timbul gejala seperti kejang dan kelemahan otot kaki. Serabut saraf tipe C berperan dalam analisis sensari nyeri dan suhu. Kerusakan pada saraf ini akan menyebabkan kehilangan sensasi protektif. Ambang nyeri akan meningkat dan menyebabkan trauma berulang pada kaki. Neuropati perifer dapat dideteksi dengan hilagnya sensasi terhadap 10 g nylon monofilament pada 2-3 tempat pada kaki. Selain dengan 10 g nylon 35 monofilament , dapat juga menggunakan biothesiometer dan Tunning Fork untuk mengukur getaran (Singh et al, 2005). Neuropati motorik terjadi karena demyelinisasi serabut saraf dan kerusakan motor end plate. Serabut saraf motorik bagian distal yang paling sering terkena dan menimbulkan atropi dan otot-otot intrinsik kaki. Atropi dari otot intraosseus menyebabkan kolaps dari arcus kaki.Metatarsal-phalangeal joint kehilangan stabilitas saat melangkah. Hal ini menyebabkan gangguan distribusi tekanan kaki saat melangkah dan dapat menyebabkan kallus pada bagian-bagian kaki dengan tekanan terbesar. Jaringan di bawah kallus akan mengalami iskemia dan nekrosis yang selanjutnya akan menyebabkan ulkus. Neuropati motorik menyebabkan kelainan anatomi kaki berupa claw toe, hammer toe,dan lesi pada nervus peroneus lateral yang menyebabkan foot drop

b. Otot otot apa saja yang dipengharui oleh n. Peronealis communis? Nervus peronalis communis yang merupakan cabang terminal dari nervus ischiadicus yang lebih kecil yang nantinya setelah berjalan posterior terhadap caput fibulae, melengkung lateral di sekeliling collum, menembus musculus peroneus longus, akan bercabang menjadi 2 cabang terminal, yaitu nervus proneus profundus dan nervus proneus superficialis, yang nantinya masing-masing akan mempersyarafi otot-otot anterior dan lateral tungkai bawah . nervus proneus profundus : 1. Musculus Tibialis Anterior (Origo di separuh atas facies lateralis tibia dan membrana interossea serta insertio di os cuneiforme mediale dan basis os metatarsal I) 2. Musculus Extensor Digitorum longus
15

(Origo di 2/3 bagian atas facies anterior fibula dan membrana interossea serta insertio di ekspansi ekstensor keempat jari kaki yang lateral) 3. Musculus Extensor hallucis longus (Origo di Paruh tengah facies anterior fibula dan membrana interossea serta insertio di Basis Phalanges distal ibu jari) 4. Musculus peroneus Tertius (Origo di 1/3 bagian bawah facies anterior fibula dan membrana interossea serta insertio di sisi medial aspek dorsalis basis os metatarsal V) 5. Musculus Extensor Digitorum Brevis (Origo di Calcaneum dan Insertio di empat tendo ke phalanx proximal ibu jari kaki dan tendo extensor panjang jari kaki II, III, dan IV) Nervus proneus superficialis : 1. Musculus Peroneus Longus (Origo di 2/3 bagian atas facies lateralis fibula serta Insertio di os cuneiforme mediale dan basis os metatarsal I) 2. Musculus Peroneus Brevis (Origo di 2/3 bagian bawah facies lateralis fibula serta Insertio di Tuberculum yang terdapat pada basis os metatarsal V)

V.

KETERKAITAN MASALAH

DM tipe 2

(anjuran teman) Kelumpuhan n.peronealis communis

Mati rasa

Footdrop

Meditasi

Sering tersandung

Perubahan ekstremitas inferior

Nyeri 16

VI. Pokok Bahasan Diabetes melitus Diabetes

LEARNING ISSUES What know dan I What I dont know What I have to How prove learn I will

melitus tipe 2 Anatomi syaraf ekstremitas inferior Otot bawah Rangka sendi bawah Hipestesi crus posterolateral Steppage gait Footdrop Nyeri ekstremitas inferior pada pada dan tungkai tungkai

17

VII.

SINTESIS KERANGKA KONSEP

Pak Heri 50 tahun

Meditasi bersila

Kompresi pembuluh darah dan syaraf

Diabetes Melitus tipe 2

Gangguan saraf n.ischiadicus, n.preoneal communis, dan n. Peroneal communis profundus

Angiopaty menyerang Vaskular

Neuropaty

Gangguan kerja otot ekstremitas inferior

Posisi plantar flexi (Footdrop)

Gangguan saraf sensorik

Nyeri pada sisi luar tungkai kanan dan punggung kanan

Hipestesi daerah crus posterolateral

Steppage gait

Kaki sering tersandung

18

DIABETES MILITUS Diabetes Militus Diabetes militus adalah sekelompok gangguan metabolik kronik, ditandai oleh hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat lemak, portein yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, sensitivitas insulin atau keduanya dan mengakibatkan terjadinya komplikasi kronis termasuk mikrovaskular, makrovaskular dan neuropati. Diabetes Militus tipe 2 Seiring dengan proses penuaan, semakin banyak lansia yang bersiko terhadap terjadinya DM, sehingga sekarang dikenal istilah prediabetes. Prediabetes merupakan kondisi tingginya gula darah puasa (gula darah puasa 100-125 mg/dl.) atau gangguan toleransi glukosa (kadar gula darah 140-199 mg/dl., 2 jam setelah pembebanan 75 g glukosa). Modifikasi gaya hidup mencakup menjaga pola makan yang baik, olahraga dan penurunan berat badan dapat memperlambat perkembangan prediabetes menjadi DM. Bila kadar gula darah mencapai > 200 mg/dL., maka pasien ini masuk dalam kelas Diabetes Militus. Gangguan metabolisme karbohidrat pada lansia meliputi tiga hal yaitu resistensi insulin, hilangnya pelepasan insulin fase pertama sehingga lonjakan awal insulin postprandial tidak terjadi pada lansia dengan DM, peningaktan kadar glukosa postprandial dengan kadar gula glukosa puasa normal. Diantara ketiga gangguan tersebut, yang paling berperan adalah resistensi insulin. Hal ini ditunjukkan dengan kadar insulin plasma yang cukup tinggi pada 2 jam setelah pembebanan glukosa 75 gram dengan kadar glukosa yang tinggi pula. Timbulnya resistensi insulin pada lansia dapat disebabkan oleh 4 faktor yaitu perubahan komposisi tubuh, massa otot lebih sedikit dan jaringan lemak lebih banyak, menurunnya aktivitas fisik sehingga terjadi penurunan jumlah reseptor insulin yang siap berikatan dengan insulin, perubahan pola makan lebih banyak makan karbohidrat akibat berkurangnya jumlah gigi sehingga perubahan neurohormonal dan dehidroepiandosteron (DHEAS plasma) sehingga terjadi penurunan ambilan glukosa akibat menurunnya sensitivitas reseptor insulin dan aksi insulin. Terapi Diabetes Militus tipe 2 dibagi 2 tingkatan, yaitu : 1. Tingkat 1 dikenal istilah prediabetes. Prediabetes merupakan kondisi tingginya gula darah puasa (gula darah puasa 100-125mg/ Interversi awal yang dilakukan adalah modifikasi gaya hidup dan

