Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat. Tgl lahir Agama Pekerjaan Alamat : : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya memang benar telah kehilangan AKTA KELAHIRAN dan sudah saya cari tetapi tidak ketemu. Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila di kemudian hari terdapat kesalahan maka saya tidak akan menuntut pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang dan pihak manapun.

Mengetahui, Ketua RW,

Malang, ......................... Yang Bersangkutan

Materai 6000

(

)

(

)

Mengetahui, Lurah Lowokwaru

Mengetahui, Ketua RT,

(

)

(

)