Anda di halaman 1dari 21

Daftar Isi

Anggota Tutorial 5 Blok 15 .................................................................................................................. 3 Skenario Plenary Discussion Blok 15 ................................................................................................... 4 Clarifying Unfamiliar Terms and Concept ........................................................................................... 5 Problem Definition .............................................................................................................................. 6 Brainstorming and Analizyng The Problem ......................................................................................... 7 Kesimpulan ........................................................................................................................................ 20 Referensi ........................................................................................................................................... 21

Assalammualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan alam semesta, karena kasih karunia dari-Nya kami dapat menyelesaikan proposal plenary discussion kami di Blok 15, blok tentang Sistem Neuromuskuloskeletal. Plenary Discussion adalah diskusi besar yang melibatkan satu angkatan mahasiswa kedokteran di Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. Plenary Discussion selalu ada di setiap blok dan sekarang kita berada di blok 15, blok ini belajar tentang saraf, otot dan tulang atau Sistem Neuromuskuloskeletal. Mohon maaf jika dalam penulisan proposal ini masih banyak kesalahan, kami merasa masih banyak kekurangan baik dalam penulisan teknis dan material. Berkat kerjasama masing-masing anggota tutorial 5, proposal ini dapat terselesaikan, kami berharap Plenary Discussion ini sebagai bagian dari ibadah, Amiin Yaa Robbal 'alamiin.

Yogyakarta, 27 Desember 2013

Tutorial 5

Anggota Tutorial 5 Blok 15


1. Vebrina Ayu Besyari 2. Putri Pertiwi 3. Aldhimas Marthsyal Pratikna 4. Putri Artika Dora 5. Nevi Septafiani 6. Anisa Fitriani 7. Nadia Alaydrus 8. Khaulla Karima 9. Nandamia Rochmah 10. Prastika Candra T. 11. Ike Janati Utami 12. M. Aditya Rachman 13. Abi Nubli M. Yusuf 14. Nurhayati (20110310055) (20110310064) (20110310070) (20110310077) (20110310078) (20110310083) Sekretaris (20110310085) (20110310089) (20110310090) (20110310099) (20110310124) (20110310132) Ketua (20110310132) (20110310157)

Skenario Plenary Discussion Blok 15


Seorang laki-laki 54 tahun datang ke tempat praktek dokter dengan keluhan mulut perot dan kelopak mata tidak bisa menutup sejak tadi pagi. Pasien tidak mengeluhkan adanya kelemahan pada keempat ekstremitas. Dari anamnesis dalam 1 minggu terakhir pasien diketahui sering melakukan perjalanan jarak jauh dengan sepeda motor.

Clarifying Unfamiliar Terms and Concept

CLEAR!

Problem Definition
1. Apa penyebab terjadinya perot pada mulut dan kelopak mata tidak bisa menutup? Lalu adakah hubungannya dengan sering melakukan perjalanan jauh? 2. Mengapa ditanyakan tentang kemungkinan adanya keluhan di ekstremitasnya? (dalam skenario normal) 3. Metode diagnosis dalam skenario diatas (rencana pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kemungkinan penemuan yang mendukung dx) 4. Diagnosis banding dan diagnosis klinis kasus ini! 5. Etiologi dan faktor resiko terjadinya paresis nervus 7! 6. Jelaskan fisiologi anatomi nervus 7 dan patofisiologi terjadinya paresis pada nervus 7 serta bagaimana gejala klinis yang kemungkinan muncul! 7. Jelaskan penatalaksanaan pada kasus diatas termasuk komplikasi serta prognosis yang terjadi setelah dilakukan terapi!