kombinasi
19

pemberian metformin. Modifikasi gaya hidup pada lansia penderita DM meliputi menjaga pola makan yang baik, olahraga dan penurunan berat badan. Metformin dianjurkan sebagai terapi obat inti pertama untuk semua pasien DM tipe 2 kecuali pada mereka yang punya kontradikasi terhadap metformin misalnya antara lain gangguan fungsi ginjal, gangguan fungsi hati, gangguan jantung kongestif, asidosis metabolik, dehidrasi, hipoksia dan pengguna alkohol. Namun, karena kreatinin serum tidak menggambarkan keadaan fungsi ginjal yang sebenarnya pada usia sangat lanjut, maka metformin sama sekali tidak dianjurkan pada lansia > 80 tahun. Metformin bermanfaat terhadap sistem kardiovaskulardan mempunyai risiko yang kecil terjadinya hipoglikemia.

2. Tingkat 2 Obat- obatan pada terapi tingkat 2 belum banyak dibuktikan secara klinis seperti yang digunakan pada terapi tingakt 1, sehingga penggunaannya masih terbatas, termasuk pada lansia. Obatobat tersebut antara lain Tiazolidindion Tiazolidindion merupakan kelompok obat yang dapat memperbaiki kontrol gula darah dengan meningkatkan kepekaan jaringan perifer terhadap insulin. Pada berbagai studi klinis didapatkan bahwa kontrol gula darah dengan rosiglitazon lebih lama dibandingkan dengan metformin. Tidak seperti obat DM lainnya, tiazolidindon memperbaiki berbagai marker fungsi sel beta pankreas antara lain ditunjukan dengan meningkatnya sekresi insulin selama 6 bulan. Namun, efek ini hanya sementara, setelah 6 bulan terapi dengan tiazolidindon terjadi penurunan fungsi sel beta pankreas.

20

ANATOMI DAN SARAF EKSTREMITAS INFERIOR 1) Sistem saraf tungkai atas Sistem persarafan tungkai atas berasal dari plexus lumbalis dan sacralis. Pada otot-otot sekitar tungkai atas di sarafi oleh beberapa saraf yaitu: a) Nervus Femoralis Nervus femoralis merupakan cabang yang terbesar dari plexus lumbalis. Nervus ini, berasal dari 3 bagian posterior plexus, yang asalnya dari nervus lumbalis kedua, ketiga, dan keempat. Nervus ini, muncul dari tepi lateral m. psoas tepat di atas ligamentum pouparti dan berjalan turun di bawah ligamentum ini, untuk memasuki trigonum femoralis pada sisi lateral arteri femoralis. Pada trigonum tersebut, nervus femoralis membagi diri menjadi cabang-cabang terminalis. Cabang-cabang motorik di atas ligamentum inguinalis mempersarafi m. sartorius, m. pectineus, dan m. quadriceps femoris. Cabang-cabang sensorik mencakup cabang cabang cutaneus femoralis anterior yang menuju permukaan anterior dan medial paha serta nervus saphenous yang menuju sisi medial tungkai dan kaki.

b) Nervus Obturatorius Nervus obturatorius berasal dari plexus lumbalis (L2, L3, L4), dan muncul pada tepian m. psoas di dalam abdomen. Nervus ini berjalan ke depan dan ke bawah pada dinding lateral pelvis untuk mencapai bagian atas foramen obturatorius, dan pada bagian ini pecah menjadi divisi anterior dan posterior. Divisi anterior memberi cabang-cabang muscular pada m. gracillis, m. adduktor brevis, dan m. adduktor longus.

c) Nervus Gluteus Superior dan Inferior Nervus gluteus superior (L5, S1, dan S2) adalah pelaku nervus sacralis yang berjalan di atas m. piriformis melalui foramen ischiadicus mayor ke dalam otot- otot pantat, dimana serabut saraf ini, menyuplai m. gluteus medius, gluteus minimus, serta m. tensor facia latae. Nervus gluteus inferior (L5, S1, dan S2) adalah cabang dari plexus sacralis yang berjalan dibawah m. piriformis melalui foramen ischiadicus magnus ke gluteus maksimus. d) Nervus Ischiadicus

21

Nervus ischiadicus merupakan serabut saraf yang terbesar di dalam tubuh. Nervus ischiadicus adalah cabang dari plexus sacralis (L4, L5, S1, S2, dan S3), saraf ini meninggalkan regio glutealis dengan berjalan ke bawah melewati foramen ischiadicus mayor dan turun antara throcantor mayor dan turun diantara throcantor mayor os. Fmur dan tuberositas ischiadica, sewaktu turun sampai pertengahan paha saraf ini pada bagian posteriornya ditutupi oleh tepian m. bceps femoris dan m. semimembranosus yang berdekatan. Ia terletak pada aspek posterior m. adduktor magnus dan pada sepertiga bagian bawah paha. Nervus ischiadicus berakhir dan bercabang menjadi dua percabangan, yaitu n. tibialis dan n. peroneus communis pada daerah poplitea. Cabang-cabangnya pada paha mempersarafi m. Hamstring (meliputi m.

semimembranosus, m. semitendinosus, dan m. bceps femoris).

