ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN DIAGNOSA CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

A. PENGKAJIAN Pasien Ny. N (35 tahun), no. Registerasi 388-56-76, Jenis kelamin perempuan, tangga. (lien masuk R# "engan "iagnosa )*+. ,# (lien "atang "engan keluhan sesak na.as terus menerus se&ak / minggu se'elum masuk R#, sesak terasa mem'erat terutama saat melakukan akti.itas (lien &uga mengatakan pa"a malam hari terka"ang sesak "isertai 'atuk sehingga klien ti"ak 'isa ti"ur "engan posisi terlentang. #aat "ira0at "i R#)$ "ikatakan a"anya pem'esaran &antung "an saat ini se"ang "ilakukan kateterisasi &antung untuk mengetahui penye'a'nya. (lien &uga mengatakan nyeri pa"a ulu hati seperti "i tekan "an terasa ti"ak nyaman, nyeri terasa men&alar ke "a"a sehingga terasa mual namun muntah "i sangkal. Nyeri "a"a se'elah kiri "isangkal (lien mengatakan % ti"ak hitam "an %( se"ikit 1 322-322 445hari "an minum 1 622 445hari karena "isarankan oleh "okter. Ri0ayat minum &amu atau o'at penghilang rasa sakit "isangkal, pasien mengatakan hanya minum o'at yang "i'erikan "i poli &antung. (lien mengatakan "irinya "an keluarganya ti"ak a"a ri0ayat penyakit ,$, %sma, atau hipertensi namun a"iknya meninggal saat ke4il karena sakit &antung. Pola ke'iasaan se'elum sakit klien makan 3 kali5hari, na.su makan 'aik, "an mengha'iskan 6 porsi makanan, makanan yang ti"ak "isukai ti"ak a"a, klien mengatakan menyukai makanan 'erlemak, makanan yang mem'uat alergi ti"ak a"a. %( 3-5 kali5hari, 'er0arna kuning "an ti"ak a"a keluhan, % 6-/ kali5hari, 'er0arna 4okelat "an konsistensi semi pa"at, man"i / kali5hari, sikat gigi / kali5hari, (lien &arang ti"ur siang, lama ti"ur malam 6-8 &am5hari, ke'iasaan se'elum ti"ur ti"ak a"a, ti"ak melakukan olahraga, ti"ak merokok, ti"ak minum minuman keras, ti"ak menggunakan N%P7%. angsa !n"onesia, Pen"i"ikan terakhir #ekolah $enengah %tas (#$%), Peker&aan !'u rumah

Pola ke'iasaan "i rumah sakit- klien makan 3 kali5hari, mengha'iskan 653 porsi (566,7 kkal) klien mengatakan ti"ak na.su makan, makanan yang mem'uat alergi ti"ak a"a, makanan pantangan ti"ak a"a.

,8 (lien men"apat "iit &antung 6722 kkal (lien terpasang kateter, %( 6522445hari 'er0arna kuning pekat, saat ini 67 kg, 9 % 6 kali5hari, 'er0arna 4oklat "an konsistensi lunak, *asil pemeriksaan .isik umum, kesa"aran 4ompos mentis. #istem penglihatan- posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan 'ola mata normal, kon&ungti<a anemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil anisokor, ti"ak a"a kelainan otot-otot mata, .ungsi penglihatan 'aik, ti"ak a"a tan"a-tan"a ra"ang, ti"ak menggunakan ka4amata, ti"ak menggunakan lensa kontak, reaksi terha"ap 4ahaya 'aik, saat "i'eri rangsang 4ahaya, pupil menge4il. #istem pen"engaran normal #istem perna.asan, sesak "irasakan apa'ila tim'ul nyeri ulu hati, .rekuensi napas //;5menit, irama reguler, suara na.as <esikuler, ronkhi ti"ak a"a, 0he==ing ti"ak a"a, sputum ti"ak a"a #istem kar"io<askuler- na"i 88 kali5menit, irama ireguler, "enyut kuat, 9, 6365:/ mm*g, $%P - 6:7,3, ti"ak a"a "istensi <ena &ugularis, temperatur kulit hangat, 0arna kulit kemerahan, pengisian kapiler / "etik, e"ema ti"ak a"a, kelen&ar thyroi" ti"ak tera'a, J>P 5?2 4m. #irkulasi &antung- ke4epatan "enyut &antung apikal 88 ;5menit, irama ti"ak teratur, ti"ak a"a murmur , ti"ak a"a gallop. #istem hematologi - pu4at, ti"ak a"a per"arahan. #istem sara. pusat - kesa"aran 4ompos mentis, @)# A B-3 $-6 >-5, ti"ak a"a tan"atan"a peningkatan 9!(, ti"ak a"a gangguan sistem persyara.an, re.leks .isiologis normal, ti"ak a"a re.leks patologis. #istem pen4ernaan- kea"aan mulut 'aik, ti"ak a"a 4aries, ti"ak a"a gigi palsu, ti"ak a"a stomatitis, li"ah terlihat kotor, sali<a normal, ti"ak a"a muntah, ti"ak a"a nyeri 655 4m, 9, 6365:/ mm*g, $%P - 6:7,3, N 88 ;5menit, RR // ;5menit, suhu 362 ), kea"aan umum sakit ringan,