Brainstorming and Analizyng The Problem


1. Apa penyebab terjadinya perot pada mulut dan kelopak mata tidak bisa menutup? Lalu adakah hubungannya dengan sering melakukan perjalanan jauh? Adanya kelemahan (paresis) pada otot yang dipersarafi oleh nervus kranial VII/nervus facialis (selanjutnya disebut n.facialis), paparan angin yang terus menerus bisa jadi salah satu penyebab dari terjadinya kelemahan tersebut. N.facialis menginervasi (mempersarafi) otot-otot pada muka terutama otot-otot ekspresi wajah seperti m.occipitofrontalis (dahi dan sekitar mata), m.orbicularis oculi (sekitar mata), m.zygomaticus (sekitar pipi), m.orbicularis oris (sekitar mulut dan bibir), dst. Terjadinya paresis pada n.facialis dapat menyebabkan otot-otot tersebut tidak dapat bekerja dengan baik (lumpuh). Terjadinya kelumpuhan tersebut bisa disebabkan oleh berbagai macam sebab, seperti yang dijelaskan pada jawaban nomor 5. Berbagai penyebab tersebut kita andaikan sebagai trigger, trigger-trigger tersebut dapat menyebabkan lesi atau perlukaan atau kelainan pada n.facialis sehingga n.facialis tidak dapat menginervasi otot-otot wajah, seperti yang terlihat pada gambar 1.1. Gambar 1.1 2. Mengapa ditanyakan tentang kemungkinan adanya keluhan di ekstremitasnya? (dalam skenario normal) Karena keluhan mulut perot dan kelopak mata tidak bisa menutup merupakan salah satu tanda kelainan pada nervus kranial VII (n.facialis) yang menginervasi wajah, maka dilakukanlah anamnesis pada pasien untuk mengetahui apakah juga ada kerusakan lain pada neuron-neuron di otak yang mengakibatkan keluhan berupa kelemahan/kelumpuhan gerak di ekstremitas pasien. Pemeriksaan tersebut juga bisa digunakan untuk menggugurkan diagnosis banding seperti stroke, multiple sklerosis maupun tumor pada otak (lesi sentral).

Gambar 2.1 perbedaan paresis n.facialis dengan lesi di supranuclear dan infranuclear

3. Metode diagnosis dalam skenario diatas (rencana pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kemungkinan penemuan yang mendukung) Berdasarkan skenario diatas kami suspect Bells Palsy! Berikut ini beberapa pemeriksaan untuk membedakan Bells Palsy dengan kelemahan otot wajah akibat kondisi lain seperti stroke, infeksi dan tumor. 1) Anamnesis Anamnesis merupakan bagian terpenting dalam pemeriksaan klinis. Biasanya dalam kasus paresis pada wajah dapat dilakukan autoanamnesis (langsung bertanya kepada pasien), namun dalam beberapa kasus paresis wajah yang berat dapat dilakukan alloanamnesis (bertanya kepada kerabat atau tetangganya). Anamnesis dalam kasus paresis wajah dilakukan sama halnya dengan anamnesis pada umumnya meliputi identitas pasien, keluhan utama (berupa otot-otot wajah yang tidak bisa digerakkan, biasanya unilateral), riwayat penyakit sekarang (lebih ke lokasi [sebagian wajah], waktu [awal timbul/muncul], faktor pencetus, gejala yang menyertai dan riwayat pengobatan), riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga (misal hipertensi), riwayat personal sosial (dalam kasus diatas diketahui penderita memiliki riwayat sering melakukan perjalanan jauh yang kemungkinan menjadi penyebab paresis pada sebagian wajahnya) dan review sistem
8

(terutama pada organ yang kemungkinan berhubungan seperti produksi air liur, dst). Menurut Priguna Sidharta, M.D., Ph. D dalam bukunya Tatalaksana Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi menjelaskan bahwa esensi dalam penyusunan anamnesis khusus kelumpuhan terletak pada penentuan sindroma dan faktor etiologinya. Sebelum pasien diperiksa secara badaniah, sindroma dan etiologi kasus kelumpuhan harus sudah ditetapkan secara anamnestik. 2) Pemeriksaan fisik Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan persistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien. Pada klien Bells Palsy biasanya didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal. o B1 (Breathing) Bila tidak ada penyakit lain yang menyertai pemeriksaan inspeksi didapatkan klien tidak batuk, tidak sesak napas, tidak ada penggunaan otot bantu napas dan frekuensi pernapasan dalam batas normal. Palpasi biasanya taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Perkusi didapatkan resonan pada seluruh lapangan paru. Auskultasi tidak didengar bunyi napas tambahan. o B2 (Blood) Bila tidak ada penyakit lain yang menyertai pemeriksaan nadi dengan frekuensi dan irama yang normal. TD dalam batas normal dan tidak terdengar bunyi jantung tambahan. o B3 (Brain) Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya. a) Tingkat kesadaran Pada Bells Palsy biasanya kesadaran klien compos mentis. b) Fungsi serebri Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara klien, observasi ekspresi wajah dan aktivitas motorik yang pada klien Bells Palsy biasanya status mental klien mengalami perubahan. c) Pemeriksaan saraf kranial Saraf I (n.olfactorius) : biasanya pada klien Bells Palsy tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan; Saraf II (n.opticus) : tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal;