2) Sistem saraf tungkai bawah a) Nervus Peroneus Communis Nervus ini merupakan cabang dari segmen bawah (L4, L5, dan S1, S1). Nervus ini merupakan cabang maupun componen dari nervus ischiadicus sampai sejauh bagian atas ruang poplitea. Dari sini, serabut saraf ini memulai perjalanan yang bebas turun disepanjang garis posterior muscle bceps femoralis, lalu menyilang diagonal pada dorsum sendi lutut menuju bagian luar atas tungkai dekat dengan caput fibula dan berjalan terus ke bawah diantara m. peroneus longus dan tulang tibia.

b) Nervus Tibialis Nervus tibialis dibentuk oleh seluruh 5 bagian anterior plexus sacralis yaitu L4-5, S1-3. nervus tibialis adalah cabang terminal dari n. ischiadicus yang lebih besar pada sepertiga bawah pada bagian belakang. Nervus ini naik melalui fossa poplitea dan berjalan di sebelah dalam m. gastrocnemius dan m. soleus. Ia terletak pada permukaan posterior m. tibialis posterior, dan bagian lebih bawah dari tungkai bawah., pada permukaan posterior tibia. Saraf ini menyerupai perjalanan arteri berjalan di belakang malleolus medialis, diantara tendo m. fleksor digitorum longus dan m. flexor hallucis longus. Saraf ini ditutupi oleh retinaculum flexorum dan bercabang menjadi n. plantaris medialis dan laterales.

c) Nervus Peroneus Profundus

22

Nervus ini berjalan di lateral capitulum fibulae menembus septum intermusculare anterius kemudian membelok ke medial distal kemudian berjalan diantara m. tibialis anterior dengan m. extensor digitorum longus dan brevis, serta m. extensor hallucis menuju spatium introsum pertama. Cabang-cabangnya antara lain : 1) ramus musculares, mensarafi m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, dan m. hallucis, 2) ramus articularis, mensarafi sendi talocrularis, 3) nervus digitalis dorsalis pedis medialis menuju jari pertama dan kedua.

d) Nervus Peroneus Superficialis Nervus ini berjalan ke distal ditutupi oleh m. Peroneus longus, mula-mula di sebelah lateral anteriornya musculusperoneus brevis yang akhirnya menembus facia cruralis pada pertengahan tungkai bawah dan di sini pecah menjadi dua bagian nervus cutaneus dorsalis pedis intermedius cabang baru kemudian untuk berjalan di luar facia pada dorsum pedis menuju basis keempat pada nervus cutaneus dorsalis pedis medialis berjalan drastis diantara facia cruris ke medial menuju dorsum pedis yang akhirnya bercabang menjadi dua yaitu medial dan lateral.

23

24

Rangka Tungkai bawah

Struktur di daerah ini meliputi 26 tulang, 33 sendi di kaki, pergelangan kaki, dan tungkai bawah, bersama dengan otot-otot intrinsik dan ekstrinsik. Otot kaki intrinsik superfisial terdiri atas otot extensor digitorum brevis, extensor hallucis brevis, abductor hallucis, flexor digitorum brevis, dan abductor digiti minimi. Otot-otot ini secara umum menjalarkan nyeri di sepanjang otot dengan derajat penyebaran lokal di kaki. Tekanan dalam diterapkan untuk menghilangkan trigger point (pencetus nyeri). Es dan peregangan diberikan dalam posisi yang nyaman. Pasien juga dapat melakukan pemijatan sendiri dengan bantuan bola tenis yang diinjak, kemudian digerakkan dalam gerakan maju mundur. Otot Tibialis Anterior menjalarkan nyeri ke sisi anteromedial ankle dan dorsal serta medial ibu jari. Trigger point dihilangkan dengan palpasi trigger point di perbatasan proksimal dan sepertiga tengah ekstremitas anterior, dekat dengan tuberositas tibia. Es dan peregangan diterapkan pada kaki dalam posisi plantar flexi dan es disapukan dari ujung lutut ke arah kaki. Pemijatan jaringan secara mendalam (deep-tissue massage) dapat merangang fleksibilitas dan meningkatkan ROM. Mobilisasi sendi digunakan untuk mengurangi nyeri dan bengkak atau meningkatkan ROM di berbagai sendi pada ankle. Jarvinen dan Lehto (1993) meneliti bahwa mobilisasi awal lebih baik daripada imoilisasi pada penanganan cedera gastrocnemius.

a. Sistem Tulang Tulang yang membentuk sendi lutut antara lain : os femur, os tibia, os fibula, dan os patella. Os Femur Tulang femur merupakan tulang panjang yang bersendi keatas dengan acetabulum dan ke bawah dengan tulang tibia. Tulang femur terdiri dari epiphysis proximal, diaphysis, dan epiphysis distalis. Epiphysis merupakan sepasang bulatan yang disebut condilus lateralis dan medialis. Di bagian proximal tonjolan tersebut terdapat bulatan kecil yang disebut epycondilus lateralis dan medialis. Di lihat dari depan, terdapat dataran sendisendi yang melebar ke lateral yang disebit facies patellaris yang nantinya bersendi dengan tulang patella. Dan di lihat dari belakang, diantara condylus femoralis lateralis dan condylus lateralis medialis terdapat cekungan disebut fossa intercondyloidea yang bagian proximalnya terdapat garis yang disebut linea intercondyloidea. Sedangkan epiphysis
25

proximal membentuk bulatan 2/3 bagian bagian bola tersebut disebut caput femoralis yang mempunyai facies articulair untuk bersendi dengan acetabulum. Diaphysis merupakan bagian yang panjang yang disebut corpus. Penampang melintang merupakan segitiga dengan basis menghadap ke depan. Diaphysis mempunyai 3 dataran yaitu facies medialis, facies lateralis, dan fasies anterior (Susilowati, 2002). 2) Os Tibia Termasuk tulang panjang yang terdiri atas 3 bagian yang terdiri dari : epiphysis proximal, diaphysis dan epiphysis distalis. Epiphysis proximal terdiri dari 2 bulatan yang disebut condylus medialis dan condylus lateralis. Di sebelah atasnya terdapat dataran sendi yang di sebut facies articularis superior dan tepi atas epycondilus ini melingkar disebut margo infraglenoidalis. Diaphysis pada penopang merupakan segitiga dengan basis menghadap ke depan. Ada 3 sisi yaitu margo anterior, margo medialis dan crista interozea di sebelah lateral. Sedangkan ke arah medial epiphysis distalis menonjol di sebut malleolus medialis. Malleolus medialis memiliki 3 dataran sendi yaitu facies articularis malleolaris (vertical), facies articularis inferior (cekung) (Susilowati, 2002). 3) Os Fibula Merupakan tulang berbentuk kecil dan langsing yang terletak di sebelah tulang tibia bagian luar. Tulang ini terdiri dari 3 bagian yaitu : epiphysis proximalis, diaphysis dan epiphysis distalis. Epiphysis proximal membulat disebut capitulum fibula yang ke proximal meruncing menjadi apex capitulum fibula. Pada capitulum terdapat dua dataran yang di sebut facies articularis capituli fibula untuk bersendi dengan tibia. Diaphysis mempunyai 4 crista yaitu crista lateralis, crista medialis, crista anterior, dan crista posterior. Epiphysis distalis ke arah lateral membulat disebut malleolus lateralis. Hubungan antara tulang tulang di atas membentuk suatu sendi yaitu tulang fmur dan patella di sebut articulatio patello femoralis, hubungan antara tulang tibia dengan fmur disebut articulatio tibiofemoralis, hubungan antara tulang tibia dengan fibula disebut articulatio tibiofibularis yang secara keseluruhan dapat dikatakan sebagai articulatio knee/knee joint atau sendi lutut 2002). 4) Os Patella Tulang patella merupakan tulang berbentuk segitiga dengan basis menghadap ke proximal dan apex ke arah distal. Dataran muka berbentuk konvek dan dataran belakang mempunyai dataran sendi yaitu facies articularis lateralis yang lebar dan facies articularis medialis yang sempit (Susilowati, 2002). (Susilowati, (horizontal), incisura fibularis

