Anda di halaman 1dari 20

ASESMEN GERIATRI

A. IDENTITAS PASIEN Nama Gender Tempat Tanggal Lahir / Umur Alamat Riwayat Pekerjaan Nama Orang Terdekat Jumlah Anak Jumlah Cucu Jumlah Cicit Pembiayaan Kesehatan Sebutkan jenisnya : Ny. Siti Aminah : Perempuan : Malang, 4 Februari 1939 (74 tahun) : Bangka Rt 06/Rw 04 : Ibu Rumah Tangga : Maemun (anak) : Tiga (3) : Empat (4) :: Jaminan : KJS Wanita : Tiga (3)

B. Riwayat Medis / Evaluasi Fisik C. Riwayat Medis : D. Keluhan utama: Pasien mengeluh sering pusing sejak 1 minggu yang lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, terutama pada pagi hari. Pusing dirasakan hingga sampai ke tengkuk. Pasien juga mengeluhkan pandangannya kabur dan juga mengeluh penglihatannya berasap. Pasien juga mengeluh silau bila melihat sinar matahari. Mual, muntah, rasa berputar, dan kehilangann keseimbangan
1

tidak dirasakan oleh pasien. Pasien mengaku menderita penyakit darah tinggi sejak tahun 2003 (10 tahun yang lalu) saat pemeriksaan kesehatan untuk keberangkatan haji. Pasien mendapatkaan obat berupa captopril 12,5 mg. Pasien merasa keluhannya berkurang setelah meminum obatnya. Namun pasien mengatakan hanya meminum obat bila merasa pusing saja.. E. 1. Riwayat Pembedahan

Tanggal / Tahun 1996

Jenis Operasi Operasi katarak OS di RS Fatmawati

2. Riwayat Opname Rumah Sakit Tidak pernah 3. Riwayat kesehatan lain Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Dokter di Puskesmas Kelurahan Bangka atau dokter praktik swasta di dekat rumahnya. Selain itu pasien juga melakukan pemeriksaan di RS Fatmawati tahun 1996 saat akan operasi mata. Pemeriksaan gigi / gigi palsu :

8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan : : tidak ada gigi x : caries

Oral hygiene kurang terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu Lain-lain : Tidak ada

4. Riwayat allergi 5. Kebiasaan Merokok Apakah Anda merokok? Tidak

: Tidak ada

Apakah orang terdekat atau di sekitar Anda merokok? Tidak ada. Minum Alkohol Apakah Anda minum minuman beralkohol? Tidak Olah Raga Apakah Anda melakukan olah raga? Ya (Pasien mengaku selalu jalan pagi setiap harinya) Berapa kali dalam seminggu? Dua (2) kali seminggu Berapa lama intensitas waktu Anda melakukan olahraga tsb? Kurang lebih 15 menit

Minum Kopi Apakah Anda rutin minum kopi? Kadang - kadang Kesimpulan : Pasien memiliki kebiasaan olahraga dua (2) kali seminggu sehingga baik untuk kesehatan jantung pasien. 7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Captopril Aspilet HCT

Dosis dan pemakaian 2 x 12,5 mg 1x1 1 x 25 mg

Tanpa resep dokter Panadol

Dosis dan pemakaian Paracetamol 500 mg, diminum jika sakit kepala

8. Penapisan depresi Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ? Setiap waktu a. Berapa yang kesehatan seringkah lalu bulan masalah anda Sering Kadang Jarang sekali kadang sekali Tidak pernah

menghalangi kegiatan anda (mis. Pergi mengunjungi

teman, aktivitas sosial) b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup? c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ? d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ? e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ? f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ? g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ? h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ? i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ? j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah

tak ada gunanya lagi ? Kesimpulan : pasien tidak terdapat tanda-tanda depresi. 9. Status Fungsional a. ADL dasar dan Instrumental Bisa sendiri sepenuhnya Perlu bantuan seseorang Mandi Ambulansi Tranfer Berpakaian Berdandan BAB / BAK Makan Sediakan makan Atur keuangan Atur minum obat-obatan Ber tilpun Tergantung orang lain sepenuhnya

Kesimpulan : pasien termasuk mandiri, karena seluruh aktivitasya masih bisa dilakukan sendiri b.Keterbatasan fungsional Sudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini? >3 bulan < 3 bulan tak terbatasi Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /

almari, angkat barang belanjaan) Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) Naik bukit / naik tangga Membungkuk, berlutut, sujud Berjalan kl.100 meter Makan, mandi, berpakaian ke WC Kesimpulan : pasien belum memiliki keterbatasan fungsional pada berbagai hal. A. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital Baring Tekanan darah Nadi / menit Laju respirasi / menit 200/100 80 18 Duduk 200/100 84 20 Berdiri 200/100 84 20

2 bulan yang lalu Berat badan Tinggi badan BMI 55 kg 154 cm 23,19

1 bulan yang lalu 54 kg 154 cm 22,76

Saat Ini 54 kg 154 cm 22,76

2.