Saraf III, IV, VI (n.occulomotorius, n.trochlearis, n.abducens) : penurunan gerakan kelopak mata pada sisi yang sakit (lagoftalmos); Saraf V (n.trigeminus) : kelumpuhan seluruh otot wajah sesisi, lipatan nasolabial pada sisi kelumpuhan mendatar, adanya gerakan sinkinetik; Saraf VII (n.facialis) : berkurangnya ketajaman pengecapan, mungkin sekali edema n.facialis ditingkat foramen stilomastoideus meluas sampai bagian n.facialis, dimana khorda timpani menggabungkan diri padanya. Dilakukan pemeriksaan motorik N.VII perifer : m.frontalis: mengangkat alis ke atas; m. sourcilier: mengerutkan alis; m.piramidalis: angkat dan kerutkan hidung ke atas; m.orbikularis okuli: pejam mata sekuatnya; m. zigomatikus: tertawa lebar sampai tampak gigi; m.levator komunis: memoncongkan mulut ke depan sampai terlihat gigi; m.businator: menggembungkan kedua pipi; m.orbikularis oris: bersiul; m.triangularis: tarik kedua sudut bibir ke bawah; m.mentalis: memoncongkan mulut yg tertutup rapat ke depan. Apabila bisa dilakukan nilai 3 lalu apabila ada penurunan kemampuan dinilai 2 dan 1, tidak bisa dilakukan dinilai 0. Lalu dihitung total skor: x/30 = x% lalu dimasukkan sudah masuk ke grade berapa; Saraf VIII (n.vestibulocohlearis) : tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi; Saraf IX & X (n.glossopharyngeus, n.vagus): paralisis otot orofaring, kesukaran berbicara, menguyah dan menelan. Kemampuan menelan kurang baik, sehingga mengganggu pemenuhan nutrisi via oral; Saraf XI (n.accesorius) : tidak ada atrofi m.sternokleidomastoideus dan m.trapezius. Kemampuan mobilisasi leher baik; Saraf XII (n.hypoglossus) : lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan mengalami kelumpuhan dan pengecapan pada 2/3 lidah sisi kelumpuhan kurang tajam.
10

d) Sistem motorik Bila tidak melibatkan disfungsi neurologis lain, kekuatan otot normal, kontrol keseimbangan dan koordinasi pada Bells Palsy tidak ada kelainan. e) Pemeriksaan refleks Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum derajat refleks pada respons normal. f) Gerakan involunter `Tidak ditemukan adanya tremor, kejang dan distonia. Pada beberapa keadaan sering ditemukan Tic facialis. g) Sistem sensorik Kemampuan penilaian sensorik raba, nyeri dan suhu tidak ada kelainan. o B4 (Blader) Pemeriksaan pada sistem perkemihan biasanya didapatkan berkurangnya volume haluaran urine, hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.

o B5 (Bowel) Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien Bells Palsy menurun karena anoreksia dan kelemahan otot-otot pengunyah serta gangguan proses menelan menyebabkan pemenuhan via oral menjadi berkurang. o B6 (Bone) Penurunan kekuatan otot dan penurunan tingkat kesadaran menurunkan mobilitas klien secara umum. Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien lebih banyak dibantu oleh orang lain. 4. Diagnosis banding dan diagnosis klinis kasus ini! Diagnosis Banding: 1) PARESE NERVUS FACIALIS PERIFER o Definisi : Parese n.facialis perifer merupakan kelemahan jenis lower motor neuron yang terjadi bila nukleus atau serabut distal n.facialis terganggu, yang menyebabkan kelemahan otot wajah. Parese n.facialis biasanya mengarah pada suatu lesi n.facialis ipsilateral atau dapat pula disebabkan lesi nukleus facialis ipsilateral pada pons. o Gejala dan tanda klinik yang berhubungan dengan lokasi lesi : (1) Lesi di luar foramen stilomastoideus Mulut tertarik kearah sisi mulut yang sehat, makan terkumpul di antara pipi dan gusi. Lipatan kulit dahi