26

13 12 1 2 3 10 11

Gambar 1.1

8 Tulang pembentuk sendi lutut (Carola, 1990)

Keterangan Gambar 1.2 : 1. Trochanter major 2. Fossa trochanterica 3. Collum femoris 4. Fovea capitis femoris 5. Caput femoris 6. Collum femoris 7. Linea intertrochanterica 8. Trochanter minor 9. Corpus femoris 10. Tuberculum adductorium 11. Apicondylus medialis 12. Facies patellaris 13. Epicondylus lateralis
4 5 7 6

27

3 2 1 5 6 7 8 4

Gambar 1.2 Tulang Femur tampak dari depan (Sobotta, 2006)

10

Keterangan Gambar 1.2 : 14. Trochanter major 15. Fossa trochanterica 16. Collum femoris 17. Fovea capitis femoris 18. Caput femoris 19. Collum femoris 20. Linea intertrochanterica 21. Trochanter minor

13 12

11

28

22. Corpus femoris 23. Tuberculum adductorium 24. Apicondylus medialis 25. Facies patellaris 26. Epicondylus lateralis

2 1

4 21 20 19 5 6 7

Gambar 1.3
8 Tulang Femur tampak dari belakang (Sobotta, 2006) 9

Keterangan Gambar 2.3

10

1. Fovea capitis femoris 2. Caput femoris 3. Trochanter major 4. Tuberculum quadratum 18 5. Crista intertrochanterica 6. Trochanter tertius 7. Tuberositas glutea 8. Labium laterale 9. Labium mediale 10. Linea supracondylaris lateralis 11. Linea supracondylaris medialis 12. Facies poplitea
17 16 15 14

11 12 13

29

13. Epicondylus lateralis 14. Condylus lateralis 15. Fossa intercondylaris 16. Linea intercondylaris 17. Condylus medialis 18. Tuberculum adductorium

Gambar 1.4
5

Tulang Tibia dan Fibula tampak dari belakang (Sobotta, 2006)

Keterangan Gambar 1.4 : 1. Caput fibulae 2. Corpus fibulae 3. Sulcus maleollaris 4. Corpus tibiae 5. Linea musculusolei

30

Keterangan gambar 1.5 : 1. Basis patellae 2. Apex Patellae

b. Anthrologi Hubungan antara tulang tulang pada sendi lutut membentuk 3 persendian yaitu : (1) articulatio patello femorale di bentuk oleh tulang patella dan fmur, (2) articulatio tibiofemorale di bentuk oleh tulang tibia dan femur, (3) articulatio tibiofibulare dibentuk oleh tulang tibia dan fibula.

c. Sistem Capsule Ligamenter Pada sendi lutut sistem capsule ligamenter berfungsi sebagai stabilisator sendi sendi . pada umumnya gerakan sendi lutut sangat ditentukan oleh bentuk permukaan sendi dan kekuatan dari ligamentumnya. Adapun ligamen yang memperkuat sendi lutut adalah : 1) Ligamentum Cruciatum Anterior Berjalan dari depan eminentia intercondyloidea tibia ke permukaan medial condylus lateralis femur yang berfungsi menahan hiperekstensi dan menahan bergesernya tibia ke depan. 2) Ligamentum Cruciatum Posterior Berjalan dari facies lateralis condylus medialis femur menuju ke fossa intercondyloidea tibia yang berfungsi menahan bergesernya tibia ke belakang. 3) Ligamentum Collateral Lateral
31

Berjalan dari epycondilus lateralis ke capitulum fibula yang berfungsi menahan gerakan varus ke samping luar.

4) Ligamentum Collateral Medial Berjalan ke epycondilus medialis ke permukaan medial tibia yang berfungsi menahan gerakan valgus. 5) Ligamentum Popliteum Obliqum Berasal dari lateralis femur menuju insertio otot semimembranosus, melekat pada fascia musculus popliteum yang berfungsi sebagai penguat dari starum fibrosum ligamentum transversum genu. Membentang pada permukaan anterior meniscus medialis dan lateralis (Platzer, 1983).

d. Sistem Capsule Sendi Kapsul sendi terdiri dari 2 lapisan yaitu : (1) stratum fibrosum, yang merupakan lapisan luar yang bersifat sebagai penutup/selubung. Berada di sebelah proksimal melekat pada femur, tepat proksimal terhadap batas batas articular kedua condylus dan pada fossa intercondylaris di sebelah belakang. Di sebelah distal melekat pada batas articular tibia. (2) Stratum synovial, merupakan lapisan dalam yang memproduksi cairan synovial untuk melicinkan sendi lutut. Kapsul sendi termasuk jaringan fibrosis yang avaskular sehingga jika cedera sulit untuk proses penyembuhannya. Stratum synovial melipat balik dari bagian posterior sendi ke ligamentum cruciatum anterior dan posterior, sehingga menutupi corpus adiposuminfra patellare (Moore and Agur, 1995).

e. Jaringan Lunak 1) Meniscus Meniscus sendi lutut adalah meniscus medialis dan lateralis. Meniscus medialis lebih banyak hubungannya dengan tibia dari pada meniscus lateralis. Fungsi dari

meniscus adalah : (1) penyebaran pembebanan, (2), peredam kejut, (3) mempermudah
32

gerakan rotasi, (4) mengurangi gerakan, dan (5) stabilisator setiap ada penekanan akan diserap oleh meniscus sendi lalu diteruskan ke sebuah sendi (Moore and Agur, 1995). 2) Bursa Merupakan kantong yang berisi cairan yang memudahkan terjadinya gesekan, gerakan, berdinding tipis, dan dibatasi oleh membrane synovial. Bursa pada sendi yang berguna sebagai absorbser yaitu bursa supra patellaris, pra patellaris, dan bursa infra patellaris superficial dan profundus. Gangguan sendi lutut ditentukan oleh bentuk permukaan sendi dan kekuatan otot serta ligamen (Moore and Agur, 1995).

