No

Diagnosa Rencana Perawatan Intervensi Keperawatan / Masalah Tujuan Dan Kriteria Hasil Kolaborasi 1 Pola Nafas tidak efektif NOC NIC Respiratory status : Ventilation Airway Management Domain 11: Keamanan/ Respiratory status : Airway 1( Buka %alan nafas" gunakan teknik perlindungan patency chin lift atau %a) thrust bila perlu Vital sign Status *( Posisikan pasien untuk Kelas: cedera fisik memaksimalkan 'entilasi Kriteria !asil +( ,dentifikasi pasien perlunya Definisi : Pertukaran -Mendemonstrasikan batuk pemasangan alat %alan nafas udara inspirasi dan/atau efektif dan suara nafas yang buatan( ekspirasi tidak adekuat bersih" tidak ada sianosis dan -( Pasang mayo bila perlu( dyspneu #mampu .( /akukan fisioterapi dada %ika Batasan karakteristik: mengeluarkan sputum" mampu perlu( - Penurunan tekanan bernafas dengan mudah" tidak 0( Keluarkan sekret dengan batuk inspirasi/ekspirasi ada pursed lips$ atau suction( - Penurunan pertukaran -Menun%ukkan %alan nafas yang 1( 2uskultasi suara nafas" catat udara per menit paten #klien tidak merasa adanya suara tambahan( - Menggunakan otot tercekik" irama nafas" frekuensi pernafasan tambahan pernafasan dalam rentang 3( /akukan suction pada mayo( - Nasal flaring normal" tidak ada suara nafas - Dyspnea abnormal$ - rthopnea -&anda &anda 'ital dalam 4( Berikan bronkodilator bila perlu( - Perubahan rentang normal #tekanan darah" 15( Monitor respirasi dan status penyimpangan dada nadi" pernafasan$ * - Nafas pendek

Rasional

1( Menghindari obstruksi %alan nafas *( Memaksimalkan perkembangan ekspansi dada +( Mencegah obstruksi %alan nafas -( Memudahkan membuka %alan nafas .( Membantu mengeluarkan secret 0( 6ecret yang menumpuk dapat menutup %alan nafas 1( Mengetahui kefektifan pernafasan 3( 6ekret dapat menumpuk pada mayo sehingga menutupi %alan nafas( 4( Membantu merelaksasikan otot pernafasan

- 2ssumption of +-point position - Pernafasan pursed-lip

Terapi Oksigen 15( Mencegah kondisi yang lebih 1( Bersihkan mulut" hidung dan buruk secret trakea( *( Pertahankan %alan nafas yang 1( Mempertahankan kepatenan * paten( +( 2tur peralatan oksigenasi( *( Memperhatikan kepatenan *
-( .(

Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien(

+( Peraltan oksigen dalam keadaan baik -( 2liran oksigen dalam keadaan 0( bser'asi adanya tanda tanda baik hipo'entilasi .( Mempertahan ekspansi dada 1( Monitor adanya kecemasan yang maksimal pasien terhadap oksigenasi 0( !ipo'entilasi dapat memperburuk keadaan pasien 1( 8emas dapay menyebabkan 77 Vital sign Monitoring meningkat 1( Monitor &D" nadi" suhu" dan 77 *( 8atat adanya fluktuasi tekanan darah 1( Membantu menetukan inter'ensi +( Monitor 96 saat pasien lebih lan%ut berbaring" duduk" atau berdiri *( &D mengidentifikasikan -( Monitor &D" nadi" 77" sirkulasi dan perfusi sebelum" selama" dan setelah +( 96 saat berbaring" duduk" dan akti'itas

