Anda di halaman 1dari 54
Laporan kasus G IPOOOOO DENGAN, KETUBAN PECAH DINI, DAN PARTUS PRETERM IMINEN Oleh : M Badrus Sholeh (08700065) Pembimbing : dr. A Slamet, Sp.OG Skenario Ny. RN (26 tahun) GIP0-0 Ab000 merasa hamil 8 bulan, datang dengan keluhan keluar cairan jernih kemaren pagi ( 06.00 ) , perut terasa mulas, disertai kenceng-kenceng, nyeri perut menjalar sampai pinggang belakang. dilakukan USG hasilnya terdapat kalsifikasi placenta deng UK 30-32 minggu BB 1500 Ketuban Pecah Dini • Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. • Ketuban pecah, 1 jam kemudian tidak ada tanda-tanda inpartu. • Sedangkan sumber lain menyebutkan bahwa Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum in partu, yaitu bila pembukaan primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. Etiologi Pecah Dini Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. korioamnionitis menyebabkan selaput ketuban menjadi rapuh inkompetensia cerviks, kanalis servikalis yang terllau terbuka oleh karena kelainan pada serviks uteri Kelainan letak, sehingga tidak ada bagian trendah anak yang menutup PAP, yang dapat mengurangi tekanan terhadap membran bagian bawah Trauma, yang menyebabkan tekanan intauterin (intraamniotik) mendadak meningkat Patofisiologi Ketuban Pecah Dini • Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. • Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degenaerasi ekstraseluler matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Gambaran klinis Ketuban Pecah Dini • Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes Diagnosis Ketuban Pecah Dini Bila air ketuban keluar banyak dan mengandung mekonium / verniks maka diagnosis dengan inspeksi mudah ditegakkan bila keluar cairan sedikit maka diagnosa harus didasarkan pada : – Anamnesa (kapan keluar air, warna, bau, adakah partikel dalam cairan) – Inspeksi (keluar cairan pervaginam) – Inspekulo (bila fundus ditekan atau bagian trendah digoyangkan keluar cairan dari OUE dan terkumpul di forniks posterior) – Periksa dalam (ada cairan dalam vagina, selaput ketuban sudah tidak utuh lagi) – Pemeriksaan lab (kertas lakmus: reaksi basa, mikroskopik : tampak lanugo verniks kaseosa) Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini • Penatalaksanaan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia kehamilan, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan. Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini • Pengelolaan konserpatif dilakukan bila tidak ada penyulit (baik pada ibu maupun pada janin) dan harus di rawat dirumah sakit. • Berikan antibiotika (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisisn bila tidak tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari. Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini • Jika umur kehamilan <32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. • Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum in partu, tidak ada infeksi, tes busa negative beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu. Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini • Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. • Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi. Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini • Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intra uterin). • Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memicu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali. Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Aktif • Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesarea. • Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi. Dan persalinan diakhiri : – Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan servik, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea – Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam Definisi Partus preterm iminen • adanya suatu ancaman pada kehamilan dimana akan timbul persalinan pada umur kehamilan yang belum aterm (20 sampai 37 minggu) Etiologi dan faktor resikio Partus preterm iminen • Persalinan premature merupakan