Gambar 1.5 Ligamen lutut pandangan anterior (Sobotta ,2006)

Keterangan gambar 1.5: 1. Ligamentum cruciatum posterior 2. Ligamentum cruciatum anterior 3. Ligamentum transvertum genus 4. Ligamentum capitis fibulae 5. Meniscus lateralis

33

Gambar 1.6 Ligamen pada sendi lutut dilihat dari depan (Sobotta, 2006)

Keterangan gambar 1.6 1. Ligamentum popliteum obliqum 2. Ligamentum collateral tibiae 3. Ligamentum collateral fibulare 4. Ligamentum popliteum arcuatum

34

Musculus Extrimitas Inferior Tabel 1.1 Otot penggerak sendi lutut (Snell, 1993) No Nama otot Bagian anterior 1 m. rectus femoris SIAI superior patella n. femoris L Extensi 2-4 sendi lutut Origo Insertio Innervasi Fungsi

asetabulum

m. vastus lateralis

Dataran dan

lateral Lateral anterior patella

os n. femoris L Extensi 2-4 sendi lutut

trochanto mayor femoris lateral aspera labium linia

m. vastus medialis

Labium medialis Setengah linea aspera

n. femoris L Extensi sendi lutut

bagian atas 2-4 os.

m. vastus intermedialis

Dataran anterior Tuberositas corpus femoris tibia

n. femoris L Extensi 2-4 sendi lutut

35

Bagian posterior 5 m. bicep femoris Tuber ischiadicum Fibula bagian n. peroneus Exorotasi communis sendi lutut

lateral dan Condilus caput laterale

brevis, pada tibia labium laterale linea aspera

m. semi tendinosus

Tuber ischiadicum

Condylus medialis tibia

n. tibialis

Flexi dan endorotasi sendi lutut

m. semi membranosus

Tuber ischiadicum

Condylus medialis tibia

n. tibialis

Flexi dan endorotasi sendi lutut

m. gastrocnemius

Caput pada

medial Posterior condylus calcaneus

n. tibialis S Flexi 1-2 sendi lutut

medialis femoris

Bagian medial 9 m. sartorius SIAS Tuberositas tibia n. femoralis Flexi L 2-4 external rotator sendi lutut

36

10

m. gracilis

Ramus

inferior Tuberositas

n. femoralis Flexi L 2-4 internal rotator sendi lutut

os pubis dan os tibia ischcii dibelajang tendon sartorius m.

Bagian lateral 11 m. tensor fecialatae SIAI fasialatae dan Tracus illio m. tibialis gluteus Flexor abductor, n. internal

superior cabang

femoralis L rotasi 4-5 L 1-2

37

OTOT-OTOT PANGKAL PAHA Ventral Otot-otot paha dan pangkal paha memiliki tingkat kepentingan yang sama dalam menegakkan tubuh dari posisi terlentang, mempertahankan tubuh dari posisi tegak, dan menciptakan gaya berjalan normal. Otot-otot ventral pangkal paha terdiri atas Musculus Iliopsoas yang berfungsi sebagai fleksor terpenting pangkal paha. Di bagian lateral paha, Musculus Tensor Faciae Latae berfungsi sebagai pita perenggang melalui insersinya di Tractus Iliotibiais dan melindungi Femur dari fraktur dengan cara mengurangi stres pelengkungan. Bersama Musculus Sartorius, Musculus Tensor Faciae Latae memfleksi Articulatio Coxae. Karena inervasinya, Musculus Tensor Faciae Latae juga dimasukkan ke dalam kelompok otot-otot pangkal pagha dorsolateral. Musculus Quadriceps Femoralis yang memiliki empat Caput adalah satu-satunya ekstensor Articulatio Genus dan otot yang penting untuk menegakkan tubuh dari posisi jongkok. Musculus Rectus Femoris menjangkau dua sendi dan juga memfleksi pangkal paha. Terletak di sisi medial, otot-otot kelompok adduktor ( Musculi Adductores) merupakan adduktor terpenting bagi paha dan menstabilkan panggul sewaktu berdiri dan berjalan.

38

- Musculus Iliopsoas Terdiri atas dua otot berlainan yang berorigo di Columna Vertebralis bagian lumbal (Musculus Psoas) dan Fossa Iliaca (Musculus Iliacus). Di bagian inferior Ligamen Inguinale, hanya sedikit bagian otot-otot tersebut yang berjalan ke lokasi insertio bersama di Trochanter minus.

- Musculus Sartorius Dibungkus oleh bagian Fascia lata dan berjalan menyilang sisi anterior paha untuk berinsersi di sisi medial Tibia, posterior dari sumbu transversa lutut. Sehingga, otot ini memfleksi pangkal paha dan lutut. Setelah Musculus Sartorius di angkat, terlihat tempat masuk Canalis Adductorius, yang dibatasi di bagian dorsalnya oleh Musculuc Adductor Longus. Di anteriornya, kanal tersebut ditutupi oleh Septum Intermusculare Adductorium yang menghubungkan Fasciae Musculus Vastus Medialis, Musculi Adductores Longus, dan Magnus. Keempat caput Musculus Quadriceps Femoralis (Musculus Rectus Femoralis, Musculi Vasti Lateralis, Medialis, dan Intermedius) terletak di lateral Canalis Adductorius.

