Anda di halaman 1dari 13

Tanggal pengkajian Tanggal masuk RS Ruang / kelas No.

Register Sumber informasi Diagnosa medik

: 31 Juli 2013 : 21 Juli 2013 : 404 / II : 01246711 : pasien, keluarga, RM : Combustio grade II A-B 42 %

I. Identitas diri klien Nama TTL Umur Jenis kelamin Alamat : Ny. A. : Brebes / 5 Maret 1982 : 31 tahun : perempuan : Jakarta Selatan

Status perkawinan : menikah Agama Pendidikan Suku Pekerjaan Lama bekerja : Islam : SMA : Jawa : IRT :-

Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : suami

II. Status kesehatan saat ini 1. Alasan kunjungan / keluhan utama : Klien datang dengan Luka Bakar di wajah, kedua tangan dan kedua kaki karena semburan api kompor gas 4 jam SMRS, saat kejadian tidak mengalami trauma, sesak (-). 2. Faktor pencetus : pasienn terkena semburan api kompor gas 3. Lamanya keluhan : 4 jam SMRS 4. Timbulnya keluhan : mendadak 5. Faktor yang memperberat : 6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : dibawa ke RS 7. Diagnosa medik : Combustio grade II A-B 42 %

III.

Riwayat kesehatan yang lalu 1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kanak kanak : tidak b. Kecelakaan : tidak c. Pernah dirawat : tidak d. Operasi : 2. Alergi : tidak 3. Imunisasi : lengkap

IV.

Pola kebiasaan HAL YANG DIKAJI POLA KEBIASAAN Sebelum sakit Saat di RS 3x/hari Baik 1 porsi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak 3x/hari Baik 1/2 porsi > Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

1. Pola nutrisi a. Frekuensi makan b. Nafsu makan, alasan c. Porsi makanan yang dihabiskan d. Makanan yang tidak disukai e. Makanan yang membuat alergi f. Makanan pantangan g. Makanan diet h. Penggunaan obatobatan sebelum makan i. Penggunaan alat bantu 2. Pola eliminasi a. BAK : 1. Frekuensi 2. Warna 3. Keluhan 4. Penggunaan alat bantu b. BAB : 1. Frekuansi 2. Waktu 3. Warna 4. Keluhan 5. Konsistensi 6. Penggunaan laksatif 3. Pola personal hygiene a. Mandi 1. Frekuensi 2. Waktu

Tidak

Tidak

7-8x/hari Kuning jernih Tidak Tidak

10-12x/hari Kuning jernih Tidak Tidak

1 hari sekali Pagi hari Kuning Tidak Lembek Tidak

1x/hari Pagi hari Kuning Tidak Lembek Tidak

2x/hari Pagi dan sore

1x/ 2 hari Pagi

b. Oral hygiene 1. Frekuensi 2. Waktu c. Cuci rambut 1. waktu 4. pola istirahat dan tidur a. lama tidur siang b. lama tidur malam c. kebiasaan sebelum tidur 5. pola aktifitas dan latihan a. waktu bekerja b. olah raga c. jenis olahraga d. frekuensi olahraga e. keluhan dalam beraktifitas 6. kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan a. merokok 1. frekuensi 2. jumlah 3. lama pemakaian b. minuman keras/NAPZA 1. frekuensi 2. jumlah 3. lama pemakaian V. riwayat keluarga

3x/hari Pagi, sore dan sebelum tidur 2 hari sekali

1x/hari Pagi 2 hari sekali

Tidak 5-6 jam/hari Tidak

1-2 jam/hari 6-7 jam/hari Tidak

Pagi s/d sore Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak

Tidak Tidak Tidak

genogram (tiga generasi dari klien)

penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko : tidak ada

VI.

riwayat lingkungan

kebersihan : cukup bersih dan terawat bahaya : tidak ada hal-hal yang membahayakan polusi : lingkungan tempat tinggal bersih dari polusi

