Anda di halaman 1dari 49

KELOMPOK I YULIYANA 1102006279 PEMBIMBING dr. Dini Widianti, M.

KK

Identitas Pasien Nama : An. F Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 4 tahun Nama Ayah : Tn. Sigit Ahmad Nama Ibu : Ny. Putri Lestari Pekerjaan Orang tua : Penjaga Toko Pendidikan Orang tua : SMA Hubungan dengan orangtua : Anak kandung Agama : Islam Suku : Betawi Alamat :Jl.Peta ET/4, Kec.Kelapa Gading Tanggal Berobat :30 Oktober 2013 No.Rekam Medik :534661

2hari (SEBELUM MASUK PUSKESMAS)

- BAB mencret 5x/hari

1hari (SEBELUM MASUK PUSKESMAS) - BAB mencret 5x/hari - Panas badan

Pasien dibawa ke puskesmas kecamatan kelapa gading

Pasien datang diantar oleh ibunya ke Poli MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit) Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading dengan keluhan mencret sejak 2 hari yang lalu. Mencret yang diderita pasien terjadi sekitar 5 kali sehari, dengan konsistensi cair, terdapat sedikit ampas, tanpa lendir maupun darah, berwarna kuning kecoklatan. Keluhan panas badan yang tidak begitu tinggi, hilang timbul, siang sama dengan malam sejak 1 hari. Keluhan mual muntah disangkal ibu pasien. Pasien tidak tampak rewel dan masih mau

Ibu pasien selalu memberikan makanan 3x sehari dan makanan selingan seperti biskuit atau susu, namun terkadang ibu membiarkan pasien terbiasa membeli jajanan berupa chiki, permen, dan es di warung dekat rumah.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat keluhan serupa disangkal Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit ini sebelumnya. Riwayat penyakit asma, TB Paru atau penyakit berat lainnya disangkal. Riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan di keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien adalah seorang balita berumur 4 tahun, tinggal bersama kedua orang tuanya. Status ekonomi mereka adalah menengah ke bawah. Kebutuhan pasien dan keluarga pas-pasan dari pendapatan ayahnya yang bekerja sebagai pegawai toko, sebesar Rp 1.7500.000,-/bulan. Riwayat Kebiasaan: Ibu pasien selalu memberikan makanan selingan seperti biskuit atau susu, namun terkadang ibu membiarkan pasien terbiasa membeli jajanan berupa chiki, permen,

Untuk sarapan pagi biasanya membeli bubur ayam atau nasi uduk di dekat rumah. Untuk makan siang dan makan malam, biasanya pasien diberi nasi dengan sayur dan terkadang disertai tempe, tahu ataupun ikan dan ayam. Pasien masih tidur di dalam satu kamar bersama orang tuanya.

Riwayat

Imunisasi

Imunisasi Hepatitis B

Jumlah I, II, III (Usia 0, 1, 6 bulan)

BCG DPT

I (Usia 1 bulan) I, II, III (Usia 2, 3, 4 bulan)

POLIO

Kesan imunisasi dasar lengkap I, II, III, IV (Usia 0, 2,

Riwayat
Usia

Perkembangan
Motorik Halus Komunikasi/B icara Tertawa/ berteriak Mamandan gi tangan sendiri Meraih, menggapai dan mengambil mainan Menoleh kearah datangnya suara, Berkata tanpa arti Berkata tanpa arti Bermain dengan orang lain Memasukk an biskuit kemulut Sosial

Motorik Kasar

4 bulan

Tengkurap dan telentang sendiri

Memegang mainan

7 bulan

Merangkak, duduk tanpa berpegangan

12 bulan

Berdiri sendiri tanpa dibantu

Dapat menyusun balok dan

48 bulan

mainan Mengayun Kesan Dapat Berbicara Riwayat perkembangan normal Bermain sepeda roda Mengambar dengan jelas, dengan

Riwayat

Kelahiran

Kehamilan
Morbiditas Kehamilan Ibu pasien ketika hamil tidak mengalami sakit yang berat Perawatan Antenatal ibu pasien rajin control ke bidan

Kelahiran Tempat kelahiran Tempat praktek bidan Penolong persalinan Bidan Cara persalinan Lahir norman spontan Masa gestasi Cukup bulan Keadaan Bayi Berat lahir: 2900 gram, Panjang: 49 cm,

Lingkar
Kepala (-), Langsung
Kesan kehamilan dan persalinan di tolong oleh bidan, bayi lahir menangis, normal spontan, cukup bulan, PB 49 cm dan BB 2900 gram.

tidak ada kelainan.