11

menghilang. Apabila mata yang terkena tidak ditutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus menerus. (2) Lesi di canalis facialis (melibatkan korda timpani) Gejala dan tanda klinik seperti pada (1), ditambah dengan hilangnya ketajaman pengecapan lidah (2/3 bagian depan) dan salivasi di sisi yang terkena berkurang. Hilangnya daya pengecapan pada lidah menunjukkan terlibatnya n.intermedius, sekaligus menunjukkan lesi di antara pons dan titik dimana korda timpani bergabung dengan n.facialis di canalis facialis. (3) Lesi di canalis facialis lebih tinggi lagi (melibatkan muskulus stapedius) Gejala dan tanda klinik seperti (1) dan (2) di tambah dengan hiperakusis. (4) Lesi ditempat yang lebih tinggi lagi (melibatkan ganglion genikulatum) Gejala dan tanda kilinik seperti pada (1), (2), (3) disertai dengan nyeri di belakang dan didalam liang telinga. Kasus seperti ini dapat terjadi pasca-herpes di membrana timpani dan konka. Sindrom Ramsay-Hunt adalah parese fasialis perifer yang berhubungan dengan herpes zoster di ganglion genikulatum. Lesi herpertik terlihat di membrana timpani, canalis auditorius eksterna dan pinna. (5) Lesi di meatus akustikus internus Gejala dan tanda klinik seperti diatas ditambah dengan tuli akibat terlibatnya n.akustikus. (6) Lesi ditempat keluarnya n.facialis dari pons. Gejala dan tanda klinik sama dengan diatas, disertai gejala dan tanda terlibatnya n.trigeminus, n.akustikus dan kadang-kadang juga n.abdusen, n.accesorius dan n.hipoglossus. 2) Bells Palsy o Definisi : Bells palsy (selanjutnya disebut BP) atau prosoplegia adalah kelumpuhan facialis akibat paralise n.facialis perifer yang terjadi secara akut dan penyebabnya tidak diketahui (idiopatik) di luar sistem saraf pusat tanpa disertai adanya penyakit neurologis lainnya. BP sering terjadi setelah infeksi virus (misalnya herpes simplex) atau setelah imunisasi, lebih sering terjadi pada wanita hamil dan penderita diabetes serta penderita hipertensi. Lokasi cedera n.facialis pada BP adalah di bagian perifer nukleus n.VII. Cedera tersebut terjadi didekat ganglion genikulatum. Salah satu gejala BP adalah kelopak mata sulit menutup dan saat penderita berusaha menutup kelopak matanya, matanya terputar ke atas dan matanya tetap kelihatan. Gejala ini disebut juga fenomena
12

Bell/Bells sign. Pada observasi dapat dilihat juga bahwa gerakan kelopak mata yang tidak sehat lebih lambat jika dibandingkan dengan gerakan bola mata yang sehat (lagoftalmos). o Gejala Klinis : Manifestasi klinik BP khas dengan memperhatikan riwayat penyakit dan gejala kelumpuhan yang timbul. Pada anak 73% didahului infeksi saluran napas bagian atas yang erat hubungannya dengan cuaca dingin. Perasaan nyeri, pegal linu dan rasa tidak enak pada telinga atau sekitarnya sering merupakan gejala awal yang segera diikuti oleh gejala kelumpuhan otot wajah berupa : a. Kelopak mata tidak dapat menutupi bola mata pada sisi yang lumpuh (lagophthalmos); b. Gerakan bola mata pada sisi yang lumpuh lambat, disertai bola mata berputar ke atas bila memejamkan mata, fenomena ini disebut Bell's sign; c. Sudut mulut tidak dapat diangkat, lipat nasolabialis mendatar pada sisi yang lumpuh dan mencong ke sisi yang sehat. o Selanjutnya gejala dan tanda klinik lainnya berhubungan dengan tempat/lokasi lesi sama seperti pada Parase N.VII diatas. 3) Guillain Barre Syndrome (GBS) atau Acute Inflammatory Idiopathic Polyneuropathy (AIIP) Guillain Barre Syndrome (GBS) atau yang dikenal dengan Acute Inflammatory Idiopathic Polyneuropathy (AIIP) atau yang bisa juga disebut sebagai Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy (AIDP) adalah gangguan di mana sistem kekebalan tubuh menyerang bagian dari sistem saraf perifer, bisa menyerang axon (selubung saraf bagian dalam) dan myelin (selubung saraf bagian luar). Gejala pertama dari gangguan ini meliputi berbagai tingkat sensasi kelemahan atau kesemutan di kaki. Dalam banyak kasus sensasi kelemahan dan abnormal menyebar ke lengan dan tubuh bagian atas. Gejala ini dapat meningkatkan intensitas sampai otototot tertentu tidak dapat digunakan sama sekali dan bila berat, pasien hampir sepenuhnya lumpuh. GBS adalah penyakit langka yang menyebabkan tubuh menjadi lemah kehilangan kepekaan yang biasanya dapat sembuh sempurna dalam hitungan minggu, bulan atau tahun. GBS mengambil nama dari dua Ilmuwan Perancis, Guillain (baca Gilan) dan Barr (baca Barre) yang menemukan dua orang prajurit perang di tahun 1916 yang mengidap kelumpuhan kemudian sembuh setelah menerima perawatan medis. Penyakit ini menjangkiti satu dari 40,000 orang tiap tahunnya. Bisa terjangkit di semua tingkatan usia mulai dari anak-anak sampai dewasa, jarang ditemukan pada manula. Lebih sering ditemukan pada kaum pria. Bukan penyakit turunan, tidak dapat menular lewat kelahiran, terinfeksi atau terjangkit dari orang lain yang mengidap GBS.
13