VII. aspek psikososial 1. pola fikir dan persepsi a. alat bantu yang digunakan : tidak b. kesulitan yang dialami : tidak 2. persepsi diri hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin cepat sembuh, harapan setelah menjalani perawatan : ingin beraktivitas sepertii biasa perubahan yang dirasa setelah sakit : perubahan penampilan karena bekas luka bakar 3. suasana hati : tenang rentang perhatian : perhatian pada proses penyembuhan luka 4. hubungan/komunikasi a. bicara : jelas bahasa utama : Bahasa Indonesia bahasa daerah : bahasa Jawa b. tempat tinggal : sendiri bersama suami dan anak c. kehidupan keluarga adat istiadat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan dalam keluarga: sendiri atau dengan suami pola komunikasi : baik keuangan : memadai d. kesulitan dalam keluarga : tidak 5. kebiasaan seksual a. gangguan hubungan seksual : tidak b. pemahaman terhadap funfgsi seksual : tidak dikaji 6. pertahanan koping a. pengambilan keputusan : sendiri b. yang disukai tentang diri sendiri : pasien orangnya pekerja keras c. yang ingin dirubah dari kehidupan : pola hidup yang lebih sehat d. yang dilakukan saat stress : pemecahan masalah, cari pertolongan

7. sistem nilai kepercayaan a. siapa atau sumber kekuatan : Tuhan b. apakah Tuhan, Agama, kepercayaan penting untuk anda : ya c. kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan : sholat 5 waktu dan dzikir d. kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS : sholat 8. tingkat perkembangan : usia : 31 tahun karakteristik : dewasa

VIII. pengkajian fisik a. pemeriksaan fisik umum 1. berat badan : 45 kg 2. tinggi badan : 156 cm 3. tekanan darah : 110/70 mmHg 4. nadi : 92x/menit 5. frekuensi napas : 26x/menit 6. suhu tubuh : 36oC 7. keadaan umum : sedang 8. pembesaran KGB : tidak

b. sistem penglihatan 1. sisi mata : simetris 2. kelopak mata : terdapat luka bakar 3. pergerakan bola mata : normal 4. konjungtiva : nonanemis 5. kornea : normal 6. sclera : anikterik 7. popil : isokor 8. otot-otot mata : tidak ada kelainan 9. fungsi penglihatan : baik 10. 11. 12. 13. tanda-tanda radang : tidak pemakaian kaca mata : tidak pemakaian lensa kontak : tidak reaksi terhadap cahaya : baik

c. sistem pendengaran 1. daun telinga : normal 2. karakteristik serumen : tidak 3. kondisi telinga tengah : normal 4. cairan dari telinga : tidak 5. perasaan penuh di telinga : tidak 6. tinnitus : tidak 7. fungsi pendengaran : normal 8. gangguan keseimbangan : tidak 9. pemakaian alat bantu : tidak

d. sistem wicara : normal e. sistem pernapasan 1. jalan napas : bersih 2. pernapasan : tidak sesak 3. menggunakan alat bantu pernapasan : tidak 4. frekuensi : 26x/menit 5. irama : teratur 6. jenis pernapasan : spontan 7. kedalaman : dalam 8. batuk : tidak 9. sputum : tidak 10. 11. 12. 13. 14. 15. konsistensi : tidak terdapat darah : tidak palpasi dada : tidak ada krepitasi, tidak ada benjolan perkusi dada : suara dada timpani suara napas : vesikuler nyeri saat bernapas : tidak

f. sistem kardiovaskuler 1. sirkulasi perifer a. nadi : 92x/menit, teratur, kuat b. tekanan darah : 110/70 mmHg

c. distensi vena jugularis : tidak d. temperatur kulit : hangat e. warna kulit : pigmentasi akibat luka bakar f. pengisian kapiler : < 2 detik g. edema : ya, di kaki 2. sirkulasi jantung a. kecepatan denyut janftung apikal : 100x/menit b. irama : teratur c. kelainan bunyi jantung : tidak d. sakit dada : tidak

g. sistem hematologi gangguan hematologi : 1. pucat : tidak 2. perdarahan : tidak

h. sistem syaraf pusat 1. keluhan sakit kepala : tidak 2. tingkat kesadaran : CM 3. GCS : 15, E4, M6, V5 4. Tanda-tanda peningkatan TIK : tidak 5. Gangguan sistem persarafan : tidak 6. Pemeriksaan refleks : a. Refleks fisiologis : normal b. Refleks patologis : tidak

i. Sistem pencernaan Keadaan mulut : 1. Gigi : tidak adac aries 2. Penggunaan gigi palsu : tidak 3. Stomatitis : tidak 4. Lidah kotor : tidak 5. Saliva : normal 6. Muntah : tidak