Keadaan Kulit Kering Bercak kemerahan Lesi kulit lain : tidak ada : tidak ada

Keadaan Kulit Curiga keganasan Dekubitus : tidak ada : tidak ada

Lokasi -

Ukuran (cm) -

Derajat (I-IV) -

3.

Pendengaran Ya Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar Cerumen impaksi Tidak

4.

Penglihatan Ya Dapat membaca huruf surat kabar Tanpa kacamata Dengan kacamata Tidak

Terdapat katarak/tidak Kanan Kiri Shadow test (+)

Dapatan funduskopi : Kanan Kiri

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

Funduskopi tidak dilakukan 5. Mulut buruk Higiene mulut ada Gigi palsu Terpasang Lecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain (kalau ada jelaskan) 6. Leher Normal Derajat gerak Kel. tiroid Abnormal (jelaskan) Tidak Baik

Bekas luka pada tiroid Massa lain

: tidak ada : tidak ada

Kelenjar limfe membesar : tidak ada

7.

Dada : tidak ada : tidak ada

Massa teraba Kelainan lain

8. Paru - patu Kiri Perkusi Auskultasi : Suara dasar Suara tambahan Vesikuler (+) Ronkhi (-), wheezing (-) Vesikuler (+) Ronkhi (-), wheezing (-)Sonor Kanan Sonor

9. Kardiovaskuler a. Jantung - Irama regular - Bising Ya tidak - Gallop Ada tidak Lain-lain (jelaskan) b. Bising - Karotis : Kiri Kanan - Femoralis: kiri Kanan c. Denyut nadi perifer - A. dorsalis pedis Kiri Kanan - A. tibialis posterior Kiri Ada Ada tidak tidak ireguler

10

Kanan Tak ada d. Edema -Pedal -Tibial -Sakral +1 +2 +3

+4

10. Abdomen Hati membesar Massa abdomen lain Bising / bruit Nyeri tekan Cairan ascites Limpa membesar : tidak : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak

11. Rektum/anus : tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis : tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal Tak ada Deformitas Gerak terbatas Nyeri Benjolan / peradangan Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

11

14. Neurologik / Psikologik a. Status Mentalis : Baik Orientasi Orang Waktu Tempat Situasi Daya ingat Sangat lampau Baru terjadi Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) Terganggu

Kuesioner pendek / portable tentang Status Mental : Betul Tanggal berapakah hari ini ? Hari apakah hari ini ? Apakah nama tempat ini ? Berapakah nomor telpon rumah anda ? Berapakah usia anda ? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? Siapa nama gubernur sekarang ? Nama gubernur sebelum ini ? Nama ibumu sebelum menikah ? 20 dikurang 3 dan seterusnya Salah

12

Jumlah kesalahan 0-2 3-4 5-7 7-10 kesalahan kesalahan kesalahan kesalahan : baik : gangguan intelek ringan : gangguan intelek sedang : gangguan intelek berat

Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan.

Kesimpulan : jawaban pasien tidak ada yang salah, status mental pasien masih baik ( tidak terdapat adanya gangguan intelek) b. Perasaan hati / afeksi : baik

c. Umum Normal Syarat otak Motorik : - kekuatan - tonus Sensorik : - tajam - raba - getaran Refleks Serebral : - jari ke hidung - tumit ke ujung kaki - Romberg Gerak langkah Abnormal (jelaskan)

13

a. Tanda tanda lain Ya Tremor saat istirahat Regiditas cogwebell Bradikinesia Tremor intense Gerakan tak sadar Refleks patologis Tidak Bila Ya, jelaskan

B.

DATA LABORATORIK Tidak ada

C.

HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : (ekg, sinar tembus, usg, dll) Tidak ada

D.

DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal 28 November 2013 -

Problem/diagnostic Hipertensi Tekanan darah pasien saat dipriksa 200/100 mmHg -

Rencana Edukasi mengenai pola makan pasien Edukasi mengenai hipertensi dan kompikasinya. Edukasi untuk rutin mengkonsumsi obat hipertensi Memotivasi passien untuk rutin kontrol tekanan darah ke

14

puskesmas. -

28 November 2013

Katarak OD Penglihatan mata kanan kabur, vOD 2/60 Penglihatan seperti berkabut Silau bila melihat cahaya terlalu terang

Edukasi pasien mengenai katarak dan komplikasinya Memotivasi pasien untuk datang ke poli mata (dr spesialis mata) puskesmas atau RS untuk tindakan lebih lanjut.

E. Laporan Lanjutan Seorang lansia perempuan berusia 74 tahhun, dengan keluhan pusing sejak 1 minggu yang lalu. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul, terutama pada pagi hari. Pasien mengaku memliki penyakit darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluh penglihatannya buram dan berkabut. Pasien mengatakan keluhan ini agak mengganggu kegiatan sehari-hari.

