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HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA #4

Identificacin

Nombre: A.I.A.M Edad: 38 aos Sexo: Masculino. Lugar y fecha de nacimiento: Zacatecoluca, 3 de diciembre de 1975. Estado civil: soltero Escolaridad: media (hasta bachillerato) Profesin u oficio: vendedor de ropa en cantones. Religin: evanglica. Lugar de precedencia: Zacatecoluca Fuentes de informacin y validez: Paciente, confiable. Lugar, fecha y hora de historia: Hospital Nacional Psiquitrico, consulta externa. 30 de octubre de 2013, 9:30 am. Atendido por: (Interno) Jos Alejandro Amaya Surez. Jos Roberto Trejo Burgos (externo) Karen Yamileth Trejo Medina (externo) Jaime Francisco Turcios Hernndez (externo)

Motivo de consulta: Por las crisis

Presente enfermedad: Paciente masculino refiere que desde hace 5 meses sufre crisis de tormento y desesperacin, slo lloro y duermo, coincidiendo 1 das despus de la muerte de su padre. Las crisis las describe con parestesias de miembros superiores, dolor de dientes, xerostoma, calor y opresin en el pecho y espalda, mareos, sensaciones descritas por el paciente como me brinca el estmago y el cuerpo, negando que sean palpitaciones. Niega dolor. Menciona que las crisis aparecen cuando hago cosas que no quiero hacer, entonces mi mente dice que est mal, que fue un error, as le pido a Dios que me perdone concomitantemente presenta pensamientos suicidas para terminar la angustia, sin embargo no las cumple ni lo ha intentado. Menciona que la Neurobin alivia los sntomas.

Episodios previos: Refiere 3 episodios previos, con las mismas caractersticas, empero nunca recibi ayuda mdica para su tratamiento, los super con la ayuda de Dios y un pastor. El primero fue a los 13 aos, el segundo a los 20 y el tercero a los 31 aos. Siempre menciona que es por hacer cosas que l no quiere, pero que las termina haciendo, entendindose estas acciones como relaciones con homosexuales. Durante estas crisis l no puede vivir slo, sino, se va a vivir con algn pariente o amigo, generalmente a San Miguel.

Trastornos somticos Actualmente sufre de hemorroides, por lo cual iba a ser operado hasta que entr en la crisis. Sufre de gastritis por lo cual toma ranitidina 1 tableta por la maana y una por la tarde, desde hace 10 aos. Adems consume Lansoprazol. Estrs psicosocial Varios eventos estresantes ha pasado este paciente desde el ao pasado. Refiere haber sido asaltado con arma de fuego hace 8 meses, haber tenido fuertes discusiones con su vecina quin me dese la muerte y me llam loco. El ms

reciente y el que pudo haber desatado la crisis fue la muerte del padre hace meses. Los eventos estresores anteriormente descritos tienen un elevado impacto en una persona cualquiera, sin embargo a los meses de la muerte de su padre, la superacin debera estar casi completa, cosa que en el paciente no es as. Niega, adems, problemas econmicos y familiares.

Nivel de adaptacin el ltimo ao. Cuidado personal y supervivencia: Menciona no haberse descuidado en sus hbitos de higiene y apariencia personal, de hecho a primera impresin se ve bastante higinico y arreglado. Adems refiere haber perdido mucho peso (ignora cunto) ya que ha habido una disminucin en el hambre y apetito. Relaciones sociales: Dice no haberlas descuidado, sin embargo posee poca interaccin social, ya que desde su infancia fue bastante alejado de los grupos de amigos y familiares, ya que, segn l, despus hablan mal de su persona y as se evita problemas. En este ltimo ao las relaciones con su madrasta, hermano y hermanastro han sido normales, sin rias ni confrontaciones. La vida laboral: Desde hace meses han disminuido sus ventas, ya que hay das en los que no tiene ganas de ir a vender. Mencionas que la depresin es tanta que prefiere quedarse en su casa. Empleo de tiempo libre: Sola salir a correr y hacer ejercicios, sin embargo ya no. As como su falta de salidas de ventas se ven influencias por hipobulia, se ve afectada, tambin, su tiempo libre. Menciona que no tiene sentido hacer algo que lo distraiga porque igual vuelve a caer en las crisis. Historia personal. En el perodo prenatal menciona que su madre no tuvo ninguna enfermedad ni problemas en el embarazo. Fue un parto eutcico. Las actitudes de los padres ante la venida de l, fueron buenas, fue un beb deseado y sin problemas. Durante el perodo neonatal, menciona l me quedaba como muerto haciendo alusin a que no sufra de apneas por lo cual fue llevado a curanderos en Zacatecoluca que lo revivan. Ignora la enfermedad o la causa del suceso. Durante la infancia, fue bastante retrado socialmente. Prefera pasar solo la mayor parte del tiempo. Un hecho bastante impactante para su vida a los 4 aos fue ver cmo la Guardia Nacional, en aquel entonces, mataba a la gente