7. Nyeri daerah perut : tidak 8. Bising usus : 10x/menit 9. Diare : tidak 10. 11. 12. Konstipasi : tidak Hepar : tidak teraba Abdomen : lembek

j. Sistem endokrin Pembesaran kelenjar tiroid : tidak Napas berbau keton : tidak Luka gangrene : tidak

k. Sistem urogenital Balance cairan : intake 2300 ml, output 2500 ml Perubahan pola kemih : tidak BAK : warna kuning jernih Distensi kandung kemih : tidak Keluhan sakit pinggang : tidak

l. Sistem integumen Turgor kulit : baik Temperature kulit : hangat Warna kulit : pigmetasi akibat luka bakar Keadaan kulit : terbakar 42% Lokasi : sebagian wajah, kedua tangan dan kedua kaki terbakar Kelainan kulit : tidak Kondisi kulit daerah pemasangan infuse : baik, tidak ada bengkak, tidak ada kemerahan Keadaan rambut : tekstur baik, bersih

m. Sistem muskuloskeletal Kesulitan dalam pergerakan : ya, terasa perih Sakit pada tulang, sendi, kulit : tidak Fraktur : tidak

Kelainan bentuk tulang sendi : tidak Kelainan struktur tulang belakang : tidak Keadaan tonus otot : baik Kekuatan otot : 3333 3333 3333 3333

data tambahan (pemahaman klien tentang penyakit) : pasien paham dengan penyakitnya data penunjang : terlampir penatalaksanaan : ceftriaxone 2 x 1 g i.v sucralfat 4 x 1cth p.o ketorolac 3 x 1 amp i.v ranitidin 2 x 1 amp i.v paracetamol 3 x 5 mg p.o

ANALISA DATA

Nama Klien Ruang Rawat Diagnosa Medis

: Ny. A : 404 lt. IV Utara : combustio grade II Masalah Kesehatan Nyeri akut Etiologi Cedera luka bakar

Data Masalah Kesehatan DO : - pasien mengalami luka bakar grade II 42 % - pasien meringis kesakitan saat dirawat luka - skala nyeri 4-5 - N : 92 x / menit DS : - Pasien mengeluh nyeri dan panas

pada are luka bakar DO : Tampak luka mengelupas di regio buchalis dekstra dan sinistra, cruris antecruris, brachi antebrachi dengan warna kulit dasar kemerahan. Pada kedua kaki warna dasar kuning pucat dan sebagian kehijauan Kerusakan integritas kulit Cedera luka bakar

DS : Do : -

Resiko perluasan infeksi Area luka bakar di tangan kiri, dan kedua kaki masih basah. Pada kedua kaki tampak kulit mengelupas dengan warna dasar kuning pucat dan sebagian kehijauan. Hb 7, 4 Leukosit 33, 0 ribu u/l Albumin : 2,1 Intake : Parenteral 1500 ml Oral 800 ml Output : Urine 2000 ml IWL 500 ml S : 36 C Ht 45 % TD : 110/70 mmHg N : 92 x /mnt Resiko kekurangan volume cairan : pergeseran cairan intravaskular ke ruang interstisial

DO : -

DS : DO : -

Gangguan citra tubuh Perubahan fisik pada kulit luka bakar. Berfokus pada proses penyembuhan luka

Pigmentasi akibat luka bakar, Kerusakan fisik, jaringan parut

DS :

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dengan penampilan seperti dulu

Hasil uji labotarorium Pemeriksaaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW Hemostasis APTT Kontrol APTT PT Kontrol PT INR Fungsi Hati SGOT SGPT Albumin Fungsi Ginjal Ureum darah Kreatinin darah Natrium Kalium Clorida Analisa Gas Darah PCO2 PO2 29,3 158,7 30 mg/dl 0,4 mg/dl 13 0,3 135 4,15 100 35 u/l 11 u/l 2,1 35,7 dtk 34,2 17,2 dtk 13,7 1,35 93,4 fl 29,3 pg 31,4 g/dl 13,6 % 89,1 28,5 32,0 13,8 89,2 28,7 32,1 14,2 89,2 29,1 32,6 14,0 14,2 g/dl 45 % 33 ribu/ul 334ribu/ul 4,84juta/ul 7,4 23 12,2 654 2,6 9,6 30 9,3 725 3,35 10,6 33 13,6 708 3,65 Tanggal 21/07/13 05/05/13 07/08/13 10/08/13

HCO3 Total CO2 Kalium darah

14,1 15,0 3.04

Anda mungkin juga menyukai