28 November 2013 Kunjungan pertama melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, terapi dan pemberian edukasi terhadap lansia dan melihat keadaan rumah 5 Desember 2013 Kunjungan kedua melakukan pemeriksaan fisik, follow up tekanan darah dan pemeriksaan visus memberikan saran pengobatan terhadap keadaan penyakit.

12 Desember 2013 Kunjungan ketiga melakukan pemeriksaan fisik, follow up tekanan darah dan edukasi dalam kedisiplinan minum obat dan pemeriksaan tekanan darah rutin di puskesmas.

15

19 Desember 2013 Kunjunguan keempat follow up tekanan darah dan edukasi dalam kedisiplinan minum obat dan pemeriksaan tekanan darah rutin di puskesmas, dan anjuran ke dokter spesialis mata untuk katarak pasien.

Subyek lansia (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberpa resiko yaitu : Perempuan berusia 74 tahun memiliki beberapa risiko Risiko hipertensi: TD 200/100 mmHg

Risiko katarak : Penglihatan kabur dan berkabut Usia > 40 tahun

Pada Pemeriksaan Fisik (Summary) Pada pemeriksaan fisik tekanan darah penderita saat berdiri 200/100 mmHg, duduk 200/100 mmHg, dan berbaring 200/100 mmHg, nadi 88x.menit, pernapasan 20x/menit. BMI didapatkan overweight, oral hygiene buruk. Pada pemeriksaan mata didapatkan shadow test (+) pada mata kanan pasien. Status generalis dalam batas normal.

Pada asesmen geriatric (Summary) Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien menderita hipertensi grade II, dan katarak OD. Hipertensi yangg diderita pasien membuat pasien terkadang mengeluh nyeri kepala hingga ke bagian tengkuk. Katarak pada pasien menyebabkan penglihatan pasien buram dan berkabut. Keluhan ini sudah mempengaruhi kegiatan sehari-hari pasien. Pada pasien tidak terdapat tandatanda gangguan mood (depresif). Pada status fungsional pasien masih mandiri dalam aktivitas sehari-hari dan pada pasien belum terjadi gangguan fungsional. Dari status mental pasien, pasien digolongkan masih baik (tidak terdapat gangguan intelek). Dari anamnesis, pasien mengatakan menderita darah tinggi

16

sejak 10 tahun yang lalu, dan semenjak itu pasien rutin mengkonsumsi obat darah tinggi. Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu Hendaya fisik Hipertensi yang diderita sejak 10 tahun lalu serta pusing yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan penglihatannya buram dan seperti berkabut. Pasien menjadi sulit menjalankan aktivitas sehari-hari dengan baik, saat melakukan pekerjaan pasien sering tergaanggu dengan munculnya pusing di sela-sela kegiatan. Pasien juga sering merasa silau bila di ruangan terang (sinar matahari). Pasien perlu diberi edukasi mengenai penyakit pusing yang sering muncul. Diberikan penjelasan mengenai penyakit yang dideritanya, gejala, penyebab, komplikasi, dan penatalaksanaannya. Pasin diedukasi bahwa keluhan yang dirasakannya merupakan gejala akibat tidak rutinnya pasien meminum obat hipertensinya. Pasien juga diedukasi mengenai penyakit matanya yaitu katarak, yang merupakan penyaki degeratif yang dapat disembuhkan dengan jalan operasi mata dan penanaman lensa tanam.

Hendaya psikis Pada pasien ini tidak didapatkan hendaya psikis, status mental dan perasaan pasien baik.

Hendaya sosial Pasien tidak didapatkan hendaya sosial. Pasien bersosialisi dengan baik dengan keluarga, tetangga, atau lingkungan sosial sekitarnya.

17

F. Rencana Perawatan Selanjutnya Kunjungan Rumah (4 kali) :

Tanggal Kunjungan 28 November 2013

Problem Hipertensi, Katarak OD -

Rencana Pemantauan tekanan

darah (200/100 mmHg) Pasien tidak minum obat darah tinggi Pasien merasa pusing dan pandangannya kabur Edukasi kepada pasien

dan keluarga agar tetap meminum tinggi 5 Desember 2013 Hipertensi Katarak OD Pemantauan darah mmHg) Pasien telah meminum pasien tekanan (180/100 obat darah

obat darah tinggi Pasien buram Edukasi masih bila pasien merasa melihat. untuk

memakai kaca hitam bila bepergian keluar. -

12 Desember 2013

Hipertensi Katarak OD

Pemantauan darah (180/90

tekanan mmhg)

18

Pasien tidak ada keluhan saat ini Pasien telah mengonsumsi obat darah tinggi 19 Desember 2013 Hipertensi Katarak OD Pemantauan tekanan

darah (160/90 mmHg) Edukasi pasien untuk ke dokter spesialis mata

untuk penanganan katarak OD Edukasi pentingnya

olahraga 30 menit / hari, dilakukan Olahraga minimal dapat 3.

berupa

jalan cepat, senam.

19

LAMPIRAN

20