Gejalanya dimulai dengan pegal-pegal, tidak tahan dingin, gampang cramp bisa pada betis dan jari-jari terutama kaki, kemudian diikuti dengan baal/semutan/panas (paresthesia/hypesthesia/hypalgesia/tingling sensation/burning sensation). Jarang menimbulkan kelemahan otot, walaupun secara EMG (electro-myogarphy) sebenarnya ada kelemahan yang hanya bisa dideteksi dengan alat komputer tsb. 5. Etiologi dan faktor resiko terjadinya paresis nervus 7! Paresis pada n.facialis dapat terjadi karena : 1) Kongenital : didapat sejak lahir yang bersifat irreversible biasanya diikuti dengan anomaly pada pendengaran dan tulang telinga. Pada kasus paresis bilateral bisa terjadi karena adanya gangguan perkembangan n.facialis dan seringkali bersamaan dengan kelemahan okuler (syndrome Moibeus); 2) Infeksi : Infeksi pada intracranial (sydroma Ramsa Hunt, Herpes optikus) atau infeksi pada telinga tengah (otitis media supuratif kronik yang merusak kanal fallopi) bisa menyebabkan kelumpuhan pada n.facialis; 3) Tumor : tumor yang bermanifestasi ke tulang temporal yang biasanya didapat dari tumor pada payudara, paru-paru dan prostat; 4) Trauma : biasanya karena trauma kepala (fraktur basis cranii longitudinal), luka tusuk, luka tembak, penekanan forsep saat lahir dan bisa juga cedera saat operasi mastoid, operasi neuroma akusti dan operasi kelenjar parotis; 5) Gangguan pembuluh darah : thrombosis artery carotis, a.maxilaris dan a.cerebri media; 6) Idiopatik (Bells Palsy) : belum diketahui penyebabnya dan tidak menyertai penyakit lain, biasanya terjadi edema n.facialis di foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan type Lower Motor Neuron (LMN) maka disebut sebagai Bells palsy; 7) Penyakit tertentu : DM, hipertensi berat, anestesi local pada cabut gigi, infeksi telinga tengah dan Gullian Barre Syndrome. 6. Jelaskan patofisiologi terjadinya paresis pada nervus 7 dan bagaimana gejala klinis yang kemungkinan muncul! 1) FISIOLOGI ANATOMI NERVUS VII (N.FACIALIS) N.facialis merupakan salah satu nervus kranialis (nervus VII) yang berfungsi untuk motorik sensorik somatik, dan aferen eferen visceral. N.facialis memiliki dua subdivisi, yang pertama adalah yang menginervasi otot ekspresi wajah kemudian yang kedua memiliki serat yang jauh lebih tipis yaitu intermediate yang membawa aferen otonom, somatik, dan eferen otonom. Yang dibahas disini hanya yang menginervasi otot ekspresi wajah.

14

N.facialis mengandung 4 macam serabut, yaitu: (1) Serabut somato-motorik, yang menginervasi otot-otot wajah (kecuali m.levator palpebrae (N.III)), otot platisma, stilohioid, digastrikus bagian posterior dan stapedius di telinga tengah; (2) Serabut visero-motorik (parasimpatis) yang datang dari nukleus salivarius superior. Serabut saraf ini mengurus glandula dan mukosa faring, palatum, rongga hidung, sinus paranasal, dan glandula submaksilar serta sublingual dan lakrimalis; (3) Serabut visero-sensorik yang menghantar impuls dari alat pengecap di dua pertiga bagian depan lidah; (4) Serabut somato-sensorik rasa nyeri (dan mungkin juga rasa suhu dan rasa raba dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang diinervasi oleh n.trigeminus (N.V)). Daerah overlapping (diinervasi oleh lebih dari satu saraf (tumpang tindih) ini terdapat di lidah, palatum, meatus akustikus eksterna dan bagian luar gendang telinga. Nukleus motorik terletak pada bagian ventrolateral tegmentum pontin bawah dekat medula oblongata. Sewaktu di tegmentum pons, akson pertama motorik berjalan dari arah sudut pontoserebelar dan muncul di depan n.vestibularis. Saraf intermediate muncul di antara n.facialis motorik dengan vestibulokoklearis. N.intermediate, n.facialis, dan n.vestibulokoklearis berjalan bersama ke lateral ke meatus akustikus internus. Didalam meatus akustikus internus, n.facialis dan intermediate berpisah dengan n.vestibulokoklearis. N.facialis berjalan ke lateral ke dalam canalis facialis kemudian ke ganglion geniculatum. Pada ujung kanalis tersebut, n.facialis keluar kranium melalui foramen stilomastoideus.
15

