Anda di halaman 1dari 18

PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian 1. Riwayat hidup a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Status Suku/Bangsa Alamat Tanggal masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa medik No.cm b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri di pinggang. 2) Riwayat kesehatan sekarang Keluarga mengatakan pasien dibawa ke RSU Daerah Kabupaten Pidie masuk ke IGD pada tanggal 03 – 05 – 2011 jam 22.00 WIB dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 hari yang lalu, nyeri terjadi : Ny. I : 55 Tahun : Perempuan : Islam : SMP : Kawin : Aceh : Lueng Putu : 03 – 05 – 2011 : 05 – 05 – 2011 : Nefrolithiasis : 0863445

Selain itu pasien muntah nafsu makan kurang keadaan umum lemah. Menurut keterangan dari keluarga pasien. 3) Riwayat kesehatan yang lalu. bahwa pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini pasien hanya mengalami demam dan batuk dan hanya berobat ke Puskesmas saja. . Kemudian pasien dipasang infus RL 20 tts/menit dan dibawa ke ruang inap bedah. 4) Riwayat penyakit keluarga. tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini dan tidak ada penyakit keturunan dan menular.pada pagi hari. Menurut keterangan pasien.

5) Genogram keluarga Keterangan : Laki-laki Laki-laki meninggal Perempuan Perempuan meninggal Tinggal serumah .

BAK 1 – 2x sehari. pasien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi + lauk pauk + sayur. Selama sakit : BAB 1x sehari dengan konsisten lunak. Sedangkan pola minum pasien 4-6 gelas sehari. 1) Pola makanan Sebelum sakit : Pasien mengatakan. warna kuning dan berbau tajam. warna kuning. Selama sakit : Pasien tidak tidur karena nyeri pinggang. pasien hanya mampu menghabiskan 2 sendok makan dari porsi yang disediakan dan minum 1 – 2 gelas sehari.00 s/d 06. Pola kebiasaan sehari-hari.c. 2) Pola eliminasi Sebelum sakit : BAB 1 – 2x dengan konsisten lunak. warna kuning. warna kuning.00 WIB. . BAK 3 -5x sehari. Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidak ada nafsu makan. 3) Pola istirahat Sebelum sakit : Pasien bisa tidur 8 – 9 jam pada malam hari dari jam 22. Pasien hanya tidur 2 – 3 jam/hari.

Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas. Data psikologis Pasien dapat menerima keadaan sekarang dan tidak bisa bekerja lagi. Pemeriksaan fisik. dan membersihkan rumah.4) Pola aktivitas Sebelum sakit : Aktivitas pasien tidak terganggu. Selama sakit : Personal h igiene pasien dibantu oleh keluarga dan perawat. menyuci. a. Data Sosial Anggota keluarga pasien mengatakan hubungan dengan masyarakat sangat baik selama dirawat pasien juga baik hubungannya dengan pegawai rumah sakit. dan pasien dapat melakukan aktivitas sehari hari seperti memasak. dan semua kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga perawat. d. Pemeriksa Umum : lemah Tanda tanda vital. . dan perawat karena pasien dalam keadaan lemah. dan tidak berinteraksi dengan lingkungan di sekitarnya e. 5) Personal Hygiene : Sebelum sakit : Pasien mandi 2x sehari pagi dan sore dengan memakai sabun. 2.

: tidak ada kelainan : bentuk simetris. tidak ada benjolan. ekspresi wajah meringis Mata : cekung. : terganggu karena terpasang infuse.TD : 110/70 mmHg T : 38 oC N : 76x / m R : 16x / m Skala nyeri : 5 b. : pergerakan normal dan tidak ada Ekstremitas atas Ekstermitas bawah kelainan 2) Palpasi 3) Auskultrasi : adanya nyeri tekan dipinggang : bising usus meningkat . mukosa gigi kering. tidak ada kelaianan. warna rambut putih. tidak ada skret. b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) Wajah : bentuk simetris. Pemeriksaan khusus 1) Inspeksi a) Kepala : bentuk oval. : perut kembung. Mulut/gigi Leher Dada Abdomen : gigi tidak lengkap. Telinga : fungsi pendengaran baik. konjungtiva pucat Hidung : bentuk simetris. tidak ada kelaianan.

000 4. Pemeriksaan Penunjang No Jenis Pemeriksaan 1 Darah a) HB b) Leukosit c) Eritosit Hasil 9.0 gr/dl 12. Terapi a) Pemberian infus RL : 20 tts / m b) IVFD aminovel 1 fls / hari Injeksi    Cefotaxime 1 gr / 2 jam Katerolac 1 amp / 8 jam Diazepam ½ Amp / 8 jam .c.5 Juta Nilai Normal 12-16 gr/dl 12-14.000 4-5 Juta d.