Monitor suhu" )arna" dan berdiri dapat berbeda kelembaban kulit -( Mengetahui adanya intoleransi akti'itas 0( Monitor sianosis perifer .( 2kral dingin dapat menun%ukkan adanya sianosis 1( ,dentifikasi penyebab dari perifer perubahan 'ital sign 0( 6ianosis perifer menun%ukkan adanya kurangnya aliran * ke %aringan 1( Mengetahui %ika adanya factor lain selain penyakit sebagai penebab perubahan 96" mis: cemas Perfusi %aringan cerebralNOC NIC tidak efektif b/dCirculation status Management Sensasi Perifer menurunnya curahTissue prefusion: cerebral 1( Monitor adanya parastesi mati 1( Membantu menetukan inter'ensi %antung" hipoksemia rasa lebih lan%ut %aringan" asidosis dan *( ,nstruksikan keluarga untuk *( Mencegah ter%adi decubitus kemungkinan thrombusKriteria :'aluasi : mengobsr'asi kulit %ika ada dan emboli -Mendemonstrasikan status lesi/laserasi sirkulasi yang ditandai dengan :+( Monitor ;86 secara teratur +( Mengtahui %ika ter%adi Domain -: akti'itas/&ekanan darah sistole dan penurunan kesadaran istirahat diastole dalam rentang yang -( Mencegah ter%adi peningkatan Kelas -: 7esponsdiharapkan -( Posisikan kepala agak tinggi dan intracranial Kardio'askular/ pulmonal &idak ada ortostatik hipotensi dalam posisi anatomis &idak ada bruit pembuluh.( Pertahankan keadaaan tirah .( 2gar tidak ter%adi peningkatan

.(

Definisi: penurunandarah besar pemberian oksigen dalam&idak ada tanda-tanda P&,K0( kegagalan memberi# tidak lebih dari 1. mm!g $ 1( makan %aringan pada tingkat kapiler -Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang Batasan karakteristik: ditandai dengan: -7enal Berkomunikasi dengan %elas Perubahan &D di luardan sesuai dengan kemampuan batas parameter"Menun%ukkan perhatian" hematuria" oliguria/anuria konsentrasi dan orientasi -;astrointestinal Memproses informasi 6ecara usus hipoaktif atauMembuat keputusan dengan tidak ada" nausea" distensibenar abdomen" nyeri abdomenMenun%ukan fungsi sensori atau terasa lunakmotori cranial yang utuh #tenderness$ -Peripheral -&ingkat kesadaran mambaik :dema" perubahan-&idak ada gerakan-gerakan karakteristik kulit" denyutin'olunter nadi lemah atau tidak ada" perubahan suhu kulit" perubahan sensaai"" pulsasi arterial berkurang( -8erebral 2bmormalitas bicara" paralisis" perubahan pada

baring tt' Pantau tanda-tanda 'ital 0( Mengetahui kondisi pasien Kolaborasi pemberian oksigen" 1( Mencegah ter%adi P&,K obat antikoagulasi" obat antifibrolitik" antihipertensi" 'asodilatasi perifer" pelunak feses sesuai indikasi(

respon motoric" perubahan reaksi pupil" kesulitan menelan -Kardiopulmonal Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter" penggunaan otot pernafasan tambahan" 87& <+ detik" dyspnea" aritmia" retraksi dada" nyeri dada =aktor-faktor yang berhubungan: -hipo'olemia -hiper'olemia -:>changes problem -Kerusakan transport oksigen melalui al'eolar dan atau membrane kapiler -tidak sebanding antara 'entilasi dengan aliran darah !ipertermia NOC Thermoregulation Domain 11: keamanan

NIC e!er treatment 1( Monitor suhu sesering mungkin

1( 2ntispasi adanya fluktuasi suhu

/perlindungan Kriteria !asil Kelas 0: &ermoregulasi 6uhu tubuh dalam rentang normal Definisi : suhu tubuh naik Nadi dan 77 dalam rentang diatas rentang normal normal &idak ada perubahan )arna Batasan Karakteristik: kulit dan tidak ada pusing" -kenaikan suhu tubuh merasa nyaman diatas rentang normal -serangan atau kon'ulsi #ke%ang$ -kulit kemerahan -pertambahan 77 -takikardi -saat disentuh tangan terasa hangat =aktor faktor yang berhubungan : -penyakit/ trauma -peningkatan metabolisme -akti'itas yang berlebih -pengaruh medikasi/anastesi -ketidakmampuan /penurunan kemampuan