"aerah perut, 'ising usus 62 kali5menit, hepar ti"ak tera'a, ti"ak a"a asites, ti"ak a"a "istensi. #istem en"okrin- ti"ak a"a pem'esaran kelen&ar tiroi", na.as 'au keton ti"ak a"a, ti"ak a"a luka gangren. #istem urogenital- 'alan4e 4airan 382 44 C 6562 44 A 6232 44 Intake : $inum A 632 44 9otal intake A 382 44. O t! t : Drine A 6562 44, !EF A 672 44, 9otal output A /262 44. 9i"ak a"a peru'ahan pola kemih, kan"ung kemih #istem integumen- turgor kulit ti"ak elastis, kulit kering #istem muskuloskletal normal, ekstremitas 'a0ah 333553335. *asil D#@ %'"omen (65665/263) - kesan - e.usi pleura, ti"ak tampak no"ul pa"a hepar, pem'esaran hepar / *asil B4ho (655665/263) - kesimpulan - ,ilatasi F%, F>, glo'al hipokinetik, $R mo"erat, 9R mil", +* mil", penurunan .ungsi F>, B+ 6:G *asil (onsul Psikiatri - @angguan panik tanpa asara.o'ia *asil B(@ (856/5/263) - #R, 96>n >5 C >6 A >B# &arang (?) N%, HR# rate :2;5menit, P 0a<e Poor R 0a<e >6 C >3 *asil la'oratorium tanggal :56/5/263
Na"a Te#t Da'a( Pe'$)e' Len*ka! H+ Ka%$ " (K) K%,'$-a (C%) Ha#$% 638 3,3 :7 Ana%$#a N N N * F * * * N F F N $g5"F Sat an mBI5F mBI5F mBI5F N$%a$ R & kan 63/-637 3,3-5,3 :3-666 7,352-7,352 35,22-35,22 75,22-622,22 :5-:8 (/,52)-/,52 //-/3 /6,22-/5,22 /6,22-/7,22 2-/22

%( 'er0arna kuning, ti"ak a"a "istensi

kekuatan otot ekstremitas atas 555555555 "an

ANALISA GAS DARAH !H 7,366 PCO. /7,6 PO. 6/6,5 O. Sat 'at$,n ::,6 /a#e E01e## -/,6 Stan-a'- /a#e E01e## -3,6 Stan-a'- HCO2 //,/ HCO2 6:,: T,ta% CO. /2,7 KI3IA DARAH G %a Da'a( Se4akt 626

NA3A TEST HASIL DARAH PERIFER LENGKAP *' 6/,5 *ematokrit 38,6 Britrosit 3,53 Jumlah 9rom'osit 6:6 Jumlah Feukosit 8,36 Fa&u Bn"ap ,arah PT 5 INR $asa Protrom'in (P9) Pasien 63 (ontrol 66,6 !NR 6,65 Pasien 36,8 (ontrol 36,7 KI3IA KLINIK #@89 (%#9) 67 #@P9 (%F9) 66 (reatinin ,arah 6,3 Dreum ,arah 36 9rigliseri"a 665 (olesterol 9otal 632 (olesterol *,F // (olesterol F,F 623

