Anda di halaman 1dari 3

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS

ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
KUESIONER : GAMBARAN ASPEK LINGKUNGAN, PENGETAHUAN DAN PERILAKU
ORANGTUA TERHADAP KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI DESA JUNGUTAN,
KECAMATAN BEBANDEM, KABUPATEN KARANGASEM, BULAN APRIL 2013

A.

IDENTITAS RESPONDEN
RESPONDEN ADALAH : IBU BALITA

1.

Nomer urut responden

Nama responden

Nama suami responden

Banjar responden

Nama pewawancara

Tgl/bln wawancara

Jam wawancara

Tempat wawancara

Nama pewawancara

B.

Dari jam .............. s/d jam... ............. Lama wawancara: ......... menit

CATATAN UNTUK PEWAWANCARA


PENDAHULUAN :
Selamat pagi/siang/sore Ibu, nama saya (nama pewawancara), saya Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana, Denpasar, yang sedang bertugas di Puskesmas Bebandem. Saat ini saya sedang menjalankan
penelitian mengenai aspek lingkungan, pengetahuan dan perilaku orangtua terhadap kejadian diare pada balita di
kecamatan Bebandem, Karangasem. Saya memerlukan waktu dari ibu sekitar 30 menit untuk menjawab
pertanyaan kami mengenai kegiatan sehari-hari Ibu. Informasi yang Ibu berikan akan sangat bermanfaat bagi
Puskesmas Bebandem untuk meningkatkan kualitas pelayanan kepada masyarakat disini. Semua informasi yang
Ibu berikan kepada kami bersifat rahasia. Kami berharap informasi yang Ibu berikan apa adanya. Kalau Ibu
tidak berkenan, Ibu berhak menolak berpartisipasi dalam penelitian ini. Apakah Ibu memiliki pertanyaan
sebelum kita mulai? baiklah Ibu, terimakasih atas waktunya, sekarang saya akan mulai wawancaranya.

C.

SOSIAL DEMOGRAFI RESPONDEN DAN SUAMINYA


1. Bulan dan tahun berapa Ibu lahir :............................................................... (Umur :.......................... tahun)
2. Bila tidak tahu bulan dan tahun lahir, lakukan perkiraan yang paling mendekati
Perkiraan umur ibu: .....................................tahun
3. Apa pendidikan tertinggi yang ibu tamatkan
1. Tak sekolah

4. Tamat SMP

2. Tidak tamat SD

5. Tamat SMA

3. Tamat SD

6. Tamat Perguruan Tinggi

4. Apa pekerjaan utama/pokok Ibu?


1. Pegawai Negeri/swasta 4. Petani

D.

2. Buruh

5. Tidak Bekerja

3. Wiraswasta/dagang

6. Lainnya : ................................................................................

5. Jumlah Balita Hidup

:.........................................................................orang

6. Jumlah anak

: ...........................................................................orang

KEJADIAN DIARE PADA BALITA


11. Apakah selama 6 bulan terakhir anak balita ibu pernah mencret ? 1. Pernah

2.Tidak pernah

( jika pernah lanjut ke P12, jika tidak pernah lanjut ke P13)


12. Kapan terakhir kali anak ibu mencret ?

1. < 1 bln

2. 13 bln

3. 3-6 bln
E.

PENYULUHAN KESEHATAN DIARE


13. Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang mencret ?

1. Ya

2. Tidak

(jika pernah lanjut ke P14, jika tidak pernah lanjut ke P16)


14. Kapan Ibu mendapatkan penyuluhan tentang mencret tersebut?

1. < 1 bln

2. >1-3 bln

3. > 3 bln
15. Siapa yang memberikan penyuluhan tersebut ?

1. Tenaga Kesehatan
2. Kader Kesehatan
3. Tokoh Masyarakat
4. Lainnya,....................

16. Apakah ibu mengetahui penyebab anak ibu mencret ?


Jika ya, coba jelaskan..............................................................................................................................
17. Apa yang biasanya ibu lakukan jika anak ibu mencret?
..
..................................................................................................................................................................
18. Apa yang biasanya ibu lakukan agar anak ibu tidak mencret?
..
..................................................................................................................................................................
F.

SANITASI LINGKUNGAN DAN PERILAKU ORANGTUA


19. Apakah keluarga ibu memiliki jamban di rumah? Jika ya lanjut ke P23

1. Ada

2. Tidak Ada

20. Mengapa keluarga ibu belum memiliki jamban di rumah?


..................................................................................................................................................................
21. Jika belum memiliki jamban bagaimana keluarga ibu keluarga membuang air besar?
..................................................................................................................................................................
22. Apakah ibu dan keluarga dirumah memiliki keinginan untuk membuat jamban?
23. Apakah tersedia air di jamban tersebut?

1. Ya

1. Ya

2. Tidak

a. Ayah

1. Ya

2. Tidak

b. Ibu

1. Ya

2. Tidak

c. Keluarga Lainnya

1. Ya

2. Tidak

2. Tidak

24. Siapa saja keluarga ibu yang menggunakan jamban keluarga ?

apakah ada keluarga lain yang tidak menggunakan jamban, sebutkan .........................................................
25. Dimana ibu mencari air untuk kebutuhan sehari-hari?

1. PAM
2. Bak penampungan air hujan
3. Sungai
4. Sumur
5. Sumber lainnya,
sebutkan............

26. Dimanakah ibu mencari air untuk minum?

1. PAM
2. Bak penampungan air hujan
3. Sungai
4. Sumur

27. Apakah air untuk minum dimasak terlebih dahulu ?

1. Ya

2. Tidak

28. Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi anak makan ?

1. Ya

2. Tidak

29. Dimana keluarga ini membuang sampah ?

1. Kebun
2. Dibakar di pekarangan
3. Sungai
4.Lainnya, ...........................

PENUTUP :
Terima kasih atas partispasi ibu dalam penelitian ini. kalau ada pertanyaan tentang anak yang
sakit, kami dengan senang hati akan menjawabnya.

Anda mungkin juga menyukai