*( Monitor ,?/

tubuh *( Mengetahui %ika ter%adi +( Monitor )arna dan suhu kulit dehidrasi +( ?arna kemerahan dapat mengindikasi peningkatan suhu tubuh -( Monitor tekanan darah" nadi dan -( Peningkatan suhu tubuh dapat 77 membuat peningkatan 96 yg .( Monitor intake dan output lainnya 0( Berikan anti piretik .( Mencegah ter%adi dehidrasi 1( 6elimuti pasien 0( Menurunkan panas 3( Berikan cairan intra'ena 1( Mencegah hipotermi 3( Membantu pemenuhi kebutuhan 4( Kompres pasien pada lipat paha intake cairan dan aksila 4( /ipat paha dan aksila terdapat 15( &ingkatkan sirkulasi udara pembuluh darah besar 15( 6uhu ruangan dapat mempengaruhi suhu tubuh 11( Berikan pengobatan untuk mencegah ter%adinya menggigil Temperature regulation 1( Monitor suhu minimal tiap * %am *( Monitor &D" nadi" dan 77

1( Mencegah ketidaktahuan akan ter%adi peningkatan/penurunan suhu tubuh *( Peningkatan suhu tubuh dapat

untuk berkeringat -terpapar dilingkungan panas -dehidrasi -pakaian yang tidak tepat

+( Monitor )arna dan suhu kulit -( .( 0( 1(

3( 4( -

diikuti peningkatan &&9 lainnya +( Kemerahan dapat Monitor tanda-tanda hipertermi mengindikasikan demam dan hipotermi -( Mencegah ter%adinya kondisi &ingkatkan intake cairan dan yang lebih buruk nutrisi .( Mencegah ter%adinya dehidrasi 6elimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh 0( Mencegah hilangnya kehangatan Diskusikan tentang pentingnya tubuh pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari 1( 6uhu tubuh terlalu tinggi atau kedinginan rendah dapat memperburuk 2%arkan indikasi dari hipotermi keadaan dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik %ika perlu 3( Membantu kemandirian pasien

Kerusakan komunikasiNOC NIC 'erbal Komunikasi : kemampuanPengaturan komunikasi Domain .: persepsi/ekspresi : kemampuan untuk1( ,dentifikasi metode yang dapat kognisi menerma dan mengekspresikan dipahami oleh pasien Kelas .: komunikasi dan menginterprestasikan*( 6ediakan metode komunikasi pesan 'erbal dan non'erbal( alternati'e berikan pensil dan Definisi: penurunan" kertas %ika pasien mampu keterlambatan" atau tidakKriteria e'aluasi: gunakan bahasa isyarat adanya kemampuan untuk-Mampu menerima dan+( Konsultasi dengan speech terapi menerima" memproses"menyampaikan pesan dengan-( &ulis metode yang digunakan menghantarkan" danmetode alternatif tulisan" pasien untuk rencana pera)atan

1( Menenuhi kebutuhan komunikasi pasien *( Membantu pasien berkomunikasi +( Melatih kemapuan bicara pasien -( Membantu menetukan inter'ensi

menggunakan symbol(

systemisyarat( .( -Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk Batasan karakteristik: berkomunikasi secara bertahap( Ob"ektif -Mendemonstrasikan 0( Kesulitan peningkatan kemampuan untuk mengungkapkan pikiranmemahami isi komunikasi1( 'erbal 'erbal dan non'erbal( Kesulitan mengolah kata--&idak ter%adi frustasi yang3( kata atau kalimat berhubungan dengan kerusakan &idak dapat bicara komunikasi Dispnea 9erbalisasi tidak sesuai Bicara pelo Bicara gagap Keinginan menolak bicara =aktor yang berhubungan: Perubahan pada system syaraf pusat Penurunan sirkulasi otak Kondisi emosi !ambatan fisik ;angguan mobilitas fisikNOC b/d deficit neurologis#oint mo!ement :Acti!e

/ibatkan keluarga dan lebih lan%ut diskusikan masalah untuk meningkatkan kemampuan komunikasi pasien .( Keluarga dapat membantu 2%ak pasien berbicara sesuai memperlancar pasien kemampuan berkominikasi Dengarkan pasien dengan 0( Meningkatkan keb komunikasi penuh perhatian ps Berikan reinforcemen terhadap keberhasilan pencapaian tu%uan 1( Meningkatkan rasa saling percaya antara pasien dan pera)at 3( Mencegah ter%adi frustasi" memberikan moti'asi pada pasien

