REVIEW JURNAL

PERTIMBANGAN PERIOPERATIF PENDERITA ASMA DAN BRONKOSPASME

Disusun oleh: Anin!hi"o Ku#ni$ P#$"$%$& S Ke! G''())*(+

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA )*(,

Pe#"i%-$n.$n Pe#io/e#$"i0 Pen!e#i"$ As%$ !$n B#on1os/$s%e

B. D. Woods and R. N. Sladen* Department of Anesthesiology PH 52 !B" #ollege of Physi$ians and S%rgeons of #ol%m&ia 'ni(ersity" )*+ West 1),th Street" Ne- .or/" N. 1++*2" 'SA *#orresponding a%thor. 0!mail1 rs52*3$ol%m&ia.ed%

4e5adian &ron/ospasme perioperatif pada penderita asma yang men5alani anestesi relatif rendah" a/an tetapi 5i/a hal it% ter5adi dapat mer%pa/an /ega-atan &ah/an &isa mengan$am 5i-a. Wala%p%n pengamatan r%tin pra operasi dila/%/an se$ara /etat" pemeliharaan anti!inflamasi dan pem&erian regimen &ron/odilator se$ara r%tin serta &anya/nya agen anestesi yang memili/i efe/ dilatasi sal%ran napas dapat mene/an insidensi &ron/ospasme perioperatif" &ron/ospasme a/%t masih dapat ter5adi" ter%tama pada ind%/si dan har%s segera di/elola dengan &ai/. Br 6 Anaesth 2++78 1+* 9S%ppl. 1:1 i5 ;i)5 K$"$ Kun2i : asma" /ompli/asi" &ron/ospasme" (entilasi me/ani/" resistensi sal%ran napas

Pen!$hulu$n Asma adalah gangg%an inflamasi /roni/ sal%ran napas yang meli&at/anproses inflamasi /roni/ menye&a&/an pening/atan hiperesponsif 5alan napas yang menim&%l/an ge5ala episodi/ &er%lang" &er(ariasi dan sering/ali &ersifat re(ersi&el dengan ata% tanpa pengo&atan. Di sel%r%h d%nia" /ondisi ini diper/ira/an ter5adi pada *++ 5%ta orang sementara pre(alensinya di Ameri/a Seri/at se/itar )" < dari pop%lasi" dalam sat% hari diper/ira/an 25+ orang mengalami /ematian. Pasien asma sering/ali men5alani pem&edahan yang &erisi/o menim&%l/an mor&iditas dan mortalitas perioperatif. Se&%ah tin5a%an retrospe/tif meng%ng/ap/an &ah-a /ompli/asi pas$a operasi le&ih sering ter5adi di&anding/an dengan /e5adian &ron/ospasme intraoperatif. Se&%ah analisis