Dari foramen tersebut, serat motorik menyebar ke wajah, beberapa melewati glandula parotis. Nukleus motorik merupakan bagian dari arkus refleks yakni refleks kornea dan refleks berkedip. Refleks kornea berasal dari membran mukosa mata (aferen) dibawa melalui nervus V1 oftalmikus menuju ke nukleus sensorik trigeminus utama. Di nukleus tersebut rangsang ditransmisikan ke neuron yang berhubungan dengan n.facialis pada sisi yang sama. Bagian eferen dari refleks tersebut berasal dari neuron eferen n.facialis. Refleks berkedip berasal dari mata (aferen) mengantarkan impuls optiknya ke nukleus di tektobulbaris menyebabkan refleks berkedip jika cahaya terang. Selain kedua refleks tersebut, impuls akustik yang berasal dari n.vestibulokoklearis mencapai nukleus dorsalis dan menghasilkan arkus refleks berupa tegangan otot stapedius atau relaksasi. Persarafan supranuklear dari n.facialis terletak pada kedua hemisfer serebri untuk otot dahi, sedangkan otot wajah sisanya mendapat persarafan dari girus presentralis kontralateral. 2) PATOFISIOLOGI PARESIS N.VII & GEJALA KLINIS Para ahli menyebutkan bahwa pada Bells palsy terjadi proses inflamasi akut pada n.facialis di daerah tulang temporal, di sekitar foramen stilomastoideus. BP hampir selalu terjadi secara unilateral. Namun demikian dalam jarak waktu satu minggu atau lebih dapat terjadi paralysis bilateral. Penyakit ini dapat berulang atau kambuh. Patofisiologinya belum jelas, tetapi salah satu teori menyebutkan terjadinya proses inflamasi pada n.facialis yang menyebabkan peningkatan diameter n.facialis sehingga terjadi kompresi dari saraf tersebut pada saat melalui tulang temporal. Perjalanan n.facialis keluar dari tulang temporal melalui canalis facialis yang mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada pintu keluar sebagai foramen mental. Dengan bentukan kanalis yang unik tersebut, adanya inflamasi, demyelinisasi atau iskemik dapat menyebabkan gangguan dari konduksi. Impuls motorik yang dihantarkan oleh n.facialis bisa mendapat gangguan di lintasan supranuklear dan infranuklear. Lesi supranuklear bisa terletak di daerah wajah korteks motorik primer atau di jaras kortikobulbar ataupun di lintasan asosiasi yang berhubungan dengan daerah somatotropik wajah di korteks motorik primer. Karena adanya
16

suatu proses yang dikenal awam sebagai masuk angin atau dalam bahasa inggris cold. Paparan udara dingin seperti angin kencang, AC atau mengemudi dengan kaca jendela yang terbuka diduga sebagai salah satu penyebab terjadinya BP. Karena itu n.facialis bisa sembab, ia terjepit di dalam foramen stilomastoideus dan menimbulkan kelumpuhan facialis LMN. Pada lesi LMN bisa terletak di pons, di sudut serebelo-pontin, di os petrosum atau kavum timpani, di foramen stilomastoideus dan pada cabangcabang tepi n.facialis. Lesi di pons yang terletak di daerah sekitar inti n.abducens dan fasikulus longitudinalis medialis. Karena itu paralisis facialis LMN tersebut akan disertai kelumpuhan muskulus rektus lateralis atau gerakan melirik ke arah lesi. Selain itu, paralisis n.facialis LMN akan timbul bergandengan dengan tuli perseptif ipsilateral dan ageusia (tidak bisa mengecap dengan 2/3 bagian depan lidah). Berdasarkan beberapa penelitian bahwa penyebab utama BP adalah reaktivasi virus herpes (HSV tipe 1 dan virus herpes zoster) yang menyerang saraf kranialis. Terutama virus herpes zoster karena virus ini menyebar ke saraf melalui sel satelit. Pada radang herpes zoster di ganglion genikulatum, n.facialis bisa ikut terlibat sehingga menimbulkan kelumpuhan facialis LMN. Kelumpuhan pada BP akan terjadi bagian atas dan bawah dari otot wajah seluruhnya lumpuh. Dahi tidak dapat dikerutkan, fisura palpebra tidak dapat ditutup dan pada usaha untuk memejam mata terlihatlah bola mata yang berbalik ke atas. Sudut mulut tidak bisa diangkat. Bibir tidak bisa dicucukan dan platisma tidak bisa digerakkan. Karena lagophtalmos, maka air mata tidak bisa disalurkan secara wajar sehingga tertimbun disitu. Menurut literatur lain mencetuskan tentang mekanisme luka dari saraf muka pada Bell's Palsy adalah sebagai berikut: a. Infeksi virus primer (herpes) pada suatu waktu di masa lalu; b. Virus hidup di saraf (trigeminal ganglion) dari waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun; c. Virus menjadi aktif kembali di kemudian hari; d. Virus reproduksi dan berjalan sepanjang syaraf; e. Virus menginfeksi sel-sel yang mengelilingi syaraf (Schwann cells) berakibat pada peradangan; f. Sistim imun merespon pada sel-sel Schwann yang rusak dan menyebabkan peradangan dari saraf dan kelemahan atau kelumpuhan dari muka yang berikut; g. Perjalanan dari kelumpuhan dan pemulihan akan tergantung pada derajat dan jumlah kerusakan pada saraf. 7. Jelaskan penatalaksanaan pada kasus diatas termasuk komplikasi yang bisa muncul dan prognosis yang terjadi setelah dilakukan terapi! 1) PENATALAKSANAAN Pengobatan yang dapat dilakukan berupa : (1) Fisioterapi (massage dan latihan);
17