NIC $%ercise therapy: ambulation

secara mendadak

1( Monitoring 'ital sign sebelum/sesudah latihan dan Domain -: lihat respon pasien saat latihan istirahat *( Konsultasikan dengan terapi Kriteria hasil: Kelas *: akti'itas/ latihan fisik tentang rencana ambulasi -Klien meningkat dalam +( Bantu klien menggunakan akti'itas fisik Definisi: keterbatasan tongkat dan cegah adanya cidera -Mengerti tu%an dari mobilitas pada pergerakan fisik -( 2%arkan pasien tentang teknik -Memperagakan penggunaan tubuh atau satu atau lebih ambulasi alat bantu untuk mobilisasi ekstremitas secara .( Ka%i kemampuan pasien dalam mandiri dan terarah ambulasi 0( Damping dan bantu pasien saat Batasan karakteristik: mobilisasi dan bantu penuhi -Penurunan )aktu reaksi kebutuhan 2D/s ps -Kesulitan membolak1( Berikan alat bantu %ika ps balik posisi memerlukan -perubahan cara ber%alan 3( 2%arkan pasien merubah posisi -pergerakan gemetar dan berikan bantuan %ika -Keterbatasan melakukan diperlukan motoric halus dan kasar -keterbatasan rentang gerak sendi -ketidakstabilan postur Defisit pera)atan diri b/dNOC NIC kelemahan Self care: Acti!ity of &aily Self care assistance: A&' 'i!ing (A&'s) Domain - : akti'itas/ 1( Ka%i kebutuhan pasien secara

Mobility le!el Self care: A&' akti'itas/Transfer performance

1( Mengetahui tingkat toleransi tubuh pasien terhadap latihan yg diberikan *( Mempersiapkan pasien untuk ambulasi +( Mencegah adanya cidera

-( Membantu pasien untuk mobilisai .( Mengetahui tingkat kemampuan pasien 0( Mencegah pasien mengalami cidera 1( Mencegah pasien ter%atuh

3( Mencegah ter%adi lesi

1( Mengetahui 2D/ pasien yg

istirahat Kriteria e'aluasi: Kelas .: pera)atan diri -Kebutuhan 2D/ tepenuhi*( Definisi: ;angguan#dengan bantuan$ kemapuan untuk-Pasien kooperatif dalam memenuhi 2D/ pada diri pera)atan diri sesuai+( kemampuan Batasan karakteristik: -Keadaan tubuh bersih" tidak-( -Ketidakmampuan untukberbau dan pasien mandi mengekpresikan perasaan -Ketidakmampuan untuknyaman dalam tubuhnya( berpakaian .( -Ketidakmampuan untuk makan 0( -Ketidakmampuan untuk toileting

=aktor yg berhubungan: -Kelemahan -Kerusakan neuromuscular/otot-otot saraf Ketidakseimbangan NOC NIC nutrisi kurang dari*utritional status: foo+ an+ *utrition management kebutuhan tubuh b/dflui+ intake 1( Ka%i adanya alergi makanan gangguan menelan *( 2n%urkan pasien untuk Kriteria e'aluasi: -Mendemonstrasikan status meningkatkan intake =e

menyeluruh Ketahui tingkat ketidakmampuan pasien untuk pera)atan diri 6ediakan bantuan sampai pasien mampu Dorong untuk melakukan akti'itas sehara-hari yg normal sesuai dg kemampuan yg dimiliki Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhan pera)atan diri 2%arkan klien/keluarga untuk memberikan bantuan hanya %ika pasien tidak mampu melakukannya( 1( Berikan umpan balik positif terhadap upaya yang dilakukan dan pencapaian tu%uan

belum terpenuhi *( Mengetahui penyebab ketidakmampuan +( Membantu pasien memenuhi kebutuhan 2D/ sampai pasien mandiri -( Memandirikan pasien

.( Memenuhi pasien

kebutuhan

2D/

0( Melibatkan keluarga dalam proses pemenuhan kebutuhan 2D/ pasien 1( Memberikan moti'asi pada pasien untuk memenuhi kebutuhan 2D/ secara mandiri

1( Bila ter%adi alergi dapat memperburuk keadaan pasien *( =e berfungsi sebagai untuk

Domain *: Nutrisi Kelas: Pencernaan Definisi: ,ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolism tubuh