SATUAN g5"F G 62J65KF 62J35KF 62J35KF $m ,etik ,etik ,etik ,etik D5F D5F mg5"F mg5"F mg5"F mg5"F mg5"F mg5"F

NILAI RUJUKAN 6/-65 36-36 3,6-3,8 652-322 5-62 2-/2 :,8-6/,6 36-3/ L/7 L33 2,6-6,/ L52 L652 6/2-/22 MA32 ,e0asa - L622 (onsensus lipi" L622 - optimal 622-6/: 632-65: - 'atas tinggi 662-68: - tinggi

MA6:2 - sangat tinggi @ula ,arah #e0aktu 86 mg5"F L632 ELEKTROLIT Na ,arah 636 mBI5F 63/-637 ( ,arah 3,55 mBI5F 3,3-5,3 )l ,arah 622,6 mBI5F :7-666 )a ,arah :,3 mg5"F 8,3-62,/ $g ,arah /,53 $g5"l 6,7-/,55 ANTI HIV PENYARING $eto"e-6 8, 2,666 )8 2,:22 N8N RB%(9!+ $eto"e-/ 9i"ak ,iker&akan $eto"e-3 9i"ak ,iker&akan (esimpulan %nti *!> (Penyaring) - N8N RB%(9!+ HEPATITIS 3ARKER *'s%g 2,36 !n"e; L6,2 - Non Reakti.

%nti *)>

2,252

!n"e;

L2,:2 - Non Reakti.

ANALISA DATA
Nama klien5usia - Ny. N 5 38 9ahun No. R$ - 388-56-76

Ruangan5No. (amar - Ruang (ar"io lantai 6 7ona 5667 %

N,. Ana%$#a Data ,# - klien mengatakan - sesak na.as "irasakan makin hari makin 'erat. tim'ul saat istirahat. - 9i"ur "engan menaikkan 'antal (65-35) - ka"ang ter'angun malam hari karena sesak (PN,) - 'atuk a"a "an ti"ak 'er"arah ,8 - 99> - 9, 6365:/ mm*g, $%P - 6:7,3, N 88 ;5menit, RR // ;5menit, - *asil B)*8 - ,ilatasi F%, F>, glo'al hipokinetik, $( mo"erat, 9R mil", +* mil", penurunan .ungsi F>, BP 6:G *asil Fa'oratorium tanggal Ph - 7,366 3a#a%a( penurunan

Resiko

per.usi

&aringan miokar"iom

P)8/ - /7,6 P8/ - 6/6,5 (ele'ihan 9u'uh >olume )airan 9otal )8/ - /2,7 ,# - klien mengatakan - #e'elum masuk R# kakinya 'engkak - $inum sehari 382 445hari ,8 - (lien terpasang kateter pro"uksi /262 44 - ,apat terapi Fasi; /;32 mg (i<) ,# - klien mengatakan - nyeri pa"a ulu hati seperti "i tekan "an terasa ti"ak nyaman, - nyeri terasa men&alar ke "a"a sehingga terasa mual - >as su'&ekti. / ,8 - (lien tampak meringis &ika terasa nyeri - >as o'&ekti. /, nyeri terasa terus menerus, karakter nyeri terasa perih - 9, 6365:/ mm*g, $%P - 6:7,3, N 88 ;5menit, RR // ;5menit, !ntoleransi %kti.itas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien5usia - Ny. N 5 38 9ahun No. R$ - 388-56-76

Ruangan5No. (amar - Ruang (ar"io lantai 6 7ona 5667 %

N,. 6 D$a*n,#a Ke!e'a4atan Resiko Penurunan Per.usi Jaringan $iokar"ium ,itan"ai "engan ,# - klien mengatakan - sesak na.as "irasakan makin hari makin 'erat. tim'ul saat istirahat. - 9i"ur "engan menaikkan 'antal (65-35) - ka"ang ter'angun malam hari karena sesak (PN,) - 'atuk a"a "an ti"ak 'er"arah ,8 - 99> - 9, 6365:/ mm*g, $%P 6:7,3, N 88 ;5menit, RR // ;5menit, - *asil B)*8 - ,ilatasi F%, F>, glo'al hipokinetik, $( mo"erat, 9R Tan**a% D$te" kan Tan**a% Te'ata#$