(2) Menjaga kondisi mata yang tidak bisa menutup dan kering dengan cara: Obat tetes/salf pelembab mata secara teratur; Memakai kaca mata pelindung saat kerja; Memakai kain penutup mata saat tidur (3) Penggunaan Obat-obatan, antara lain: Kortikosteroid , seperti prednison , adalah agen anti-inflamasi yang kuat. Penggunaan kortikosteroid dapat mengurangi pembengkakan n.facialis. Kortikosteroid dapat bekerja dengan baik jika segera diberikan beberapa hari ketika gejala pertama kali muncul; Obat antivirus , seperti acyclovir (Zovirax) atau valacyclovir (Valtrex), dapat menghentikan perkembangan infeksi jika diketahui penyebabnya adalah virus. Perawatan ini diberikan hanya jika kelumpuhan wajah sudah parah. (4) Operasi Di masa lalu, operasi dekompresi digunakan untuk meringankan tekanan pada n.facialis dengan membuka bagian tulang yang dilalui n.facialis. Namun saat ini operasi dekompresi tidak dianjurkan. Cedera saraf wajah dan gangguan pendengaran permanen merupakan risiko yang terkait dengan operasi ini. Dalam kasus yang jarang , operasi plastik mungkin diperlukan untuk memperbaiki masalah kosmetik. Kebanyakan pasien BP dapat sembuh dengan atau tanpa pengobatan. Namun, biasanya dokter akan merekomendasikan terapi obat (kortikosteroid dan obat antivirus) atau terapi fisik untuk mempercepat pemulihan. Pembedahan jarang sekali menjadi pilihan untuk terapi BP. 2) KOMPLIKASI Beberapa komplikasi yang mungkin dapat muncul, meliputi: Kerusakan kornea, karena kelopak mata Tidak dapat menutup sehingga kornea kering dan dapat memicu infeksi dan gangguan penglihatan; Kelumpuhan otot wajah yang permanen; Hilangnya rasa pada 2/3 bagian depan lidah (ageusia); Kerusakan saraf wajah yang permanen; Spasme otot wajah kronis (kontraksi kedutan spontan pada saraf yang mengontrol otot-otot wajah seperti alis, kelopak mata, mulut, bibir); Infeksi kornea; Kebutaan penuh atau sebagian; Pertumbuhan kembali salah arah serabut saraf, sehingga terjadi kontraksi involunter otot tertentu (synkinesis), misalnya ketika tersenyum, mata pada sisi yang terkena mungkin akan menutup;
18