Batasan Karakteristik: -Berat badan *5@ atau lebih diba)ah ideal -Dilaporkan adanya intake makanan yg kurang -Membrane mukosa dan kon%ungti'a pucat -Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/ menguyah -/uka" inflamasi pada rongga mulut

nutrisi: asupan makanan" caiaran dan nutrisi yang ditandai dengan makanan oral" pemberian melalui N;&" atau+( &otal Parenteral Nutrition #N&P$" asupan cairan oral atau i'( -Mendemonstrasikan peningkatan fungsi pengecapan-( dan menelan( -&idak ter%adi penurunan berat.( badan yang berarti

2n%urkan protein untuk meningkatkan konsumsi protein dan 'it(8

transportasi utama dalam mendistribusikan oksigen ke seluruh tubuh +( Protein berfungsi mengganti sel tubuh yang rusak dan 'it c berfungsi memerangi berbagai macam penyakit seperti infeksi -( Cntuk mencegah konstipasi .( Membantu meningkatkan intake makan pasien %ika makanan yg dimakan sesuai selera 0( Membantu menghitung asupan kalori pasien 1( 2gar pasien mengetahui pentingnya nutrisi untuk proses penyembuhan/pemulihan 3( Meningkatkan intake makan 4( 2hli giBi dapat menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan kalori pasien

Aakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat Berikan makanan yg terpilih #sudah dikonsultasikan dg ahli giBi$ 0( Monitor %umlah nutrisi dan kandungan kalori 1( Berikan informasi mengenai keb(nutrisi 3( 2n%urkan pasien makan sedikit tapi sering 4( Kolaborasi dg ahli giBi untuk menentukan %umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien *utrition monitoring:

1( Penurunan BB dapat menandakan

-Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -Perasaan ketidakmampuan untuk untuk menguyah makanan -Kengganan untuk makan -Kram pada abdomen -&onus otot %elek -Kurang berminat terhadap makanan

1( Monitoring adanya penurunan BB

intake kurang *( 2kti'itas yang berlebihan dapat dikurangi

*( Monitor tipe dan %umlah akti'itas yang biasa dilakukan +( /ingkungan bersih meningkatkan +( Monitor lingkungan selama nafsu makan makan -( 6upaya tidak mengganggu %am makan pasien -( Dad)alkan pengobatan dan tindakan tidak selama %am makan .( Kulit kering dapat .( Monitor kulit kering dan mengidentifikasikan intake yang perubahan kurang 0( Monitor mual dan muntah 0( Dapat membantu menentukan inter'ensi selan%utnya %ika ter%adi mual muntah 1( Memberikan makanan kesukaan dapat meningkatkan nafsu makan pasien 3( ;imul yg bersih dapat 3( Dukung pasien untuk meningkatkan nafsu makan pera)atan gigi dan mulut( 4( Beri umpan balik untuk moti'asi 4( Dapat memberi semangat pada pasien kebutuhan nutrisi( keberhasilan 15( Pertahankan pencatatan berat 15( Mengetahui 1( Monitor makanan kesukaan

badan harian( 3 7esiko in%ury b/dNOC penurunan fungsi tulang Risk control NIC $n!ironment Management 1( 6ediakan lingkungan aman Domain 11:Kriteria hasil: untuk pasien keamanan/perlindungan -Klien terbebas dari cidera *( ,dentifikasi keb keamanan Kelas *: cedera fisik -Klien mampu men%elaskan pasien" sesuai dg keb fisik dan metode/cara mencegah fungsi kognitif Definisi: beresikoin%ury/cedera +( Pasang side rail tempat tidur mengalami cedera-Mampu mengenali perubahan -( 6ediakan tempat tidur yang sebagai akibat kondisistatus bersih dan nyaman lingkungan yang .( Batasi pengun%ung berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif indi'idu 0( Berikan penerangan yang cukup =aktor resiko: 1( 2n%urkan keluarga unyuk :ksternal: menemani pasien -Biologis -Bat kimia -Manusia -Nutrisi -=isik ,nternal: -Disgungsi sensorik Malnutrisi

inter'ensi

1( Mencegah cedera *( Mengetahui keb keamanan pasien +( Mencegah pasien %atuh dari tempat tidur -( Meningkatkan kenyamanan pasien .( Memberikan )aktu istirahat pasien yang cukup 0( 8ahaya redup membatasi penglihatan pasien 1( Keluarga dapat membantu pasien melakukan akti'itas