Badan Eksekutif Mahasiswa(BEM) Sekretariat : !" Kesehatan #$%& Matara' Te!(" (&)*&) +,%)-)
: 03/BEM/i/IV/2012 : 2 lembar : Permohonan Izin
24 April 2012
Kepa a !"h# $ire%"&r Pol"e%%e' Kemen%e' Ma"aram i( ) *empa" Assalamualaikum wr.wb. Dengan Hormat +eh&b&n,an en,an minimn-a ana -an, a a pa a Ba an E%'e%&"i. Maha'i'/a 0BEM1 Pol"e%%e' Kemen%e' Ma"aram( i%ai"%an 2&,a en,an %e,ia"an BEM -an, 3&%&p ban-a%# Ma%a %ami memhon izin &n"&% mela%&%an pen3arian ana melal&i: 1# *r- 4&" ba,i pen a."ar +ipen'imar& Pol"e%%e'# 2# Pen2&alan Map an Ma"erai &n"&% %e,ia"an +ipen'imar& 3# Pen2&alan 3on"oh 'oal "ah&n lal& 4# Penari%an &an, Par%ir &n"&% %eamanan an %e"er"iban 'aa" pen a."aran +ipen'imar& $emi%ian '&ra" permohonan izin ini %ami 'ampai%an# A"a' izin -an, i beri%an %ami 'ampai%an "erima %a'ih# Wassalamualaikum wr.wb
Ke"&a(
+e%re"ari'
Ivan Ollie Arda NIM# P05120110036 Mengetah i Poli"e%ni% Ke'eha"an Kemen%e' Ma"aram P& ir III(
*emb&'an : 1# P& ir III 'ela%& penan,,&n, 2a/ab 2# Ke"&a :&r&'an an Ke"&a Pro i +em&a :&r&'an 3# Koor ina"or II +em&a :&r&'an an Pro i 4# Ar'ip
NO
NAMA
ASAL SEKOLAH
N"$HP
TT(