Kasus Ujian

Oleh : Nina Apriyana (406117031) Pembimbing : dr. Rosalia Septiana W, Sp.M

Laporan kasus

Identitas Pasien
Nama lengkap

: Ny. M Umur : 70 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Buruh tani Alamat : Padurenan 5/1 Gebog No RM : 659317 Tanggal Pemeriksaan : 15 Juli 2013

Anamnesis
Anamnesis secara : Anamnesis secara : Alloanamnesis dengan cucu serta menantu pasien di IGD pada tanggal 15 Juli 2013 pukul 08.00 Alloanamnesis dengan anak pasien di cempaka 1 pada tanggal 15 Juli 2013 pukul 16.00 Keluhan Utama : Bola mata kanan pasien pecah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan bola mata kanan pasien pecah sejak 1 jam yang lalu. Bola mata pasien didapati pecah dan mengeluarkan darah ketika pasien sedang tidur. Anak pasien langsung membawa pasien ke IGD RSUD Kudus tanpa memberikan pengobatan apapun terlebih dahulu. Sejak 1 tahun yang lalu, pasien sering mengeluh pada anaknya bahwa matanya sering terasa cekot-cekot. Pandangan pasien juga terasa buram dan makin lama dirasakan makin memburuk tetapi tidak sampai menganggu aktivitas pasien. Mata pasien juga terkadang merah, gatal, nrocos tetapi sembuh jika diberikan obat yang dibeli di apotik.

Menurut anak pasien, satu bulan yang lalu, pasien merasa mata kanannya terasa merah, nrocos, nyeri serta terasa ada yang mengganjal yang membuat pasien sering mengucek matanya dengan kain. Gatal maupun silau disangkal. Lama kelamaan sekitar 1 minggu yang lalu, bagian mata pasien yang hitam berubah menjadi putih. Kemudian pasien menggunakan salep bebas yang dibeli di apotik, namun tidak ada perubahan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (+) Riwayat memakai kacamata (-)

Riwayat trauma mata (-) Riwayat operasi mata (-) Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat alergi (-) Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien

ini

bekerja sebagai buruh tani. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah

Nadi
Respiratory Rate Suhu

Keadaan Umum
Kesadaran Status Gizi

: 160 / 90 mmHg : 72 x / menit : 18 x / menit : 36,60C : Baik : Compos Mentis : Kurang

Status Ophtalmologi

Keterangan : 1. Bulbus oculi rupture (+), cloth (+) 2. Lensa keruh sebagian

OCULI DEXTRA(OD) 0 Tidak dikoreksi

PEMERIKSAAN Visus Koreksi

OCULI SINISTRA(OS) > 3/60 Tidak dikoreksi

Negatif Negatif
Ruptur (+), Cloth (+), Gerak bola mata (),enoftalmus (-) eksoftalmus (-) strabismus (-) Edema (-) hiperemis(-) nyeri tekan (-) blefarospasme (-) lagoftalmus (-)

Proyeksi sinar Persepsi Warna

Bulbus okuli

Sulit dinilai Sulit dinilai

Gerak bola mata normal enoftalmus (-) eksoftalmus (-) strabismus (-)

Palpebra

Edema (-) hiperemis(-) nyeri tekan (-) blefarospasme (-) lagoftalmus (-)

ektropion (-)
entropion (-)

ektropion (-)
entropion (-)

Tidak dapat dinilai

Konjungtiva

Edema (-),

injeksi konjungtiva (-)

injeksi siliar (-) infiltrat (-),

hiperemis (-)
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai Sklera Kornea Putih Bulat jernih edema (-) keratik presipitat(-) infiltrat (-) sikatriks (-) Arkus senilis (+) Jernih kedalaman cukup

Tidak dapat dinilai

Camera Oculi Anterior

(COA)

hipopion (-)
hifema (-)

Tidak dapat dinilai

Iris

Kripta(+) edema(-) Synekia (-) Warna cokelat

Tidak dapat dinilai

bulat, diameter 3mm, letak sentral, Pupil refleks pupil langsung (+),

refleks pupil tak langsung (+)

Tidak dapat dinilai

Lensa

Keruh sebagian

Shadow Test Tidak diperiksa Tidak diperiksa Tidak dilakukan Epifora (-), lakrimasi (-) Retina Fundus Refleks TIO (Digital) Sistem Lakrimasi

Positif Dalam batas normal Positif (suram) Normal Epifora (-), lakrimasi(-)

Resume Subjektif
Bola mata kanan pasien pecah serta mengeluarkan

darah sejak 1 jam yang lalu. Sejak 1 tahun yang lalu, mata pasien terasa cekotcekot. Pandangan pasien terasa buram dan makin lama dirasakan makin memburuk tetapi tidak sampai menganggu aktivitas pasien. Terkadang mata merah, gatal, nrocos tetapi sembuh jika diberikan obat bebas yang dibeli di apotik. Sejak 1 bulan yang lalu, mata kanan pasien merah, nrocos, nyeri serta terasa ada yang mengganjal yang membuat pasien sering mengucek matanya dengan kain. Gatal maupun silau disangkal. Sejak 1 minggu yang lalu, bagian mata pasien yang hitam berubah menjadi putih.

Resume Objektif
OD : Visus o, tidak dikoreksi Bulbus okuli: ruptur (+), cloth (+) TIO tidak diperiksa OS:

Visus > 3/60, tidak dikoreksi

Proyeksi sinar, proyeksi warna: sulit dinilai Lensa : keruh sebagian, shadow test (+) Fundus refleks: positif suram CD ratio 0.3, Papil edema (-), Vaskularisasi normal,

ablasio (-), eksudat (-)

Diagnosa Banding
OD Ruptur bulbi e.c. suspek glaukoma + panoftalmitis Ruptur bulbi e.c. suspek hipertensi okuler + panoftalmitis Ruptur bulbi e.c. trauma tumpul Ruptur bulbi e.c. trauma penetrasi OS Katarak Senilis Imatur Katarak Senilis Matur Katarak Senilis Hipermatur

Diagnosa Kerja
OD Ruptur bulbi e.c. suspek

glaukoma + panoftalmitis dan OS katarak senilis imatur

Dasar Diagnosis
OD Ruptur Bulbi e.c. suspek glaukoma + panoftalmitis Pada anamnesa: Bola mata kanan pasien pecah serta mengeluarkan darah sejak 1 jam yang lalu Sejak 1 tahun lalu, mata pasien terasa cekot-cekot Sejak 1 bulan yang lalu, mata kanan pasien merah, nrocos, nyeri serta terasa ada yang mengganjal. Gatal maupun silau disangkal. Sejak 1 minggu yang lalu, bagian mata pasien yang hitam berubah menjadi putih. Pada Pemeriksaan Objektif : Visus o, tidak dikoreksi Bulbus okuli: ruptur (+), cloth (+) TIO tidak diperiksa

OS Katarak Senilis Imatur Pada anamnesa: Pandangan pasien terasa buram sejak 1 tahun yang lalu, makin lama makin memburuk, tetapi tidak sampai menganggu aktivitas pasien Pada Pemeriksaan Objektif : Visus > 3/60, tidak dikoreksi Proyeksi sinar, proyeksi warna: sulit dinilai Lensa : keruh sebagian, shadow test (+) Fundus refleks: positif suram suram CD ratio 0.3, Papil edema (-), Vaskularisasi normal, ablasio (-), eksudat (-)

Penatalaksanaan
TERAPI MEDIKAMENTOSA

Pre Op: Injeksi asam tranexamat 3 x 1 gram Injeksi Cefotaxime 2 x 1 gram RL 20 tpm

Post Op: Gentamicyn ed 6 x 1 tetes OD Xitrol zulff mata 3x OD Injeksi Cefotaxime 2 x 1 gram Injeksi As. Tranexamat 3 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg pc Ranitidin 3 x 1

TERAPI OPERATIF OD: Eviserasi bulbi

Prognosis
Okuli dekstra
Ad Visam Ad Sanam Ad Kosmetikam Ad Vitam Ad malam Ad bonam Ad malam Ad bonam

Okuli sinistra
Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam ad bonam

Usul
Pengawasan dan evaluasi Rutin TIO dengan tonometri

secara rutin dan berulang pada mata kiri Operatif: Ekstraksi katarak secara EKEK disertai dengan pemberian IOL (Intra Okuler Lensa) jika penglihatan dirasakan semakin kabur dan menganggu aktivitas sehari-hari pada mata kiri.

Saran
Gunakan tetes mata secara teratur

Konsumsi obat secara teratur

Tidak mengangkat sesuatu yang berat Lindungi mata dari debu ataupun benda asing pasca

operasi untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. Kontrol mata secara teratur untuk evaluasi