mil", +* mil", penurunan .ungsi F>, BP 6:G *asil Fa'oratorium tanggal Ph P8/ / - 7,366 - 6/6,5 P)8/ - /7,6 9otal )8/ - /2,7 (ele'ihan )airan 9u'uh ,itan"ai "engan ,# - klien mengatakan - #e'elum 'engkak - $inum sehari 382 445hari ,8 - (lien terpasang kateter pro"uksi /262 44 3 - ,apat terapi Fasi; /;32 mg (i<) !ntoleransi %kti.itas, ,itan"ai "engan ,# - klien mengatakan - nyeri pa"a ulu hati seperti "i tekan "an terasa ti"ak nyaman, - nyeri terasa men&alar ke "a"a sehingga terasa mual - >as su'&ekti. / ,8 - (lien tampak meringis &ika terasa nyeri - >as o'&ekti. /, nyeri terasa terus menerus, karakter nyeri terasa perih - 9, 6365:/ mm*g, $%P - 6:7,3, N 88 ;5menit, RR // ;5menit, masuk R# kakinya

INTERVENSI KEPERAWATAN Nama klien5usia

N,.

- Ny. N 5 38 9ahun
Inte'6en#$ a. %uskultasi 'unyi &antung, .rekuensi "enyut api4al, irama &antung

No. R$ - 388-56-76
Ra#$,na% unyi &antung #6 "an #/ mungkin lemah karena menurunnya ker&a pompa &antung, irama gallop umum (#3 "an #3) "ihasilkan se'agai aliran "arah ke"alam seram'i yang "istensi, menun&ukkan inkompetensi5stenosis katup. !rama &antung (meskipun 'iasanya pa"a saat takikar"i istirahat) murmur "apat

Ruangan5No. (amar - Ruang !P, lantai 7 7ona 5 766

D$a*n,#a Ke!e'a4atan K'$te'$a Ha#$% Resiko penurunan per.usi #etelah "ilakukan tin"akan &aringan miokar"ium ,itan"ai "engan ,# - klien mengatakan - sesak na.as "irasakan makin hari makin 'erat. tim'ul saat istirahat. - 9i"ur "engan menaikkan 'antal (65-35) - ka"ang ter'angun malam hari karena sesak (PN,) - 'atuk 'er"arah ,8 - 99> - 9, 6365:/ mm*g, $%P 6:7,3, N 88 ;5menit, RR // ;5menit, - *asil B)*8 - ,ilatasi F%, - 9i"ak a"a e"ema - Pasien sa"ar5'erorientasi - (eseim'angan pemasukan5pengeluaran - Penurunan mengaki'atkan 4urah &antung menurunnya a"a "an ti"ak kepera0atan selama 3 ; /3 &am ti"ak ter&a"i gangguan per.usi &aringan (riteria *asil - 99> "alam 'atas normal - 9,- 6/2582 mm*g, # - 36,2)37,5), RR- 6/-/2;5mnt, N - 62-622;5mnt - %kral hangat, a"a na"i peri.er5kuat -

untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas <entrikuler

kelemahan5kekuatan pulsasi na"i.

F>, mil",

glo'al

hipokinetik, .ungsi

- *asil B(@ - sinus ryhteme, ti"ak a"a gelom'ang 9 "atar atau in<erte" "i !,!!, >3->6 "an ter'alik "i %>R, a;is &antung normal. - *asil Fa' "alam 'atas normal Dreum "arah- /2- 32 mg5"l (reatinin "arah- 2,6 -6,5 mg5"l )( 675 D5l 9roponin 9 ng5F - negati<e p*- 7,372-7,332, P)8/- 35,:-35,2 mm*g P8/- 83,2 C 628 mm*g 9otal )8/- 6:,2-/3,2 mmol5"l ". !nspeksi kon"isi kulit terha"ap a"anya pengisian ekstremitas pu4at ulang "an sianosis, suhu - memastikan oksigen pasien, kee.ekti.an "i'erikan 'unyi terapi pa"a napas kapiler, L 52 - Penurunan gin&al, retensi 4urah &antung "an 4. Dkur tekanan "arah setiap 8 &am - Pu4at, sianosis, peningkatan 0aktu pengisian temperatur menun&ukkan ulang kapiler, "an "ingin per.usi kulit a"anya '. Pantau "enyut na"i peri.er setiap 3 &am - !n"i4ator klinis "ari kea"ekuatan 4urah &antung. Peningkatan 'e'an ker&a &antung "apat "iketahui "ari meningkatnya tekanan "arah

