Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak

Lembar ke-2 untuk : Kantor Pelayanan Pajak

Lembar ke-3 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR PELAYANAN PAJAK
............................................................................................... (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 26

Nomor :

Nama Wajib Pajak

(2)

: ..........................................................................................................................................................

(3)

Alamat

: ..........................................................................................................................................................

Jenis

Jumlah

Perkiraan

Tarif *)

PPh yang

dipotong
Penghasilan

No

Penghasilan Bruto

Penghasilan Neto**)

(Tarif x
Neto x

Perkiraan Penghasilan
Penghasilan Bruto)
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

1. Bunga
Rp......................................

Rp.....................................

20%

2. Dividen
.....................................

Rp.....................................

20%

Rp

3. Royalti
.....................................

Rp.....................................

20%

Rp

4. Sewa
....................................

Rp.....................................

20%

Rp

5. Penghasilan sehubungan
dengan penggunaan harta Rp.....................................
.....................................

20%

Rp

6. Imbalan jasa/pekerjaan/
kegiatan
.....................................

Rp.....................................

20%

Rp

Rp.....................................

20%

Rp

8. Pensiun dan pembayaran

berkala
.....................................

Rp.....................................

20%

Rp

9. Penjualan harta di
Indonesia
.....................................

Rp.....................................

....................%

10. Premi asuransi/

reasuransi
.....................................

Rp.....................................

....................%

11. Penghasilan Kena Pajak

BUT
.....................................

Rp....................................

7. Hadiah dan penghargaan

.....................................

Jumlah

20%

Rp

20%

Rp

20%

Rp

Rp. .....................................
.........................., ............................... 19......
Pemotong Pajak

(4)

(5)

Perhatian :
Nam a

Harap diisi dengan : benar dan lengkap, terutama

Alamat lengkap penerima penghasilan

NPWP

:........................................................

:.......................................................

Alamat

: .....................................................

.
......................................................

*)

Dalam hal terdapat Persetujuan Penghindaran

Pajak Berganda tarifnya disesuaikan
**) 50% / 10% / 5% /......%

Tanda tangan, nama dan cap

.........................................................
(6)

KP.PPh.2.8/BP-96