Anda di halaman 1dari 6

BAB I LAPORAN KASUS

Identitas Pasien: Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Agama : Tn. AW : 44 tahun : Laki-laki : Dusun Krajan, Grabag, Magelang : Supir : Sudah Menikah : Islam : 11 Desember 2013

Datang ke Rumah Sakit pada tanggal

Subjektif Keluhan utama: Nyeri dada kiri

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 1 hari SMRS. Nyeri dapat dilokasikan pada daerah dada kiri bawah. Nyeri tidak menjalar ke punggung maupun ke bahu. Nyeri dada muncul tidak dipengaruhi oleh aktifitas dan tidak menghilang dengan istirahat. Pasien tidak mengeluhkan sesak. pasien merasakan dadanya berdebar-debar. Pasien sudah pernah merasakan keluhan ini 3 bulan sebelumnya. Selama 3 bulan ini pasien juga merasakan demam yang naik turun, keringat dingin yang berlebihan, menggigil, pusing, lemas, dan penurunan nafsu makan yang diikuti penurunan berat badan.

Riwayat Penyakit Dahulu: • • • • Hipertensi disangkal Diabetes Melitus disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit paru disangkal

Sehari-hari pasien suka makan makanan yang digoreng dan sayur yang bersantan. Pasien suka makan tahu dan tempe tapi mengaku tidak suka makan daging sapi. ayam. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien sehari-hari bekerja sebagai seorang supir. Pasien tidak pernah merokok. Tapi sejak sakit 3 bulan yang lalu pasien tidak dapat melakukan pekerjaannya. Diarenya sembuh tetapi gejala yang lainnya tidak hilang.• • • Caries gigi (+) Gatal-gatal pada lipatan tubuh (-) Riwayat infeksi saluran cerna (+)  3 bulan lalu saat sebelum keluhan pertama kali muncul Riwayat Penyakit Keluarga: • • Hipertensi disangkal Diabetes Melitus disangkal Riwayat Pengobatan: 3 bulan yang lalu berobat karna diarenya. Timeline . dan kambing.

Kepala dan Leher . MR (+) S4 (+) .Objektif Keadaan Umum Kesadaran Berat Badan Tinggi Badan BMI : Sakit sedang. KGB tidak membesar b.Telinga .Mata . Malaise : CM/ E4V5M6 : : : Vital Sign • • • • : Tekanan Darah : 130/90 Nadi RR Suhu : 124x/menit : 24x/menit : 38. murmur sistolik (+). Thorax Cor Inspeksi : IC tampak Palpasi Perkusi : IC melebar di ICS VI axillaris sinistra : Batas jantung kiri ICS VI axillaris sinistra Batas pinggang jantung kiri ICS V Parasternal sinistra Batas jantung kanan atas ICS II parasternal sinistra Batas jantung kanan bawah ICS IV Parasternal dekstra Auskultasi: S1 < S2 reguler.Mulut .3°C a.Leher : konjugtiva anemis +/+ sklera ikterik -/: tidak ada kelainan : nafas cuping hidung (-).Hidung . dalam batas normal : sianosis (-) : JVP tidak meningkat.

Riwayat caries gigi 10. Ekstremitas . Takikardi 16.Perkusi : datar : BU (+) normal : NT (-). Takipneu 15. Pusing 7. Mitral Regurgitasi 18. Demam 13. Murmur sistolik 17. Nyeri dada kiri 2. Lemas 8.Inspeksi . hepatomegali 2 cm BAC : timpani d. Abdomen .- Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris : Vokal fremitus ka=ki : Sonor/Sonor Auskultasi : vesikuler (+). Demam naik turun 4. Menggigil 5. Dada berdebar-debar 3. Anemia 14.Edema (-) .Auskultasi . Penurunan nafsu makan 9. S4 19. wheezing -/- c. KU= malaise 12.Palpasi .Akral dingin (-) . Keringat dingin 6. rhonki -/-. Hepatomegali . Riwayat diare Objektif: 11.CRT <2 detik .Clubbing finger (-) Daftar Masalah Subjektif: 1.

Vitamin C 2x100 mg Inj. troponin EKG Foto Rontgen Thoraks PA Echocardiograf Edukasi • Bed rest Monitoring • • • • • Keadaan Umum Tanda-tanda vital Nyeri dada Efek samping obat Infus Terapi • • • • • • • • Posisi ½ duduk Infus Aminofluid Inj.Hipothesis Observasi Chest Pain • Sindroma Koroner Akut • • Angina Pektoris tak stabil Infark Miokard Akut Endokarditis Heart Failure Planning Diagnostik • • • • • • • • Pemeriksaan darah lengkap Diff Count Kimia darah GDS CKMB.0 .0 PO Inj. Metoclopramid 2x1 amp Ranitidin 2x1 amp . Spironolacton 2x25 mg Bisoprolol ¼ . Cefotaxim 2x2 gr Inj.

5 – 14.3 X 103 / μL 16.15 % REFERENSI 4.1 0.0 – 15.5 fL 23.0 – 70.6 – 4.5 39.20 EKG (11 Desember 2013) .0 Pg 33.0 150 – 450 7.0 % 68.0 – 36.1 g/dL 37.9 % 80.0 1.0 – 14.6 % 37.10 – 0.0 – 48.4 fL 0.0 50.0 0.0 – 10.7 x 103/μL 4.9 fL 10.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap (11 Desember 2013) JENIS PEMERIKSAAN WBC LYM% MID% GRAN% LYM# MID# GRAN# RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW_CV RDW_SD PLT MPV PDV PCT HASIL 8.6 g/dL 15.0 – 15.82 x 106/μL 11.0 80.0 20.0 – 46.3 x 103/μL 0.8 2.0 – 32.0 26.0 36.0 – 99.4 – 10.8 % 3.0 32.8 3.9 fL 197 x 103/μL 7.0 – 7.4 10.0 11.50 11.1 – 1.0 0.0 – 40.3 x 103/μL 6.1 % 1.50 – 5.