Mual-muntah tidak adekuat pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.K/u lemah .pasien mengatakan tidak bisa Kelemahan beraktivitas sendiri karena sakit : .RR: 16x/M .Skala nyeri 5 2 DS : .Ekspresi wajah meringis . 3 DS : .N: 76x/M .B.Pasien mengatakan sulit tidur Nyeri disaat nyeri tiba Perubahan pola istirahat .k/u lemah . perubahan kesehatan fisik Intoleransi yang aktivitas dan status 4 DS : .T: 38. 4 oC .k/u lemah .TD: 110 / 70 mmHg .Nyeri dipinggang .Pasien mengatakan tidak ada Intake makanan yang Gangguan nafsu makan DO : .pasien mengeluh badannya dideritanya terasa sangat lemah DO : . ANALISA DATA NO 1 DS : DATA ETIOLOGI MASALAH Pasien mengeluh nyeri di Inflamasi pinggang sumbatan Nyeri dan abrasi saluran kemih oleh pindah nya batu DO : .Porsi yang disediakan dapat menghabiskan 2 sendok .Semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.

Nyeri berhubungan dengan inflamasi sumbatan dan abrasi saluran kemih oleh pindahnya batu.Tidur pasien 2-3 jam C.Pasein sering terganggu diwaktu nyeri . Gangguan pola istirahat/tidur berhubungan dengan nyeri . Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik karena sakit yang dideritanya. 4.k/u lemah . Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuat nya intake makanan 3. Perioritas Masalah 1.DO : . 2. perubahan status kesehatan.

Rasionalisasi 6 1. Dapat memudahkan dalam pemberian tindakan Implementasi 7 1.K/u membaik .Ekspresi meringis k/u lemah Nyeri Pinggang posisi semi fowler setiap 2 jam sekali tekan dipinggang.2 buat suasana yang P = rencana dan tindakan di nyaman pasien agar dapat lanjutkan beristirahat dengan tenang.Pasien mengeluh 2. Dengan mengatur posisi dapat memberikan kenyamanan bagi pasian.1 mengatur pasien posisi dengan .2 Tingkat pasien skala 5 nyeri S =pasien mengatakan nyeri di pinggang mesih dirasakan O =k/u lemah oleh dengan kriteria di hasil. . setiap 2 jam sekali 1.Nyeri hilang . Atur posisi pasien senyaman mungkin 2.Ekpresi wajah meringgis . wajah 2.1 Mengkaji Evaluasi 8 tingkat Jam 13.Ekspresi nyeri wajah ceria pindahnya tandai dengan Data Subjektif . 2.40 WIB gangguan rasa nyeri pada pasien nyeri belum teratasi. .RENCANA KEPERAWATAN NO 1 1 TGL 2 5-5-2011 Dx Keperawatan 3 Nyeri BHB inflamasi Tujuan sumbatan dan alorasi Nyeri saluran kemih batu hilang Tujuan 4 Perencanaan Intervensi 5 1.Adanya . Kaji tinggkat nyeri pasien.Nyeri tekan pinggang A = masalah belum teratasi nyeri di pinggang Data Objektif: .

2 menanyakan pada pasien mempunyai O= yang belumteratasi.cefotaxim 1 gr/12 jam .2 Memberikan : .1 mengkolaborasi dengan dokter untuk mendapatkan arkilgetik cefotaxime 3. S= pasien masih mengeluh tidak ada nafsu makan Muntah ( + ) porsi yang disediakan kebutuhan BHD intake makanan dengan tidak adekuat ditandai kebutuhan dengan.1 menanyakan pada Jam 14.gentamisin 1A/8 jam obat dan mengurangi rasa nyeri pada pasien.kalnex 1A/8 jam . Kaji tingkat 1. 1.- Skala nyeri 5 3.ketorolac 1 A/8 jam . Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik 3. Mempermudah pengetahuan kan dalam memberikan informasi sesuai dengan pemahaman 1.00 wib gangguan pasien peresepsi pemenuhan nutrisi makanan bergizi. DS = pasien tubuh hasil kriteria . 2 5-5-2011 Gangguan pemenuhan Mempertahan nutrisi kurang dari kan kebutuhan tubuh nutrisari sesuai 1. Agar dapat 3.