meng%ng/ap/an &ah-a mes/ip%n ang/a /e5adian &ron/ospasme perioperatif hanya &er/isar 2<" a/an tetapi le&ih dari 7+< /as%s dapat &er%pa $edera ota/ parah dan /ematian. Sing/atnya" -ala%p%n ang/a /e5adian &ron/ospasme intraoperatif sangat rendah a/an tetapi /ompli/asi perioperatif ter&ilang sangat mer%gi/an. Se5arah men%n5%/an &ah-a ri-ayat asma memili/i &e&erapa impli/asi perioperatif. Sering/ali pasien mengalami e/saser&asi a/%t di me5a operasi. Hal ini dise&a&/an oleh hiperrea/ti(itas sal%ran napas yang dapat dengan m%dah diind%/si oleh peralatan &edah" &er&agai agen anestesi" aspirasi" infe/si" ata% tra%ma. A/an tetapi tinda/an!tinda/an anestesi seperti ham&atan rangsang nyeri" pergeseran $airan" dan mo&ilisasi tert%nda di/etah%i le&ih &erisi/o menim&%l/an /ompli/asi di&anding/an dengan tinda/an yang lain. Risi/o ini diper&%r%/ dengan adanya penya/it /ronis pada par% seperti penya/it par% o&str%/tif /ronis 9PP=4: ata% mero/o/ a/tif. P$"o0isiolo.i Asma adalah gangg%an inflamasi /roni/ sal%ran napas yang meli&at/an &anya/ sel dan elemennya. >nflamasi /roni/ menye&a&/an pening/atan hiperesponsif 5alan napas yang menim&%l/an ge5ala episodi/ &er%lang. ?e5ala terse&%t &erh%&%ngan dengan o&str%/si 5alan napas yang l%as" &er(ariasi dan sering/ali &ersifat re(ersi&el dengan ata% tanpa pengo&atan. Bron/o/onstri/si adalah hasil dari /ontra/si otot polos &ron/%s yang dise&a&/an fa/tor e/strinsi/ ma%p%n intrinsi/ seperti" alergen" olahraga" stres" ata% %dara dingin 9@a&el 1:. Rangsang (agal dan simpati/ se$ara langs%ng memod%lasi sal%ran napas. >nflamasi m%/osa menye&a&/an edema dan memper&%r%/ aliran %dara dan respons terhadap terapi &ron/odilator. Proses inflamasi /roni/ pada asma a/an menim&%l/an /er%sa/an 5aringan yang a/an dii/%ti oleh proses penyem&%han 9healing process: yang menghasil/an per&ai/an 9repair: dan pergantian sel!sel r%sa/ dengan sel!sel yang &ar%. Pada asma" /ed%a proses terse&%t &er/ontri&%si dalam proses penyem&%han dan inflamasi yang /em%dian a/an menghasil/an per%&ahan str%/t%r yang di/enal dengan airway remodeling. 6al%r inflamasi yang terli&at dalam patogenesis asma sangat /omple/s" termas%/ limfosit 9@h1 dan @h2:" im%noglo&%lin 0" eosinofil" ne%trofil" sel mast" le%/otrien" dan sito/in. 6al%r ini dipi$% dan dimodifi/asi oleh fa/tor e/strinsi/ dan fa/tor ling/%ngan seperti alergen" pernapasan infe/si" asap" dan pe/er5aan. E0e1 K$#!io/ul%on$l /$!$ B#on1os/$s%e

Bron/o/onstri/si a/%t progresif yang ter5adi sangat $epat dapat mening/at/an respiration rate" retensi %dara 9hiperinflasi:" 9ABC: missmat$h" dan resistensi (as/%lar" menga/i&at/an o(erload (entri/el /anan. Selama &ron/ospasme a/an ter5adi pen%r%nan (ol%me e/spirasi pa/sa deti/ pertama 9A0P1:" /apasitas (ital par% 94AP:" (ol%me $adangan e/spirasi" /apasitas inspirasi" rasio A0P1B 4AP D ,+< 5%ga men%r%n" sedang/an (ol%me resid%" /apasitas resid% f%ngsional" dan /apasitas total par%!par% mening/at. 'dara yang terperang/ap disertai dengan o&str%/si sal%ran nafas menye&a&/an retensi %dara dalam par%!par% sehingga daya regang par%!par% tida/ mamp% %nt%/ mendorong %dara /el%ar dari par%" pada saat ini otot!otot &ant% nafas digera/an sema/simal m%ng/in. Bersamaa dengan hal it%" /e&%t%han =2 dalam t%&%h sema/in mening/at dan #=2 dalam t%&%h sema/in men%mp%/ yang pada a/hirnya dapat menye&a&/an gangg%an o/sigenasi mio/ard. Pada &ron/ospasme yang parah" analisis gas darah men%n5%//an hasil ABC missmat$h. =&str%/si pada asma menim&%l/an hiperinflasi dan hipoinflasi yang dapa menye&a&/an hypoEi$ p%lmonary (aso$onstri$tion 9HPA:. Pada &ron/ospasme a/%t" hiper(entilasi menye&a&/an al/alosis respiratori/" mening/at/an air trap level dan /elelahan otot &ant% nafas sehingga t%&%h mengalami retensi #=2. Pada a/hirnya a/an ter5adi tamponade p%lmo yang menye&a&/an 5ant%ng /ehilangan a/ti(itas ele/tri/nya. Selama serangan a/%t" pem&%l%h darah par% mengalami resistensi yang menga/i&at/an pening/atan te/anan al(eolar yang ditandai dengan hipo/semia dan asidosis. @ingginya resistensi (as/%lar par% menye&a&/an /etida/seim&angan o/sigenasi mio/ard yang dapat &erim&as pada (entri/el /anan" pada saat yang &ersamaan" te/anan (ena sentral dan te/anan diastol arteri p%lmo a/an mening/at yang menye&a&/an gagal 5ant%ng a/%t pada (entri/el /anan. Pe#"i%-$n.$n Te#$/eu"i1 Pengo&atan pada penderita asma di/lasifi/asi/an &erdasar/an me/anisme dan target. Pengo&atan di&eri/an &ersamaan %nt%/ memper$epat resol%si serangan a/%t. Agonis beta 2 Kerja Cepat Agonis &eta 2 /er5a $epat dian5%r/an pada pem&erian inhalasi dengan ne&%liser ata% dengan Fetery Dosed Fetery Dosed >nhaler 9FD@: yang menghasil/an efe/ &ron/odilatasi yang sama dengan $ara ne&%lisasi" onset yang $epat" efe/ samping le&ih sedi/it dan mem&%t%h/an -a/t% le&ih sing/at dan m%dah. @ermas%/ golongan ini adalah sal&%tamol" le(al&%terol" pir&%terol. Femp%nyai -a/t% m%lai
2