$( mo"erat, 9R mil", +* penurunan F>, BP 6:G *asil Fa'oratorium tanggal Ph P8/ - 7,366 - 6/6,5 P)8/ - /7,6 9otal )8/ - /2,7

peri.er sekun"er terha"ap ti"ak a"ekuatnya 4urah &antung

mengaki'atkan gangguan per.usi natrium5air, penurunan haluaran urine.

yang a"anya

4ra4kles merupakan tan"a a0al

kongesti paru yang 'erhu'ungan e. Pantau haluaran urine, 4atat &umlah "an 0arna urine setiap klien %( - Edema akan pitting tetap a"alah 4ekung 4ara setelah pemeriksaan e"ema "i mana e"ema .. B<aluasi respons pasien terha"ap terapi oksigen "an .ungsi pernapasan klien. penekanan ringan "engan u&ung &ari "an akan &elas terlihat setelah retensi 4airan minimal se'anyak 3,5 kg. %s4ites a"alah penim'unan 4airan serosa (mirip serum) "i rongga peritoneum. "engan tim'ulnya gagal &antung

- ,apat g. Pantau a"anya kele'ihan 4airan (e"ema "epen"en5pitting edema "an as4ites) a"ekuatnya

menun&ukkan per.usi

ti"ak sere'ral

sekun"er terha"ap penurunan 4urah &antung. 9an"a "e.i4it kalium "an natrium "apat ter&a"i sehu'ungan "engan perpin"ahan 4airan "an terapi "iuretika.

- !stirahat .isik harus "ipertahankan selama gagal &antaung kongesti.

untuk

memper'aiki miokar"

e."isiensi "an ker&a

kontraksi &antung "an mneurunkan ke'utuhan 'erle'ihan

- Peningkatan ureun5 kreatinin "arah h. $onitor peru'ahan pa"a sensori, seperti "isorientasi, letargi, 4emas, 'ingung, "epresi, menun&ukkan ke'utuhan en=im hipoper.usi tam'ahan &antung gagal gn&al, %@, mengetahui a"anya oksigen, memantau

hipotensi atau kram otot

per'aikan5perluasan in.ark

- $eningkatkan

se"iaam

oksigen

untuk ke'utuhan miokar" untuk mela0an e.ek hipoksia5iskemia

i. %n&urkan klien untuk 'eristirahat "engan posisi semi rekum'en pa"a tempat ti"ur atau kursi

anyaknya o'at "apat "igunakan untuk memperthankan kontraktilitas, preloa", a.terloa "an meningkatkan <olume sekun4up

&. Pantau

ulang

pemeriksaan

- #e'agai men4egah

antikoagulasi

"arah,

la'oratorium, yaitu ureum "arah, kreatinin "arah, .ungsi hati, en=im &antung ()(, )($ , troponin 9), %@,

pem'entukan

trom'oem'oli "i <ena atau arteri

- ,epresi segmen #9 "an "atarnya gelom'ang 9 "apat ter&a"i karena peningkatan miokar", penyakit arteri k. erikan terapi oksigen tam'ahan pa"a klien "engan "okter sesuai kola'orasi - (eseim'angan output) l. erikan o'at as4ar"ia 6;3 ta', simar4 6;3 mg, al"o4ton 6; /5 mg, pla<i; 6;3 ta', sesuai kola'orasi "engan "okter &antung. 4airan positi. kele'ihan 'erlan&ut (intake le'ih 'esar "ari menun&ukkan 4airan "an makin 'uruknya gagal ke'utuhan oksigen a"a meskipun ti"ak

m. erikan heparin "rip 62222 unit ? Na)l 52 44 per /3 &am "engan syringe pump sesuai kola'orasi