.porsi yang disediakan hanya mampu menghabiskan 2 sendok .Intake makanan adekuat . Kaji makanan yang disukai dan disukai pasien tidak 2.Muntah (-) pantangan makanan tertentu 1.1 menjelaskan pada pasien makanan sering dikonsumsi disukai sehingga dan pasien dapat tentang yang .k/u lemah.K/u membaik .mengatakan tidaka ada nafsu makan DO= . Agar diet dapat disesuaikan dengan makanan kesehatan pasien batas dalam tidak 2.3 menanyakan pada A= pasien makanan sering dikonsumsi disukai sehingga dan pasien dapat tentang yang P= dapat menghabiskan hanya 2 sendok masalah belum teratasi rencana dan tindakan dilanjutkan.Mual muntah - .Nafsu makanan meningkat . meningkatkan nafsu makan 2.

1 membantu pasien dalam makan waktu 4.1 Menjelaskan pada pasien tentang meningkatkan nafsu makan pentingnya makanan proses penyembuhan penyakit dalam 4. 4. Mencegah kebosanan dan meningkatkan nafsu makan.memberatkan penyakit pasien 3. 3.3 mengajak pasien ngobrol makan sambil .2 memotivasi pasien agar menghabiskan makanannya. memberikan Diet MII diharapkan dapat menggantikan dan mencukupi kebutuhan pasien selama dalam 4. Sajikan makanan dalam bentuk menarik dan bervariasi 3. Dengan MII. Berikan Diet 4.

Monitor berat badan pasien 5.00 WIB Intderansi aktivitas belum . 3 5-5-2011 Intoleransi aktivitas BHD kelemahan fisik Tujuan Pasien dapat 1. 5. Agar dalam dapat pasien 1.1 menjelaskan pasien bahwa berat badan harus ditimbang setiap hari untuk mengetahui perkembangan berat badan pasien. Bantu pasien 1.perawatan 4.4 memberikan makanan lunak cukup kalori tinggi protein 3x sehari dalam porsi kecil tapi sering. Penurunan berat badan pasien menandakan nutrisi tidak adekuat 5.1 membantu pasien dalam memenuhi Jam 14.

aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawatan .k/u lemah TD 110/70 MmHg T:38. DS=. Anjurkan pasien untuk melakukan aktifitas sesuai kemampuan sendiri 2.hari beristirahat dengan nyaman kebutuhan nutrisi 3x sehari 1.pasien mengeluh badan terasa lemah D0=.k/u membaik pasien mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri . Semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.3 mengatur posisi yang nyaman saat BAK dan BAB.4 N:76x/m RR 16x/m. A = masalah belum teratasi P= rencana dan tindakan dilanjutkan 2.k/u lemah .Td = 110/70 mmHg melakukan aktivitas sehari hari mandiri dengan kriteria hasil .pasien mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas sendiri .1 mengkaji tingkat dan kemampuan pasien dalam beraktivitas 2.2 menganjurkan pasien untuk melakukan kegiatan yang sesuai dengan kemampuan lecet pada area bokong .7 oC RR = 22 secara melakukan aktivitas sehari.TD = 120/80 mmHg T = 36. teratasi S= pasien mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas sendiri O= .karena sakit yang diderita dan perubahan status kesehatan di tandai dengan.2 mengatur posisi pasien untuk makan dengan kepala ditegakkan 1. Supaya terinfeksi tidak 2.

dan buah buahan.1 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin sesuai dengan kemauan pasien. Agar dapat membantu perawatan pasien 3.pasien mengatakan masih merasakan nyeri disaat tidur.k/u lemah . Letakkan alat alat kebutuhan lainnyang bisa dijangkau oleh pasien 3. Agar kebutuhan istirahat pasien terpenuhi 1.Pasien terbangun disaat tidur tidur dengan . berpakaian 3.30 wib S = . O = . 1.Pasien bisa 1. minum.T = 38.pasien mengatakan Kebutuhan istirahat / tidur pasien terpenuhi kriteria hasil . 14. Bantu pasien agar dapat beristirahat dengan nyaman. pasien dapat menjakaunya seperti kue. air.1 meletakkan alat kebutuhan dekat tempat tidur. 4 5-5-2011 Gangguan pola istirahat/tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan: DS = . 4 oC RR = 16 x/m N = 76 x/m x/m N = 82 x/m misalnya : menyisir rambut.

baik .k/u membaik .sulit tidur disaat nyeri tiba DO = . Anjurkan kepada keluarga untuk memandikan disaat pasien mau tidur 2.1 Mengajarkan pada keluarga pasien cara memandikan pasien sebelum tidur.tidur pasien 2-3 jam .pasien sering terbangun diwaktu nyeri .k/u lemah . Memberikan kenyamanan saat pasien tidur 2.pasien tidak nyeri lagi .pola tidur pasien ± 7-8 jam 2. A = .Masalah belum teratasi .