/er5a 9onset: yang $epat. Fe/anisme /er5a se&agaimana agonis &eta!2 yait% rela/sasi otot polos sal%ran napas" mening/at/an &ersihan m%/osilier" men%r%n/an permea&iliti pem&%l%h darah dan mod%lasi penglepasan mediator dari sel mast. Fer%pa/an terapi pilihan pada serangan a/%t Pengg%naan agonis &eta!2 /er5a sing/at dire/omendasi/an &ila diperl%/an %nt%/ mengatasi ge5ala. 0fe/ sampingnya adalah rangsangan /ardio(as/%lar" tremor otot rang/a dan hipo/alemia. Pem&erian se$ara inhalasi 5a%h le&ih sedi/it menim&%l/an efe/ samping daripada oral. Dian5%r/an pem&erian inhalasi" /e$%ali pada penderita yang tida/ m%ng/in mengg%na/an terapi inhalasi. Agonis beta 2 Kerja Lama @ermas%/ di dalam agonis &eta!2 /er5a lama inhalasi adalah arformoterol dan formoterol yang memp%nyai -a/t% /er5a lama 9G 12 5am:. Seperti laHimnya" agonis &eta!2 memp%nyai efe/ &ron/oprote/tif" /enyataannya pada pem&erian 5ang/a lama" memp%nyai efe/ antiinflamasi yang /e$il dan efe/ samping yang &esar. 4arena pengo&atan 5ang/a lama dengan agonis &eta!2 /er5a lama tida/ meng%&ah inflamasi yang s%dah ada" ma/a se&ai/nya selal% di/om&inasi/an dengan gl%/o/orti/osteroid inhalasi %nt%/ pengo&atan harian. Kortikosteroid Inhalasi dan Parenteral 4orti/osteroid adalah medi/asi 5ang/a pan5ang yang paling efe/tif %nt%/ mengontrol asma. Steroid inhalasi adalah pilihan &agi pengo&atan asma persisten. Steroid inhalasi ditoleransi dengan &ai/ dan aman pada dosis yang dire/omendasi/an. 4em%ng/inan dig%na/an se&agai pengontrol pada /eadaan asma persisten &erat 9setiap hari ata% selang sehari:" tetapi pengg%naannya ter&atas mengingat risi/o efe/ sistemi/. Ber&agai st%di men%n5%//an &ah-a penam&ahan agonis &eta!2 /er5a lama inhalasi 9salmeterol ata% formoterol: pada asma yang tida/ ter/ontrol dengan gl%/o/orti/osteroid inhalasi dosis rendah ata% tinggi" a/an memper&ai/i ge5ala serta mengontrol asma le&ih &ai/. Steroid oral ata% parenteral /em%ng/inan dig%na/an se&agai pengontrol pada /eadaan asma a/%t" tetapi pengg%naannya ter&atas mengingat risi/o efe/ sistemi/. 0fe/ meng%nt%ng/an steroid pada &ron/ospasme dapat &ertahan sampai ) ; , 5am. Pasien yang telah mengg%na/an steroid selama G 2 mingg% dalam ) &%lan tera/hir har%s di-aspadai mengalami s%presi adrenal. Leukotrien Termodi ikasi Ie%/otrien termodifi/asi seperti Hafirl%/as" pranl%/as" dan Hile%ton mengham&at 5al%r le%/otrien pada asma. Fe/anisme /er5a terse&%t menghasil/an efe/ &ron/odilator minimal. Selain &ersifat &ron/odilator" 5%ga memp%nyai efe/
5