Keadaan Umum : Pasien tampak sakit ringan. Kesadaran : Compos mentis Vital Sign : Tekanan darah : Tidak diperiksa. Nadi : 100x / menit. Pernapasan : 28x /menit. Suhu : 37,8oC (febris) Status Gizi : Tinggi Badan : 97 cm Berat Badan : 14,7 kg Mengunakan Z-score indeks yang dipakai : BB/U , yaitu < 0 SD s/d -1 SD Kesan : Gizi Baik

Gambar 1. Tinggi Badan Menurut Umur

Kesan : Tinggi Badan Sesuai

Gambar 2. Berat Badan Menurut Umur

Kesan : Berat Badan Sesuai

Gambar 3. Berat Badan Menurut Tinggi Badan

Kesan : Berat Badan Sesuai

Gambar 4. Denver II

Kesan: tidak terdapat penyimpangan dalam perkembangan

Status Generalis : Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh : Pucat : (-) Sianosis : (-) Ikterus : (-) Perdarahan : (-) Oedem umum : (-) Turgor : Kembali Cepat. Kepala : Bentuk UUB Rambut dicabut. Kulit Mata : Palpebra inferior

: Bulat, simetris. : Cekung (-). : Hitam, lurus, tidak mudah : Tidak ada kelainan. : Tidak cekung.

Konjugtiva palpebra : Tidak hiperemis. Sklera : Tidak ikterik. Air mata : (+)

Telinga : Bentuk Hiperemis Serumen Membrane timpani

: Normal.
: (-) : (-) : Tidak intak.

Hidung : Bentuk : Normal. Septum nasi : Deviasi (-) Pernafasan cuping hidung : (-) Sekret : (-) Mulut : Mukosa bibir : Basah. POC : (-) Lidah : Bersih. Faring : Tidak hiperemis. Leher : Bentuk : Simetris. Trachea : Di tengah. KGB : Tidak membesar. Retraksi SS : (-)

Paru Inspeksi : Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan, retraksi ICS (-). Palpasi : Vocal fremitus sulit dinilai Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kirikanan Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan. Ronkhi (-/-), wheezing (-/-). Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat. Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midclavicula sinistra. Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra. Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra.

Abdomen Inspeksi Palpasi tidak Perkusi Auskultasi

: Datar, simetris. : Turgor kembali cepat, hepar dan lien teraba membesar. : Timpani. : Bising usus (+) meningkat.

Ekstermitas Akral hangat, Edema (-), CRT < 2 detik.

Usulan

Pemeriksaan:

Karakteristik Keluarga Identitas Kepala Keluarga : Ayah pasien Tn. Sigit Ahmad berusia 30 tahun Identitas Pasangan : Ibu pasien Ny. Putri Lestari berusia 28 tahun Struktur Komposisi Keluarga : Keluarga inti

Tabel 1.Anggota keluarga yang tinggal serumah


No Nama Kedudukan dalam keluarga Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan Tambahan

Tn. Sigit Ahmad

Kepala Keluarga

30 th

SMA

Pegawai toko

Kepala Keluarga

Ny. Putri Lestari

Istri

28 th

SMA

Ibu rumah tangga

An. Febrian Ahmad

Anak

4 th

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

Status kepemilikan rumah : milik sendiri


Daerah perumahan : padat bersih Karakteristik rumah dan lingkungan Luas rumah : 5x9 m

Kesimpulan

Total penghuni di rumah Jumlah penghuni dalam satu rumah : 3 tersebut sebanyak 3 orang. Ventilasi udara orang cukup, penerangan Bertingkat/ tidak bertingkat: Tidak cukup, terdapat jamban bertingkat keluarga, tempat Lantai rumah dari : keramik pembuangan sampah dan Dinding rumah dari : Tembok air bersih tersedia serta Jamban keluarga: ada kondisi lingkungan tempat Penerangan listrik : 450 watt tinggal pasien padat penduduk. Ketersediaan air bersih: ada Kesan : Tabel 2. Lingkungan tempat tinggal Tempat pembuangan sampah: ada Kesehatan lingkungan

Kepemilikan barang-barang berharga : (Kendaraan, elektronik,alat-alat rumah tangga) 1 buah motor. 1 buah TV. 2 buah handphone. 2 buah kipas angin. 1 buah kulkas. 1 buah kompor gas. Beberapa buah piring kaca dan gelas serta peralatan memasak dan makan lainnya. 1 buah sepeda roda tiga.