- Kelompok Adduktor ( di bagian medial) Di medial, otot-otot kelompok adduktor terletak slaing bertumpuk satu sama lain dalam beberapa lapis, dari otot-otot ini hanya Musculus Pectineus, Musculus Adductor Longus, dan Musculus Gracilis yang terihat. Keempat caput Musculus Quadriceps Femoralis (Musculus Rectus Femoralis, Musculi Vasti Lateralis, Medialis, dan Intermedius) terletak di distal dan lateral Musculus Sartorius. Gabungan keekmpat tendo tersebut bersatu dan menjadikan Patella sebagai Os Sesamoid sebelum tendon tersebut berlanjut sebagai Ligamen Patellae ke Tuberositas Tibiae. Setelah Fascia Lata, Musculi Sartorius, Rectur Femoris, dan Adductor Longus di angkat, serta Musculi Iliopsoas diangkat sebagian di area Articulatio Coxae. Musculi Rectus Femoris dan bagian Musculi Adductor Longus dilipat ke arah superior. Setelah Musculi Rectus Femoralis diangkat, terlihat Musculus Vastus Intermedius yang merupakan bagian Musculus Quadriceps Femoralis. Reseksi Musculus Sartorius dan Musculus Adductor Longus menampakkan otot-otot adduktor profundus, yakni Musculus Adductor Brevis dan bagian-bagian dari Musculus Adductor Magnus.

- Musculus Tensor Faciae Latae ( di bagian lateral) Di bagian paling lateral, Musculus Tensor Fasciae Latae berinsersi di Tractus Iliotibialis. Insertio bersama Musculi Sartorius, Gracilis, dan Semitendinosus inferior di Condylus Medialis Tibiae sering dikenal dengan nama Pes Anserinus Superficialis.
39

 Dorsal Otot-otot dorsal (ischicura, hamstring) disisi posterior paha berorigo di Tuber Ischiadicum dan berinsertio di kedua tulang tungkai bawah. Otot-otot ini menjangkau di dua sendi dan memfasilitasi ekstensi Articulatio Coxae serta menjadi fleksor terkuat bagi Articulatio Genus. Selain itu, Musculus Biceps Femoralis berperan sebagai rotator lateral kedua sendi, sementara Musculus Semitendinosus dan Musculus Semitemembranosus berperan sebagai rotator medial. Otot-otot dorsal pangkal paha dikelompokkan ke dalam kelompok dorsolateral dan pelvitrokanterik.

- Kelompok Dorsolateral Terdiri atas Musculus Glutei Maximus, Medius, dan Minimus. Menurut inervasinya, Musculus Tensor Fasciae Latae juga bisa dimasukkan ke dalam kelompok ini. Musculus Glutei Maximus merupakan rotator lateral dan ekstensor yang terpenting bagi pinggul, contohnya otot ini diperlukan ketika naik tangga. Sebaliknya, otot otot gluteal kecil (Musculi Glutei Medius, dan Minimus) merupakan abduktor dan rotator medial paha yang terpenting. Kerjanya menstabilkan pangkal paha pada saat berdiri dan berjalan serta mencegah jatuhnya perlvis ke sisi kontralateral ketika berdiri dengan satu kaki. Setelah memotong Musculus Glutei Maximus dan Medius, terlihat Musculus Glutei Minimus. Musculi Glutei Medius dan Minimus dinamakan otot-otot gluteus kecil. Kedua otot tersebut berfungsi dalam abduksi pangkal paha dan stabilisasi panggul selama berdiri dengan satu kaki. Di sisi dorsal paha terdapat otot hamstring yang terentang dari Tuber Ischiadicum hingga ke tulang-tulang tungkai bawah. Di medial terdapat Musculus Semitendinosus dan di bawahnya terdapat Musculus Semimembranosus. Di lateralnya terdapat Musculus Biceps Femoralis.

- Kelompok Pelvitrokanterik Yaitu Musculi Piriformis, Musculi Obturatorii Internus dan Eksternus, Musculus Gemelli Superior dan Inferior, dan Musculi Quadratus Femoris, seluruhnya merupakan rotator lateral.

ICHIALGIA (TUNGKAI)

Tungkai memiliki tiga kelompok otot. Untuk memahami fungsi-fungsi otot itu, posisi dalam hubungannya dengan sumbu gerak di Articulatio talocruralis dan kaki penting diketahui. Semua otot yang berjalan di anterior sumbu transverse Articulatio Talocrucalis dinamakan Ekstensor (Dorsifleksor), semua otot yang terletak pada dorsal sumbu ini merupakan Fleksor (Plantarfleksor) kaki. Semua oto beserta tendo yang berjalan di medial dari sumbu oblik Articulatio
40

Talocalcaneonavicularis berperan sebagai supinator dan untuk mengangkat tepi medial kaki. Otot beserta tendo di lateral sumbu ini berfungsi untuk mengangkat tepi lateral kaki sehingga menghasilkan pronasi. Ventral Otot-otot ventral tungkai berperan sebagai ekstensor. Otot-otot ini mengekstensi Articulatio Talocrucalis dan Articulatio Talocalcaneonavicularis, dan bersama dengan sendi-sendi kaki lainnya, terutama menunjang pronasi. Musculus Tibialis Anterior merupakan ekstensor yang penting, sementara Musculus Ekstensor Digitorium Longus dan Musculus Ekstensor Hallucis Longus juga mengekstensi jari kaki. Lateral otot-otot lateral (fibular) tungkai terdiri atas Musculi Fibularis Longus Et Brevis. Otot-otot ini merupakan pronator yang terpenting dan berfungsi sebagai plantarfleksor di Articulatio talocruralis karena tendonya terletak di belakang sumbu fleksi-ekstensi. Dorsal Di dorsalnya terletak otot-otot fleksor sejati (plantarfleksor) yang bisa dibagi menjadi kelompok superfisial dan profundus. Musculus Triceps Surae merupakan bagian dari otot-otot dorsal superfisial dan terdiri dari Musculus Gastrocnemius yang memiliki uda caput dan Musculus Soleus di bawahnya, Musculus Triceps Surae merupakan fleksor terkuat dan supinator utama bagi kaki. Musculus plantaris tidak terlalu berperan. Otot-otot dorsal profundus sangat setara dengan otot-otot ekstensor di sisi ventral. Musculus Tibialis Posterior merupakan fleksor dan supinator yang kuat. Musculus Fleksor Digitorium Longus dan Musculus Hallucis Longus memfleksi sendi-sendi phalanx. Musculus Popliteus memiliki peran khusus yaitu: menstabilkan Articulatio Genus. Di atas Malleolus Medialis, tendo Musculus Flexor digitorium menyilang tendo Musculus Tibialis Posterior (Chiasma Cruris) dan di telapak kaki, tendo tersebut menyilang tendo Musculus Flexor Hallucis Longus (Chiasma Plantare).