kelainan proses yang multifaktorial • Kombinasi keasdaan obstetri, sosisodemografi dan faktor medic mempunyai pengaruh terjadinya persalinan prematur. • Kadang hanya resiko tunggal dijumpai seperti distensi berlebih uterus, ketuban pecah dini, atau trauma. Etiologi dan faktor resikio Partus preterm iminen • Banayak kausus persalinan prematur sebagai akibat proses patogenik yang merupakan mediator biokimia yang mempunyai dampak terjadinya kontraksi rahim dan pembukaan servik, yaitu : • Akibat aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal baik pada ibu maupun janin, akibat stres pada ibu atau janin. • Inflamasi desidua-korioamnion atau sistemik akibat infeksis ascenden dari traktus genitourinaria atau infeksi sistemik. • Perdarahan desidua • Peregangan uterus patologis • Kelainan pada uterus atau serviks. Gejala klinis Partus preterm iminen a. Kontraksi uterus dengan atau tanpa rasa sakit b. Rasa berat dipanggul c. Kejang uterus yang mirip dengan dismenorea d. Keluarnya cairan pervaginam e. Nyeri punggung Diagnosis Partus preterm iminen • Beberapa criteria dapat dipakai sebagai diagnosis partue preterm iminen, yaitu: • Kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam wakti 10 menit • Adanya nyeri punggung bawah • Perdarahan bercak Diagnosis Partus preterm iminen • Perasaan menekan daerah serviks • Pemeriksaan serviks menunjukkan telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm dan penipisan 50 – 80% • Persentasi janin rendah sampai mencapai spina isciadika • Selaput ketuban pecah dapat merupakan tanda awal terjadinya persalina preterm • Terjadi pada usia kehamilan 22 – 37 minggu PENATALAKSANAAN • Menejemen persalinan preterm bergantung pada beberapa faktor. – Keadaan selaput ketuban. Pada umumnya persalinan tidak dihambat bila selaput ketuban sudah pecah – Pembukaan serviks. Persalinan akan sulit dicegah bila pembukaan sudah mencapai 4 cm – Umur kehamilan. Makin muda usia kehamilan, upaya mencegah persalinanmakin perlu dilakukan. Persalinan dapat dipertimbnagkan bila TBJ > 2.000 atau kehamilan > 34 minggu. – Penyebab/ komplikasi persalinan preterm. Preeklamsi, amnionitis, perdarahan aktif, fetal distress – Kemampuan neonatal intensive care facilities. PENATALAKSANAAN • Tentukan kemungkinan penanganan selanjutnya: – Pertahankan Janin hingga kelahiran aterm – Tunda persalinan 2-3 hari untuk memberikan obat pematangan paru janin – Biarkan terjadi persalinan PENATALAKSANAAN Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm : Menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolitik • Nifedipin 10 mg PO diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi hilang. Obat dapat diberiakn lagi apabila ada kontraksi berulang. • • Obat beta mimetic : terbutalin, ritrodin, isokpurin, dan salbutamol Sulfas magnesikus dan antiprostaglandin (indometacin) – Dosis sulfat magnesikus 4-6 gram /iv pemberian bolus 20-30 menit, infuse 2-4 gram/jam (maintenence) • Untuk menghambat proses persalinan preterm selain tokolitik perlu membatasi aktifitas atau tirah baring PENATALAKSANAAN – Pematangan surfaktan paru janin dengan kortikosteroid, kortikosteroid diberikan bila usia kehamilan kurang dari 35 minggu. » Betametason 2 x 12 mg im dengan jarak pemeberian 24 jam » Deksametasoen 4 x 6 mg im dengan jarak pemberian 12 jam – Bila perlu dilakukan pencegahan infeksi • Antibiotika hanya diberikan bilamana kehamilan mengandung resiko terjadinya infeksi seperti pada kasus KPD. Antibiotika yang dapat diberikan adalah : » Eritromicin 3 x 500 mg selama 3 hari PO » Ampisislin 3 x 500 mg selama 3 hari PO IDENTITAS • • • • • • • • Nama Umur Nama Suami Alamat Pekerjaan Kelas No. Register Masuk Tanggal : Ny. NF : 23 tahun : Tn. KR : kademangan : Ibu rumah tangga : III :472036 :28 februari 2013 (08.30) ANAMNESIS • Anamnesis tanggal 28 februari 2013 pukul 08.30 WIB • Keluhan utama : – Keluar cairan jernih – Terlambat haid 8 bulan. Anamnesa Riwayat perjalanan penyakit : • Pasien merasa hamil 8 bulan • Tadi pagi (03.00) keluar air jernih • Perut terasa mules, nyeri perut menjalar