antiinflamasi. =&at ini tida/ $o$o/ dig%na/an pada penderita asma yang mengalami &ron/ospasme a/%t. =leh /arena it%" le%/otrien termodifi/asi hanya dig%na/an se&agai o&at alternatif asma /roni/. Agen Antikolinergik Agen anti/olinergi/ seperti ipratopropi%m memili/i peran yang penting dalam penatala/sanaan asma. Fe/anisme /er5anya mem&lo/ efe/ penglepasan asetil/olin dari saraf /olinergi/ pada 5alan napas. Fenim&%l/an &ron/odilatasi dengan men%r%n/an ton%s /olinergi/ (agal intrinsi/" selain it% 5%ga meng%rangi hiperresponsi(itas sal%ran nafas. E3$lu$si P#e4O/e#$si Asesmen dan inter(ensi yang &ai/ mer%pa/an salah sat% /%n$i /e&erhasilan mana5emen penderita asma. 4eti/a /eadaan telah ter/ontrol dengan &ai/" ma/a /em%ng/inan /ompli/asi perioperasi a/an sema/in /e$il. Anamnesis Pasien dapat datang dengan tanpa ge5ala. =leh /arena it% perl% ditanya/an ri-ayat /eparahan serangan yait% fre/%ensi e/saser&asi" mondo/" int%&asi tra/hea ata% pengg%naan (entilator me/ani/. Pasien 5%ga har%s ditanya tentang alergen yang m%ng/in memi$% serangan. Ri-ayat pengo&atan 5%ga men5adi perhatian penting pada pasien asma. @anya/an &agaimana respons pengo&atan selama ini dan tanya/an p%la o&at!o&atan yang m%ng/in dig%na/an" ter%tama pengg%naan steroid &ai/ se$ara inhalasi ata% sistemi/" s%dah &erapa lama pengg%naan dan tanya/an /em%ng/inan efe/ samping yang m%n$%l. Pasien asma sedang sampai &erat har%s dila/%/an %5i Ar%s P%n$a/ 0/spirasi 9AP0:" nilai normal rata!rata AP0 harian didasar/an pada %m%r" 5enis /elamin" tinggi dan &erat &adan 9pada %m%mnya nilai normal 2++ ; )++ lpm:. Ameri$an I%ng Asso$iation meng/lasifi/asi/an dera5at fl%/t%asi penderita asma &erdasar/an nilai AP0 di&anding/an dengan tinggi &adan!&erat &adan" hi5a% 9,+< predi/si:" /%ning 95+!,+<:" dan merah 9D5+< predi/si:. Pemeriksaan !isik Pemeri/saan fisi/ pre!operasi har%s difo/%s/an pada dete/si tanda!tanda &ron/ospasme a/%t dan infe/si a/tif par%!par%" penya/it par% o&str%/si /roni/" dan gagal 5ant%ng /anan. 4eti/a AP0 men%r%n" s%ara dasar (esi/%ler men%r%n