Hipestesi
Hypoesthesia adalah jenis disfungsi sensorik ditandai oleh tidak adanya atau penurunan sensasi . Kadan g-kadang disertai dengan kerusakan saraf , ini kehilangan sensasi dapat terjadi di bagian manapun dari t ubuh , biasanya setelah cedera , operasi medis atau penyakit seperti diabetes . Hal serupa juga terjadi de ngan orang-orang yang memiliki cacat fisik .
41

Penderita hypoesthesia tidak merasakan rangsangan , baik termal , mekanik atau listrik , mereka juga ti dak sensitif terhadap getaran . Lebih dari sekedar kondisi fisik , hypoesthesia juga dapat menjadi salah satu psikologis di mana hilangnya rasa sebagian terkait dengan persepsi seseorang tentang perasaan dan rasa sakit . Kondisi , yang sering disertai dengan kehilangan kekuatan , mungkin atau mungkin tidak p ermanen . Bagi mereka yang mempertahankan beberapa sensasi dengan hypoesthesia , ada berbagai intensitas per asaan fisik dan rasa sakit. Seorang pasien mungkin dapat mengalami beberapa jenis rangsangan tapi be nar-benar mati rasa dengan jenis lain . Sebagai contoh , beberapa orang yang kehilangan perasaan bisa merasakan dingin tetapi tidak kehangatan . Mereka dengan diabetes memiliki risiko tinggi tertular hypoesthesia karena diabetes terkait dengan gan gguan saraf perifer . Beberapa studi menunjukkan bahwa hampir 60 persen pasien yang memiliki diabet es dan hypoesthesia memiliki gangguan saraf yang dikenal sebagai polineuropati simetris distal ( DSP ) , yang ditandai dengan mati rasa atau kesemutan di lengan, tangan , kaki , dan kaki . Selain dari anggot a badan , penderita diabetes juga dapat mengembangkan hypoesthesia kornea , yang mempengaruhi ma ta . Seringkali , hilangnya sensasi mendahului polineuropati yang sebenarnya pada penderita diabetes d an dipandang sebagai peringatan bahwa kerusakan saraf sudah dekat .

FOOTDROP Foot drop adalah sebuah nama sederhana untuk masalah kompleks yang berpotensi. Foot drop dapat di kaitkan dengan berbagai kondisi seperti dorsiflexor cedera, cedera saraf perifer, stroke, neuropati, toksi sitas obat, atau diabetes. Drop food adalah kelumpuhan pada kaki akibat saraf peroneus profundus. Kaki jadi seperti kaki ayam yang sedang melangkah, yaitu kaki tidak bisa menapak tanah dengan rata. Kaki juga tidak punya kekua tan untuk melangkah. Jadinya, untuk melangkah pun kaki seakan-akan diseret sebab memang tidak mu ngkin untuk melangkah secara normal. Gangguan ini sering terjadi akibat seseorang sering duduk deng an menyilangkan kaki atau bisa juga karena sering cukup lama bersila. (Ade. Tabloid Nyata hal 42 min ggu III Juli 2007) Foot drop (juga dikenal sebagai drop food) mengacu pada kekacauan yang melibatkan orang, AOS otot pergelangan kaki dan kaki. Seseorang dengan kaki drop memiliki kontrol terbatas atas gerakan kaki ya ng terkena bencana. Kurangnya kontrol atas otot-otot di pergelangan kaki dan kaki hasil di berubah huy ung. Biasanya orang dengan kaki drop akan berjalan dengan langkah tinggi yang berlebihan, sehingga yang terkena menampar kaki di atas tanah. Hal ini sering disebut sebagai Footdrop Galt.
42

Foot drop dapat didefinisikan sebagai suatu kelemahan signifikan pergelangan kaki dan kaki Dorsoflek si. Kaki dan pergelangan kaki dorsiflexors termasuk tibialis anterior, halusis ekstensor longus, dan ekst ensor digitorum longus. Otot-otot ini membantu tubuh pastinya kaki selama fase ayunan dan kontrol pl antar fleksi tumit kaki pada mogok. Kelemahan dalam kelompok ini hasil otot dalam equinovarus cacat . Hal ini kadang-kadang disebut sebagai steppage gaya berjalan, karena pasien cenderung untuk berjala n dengan fleksi yang berlebihan pinggul dan lutut untuk mencegah jari-jari kaki dari penangkapan di ta nah selama fase ayunan. Selama gaya berjalan, gaya menyerang tumit melebihi berat badan, dan arah v ektor reaksi tanah lewat di belakang pergelangan kaki dan lutut pusat. Hal ini menyebabkan plantar kaki untuk flex dan, jika tidak terkendali, untuk menampar tanah. Biasany a, eksentrik memanjang tibialis anterior, yang mengontrol plantar fleksi, menyerap kejutan tumit mogo k. Foot drop dapat menghasilkan jika ada cedera pada dorsiflexors atau untuk setiap titik di sepanjang j alur saraf yang memasok mereka. (James W Pritchett, MD, e-medicine) Foot drop dicirikan oleh steppage gaya berjalan (gait dropfoot). Ketika orang dengan berjalan kaki drop , menampar kaki ke lantai. Menyeimbangkan kaki untuk menjatuhkan, pasien harus menaikkan paha be rlebihan, sedemikian rupa sehingga tampak seolah-olah pasien berjalan di atas. PENYEBAB DROP FOOD Drop food (kelemahan di pergelangan kaki Dorsofleksi) Akan tetapi bukan merupakan penyakit tetapi l ebih mirip gejala dari masalah mendasar (dapat neurologis, anatomis otot atau masalah). Mungkin bersi fat sementara atau permanen, tergantung pada penyebab itu. Penyebab paling umum untuk drop sindro m kaki adalah cedera ra pada saraf peroneal di bagian atas betis belakang lutut. Penyebab utama lainny a drop food juga termasuk multiple sclerosis, amyotrophic lateral sclerosis (ALS), penyakit Parkinson, penyakit Lou Gehrig, dan distrofi otot. Kehilangan kendali dalam diri seseorang, AOS kaki dan pergelangan kaki yang mengakibatkan penuru nan seringkali disebabkan oleh cedera pada seseorang, peroneal AOS saraf, yang membentang di sepan jang bagian luar seseorang, AOS kaki antara bagian bawah lutut ke bawah melalui kaki ke jari kaki. Th e peroneal saraf dapat mengalami kerusakan oleh fraktur ke kaki atau cedera lain ke skiatik saraf, syara f utama di kaki. Karakteristik Footdrop dicirikan dengan steppage gait. Saat berjalan, penderita akan menyeret jempol mereka di tanah atau membengkokkan lutut mereka untuk mengangkat kaki agar lebih tinggi sehingga dapat menghindari berjalan sambil menyeret kaki. Selain cara tersebut, biasanya penderita akan berjalan menjinjit dengan kaki yang normal seperti berjalan saat menaiki tangga. Diagnosis