sampai punggung bawah. • Gerakan janin terasa aktif. • Demam (-) • Kecapaian (-), sehari –hari lebih banyak istirahat. • Post coital 1 minggu yang lalu • Suami perokok (+) • Stres psikis (-) • pijit (+) ( 2 hari yang lalu) • Dilakukan USG terakhir ke dr SpOG dengan hasil UK 30-32 minggu dengan BB 1500 gr dan terdapat kalsifikasi plasenta PEMERIKSAAN FISIK • • • • • • • • Keadaan umum : cukup Kesadaran : Compos mentis a/i/c/d : +/-/-/gizi : baik tensi : 120/90 mmHg nadi : 86 x/menit suhu : 36,60C pernapasan : 20 x/menit PEMERIKSAAN FISIK • Leopold I : – teraba bagian janin yang menonjol dan empuk – tinggi fundus uteri 3 jari bawah procecus xipoideus (26 cm) • Leopold II : – Perut bagian kanan, teraba bagian kecil janin – Perut bagian kiri, teraba bagian panjang, keras, dan rata • Leopold III : – Teraba bagian bulat dan keras – Bagian terendah belum masuk PAP • Leopold IV : – Teraba bagian bulat dan keras – Bagian terendah belum masuk PAP PEMERIKSAAN FISIK Cortenen : 137 x/menit, Teratur • Genetalia eksterna : – Fluor (+) ( putih, tidak bau, merembes ) – Fluxus : cairan jernih. • Evaluasi panggul : dari VT promotorium tidak teraba dan linea inominata hanya teraba 1/3 • His : 3. 30. 10” • Pervaginan blood slym (-) • Ketuban (+) ngerembes • dilakukan VT, Ø 3cm Hodge 2 FOLLOW UP 28 februari 2013 Pasien baru G2P10001 Usia Kehamilan 32 minggu tunggal hidup dengan hipertensi dalam kehamilan observasi partus preterm iminen. 08.30 Tiba di kamar bersalin,  TD : 120/80 mmHg  DJJ : 134 x/menit  VT : Ø 3cm eff 25%, ket (+), kepala masih tinggi  His : 1.10.5”  Pervag blood slym  Terpasang infus RL 09.15 • Lapor dr. SpOG, advis : • Infus D5% drip MgSO4 40% 20 tpm • Inj. Dexametason 1 x 15 mg • Inj. Cefotaxim 1 x 1gram 09.25 • Infuse ganti D5% drip MgSO4 40% 30 tpm • Injeksi cefotaxim 1 gram iv  skin test (-) • Injeksi dexametasone 15 mg/ IV 11.00 • • • • • • Dr. SpOG visite Evaluasi VT Ø 8-9 cm Advis Pro Spt Infus ganti D10% Injek MgSO4 40% 8gr Observasi 6 jam 11.20 • Ibu mengejan saat his • DJJ : 137 x/menit • His : 3.40.10” • Gerak janin (+) • Pervagina blood slym 11.37 • Partus Spt B • Bayi lahir perempuan A-S 7-8, bb/pb 1500/48, LK 32, LD 27,LA 22 • Bayi dibawa k ruang rawat bayi ( r. dahlia ) 11.45 • TD 110/90, N 88x/menit, S 36,5o C, RR 24 • Uterus kontraksi baik • TFU 3 jari bawah pusar • Pervagina (-) 13.45 o • TD : 110/90, N : 88, S :36,5 , RR :20 • Uterus kontraksi baik • TFU 3jari bawah pusar • Pervag (-) 1430 • TD : 110/90, N : 87, S :36,5o, RR :22 • Uterus kontraksi baik • TFU 2jari bawah pusar • Pervag (-) 15.00 • TD : 110/90, N : 89, S :36,4o, RR :18 • Uterus kontraksi baik • TFU 2jari bawah pusar • Pervagina (+) 50cc 15.30 • Tiba di ruang nifas (r melati) • Ku baik • TD 120/90, S : 36,5, N :92, RR : 24 • UC : baik • Pervag (-) 20.00 • KU baik • Keluhan : nyeri jahitan perineum • Pervag : locea rubra • Mob (+) • Tx Oral ( ciprofloxasim 3x1, asam mefenamat 3x1, Fe 1x1 ) 22.00 • KU baik, TD 140/100, S : 36,4 • UC baik • Pervag locea rubra • Anemis (-) • Kel (-) 01 maret 2013 (08.00) Dr SpOG visite • KU baik • Anemis (-) • Locea rubra • MOB (+) • Makan : TKTP • Pasien boleh pulang • Terapi oral ( cipro 3x1, asam mefenamat 3x1, Fe 1x1 ) 12.00 • KU baik,Anemis (-) • UC baik • Locea rubra • MOB (+) • Diet TKTP • Aff infus • Tx oral (+) Analisi s kasus Pasien mengatakan sekitar pukul 03.00 (28/3/13) keluar sedikit air bening campur lendir, dan perut tearsa kenceng–kenceng disertai mules, pasien juga merasa nyeri perut menjalar sampai punggung bawah. his sebayak 3 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 detik. • Dari hasil anamnesa ini, dapat mengarah pada keadaan partus preterm iminen. Sesuai dengan teori, partus preterm iminen adalah adanya suatu ancaman pada kehamilan dimana akan timbul persalinan pada umur kehamilan yang belum aterm (20 sampai 37 minggu). Partus preterm iminen menunjukkan gejala adanya kontraksi uterus dengan atau tanpa rasa sakit, rasa berat dipanggul, kejang uterus yang mirip dengan dismenorea, keluarnya cairan pervaginam dan nyeri punggung. Partus preterm iminen dapat disebabkan oleh berbagai faktor. • Setelah keluar sedikit air bening pada pukul 03.00, pada pukul 07.30, kembali keluar air banyak, bening, tidak bau, keadaan ini terjadi setelah buang air kecil. Pada pemeriksaan didapatkan air ketuban masih ngerembes, tidak ada bau pesing yang menunjukkan cairan yang keluar bukan urine •Hal ini mengarah pada adanya keadaan ketuban pecah dini. Menrut teori, ada beberapa batasan ketuban pecah dini. Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Sedangkan sumber lain menyebutkan bahwa Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu bila pembukaan primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. Pada tanggal 22 februari 2013 dilakukan USG, didapatkan hasil Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, punggung di kiri, Cairam amnion cukup, kalsifikasi plasenta, Umur kehamilan 31-32 minggu. Dengan perkiraan berat janin 1500 gram. • Pada auskultasi didapatkan Cortenen 134 x/menit, dengan irama teratur. Pada pemeriksaan genetalia eksterna ditemukan fluor (+) dan fluxus (-), air ketuban masih ngerembes, jernih, tidak ada bau busuk. Ukuran panggul dari VT tidak teraba promotorium dan linea innominata hanyateraba 1/3 Dari hasil memeriksan fisik pada tanggal 28 februari 2013 didapatkan keadaan umum cukup, Kesadaran Compos mentis, anemia (+), ikterus, cianosis (-) maupun dispneu (-). Keadaan gizi baik, pasien tidak tau penambahan berat badanya salama hamil, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu36,60C, pernapasan 20 x/menitDidapatkan his 3. 30. 10. Dari hasil pemeriksa laboratorium 28 februari 2013 didapatkan hasil Hemoglobin 11,9 g%, HBsAg negatif, PCV 34%, Trombosit 206.000/ cmm. Terapi yang diberikan pada tanggal 28 februari 2013 Infus D5% drip MgSO4 40% 30 tpm, Inj. Dexametason 1 x 15 mg diulang dalam 24 jam, Inj. Cefotaxim 1 x 1 gram. Pada tanggal 28 februari 2013 mulai pukul 11.20 pasien terlihat mengjan kuat dan DJJ masih dalam batas stabil berkisar antara 130146 kali per menit. His 3.45. 10 “. Keadaan umum cukup, kesadaran kompos mentis, 120/70 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 22 x/menit, pasien nampak anemis, akral hangat, CRT 1 detik. Pada palpasi diluar his, perut tidak tegang Pada pukul 11.20 persalinan dipimpin karena dari VT kepala janin sudah memasuki hodge 4. Dan Bayi lahir jenis kelamin perempuan, apgar score 7-8, BB 1500 gram, PB 48 cm,LK 32, LD 27 cm, LA 22 cm, T : 35,8oC, anus (+), caput (-), cacat (-), ketuban jernih, PRM (+). Bayi dirawat oleh bagian perinatologi. Keadaan ibu setelah partus spt B relative stabil, dan dilakukan perwatan rutin post partus dengan Spt B . Pada hari ke 2 ibu boleh pulang dengan luka jahitan perineum yang sudah mulai kering Kesimpulan Dari hasil anamnessis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penjunjang dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Ketuban pecah dini dan partus preterm iminen, selama observasi di rumah sakit, pasien juga kembali mengalami keluarnya cairan jernih ante partum yang semakin mempertegas adanya ketuban pecah dini. Dan didapatkan faktor resiko dan kaitan antara keadaan-keadaan patologis yang dialami pasien. Ketuban pecah dini dengan partus preterm iminen Paparan asap rokok kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat  pertumbuhan struktur abnormal pada selaput ketuban, sehingga  selaput ketuban menjadi rapuh Cairan amnion mengalir keluar dan volume uterus menurun, Produksi prostaglandine, sehingga merangsang proses persalinan, HIS mulai terjadi (bila pasien belum inpartu) ; menjadi semakin kuat ( bila sudah inpartu). . Secara umum prinsip penatalaksanaan Ketuban pecah dini, Partus preterm iminen adalah tindakan konservatif dan tindakan aktif. Pada kasus ini telah diupayakan tindakan konservatif yaitu pasien dirawat dengan tirah baring, pemberian Infus D5% drip MgSO4 40% 30 tpm sebagai tokolitik. Inj. Dexametason 1 x 15 mg diulang dalam 24 jam, untuk mematangkan paru janin. Inj. Cefotaxim 1 x 1gram, untuk mencegah terjadinya infeksi Mator Sakalangkong