Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER PENELITIAN SKRIPSI FAKULTAS KEDOKTERAN PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SRIWIJAYA No Tanggal A.

Demografi Nama : : :

Tempat/Tanggal lahir : Umur Alamat Pendidikan Suku Bangsa B. Pertanyaan 1. Apakah saudara seorang perokok? Ya Tidak 2. Apakah sampai sekarang masih merokok? Ya Tidak 3. Pada umur berapa saudara mulai merokok? Kurang dari 20 tahun 20-30 tahun 31-40 tahun Lebih dari 40 tahun 4. Sudah berapa lama saudara merokok? Kurang dari 5 tahun 5-10 Lebih dari 10 tahun 5. Berapa batang rokok yang saudara hisap ketika mulai merokok? 1-2 batang 2-4 batang Lebih dari 4 batang : : : :

6. Darimanakah saudara mengetahui rokok untuk pertama kalinya? Teman Saudara Orangtua 7. Apa yang membuat saudara ingin merokok? Karena merasa senang Karena merasa cemas Saat tanpa disadari 8. Berapa batang rokok yang saudara hisap perhari? 1-10 batang 11-20 batang Lebih dari 20 batang 9. Apakah saudara cenderung untuk menambah jumlah rokok yang saudara hisap? Ya Tidak 10. Apakah saudara merupakan perokok aktif yang merokok setiap hari? Ya Tidak 11. Jenis rokok apa yang saudara hisap? Rokok putih Kretek Cerutu Pipa 12. Apakah jenis rokok yang saudara gunakan menggunakan filter? Ya Tidak 13. Bagaimana cara saudara menggunakan rokok yang saudara hisap? Seperti biasa Terbalik 14. Apakah saudara merupakan pengguna alkohol? Ya Tidak 15. Apakah saudara sering memakan makanan panas? Ya Tidak 16. Apakah saudara menggunakan gigi palsu lepasan? Ya Tidak

C. Diagnosa / Hasil Pemeriksaan Klinis

Tanda Tangan