3) PROGNOSIS 60 85 % penderita BP akan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Memang diperlukan waktu beberapa minggu hingga bulan sampai sembuh total. BP bisa sembuh hingga 100% dan tidak meninggalkan kecacatan dan akan sembuh sendiri dalam waktu 4 sampai 7 hari, asalkan ditangani tepat dan tidak terlambat, bisa sembuh sempurna. Prognosis BP tergantung pada jenis kelumpuhannya, usia pasien dan derajat kelumpuhan. Kelumpuhan parsial (inkomplit), mempunyai prognosis yang lebih baik. Anak-anak juga mempunyai prognosis yang baik dibanding orang dewasa dan sekitar 96,3% pasien BP dengan HouseBrackmann kurang dari Derajat II dapat sembuh sempurna, sedangkan pada House-Brackmann lebih dari derajat IV sering terdapat deformitas wajah yang permanen. Pada pasien ini, hari ketiga pengobatan sudah terdapat perbaikan walaupun belum maksimal. Pada hari kesepuluh, paresis n.facialis sudah mencapai House-Brackmann derajat II, lokasinya setinggi infra khorda dan fungsi motorik yang terbaik meningkat menjadi 76%, setelah 3 minggu terapi paresis n.facialis sudah tidak terlihat lagi (HB I) dan fungsi motorik otot wajahnya sudah normal. Diperlukan pemeriksaan untuk menentukan prognosis penyakit ini. Pemeriksaan tersebut direkomendasikan pada kelumpuhan komplit atau bila tidak terdapat tanda-tanda penyembuhan dalam 3 minggu dari onset penyakit. ENoG merupakan alat yang dapat membantu memperkirakan prognosis penyakit. Alat ini dapat mencatat compound action potential dari otot facialis setelah diberikan stimulasi elektrik supramaksimal pada n.facialis bagian distal dari foramen stilomastoid.

19

Kesimpulan
Seorang laki-laki 54 tahun datang ke tempat praktek dokter dengan keluhan mulut perot dan kelopak mata tidak bisa menutup sejak tadi pagi. Pasien tidak mengeluhkan adanya kelemahan pada keempat ekstremitas. Dari anamnesis dalam 1 minggu terakhir pasien diketahui sering melakukan perjalanan jarak jauh dengan sepeda motor. Sebagai calon dokter umum, anggota tutorial 5 membuat diagnosis banding pada kasus diatas, yaitu parese nervus facialis (nervus kranialis VII), Bells Palsy dan GullainBarre Syndrome. Setelah dilakukan pengkajian tentang diagnosis banding-diagnosis banding tersebut akhirnya kami sepakat memilih Bells Palsy sebagai diagnosis klinis. Untuk menegakkan diagnosis klinis kami yaitu Bells Palsy kami mengusulkan beberapa pemeriksaan pendukung serta temuan pada pemeriksaan-pemeriksaan tersebut yang memiliki kemungkinan menjurus ke diagnosis klinis kami yaitu Bells Palsy. Pemeriksaan tersebut meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik persistem yaitu B1 (Breathing), B2 (Blood), B3 (Brain) (meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran, tes fungsi serebri, pemeriksaan 12 saraf kranial, pemeriksaan sistem motorik, pemeriksaan refleks, pemeriksaan gerakan involunter dan pemeriksaan sistem sensorik), B4 (Blader), B5 (Bowel) dan B6 (Bone), serta pemeriksaan penunjang electromyografi (EMG) jika diperlukan. Setelah dilakukan pemeriksaan pendukung tersebut kami menemukan beberapa temuan yang mendukung diagnosis klinis kami, untuk itu kami mempelajari etiologi, faktor resiko dan patofisiologi serta rencana penatalaksanaan kasus diatas. Penyebab Bells Palsy belum diketahui secara pasti, namun diduga infeksi virus merupakan salah satu penyebabnya, selain itu paparan dingin yang berlebih (misal terus menerus terpapar udara malam hari seperti pada skenario) juga merupakan faktor resiko terjadinya paresis n.facialis. Penatalaksanaan untuk kasus paresis n.facialis bisa berupa fisioterapi, dan farmakologi (pemberian kortikosteroid dan obat anti-viral). Untuk prognosisnya umumnya baik, tergantung dari kecepatan dalam penanganannya.

20

Referensi
o Bickley, L. S. (2009). Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates. Jakarta: EGC; o Aru W Sudoyo, dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta: EGC; o Baehr, Frotscher. Duus Topical Diagnosis in Neurology: Anatomy, Fisiology, Sign, Simptom. Edisi 4. New York: Mc-Graw Hill companies. 2005;167-175; o Mardjono, Sidharta. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2012; 159-163; o Netter FH, Craig JA, Perkins J, Hansen JT, Koeppen BM. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. USA: ICON; 2002. o Sidharta, Priguna. Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologis. Jakarta: Dian Rakyat. 2005; 107-133, 303-318; o Pabst, Putz. Atlas Anatomi Manusia Sobotta, jilid 1. Edisi 22. Jakarta: EGC; o (2010) Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 31. Jakarta: EGC; o (Medicinenet.com, 2013) (http://repository.usu.ac.id); o http://www.scribd.com/mobile/doc/187103877 o http://www.totalkesehatananda.com/facialnerve2.html o http://dokita.co/blog/bells-palsy/ o http://prodia.co.id/penyakit-dan-diagnosa/bells-palsy o http://www.labparahita.com/web/article/apa-itu-bells-palsy/

21