Anda di halaman 1dari 2

WAWANCARA SURVEI SUMBER AIR

Identitas : 1) 2) 3) 4) Nama Umur Alamat Pekerjaan : : : :

Pertanyaan : 1. Bagaimana tanggapan atau pandangan bapak/ibuk tentang air bersih dari segi kondisi fisiknya? a. bening bersih c. Tidak berbau b. keruh kotor d. pernyataan: 2. Dimanakah biasanya bapak/ibuk mengambil sumber air untuk keperluan sehari-hari? a. Air PDAM c Air sungai b. Air hujan d. pernyataan: 3. Apakah sumber air minum berasal dari sumber yang sama juga? a. Ya c. Tidak tahu b. Tidak d. pernyataan:

4. Bagaimana kondisi fisik air yang bapak/ibu peroleh? a. Bersih,jernih c. Bersih,berbau b. Keruh,berbau d. pernyataan:

5. Apakah bapak/ibuk merasa bahwa air yang anda konsumsi itu sehat dan higienis? a. Ya c. Tidak tahu b. Tidak d. pernyataan:

6. Apakah ketersediaan air yang bapak/ibuk butuhkan tercukupi? a. Cukup c. Sangat kurang b. Tidak cukup d. pernyataan:

7. Apakah bapak/ibuk pernah beralih ke sumber air lain? a. Pernah c. Tidak tahu b. Tidak pernah d. pernyataan:

8. Apakah bapak/ibuk pernah mengalami ganguan penyakit kulit dari sumber air yang digunakan? a. Pernah c. Sering b. Tidak pernah d. pernyataan:

9. Apakah bapak/ibuk pernah mengalami sakit perut atau diare setelah mengkonsumsi air tersebut? a. Pernah c. Sering b. Tidak pernah d. pernyataan:

10. Selama disini pernahkah ada kegiatan penyuluhan tentang air bersih dimasyarakat? a. Pernah c. Sering b. Tidak pernah d. pernyataan: