RESUME PASIEN ICU Identitas Nama penderita Med Rec / Reg Umur Alamat MRS Anamnesis (LIN) KeluhanUtama

RPP

: Ny. Nurma Matcik : 781920/RI13034375 : 37 tahun : jln. Sepakat Mariana Ilir Banyuasin : 5 Desember 2013 pukul 15.12 WIB : Demam setelah melahirkan : sejak 12 hari SMRS os melahirkan di RS. Kundur, bayi laki-laki BB 3500gr, langsung menangis. Namun saat melaian tembuni, tembuni lengket sehingga harus dirogoh ke dalam rahim. Os pulang dari RS kundur setelah 3 hari perawatan. Setelah pulang os merasakan badan demam dan menggigil. Os hanya minum obat penurun panas dari bidan. R/ perdarahan setelah melahiran (-), R/ diare (+) sejak 6 hari yll, darah (-). R/ BAK sedikit sejak 3 hari yll. Os lalu ke RS Kundur dan dirujuk ke RSMH. : sakit berat : compos mentis :80/60 mmHg Pernapasan : 28 x/m Nadi : 132x/m Suhu : 38,4 C

Status Present : KU Kesadaran TD Status perkawinan Status sosek dan gizi Status persalinan

Status reproduksi Status obstetri

Diagnosis

Terapi

: 1x, lamanya 19 tahun : sedang 1. Laki-laki, 18 tahun, sehat 2. Perempuan, 16 tahun, sehat 3. Perempuan, 14 tahun, sehat 4. Perempuan, 12 tahun, sehat 5. Perempuan, 10 tahun, sehat 6. Laki-laki, 7 tahun, sehat 7. Perempuan, 5 tahun, sehat 8. Aterm, spontan, 2013, laki-laki, 3500 g, RS kundur, sehat : Menarche usia 13 tahun, siklus 28 hari, lamanya 7 hari : PL: FUT 3 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang, lochia rubra (+), NT (-) Insp: portio tak livid, OUE terbuka, fluor (-), fluksus (+) darah tak aktif, E/L/P (-), sondase(+) 10 cm VT: portio kenyal, OUE terbuka 2 jari, CUT ~ 16 minggu, AP ka/ki lemas, CD tak menonjol : P8A0 post partum spontan 12 hari (diluar) dengan HPP lanjut ec. Susp sisa plasenta + anemia sedang + GEAD sedang + AKI RIFLE F + ISK + SIRS dd/ sepsis + trombositopenia - Perbaikan keadaan umum - Obs. TVI - O2 4 L/mnt - Resusitasi cairan : IVFD RL gtt kocor 2 kolf dilanjutkan IVFD RL gtt

Konsul ICU Konsul PDL

Laboratorium (05-12-13/15.43 WIB)

xxx/menit - Kateter menetap, catat input output - Inj. Ceftriaxon 2x1 gr IV - Inj. Metonidazole 3x500 mg - Inf. Farmadol 500 mg - Inj. Ranitdin 2x1 amp IV - Inj. Ondansetron 2x1 amp IV - R/ transfuse s.d Hb> 10 gr/dl - R/ tromboferesis s.d trombsit > 150.000 - Konsul PDL ICU - Cek lab DR UR KD CM kultur darah, kultur urin, malaria, widal, feses rutin, HbsAg - Konseling tubektomi - R/ USG konfirmasi - R/ kuretase setelah perbaikan KU : Saat ini ICU penuh :K/ GEAD sedang disentri tipe basiler - ISK asimptomatik - Susp. Malaria DD/ leptospirosis - AKI RIFLE F + hipoalbuminemia - Tanda-tanda SIRS Saran: - IVFD RL 1 jam I: 1100 cc. 3 jam II: 1100 cc - Inj. Ceftriaxon 2x1 gr IV - Paracetamol 3x500 mg (jika T> 38,5) - Th/ lain sesuai TS obgyn - Cek Lab DR, KD, DDR, leptospia, anti HCV, feses rutin - RB dengan divisi trofik infeksi : Hematologi Hb 8,5 g/dl, RBC 3.070.000/mm3, WBC 20.600/mm3, Ht 24%, Trombo --/mm3, DC 0/0/0/92/3/5/1 retikulosit 0,1 Malaria Typhii O 1/80 HbsAg Nonreaktif MCV 76,5 fL, MCH 28 pg, MCHC 36 g/dL, LED 74 mm/jam Kimia klinik Bil tot: 10,53 Bil direk: 10,03 Bil indirek: 0,50 SGOT : 503, SGPT : 171, Ureum : 307 mg/dl, Kreatinin : 5.98 mg/dl,Na: 134, K: 4,3 BSS: 144,

FU 06.12.13 06.30 WIB(MRI) Keluhan: Status Present : KU Kesadaran TD Status obstetrik

: perdarahan aktif (-) : sakit sedang Pernapasan : 20x/m : CM Nadi : 110x/m : 110/72 mmHg Suhu : 36,5C PL: FUT 3 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang, lochia rubra (+), NT (-)

Diagnosis

Terapi

Balans Cairan FU 07.12.13 06.00 WIB (NZF) Keluhan: Status Present : KU Kesadaran TD Status obstetrik Laboratorium (06-12-13/05.13 WIB)

: P8A0 post partum spontan 13 hari (diluar) dengan HPP lanjut ec. Susp sisa plasenta + anemia sedang + GEAD sedang + AKI RIFLE F + ISK + SIRS dd/ sepsis + trombositopenia - Obs. TVI - O2 4 L/mnt - IVFD RL gtt xxx/menit - Kateter menetap, catat input output - Inj. Ceftriaxon 1x2 gr IV - Inj. Metonidazole 1x1500 mg - Paracetamol 3x500 - Inj. Ranitdin 2x1 amp IV - Inj. Ondansetron 2x1 amp IV - R/ transfuse s.d Hb> 10 gr/dl - R/ tromboferesis s.d trombosit > 150.000 - Konseling tubektomi - R/ USG konfirmasi - R/ kuretase setelah perbaikan KU - Lapor chief WHY : balans cairan: + 1250 cc (I: 2800 cc O: 1150 cc)

: : sakit berat Pernapasan : 32x/m : compos mentis Nadi : 80x/m : 105/71 mmHg Suhu : 36,7C PL: FUT 3 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang, lochia rubra (+), NT (-) : Hematologi Hb 7,6 g/dl, WBC 13.600/mm3, Ht 22%, Trombo 18.000/mm3 Kimia klinik Ureum : 263 mg/dl, Kreatinin : 4,91 mg/dl, Na: 141, K: 3,2 Ca 6,5 Mg 2,21 Cl 116 BSS: 73, : P8A0 post partum spontan 14 hari (diluar) dengan HPP lanjut ec. Susp sisa plasenta + anemia sedang + GEAD sedang + AKI RIFLE F + ISK + SIRS dd/ sepsis + trombositopenia - Obs. TVI - O2 5 L/mnt - IVFD RL gtt xxx/menit - Kateter menetap, catat input output - Inj. Simpenem 3x2gr - Ozid 2x40mg - Paracetamol 4x500mg - Ca glukonas 2gr iv - Vit K 2x1 - R/ transfuse s.d Hb> 10 gr/dl - R/ tromboferesis s.d trombosit > 150.000

Diagnosis

Terapi

Balans Cairan FU 08.12.13 06.00 WIB (ARP) Keluhan: Status Present : KU Kesadaran TD Status obstetrik Laboratorium (07-12-13/09.22 WIB)

- Konseling tubektomi - R/ USG konfirmasi - R/ kuretase setelah perbaikan KU : balans cairan: + 2032 cc (I: 3332 cc O: 1300 cc)

: : sakit berat Pernapasan : 23x/m : compos mentis Nadi : 65x/m : 105/71 mmHg Suhu : 36,2C PL: FUT 3 jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), vulva tenang, lochia rubra (+), NT (+) suprasimfisis : Hematologi Hb 13,4 g/dl, WBC 20.300/mm3, Ht 37%, Trombo 38.000/mm3 Kimia klinik Na: 149, K: 3,8 Ca 6,7 Mg 2,51 Cl 120 Kimia Klinik Albumin 1,5, globulin 2,5, Ureum : 242 mg/dl, Kreatinin : 4,71 mg/dl, Na: 147, K: 3,2 Ca 6,8 Mg 2,37 Cl 120 HbsAg: nonreaktif Faal Hemostasis PT 18,1, aPTT 50,7, Fibrinogen 485, D-dimer 1,0, INR 1,58 : P8A0 post partum spontan 15 hari (diluar) dengan HPP lanjut ec. Susp sisa plasenta + anemia dengan perbaikan + GEAD sedang dengan perbaikan + AKI RIFLE F + ISK + SIRS dd/ sepsis + trombositopenia - Obs. TVI - O2 5 L/mnt - IVFD RL gtt xx/menit - Kateter menetap, catat input output - Inj. Simpenem 3x2gr - Ozid 2x40mg -- stop - Paracetamol 4x500mg kp - Intragam 3-3-3 - Vit K 2x1 - R/ pindah ruangan hari ini (8-12-13) - R/ tromboferesis s.d trombosit > 150.000 - R/ konsul urologi (gross hematuria) - R/Konseling tubektomi - R/ USG konfirmasi - R/ kuretase setelah perbaikan KU : balans cairan: - 934 cc (I:2446 cc O: 3400 cc)

(06-12-13/18.25 WIB)

Diagnosis

Terapi

Balans Cairan