"engan "okter

n. Pantau ulang pemerikasaan seri B(@

o. Pantau intake output "an hitung 'alan4e 4airan5/3&am (ele'ihan )airan 9u'uh, ,itan"ai "engan ,# - klien mengatakan - #e'elum masuk kakinya 'engkak - $inum sehari 382 445hari ,8 - (lien terpasang kateter pro"uksi /262 44 - ,apat terapi Fasi; /;32 #etelah "ilakukan tin"akan kepera0atan R# kele'ihan tu'uh. (riteria hasil- >olume seim'ang - erat 'a"an sta'il "an ti"ak a"a e"ema 4. Pertahankan "u"uk 5 tirah 'aring "engan posisi semi.o0ler selama - Posisi .iltrasi terse'ut gin&al "an meningkatkan menurunkan 4airan tu'uh selama <olume 3;/3 4airan '. Pantau "an hitung keseim'angan pemasukan selama /3 &am "an pengeluaran - 9erapi "iuretik "apat "ise'a'kan oleh kehilangan 4airan ti'a-ti'a atau 'erle'ihan meskipun e"ema 5 asites masih a"a. &am "iharapkan ti"ak ter&a"i a. Pantau pengeluaran urin, 4atat &umlah "an 0arna - Pengeluaran urin mungkin se"ikit "an pekat karena penurunan per.usi gin&al.

mg (i<)

.ase akut

pro"uksi

%,*

sehingga

meningkatkan "iuresis ". Pantau 9, "an )>P ('ila a"a) - *ipertensi "an peningkatan )>P menun&ukan kele'ihan 4airan "an "apat &antung e. Pem'erian o'at sesuai in"ikasi (kola'orasi) - "iuretik, tia=i" - ,iuretik meningkatkan la&u aliran urin "an "apat mengha'at pa"a rea'sorpsi natrium5klori"a menun&ukan ter&a"inya peningkatan kongesti paru, gagal

tu'ulus gin&al .. (onsultasi "engan ahli "iet - Perlu mem'erikan "iet yang "apat "iterima klien yang memenuhi ke'utuhan kalori "alam pem'atasan natrium !ntoleransi akti.itas, ,itan"ai "engan ,# - klien mengatakan - nyeri pa"a ulu hati seperti "i tekan "an terasa ti"ak nyaman,

#etelah "ilakukan tin"akan kepera0atan selama 3;/3 &am klien "apat melakukan akti.itas yang "iinginkan

a. 8'ser<asi tan"a-tan"a <ital se'elum "an setelah 'erakti.itas

- *ipotensi ortostatik "apat ter&a"i "engan akti.itas karena e.ek o'at (<aso"ilasi), perpin"ahan 4airan ("iuretik) atau pengaruh .ungsi &antung.

- nyeri terasa men&alar ke "a"a sehingga terasa mual - >as su'&ekti. / ,8 - (lien tampak meringis &ika terasa nyeri - >as o'&ekti. /, nyeri terasa terus menerus, karakter nyeri terasa perih - 9, 6365:/ mm*g, N 88 ;5menit, RR // ;5menit, suhu 362 )

(riteria *asil a. (lien "apat 'erpartisipasi pa"a akti.itas yang "iinginkan '. (lien "apat memenuhi pera0atan "iri sen"iri 4. (lien "apat men4apai peningkatan toleransi akti<itas yang "apat "iukur

'. )atat respon kar"iopulmonal terha"ap akti.itas, 4atat takikar"i, "isritmia, "ispnea 'erkeringat "an pu4at

- Penurunan5keti"akmampuan miokar"ium untuk meningkatkan <olume sekun4up selama akti.itas "apat menye'a'kan peningkatan segera .rekuensi &antung "an ke'utuhan oksigen &uga peningkatan kelelahan "an kelemahan

4. B<aluasi peningkatan intoleransii akti.itas

- ,apat menun&ukan peningkatan "ekompensasi &antung "aripa"a kele'ihan akti.itas

". !mplementasi program reha'ilitasi &antung 5 akti.itas (kola'orasi)

- Peningkatan 'ertahap pa"a akti.itas menghin"ari ker&a &antung5konsumsi oksigen 'erle'ih