Rumah tampak depan Gambar 2. Denah Rumah Keluarga

Penilaian Perilaku KesehatanKeluarga Jenis tempat berobat : Puskesmas. Balita : KMS Asuransi / Jaminan Kesehatan : -

Faktor Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan

Keterangan Keluarga menggunakan Kendaraan pribadi berupa motor atau naik angkutan umum untuk menuju ke puskesmas.

Kesimpulan Letak Puskesmas Kecamatan kelapa gading tidak jauh dari tempat tinggal pasien, sehingga untuk mencapai puskesmas keluarga pasien dapat

Tarif pelayanan kesehatan

Menurut keluarga biaya

pelayanan kesehatan
cukup murah. Kualitas pelayanan kesehatan Menurut keluarga kualitas pelayanan kesehatan yang didapat memuaskan.

menggunakan sarana
angkutan umum atau membawa sepeda motor pribadi. Untuk biaya pengobatan diakui murah oleh keluarga pasien yaitu sebesar Rp. 2.000,- setiap kali datang dan pelayanan Puskesmas pun dirasakan

keluarga pasien
memuaskan pasien.

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

Pola Konsumsi Makanan Keluarga Kebiasaan Makanan Dalam kesehariannya pasien dan keluarganya makan sebanyak tiga kali sehari dengan menu nasi ditambah sayur, tempe, tahu dan kadang sesekali dengan ikan atau ayam, serta Ny. Putri Lestari sendiri yang biasanya memasak serta menyediakan makanan tersebut. An. Febrian Ahmad juga diberi makan dengan men nasi lauk dengan sayur disertai selingan berupa susu atau biskuit. Sayur yang sering dimasak antara lain sop sayur atau tumis. Sayur dimasak 2-3 kali dalam seminggu. Keluarga Tn. Sigit Ahmad juga suka mengonsumsi buah-buahan. Buah yang dimakan biasanya pisang atau jeruk. Pola makan keluarga ini tiga kali sehari, terdiri dari sarapan pagi, makan siang dan makan malam. Namun, setiap harinya An. Febrian Ahmad mempunyai kebiasaan jajan sembarangan di warung dekat rumahnya, jajanan yang dibelinya antara lain; chiki, biskuit dan beberapa jenis minuman es.

Menerapkan pola gizi seimbang. Keluarga Tn. Sigit Ahmad sudah menerapkan pola gizi seimbang dalam mengkonsumsi makanan sehari-hari, misalnya mengonsumsi sayur, buah dan susu. Karena sudah sesuai dengan 4 sehat 5 sempurna. Hal ini dikarenakan pengetahuan yang baik tentang makanan dengan gizi seimbang.

Tabel 4. Food Recall An. Febrian Ahmad dalam 3 Hari HARI WAKTU MAKANAN
Pagi Selingan Siang Senin Bubur ayam (1/3 piring) Biskuit (3-4 keping) Nasi + sayur bening (1/3 piring) + tempe (1/2 porsi) Selingan Susu (1 gelas) +chiki (1

bungkus)
Malam Nasi + sayur bening (1/3 piring) Pagi Selingan Siang Rabu Selingan Malam Bubur ayam (1/3-1/2 piring) Nasi + sayur sop (1/2 piring) Susu (1 gelas) Nasi + sayur sop (1/2

piring)
Pagi Selingan Siang Nasi Uduk (1/2 piring) Biskuit (3-4 keping) Nasi + ikan goreng (1/3

Pola Dukungan Keluarga Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga: Orang tua pasien sadar akan penyakit yang diderita oleh anaknya sehingga tiap pasien sakit orangtuanya selalu memeriksakan anaknya ke Puskesmas. Keluarga ini biasanya berobat ke Puskesmas karena biaya pengobatannya murah dan tempatnya tidak terlalu jauh dari rumah. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga: Kurangnya pengetahuan orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien. Pola konsumsi keluarga Ny. Putri Lestari tidak baik, dikarenakan kebiasaan jajan sembarangan di warung dekat rumahnya, jajanan yang dibelinya antara lain; chiki, biskuit dan beberapa jenis minuman es.

