Anda di halaman 1dari 5

DISKUSI KASUS BEDAH SYARAF

SEORANG LAKI-LAKI USIA 26 TAHUN DENGAN ICH REGIO FRONTAL DEXTRA ET SINISTRA, ICH REGIO TEMPORAL DEXTRA DAN OEDEM CEREBRI

Periode : 29 April 4 Mei 2013

Oleh: Sofia Kusnadi G9911112132 Agung Ismanuworo G99122010

Pembimbing: dr. Hanis S, Sp. BS

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN

I.

ANAMNESIS A. Identitas pasien Nama Umur JenisKelamin Alamat : Tn. Ep : 25 tahun : Laki-laki : Jetak RT 02 RW 01 Pule, Selogiri, Wonogiri, Jawa Tengah No. RM Tanggal Masuk : 01191258 : 21 April 2013

B. Keluhan Utama Tidak sadar setelah kecelakaan lalu lintas.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

II.

PEMERIKSAAN FISIK A. Primary Survey 1. Airway 2. Breathing Inspeksi : : : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, RR = 20 x/menit Perkusi Palpasi Auskultasi 3. Circulation 4. Disability : : : : : sonor = sonor krepitasi (-) suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) TD = 130/80 mmHg, nadi 90 x/menit GCS E3VxM6, refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) 5. Exposure : suhu 36,70C, jejas lihat status lokalis
2

terpasang ventilator

B. Secondary Survey Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thoraks Abdomen : t.a.k : t.a.k : t.a.k : t.a.k : t.a.k : ?? (step off) (-) : t.a.k : I : distensi (-), hematom (+) di regio flank sinistra P : supel P : timpani A : BU (+) normal Ekstremitas Akral dingin : Oedem

C. Status Lokalis Regio Antebrachi (D) Inspeksi : vulnus ekskoriatum D. Status Neurologi Fungsi luhur Fungsi sensorik Fungsi motorik Refleks fisiologis : GCS E3VXM6 : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi : +2 +2 Refleks patologis : +2 +2 Tonus :N N +2 +2 +2 +2 N N

Tanda meningeal

Kaku kuduk (-) Brudzinsky I (-) Brudzinsky II (-) Kernig (-)

Nn. Cranialis

n I : pembauan sulit dievaluasi n III, n IV, n VI : pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+) n II : sulit dievaluasi n V : refleks kornea (+/+) n VII : sulit dievaluasi n VIII : sulit dievaluasi n IX, X : sulit dievaluasi n XI : sulit dievaluasi n XII : sulit dievaluasi E. Pemeriksaan Penunjang CT Scan (17 April 2013) : Dilakukan CT Scan kepala potongan aksial dengan tebal irisan 3 dan 10 mm tanpa kontras dengan hasil sbb.: Tampak fraktur pada daerah frontal dan temporal kiri (sekitar auricula sinistra) Tampak perdarahan pada daerah frontal dan temporal kanan, kiri kanan dan frontal dengan fokal edem di sekitarnya Sulci, gyri, dan fissure sylvi dalam batas normal Diferensiasi white dan gray matters baik Sistem ventrikel di tengah, simetris dan tak melebar Tidak tampak midline shift

Kesan : fraktur daerah frontal dan temporal sinistra dengan perdarahan temporal dekstra, sinistra dan daerah frontal.

III.

ASSESSMENT ICH regio frontal (D/S)


4

ICH regio temporal (D) Oedem cerebri Trauma tumpul abdomen dengan hemodinamis stabil

IV.

PLAN A. Planning Diagnostik 1. Cek laboratorium darah 2. Rontgen thorax, cervical 3. CT Scan kepala

B. Planning Terapi 1. O2 8 liter per menit dengan masker 2. Pasang NGT 3. Diet cair via NGT 1800 kkal per hari 4. Inj. Manitol 200 cc dilanjutkan 100 cc/6 jam 5. Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam 6. Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam 7. Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam 8. Pro craniotomy bila GCS naik

C. Planning Monitoring Awasi GCS, vital sign, lateralisasi, balance cairan

D. Planning Edukasi 1. Motivasi rawat inap masuk RS, ruang ICU 2. Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien, serta komplikasi yang dapat terjadi