ensartndoles el machete en el estmago adems refiere que alrededor de los 7 aos, sus primos lo golpeaban mucho, sufra de maltratos y fue violado por stos al menos dos veces antes de los 13 aos, sin que nadie de la familia lo supiera. Estuvo acompaado en noviazgo dos veces en su vida, una a los 18 aos (con quien sostena relaciones sexuales) y otra vez hace 2 aos y medio (tambin con relaciones sexuales) no mencion causa de su ruptura con la pareja. Personalidad previa. Antes de esta ltima crisis menciona ser normal lleva su trabajo con nimos. Nunca perteneci a algn grupo o club. No practica ningn arte, sin embargo s el deporte. Sola salir a correr al menos tres veces por semana. Sus relaciones sociales se limitaban a sus familiares, sobrinos, madrastra y hermanos. Menciona que le gustaba viajar a San Miguel porque se distraa de la cotidianeidad de la ciudad. Le gustaba ir con sus sobrinas al ro y pasar tiempo con ellas. Familiograma

Muri en 2013

Muri en 2010

50

78

82

37

38

40

Signos vitales PA: 110/80 FC: 68 FR: 18 resp. Por minuto.

Examen mental Aspecto Paciente masculino en la cuarta dcada de la vida, cuya edad concuerda con la edad aparente. Biotipo atltico sin embargo con temperamento esquizotmico, en buen estado de salud fsica, sin discapacidades aparentes. Bien nutrido y con muy buena higiene corporal. Vestimenta arreglada y bien cuidada. Muy buena relacin con el mdico, abierto a las preguntas y muy buena confianza a la entrevista. No hay suspicacia ni alguna otra interferencia a la comunicacin y relacin. Normoblico en la entrevista. Sin impulsos mrbidos ni compulsiones, aunque un poco de desesperacin expresada con el movimiento constante de la pierna. A la hora del habla no expresa gestos con las manos, las mantiene en el mismo lugar. Su lenguaje no verbal es bastante limitado, tiende a las palabras solamente, excepto cuando habla de las cosas que no quiero hacer, pero las termino haciendo en estos momentos tiende a agarrarse el cabello como peinndose. Afecto Paciente con hipotimia displancentera. Desesperado por su crisis. Presenta trastornos cualitativos como rigidez afectiva, alexitimia y anhedonia. Se nota una instalacin de sentimientos de tristeza, angustia y desesperacin que orientan a un sndrome de ansiedad generalizada con trastorno de conversin. Psicomotricidad Paciente normocintico, incluso con tendencia a hipocintica, ya que realiza pocas acciones a la hora de hablar. Carece de movimientos cualitativos. Pensamiento Segn su forma es un pensamiento lgico, con una velocidad normopsquica. Su secuencia es tangencial al expresar cosas que uno no quiere hacer pero las

termina haciendo, usted sabe esas cosas malas, que no le gustan a Dios no menciona qu cosas exactamente, incluso al preguntarle directamente qu es. Segn su contenido el pensamiento es relevante, con ideas obsesivas de realizar cosas que l no quiere (dcese relaciones homosexules) sin embargo las termina realizando. Sensopercepcin Las sensaciones, cuantitativamente hablando, son hiperestsicas, ya que manifiesta dolor a los contactos de intensidad moderada. Refiere parestesias distales en los miembros superiores en el momento de las crisis. Las percepciones son normales, dentro de lo que cabe en normalidad. Sensorio Se encuentra conciente, y en los momentos ms graves de las crisis menciona olvidar eventos y acciones que realiz, podra decirse que llega a estados crepusculares. Paciente con normoprosexia. Con buena orientacin alopsquica, autopsquica global. Con una memoria normal. Buen clculo en todas las operaciones bsicas. Buena abastraccin y conocimiento general de vocabulario.

FORMATO DE DIAGNSTICO MULTIAXIAL (C.I.E 10)

Eje I: Diagnsticos clnicos

Formulacin principal Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno ansiosodepresivo Trastorno de somatizacin. Eje II: Deterioros A. B. C. D.

Cod. F41.1 F41.2 F45.0

Posibilidades a descartar

Cod.

Cuidado personal y supervivencia: 0 Funcionamiento ocupacional: 1 Funcionamiento con la familia: 0 Funcionamiento en otros desempeos y actividades: 2

Eje III: Factores ambientales y circunstanciales: Formulacin principal


Problemas relacionados con eventos que llevaron a la prdida de la autoestima en la infancia Problemas relacionados con el abuso sexual del nio por persona ajena al grupo de apoyo primario Problemas relacionados con experiencias personales atemorizantes en la infancia

Cod.
Z61.3

Posibilidades a descartar

Cod.

Z61.5

Z61.7

FORMATO DE DIAGNOSTICO MULTIAXIAL (D.S.M IV)

Eje I: Trastornos clnicos, otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.

F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada F43.1 Trastorno por estrs postraumtico F45.0 Trastorno de somatizacin Eje II: Trastornos de la personalidad/retraso mental.

F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad F60.6 Trastorno de la personalidad por evitacin Eje III: Enfermedades mdicas.

Enfermedad del sistema digestivo: Gastritis. Patologa perinatal. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Problemas relativos al ambiente social Eje V: Evaluacin de la actividad global 51