Dalam penatalaksanaan penyakit pasien sangat diperlukan peran serta yang aktif dari seluruh anggota keluarga terutama ibu pasien dalam merawat dan memperhatikan pasien terutama masalah kebiasaan jajan di warung dekat rumah. Peran keluarga pada saat ini kurang memperhatikan keadaan kesehatan pasien. Ny. Putri Lestari membiarkan pasien jajan sembarangan, serta tidak menerapkan pada anak-anaknya kebiasaan mencuci tangan yang baik dan benar menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir serta mengeringkannya dengan lap bersih.

Bentuk keluarga : Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti (nuclear family). Keluarga terdiri dari Tn. Sigit Ahmad sebagai kepala keluarga, Ny. Putri Lestari adalah seorang istri, satu orang anak laki-laki bernama An. Febrian Ahmad. Seluruh anggota keluarga ini tinggal dalam satu rumah.

Tahapan siklus keluarga: Tahapan siklus keluarga Tn. Sigit Ahmad dan Ny. Putri Lestari termasuk ke dalam tahap keluarga dengan anak usia balita dimana Tn. Sigit Ahmad adalah sebagai kepala keluarga yang menikah

Gambar 1. Genogram Keluarga

Masalah dalam fungsi biologis: Saat ini pasien menderita penyakit diare akut tanpa dehidrasi. Masalah dalam fungsi psikologis: Pasien adalah seorang balita yang berusia 48 bulan. Pasien belum mengerti akan penyakit yang dideritanya. Ayah pasien adalah seorang yang sibuk dalam pekerjaannya ini disebabkan guna memenuhi kebutuhan keluarga. Sedangkan Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga dimana setiap hari mengurus rumah dan menjaga anaknya. Tetapi ibu pasien tidak tahu makanan apa saja yang harus diberikan saat jajan diluar rumah. Dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien masih kurang akibat kurangnya pengetahuan orang tua pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien.

Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan: Sumber penghasilan utama pada keluarga adalah terutama dari ayah pasien yang bekerja sebagai pegawai toko, sebesar kurang lebih Rp 1.750.000,-/bulan. Status ekonomi keluarga pasien adalah termasuk menengah kebawah. Hal ini membuat belum dapat terepenuhinya kebutuhan keluarga secara maksimal termasuk kebutuhan konsumsi makanan yang sehat dan bergizi untuk pengobatan pasien.

Masalah lingkungan : Pasien tinggal di lingkungan rumah padat penduduk, serta bersih. Kebersihan lingkungan di sekitar rumah kurang terjaga dengan baik. Untuk sistem pencahayaan cukup dan sirkulasi udara di rumah tergolong cukup karena hanya terdapat 1 jendela di ruang tamu, 1 jendela di masingmasing ruang kamar dan 1 jendela di dapur. Masalah perilaku kesehatan : Dalam kesehariannya pasien sering membeli jajan sembarangan di warung dekat rumahnya. Sehari pasien bisa jajan dua sampai 3 kali. Serta pasien tidak terbiasa mencuci tangan dengan baik dan benar menggunakan sabun dan air mengalir serta mengeringkan dengan lap bersih, baik sebelum atau sesudah makan.

Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran) Jarak yang dekat serta biaya yang gratis dengan adanya jaminan kesehatan yang di buat oleh pemerintah menjadi salah satu faktor pendukung kedatangan pasien ke Puskesmas Kecamatan Kelapa gading. Ibu datang ke Puskesmas karena khawatir dengan penyakit anaknya dan mempunyai harapan mendapatkan kesembuhan bagi anaknya.
Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding) Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosa Diare Akut Tanpa Dehidrasi.

Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Pasien yang masih berumur 48 bulan sering membeli jajan sembarangan di warung dekat rumahnya. Sehari pasien bisa jajan dua sampai 3 kali. Serta pasien tidak terbiasa mencuci tangan dengan baik dan benar menggunakan sabun dan air mengalir serta mengeringkan dengan lap bersih, baik sebelum atau sesudah makan. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Kurangnya pengetahuan orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien menyebabkan kurangnya dukungan dari keluarga untuk kesembuhan pasien. Status ekonomi keluarga yang termasuk ekonomi menengah ke bawah, Hal ini membuat belum dapat terepenuhinya kebutuhan keluarga secara maksimal termasuk kebutuhan konsumsi makanan yang sehat.

Aspek

fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik di dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental) Dengan kondisi fisik seperti ini pasien kurang dapat menjalankan aktivitas dan fungsi sosial dengan seharusnya. Karena keluhan diare yang terus menerus dikeluhkannya.

Aspek Kegiatan

Sasara Waktu n Saat pasien berobat ke Puskesma s dan saat kunjungan ke rumah pasien sebanyak 1 kali

Hasil diharapkan

Biaya

Keteranga n Tidak menolak

Aspek -Memberikan Orang person edukasi pada tua al orang tua pasien pasien serta motivasi terhadap pentingnya menjaga jajanan anak sesuai dengan kebutuhan dan gizi dan juga tentang penyakit diare dan bagaimana penanganannya. - Memberikan edukasi pada orang tua pasien cara dan manfaat mencuci tangan

Orang tua mengerti Tidak memberi makan ada terutama jajanan anak yang baik seperti apa, , serta mencuci tangan sebelum makan dengan sabun dan air yang mengalir, dan mengerti pencegahan dan pengobatan diare.

Aspe Kegiatan k

Saran

Waktu

Aspe - Menjelaskan Orang k dan mengajarkan tua klinik mengenai Pasien rencana terapi A untuk anak diare akut tanpa dehidrasi: Berikan 1/lebih cairan berikut: Oralit 100-200 ml setiap BAB, diberikan sedikitdemi sedikit tapi sering, teruskan hingga diare berhenti. Cairan makanan (kuah sayur) Atau air matang. Beri tablet zinc, 1 tablet (20mg) /hari selama 10

Hasil diharapka n Saat pasien Kesembu berobat ke han Puskesmas pasien.

Biaya

Keterang an

Rp 2000 Tidak Untuk menolak biaya berobat ke puskesm as serta biaya obat.

Aspe k Aspe k risiko intern al

Kegiatan

Hasil Biaya diharapkan -Memberi Pasien Pada Orang tua Tidak ada penjelasan dan saat dimampu kepada orang keluarg puskesm menjaga tua agar a as dan kebersihan melarang saat makan pasien pasien jajan kunjunga saat membeli sembarangan. n ke jajanan agar Seperti rumah tidak kembali memberikan satu kali. sakit. Dan Camilan sehat, mencuci bukan camilan tangan instan (seperti: sebelum potongan makan buah, roti, dengan sabun susu dan dan air yang biskuit). mengalir. -Memberi penjelasan kepada orang tua untuk mengajarkan pasien untuk mencuci

Saran

Waktu

Keterang an Tidak menolak

Aspek Kegiatan

Saran

Waktu

Hasil diharapkan

Biaya

Keteran gan Tidak menolak

Aspek psikos osial keluarg a

-Mengajarkan Orang ibu tua Untuk Menjaga pasien Kebersihan makanan, Seperti mencuci tangan dengan sabun dan air yang mengalir sebelum memberikan makan kepada anak, mencuci bahan makanan sebelum dimasak serta menutup makanan

Pada saat Orang tua Tidak kunjungan ke lebih ada rumah memperhatik an kebersihan makanan guna membantu kesembuhan pasien.

Aspek Kegiatan

Saran

Waktu

Hasil diharapkan Kondisi pasien lebih sehat dan

Biay Keteran a gan Tida Tidak k ada Menolak

Aspek

-Memberi edukasi Pasien dan Keluarga

Pada saat kunjun

fungsio pada orang tua nal untuk memberi dukungan agar pasien tetap

gan ke kuat serta rumah tetap aktif

bersosialisasi
dengan teman sebayanya dan aktif bermain dilingkungannya.

sesuai
usianya.

Ad

vitam : ad bonam Ad sanasionam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam

Sekian dan terima kasih