43

Diagnosa biasanya dilakukan dengan pemeriksaan fisik secara rutin. Orang dengan footdrop akan mengalami kesulitan berjalan dengan tumit mereka. Tes yang dilakukan biasanya sangat sederhana, yaitu dengan meminta pasien untuk melakukan dorsiflexi pada pergelangan kaki. Patofisiologi Penyebab dari footdrop hampir sama dengan penyebab lesi pada saraf. Footdrop biasanya terjadi karena adanya kelainan pada bagian saraf, jarang karena penyakit otot atau nonfungsional. Sumber dari kelainan saraf tersebut dapat terjadi pada bagian saraf pusat (tulang belakang atau otak) atau pada saraf tepi (saraf yang menghubungkan tulang belakang sampai ke otot atau reseptor sensoris). Footdrop jarang terjadi akibat penyakit yang menyerang otot atau tulang yang menyusun kaki bagian bawah. Anterior tibialis adalah otot yangn terdapat pada kaki yang dipersarafi oleh n.peroneal yang merupakan cabang dari n.sciatis (ischiadicus). Saraf inilah yang berhubungan langsung dengan penyebab footdrop. Kemungkinan penyebab lesi yang mengakibatkan footdrop adalah : 1. Penyakit neuromuscular 2. N. peroneal 3. N. Sciatic 4. Lumbosacral plexus 5. L5 nerve root 6. Cauda equina syndrome 7. Tulang belakang 8. Otak 9. Genetik Apabila L5 nerve roor terlibat, maka penyebab yang paling umum adalah herniated disc. Penyebab lain dari footdrop adalah diabetes karena menyebabkan peripheral neuropathy, trauma, motor neuron disease (MND), reaksi terhadap obat-obatan tertentu dan alkohol. NYERI Extremitas Inferior Nyeri adalah sensasi yang tidak menyenangkan. Meski tidak menyenangkan, nyeri bermanfaat bagi pertahanan tubuh kita karena menjadi tanda adanya kerusakan jaringan. Sensasi nyeri akan memotivasi individu untuk mencari pertolongan atau berupaya mengatasi nyeri dan sekaligus mengatasi kerusakan jaringan. Reseptor nyeri adalah reseptor yang tidak pernah beradaptasi. Nyeri akan tetap dirasakan bila kerusakan jaringan tetap berlangsung.

44

Reseptor nyeri secara umum terbagi menjadi dua jenis, yaitu nyeri permukaan san nyeri viscera (nyeri organ dalam). Nyeri permukaan adalah nyeri yang terjadi akibat kerusakan jaringan perifer seperti kulit, otot dan sendi. Lokasi nyeri juga tidak disertai perubahan otonom. Nyeri viscera terjadi karena kerusakan organ-organ dalam seperti jantung intestinal dan gaster. Berbeda dengan nyeri permukaan, nyeri viscera bersifat menjalar dan sulit dilokalisir. Nyeri viscera disertai stimulasi otonom simpatis sperti rasa nusea (mual) dan hiperhidrosis (berkeringat). Umumnya nyeri viscera disebabkan oleh hiposia jaringan, misal nyeri dada pada penyakit jantung koroner. Kadang-kadang sensasi nyeri akan dirasa seperti rasa penuh, pegal, atau seperti ditindih benda berat.

VIII KESIMPULAN

Pak heri 50 th menderita Diabetes Mellitus tipe 2 melakukan meditasi dg duduk bersila menyebabkan trauma pada pembuluh darah dan syaraf akibat kompresi yg terlalu lama, sehingga terganggunya kerja otot anterior tungkai bawah yg dipersyarafi oleh nervus peroneus profundus yang mengakibatkan pergelangan dan Ibu jari kaki tidak dapat membentuk gerakan dorsoflexi, hinga pada akhirnya kaki Pak heri selalu terseret ketika berjalan (steppage gait) akibat pergelangan kaki yg hanya bisa membentuk plantarflexi oleh nervus peroneus superfisial. Adanya DM tipe 2 menyebabkan terjadinya makroangiopati yg menyerang pembuluh darah, sehingga terjadi neuropati dan akhirnya menyerang syaraf motorik dan sensorik pada daerah crus inferior dan memberi dampak lebih berat pada foot drop, serta rasa nyeri dan akhirnya terjadi mati rasa (hipestesi) pada daerah lateral kaki Pak heri.
45

IX. DAFTAR PUSTAKA Robbins, Kumar. 2012. Buku Ajar Patologi Vol.2 Ed.7. Jakarta : EGC. Price, Sylvia A.;Wilson, Lorraine M. 2012. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Vol.2 Ed.6. Jakarta : EGC. Snell, Richard S. , MD, PhD. 2012. Anatomi Klinis Berasarkan Sistem. Jakarta : EGC. Netter, Frank H.,MD. 2013. Atlas Anatomi Manusia Ed.5. Singapore : Elsevier Saunders. Paulsen, F.; Waschke, J. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia : Anatomi Umum dan Sistem Muskuloskeletal Jilid 1. Jakarta : EGC. Dorland, Nemwan W. A. 2012. Kamus Saku Kedokteran Dorland Ed.28. Jakarta : EGC.

46

La, Syukri Ranti. 2011. Topografi Bab III - Ekstremitas Inferior. (online). Dalam http://skydrugz.blogspot.com/2011/09/topografi-bab-iii-ekstremitas-inferior.html diakses pada 10 Desember 2013 Paulsen, F. & J. Waschke. 2010. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Jilid 1 Anatomi Umum dan Sistem Muskuloskeletal Edisi 23. EGC: Jakarta

Snell, Richard S. 2010. Clinical Anatomy By Systems. Lippincott William & Wilkins: London (Dalam CD-ROM) Kwek, Kosasi (2013). Diabetes : Bukan Penyakit Keturunan, Hapuskan Seribu Mitos yang Menyengsarakan Indonesia. Indonesia, diambil tanggal 11 Desember 2013 (m.kompasiana.com/post/read/528193/1/diabetes-bukan-penyakit-keturunan-hapuskanseribu-mitos-yang-menyengsarakan-indonesia) Snell, S, Richard. 2012. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG Snell, Richard. (2002). Anatomi Klinik untuk mahasiswa Kedokteran Edisi 6.EGC.

47