ata% hilang" ma/a har%s dila/%/an %5i s$reening Iama 0/spirasi Pa/sa 9I0P: yang dapat dila/%/an dengan a%s/%ltasi di tra/hea selama pasien e/spirasi ma/simal. Nilai I0P G ) deti/ menanda/an rasio antara A0P1B4AP men%r%n. Penunjang Pemeri/saan la&oratori%m adalah pen%n5ang anamnesis" dan pemeri/saan fisi/ %nt%/ menega//an diagnosis asma" %nt%/ meng/lasifi/asi/an ting/at /eparahan asma dapat dila/%/an p%lmonary f%n$tion test 9PJ@s: -ala%p%n ter/adang hasilnya /%rang signifi/an. Selain it% dapat dila/%/an analisis gas darah %nt%/ menge(al%asi adanya asidosis. Pemeri/saan 04? dapat dila/%/an %nt%/ mengidentifi/asi adanya hipertrofi (entri/el /anan" de(iasi a/sis" ata% right &%ndle &ran$h &lo$/ 9RBBB:. Joto radiologi &erg%na 5%ga %nt%/ menent%/an apa/ah terdapat hiperinflasi" oedem" infiltrat" ata% /ongesti par%. Ren2$n$ Tin!$1$n Anes"esi Ren$ana tinda/an anestesi har%s mempertim&ang/an /em%ng/inan adanya &ron/ospasme perioperatif agar pasien aman" nyaman" dan tenang. Pilihan metode anestesi" prosed%r" /linis penilaian" dan preferensi dari sem%a terli&at har%s dises%ai/an dengan /ondisi pasien. Hal yang har%s di-aspadai adalah /e$emasan ata% nyeri pada daerah anestesi yang dapat memi$% &ron/ospasme. 6elas" risi/o tertinggi adalah di mana sal%ran pernafasan it% sendiri men5adi o&5e/ operasi" ata% operasi yang meli&at/an dada ata% per%t &agian atas di mana int%&asi tra/ea har%s dila/%/an. Pe#si$/$n P#e4O/e#$si 6i/a e(al%asi dapat dila/%/an dalam 5ang/a -a/t% lama" pasien har%s disaran/an %nt%/ &erhenti mero/o/ minimal 2 &%lan se&el%m pem&edahan. J%ngsi par%!par% har%s mem&ai/ dengan mengoptimal/an o&at dan /epat%han" ata% mempertim&ang/an /orti/osteroid oral dalam 5ang/a -a/t% ter&atas. Fetilprednisolon oral 2+ mg selama 5 hari se&el%m operasi telah ter&%/ti men%r%n/an ang/a /e5adian -heeHing pas$a!int%&asi. 4ons%msi steroid sistemi/ selama G 2 mingg% dalam 5ang/a -a/t% ) &%lan pertama se&el%m operasi dapat mengangg% f%ngsi adrenal dan dapat mengind%/si s%presi perioperatif. =leh /arena it%" pasien har%s dira-at dengan short!a$ting steroid seperti hidro/ortison 9misalnya 1++ mg i( setiap , 5am: selama periode perioperatif. @erapi profila/sis dengan FD> ata% ne&%liHer sangat tepat %nt%/ dig%na/an. =perasi ele/tif tida/ &oleh dila/%/an /eti/a penderita sedang mengalami &ron/ospasme a/tif ata%

infe/si pernapasan a/%t dan ge5ala har%s dio&ati sampai pasien /em&ali /e stat%s dasar. Pre!medi/asi yang optimal dapat men$egah /e$emasan" men%r%n/an /er5a pernafasan" dan men$egah &ron/ospasme" o(ersedasi" dan depresi pernafasan. DeEmedetomidine agonis alfa 2 memili/i efe/ yang meng%nt%ng/an se&agai anEiolysis" sympatholysis" dan pengeringan se/resi tanpa depresi pernapasan. Agen anti/olinergi/ seperti atropin ata% gly$opyrrolate dapat men%r%n/an rea/ti(itas sal%ran napas dan har%s dipertim&ang/an. Pemanta%an yang lain har%s diarah/an pada pada penilaian me/ani/a sal%ran napas 9(ol%me" te/anan" sal%ran napas ar%s:. Hal ini sangat &erg%na %nt%/ menge(al%asi (ol%me tidal dan /adar #=2 dalam darah. M$n$5e%en In"#$o/e#$"i0 Bron/ospasme dapat dipa$% dengan tinda/an laringos/opi" int%&asi tra/ea" s%$tion" e/st%&asi tra/ea. Ie(el P00P dapat mem&%r%/ dan mening/at/an retensi #=2 dalam par%!par%. Sementara it%" &anya/ o&at!o&atan perioperatif yang dapat mengind%/si &ron/ospasme melal%i ind%/si histamin. Agen &lo/ nerom%s/%lar mer%pa/an salah sat% o&at yang paling sering menye&a&/an rea/si alergi" $ontohnya antara lain mi(a$%ri%m dadn rapa$%roni%m. Propofol tampa/nya memili/i efe/ le&ih /%at di&anding/an thiopental dan etomidate dalam mengham&at pening/atan resistensi sal%ran napas. Pero/o/ &erat yang men5alani anestesi" form%lasi propofol dengan meta&is%lfit memili/i efe/ ind%/si resistensi sal%ran napas yang le&ih tinggi. 4etamine memili/i /ara/teristi/ ind%/si yang sangat &ai/ dan mengind%/si &ron/odilatasi" $ara /er5anya &el%m di/etah%i se$ara pasti m%ng/in dengan menggangg% 5al%r endotel. Seperti &i%s lainnya agen" &%/ti yang mend%/%ng /etamin se&agian &esar didasar/an pada st%di he-an dan laporan /as%s dan &%/an a$a/. Iido/ain dapat men$egah &ron/ospasme /arena lido/ain menye&a&/an /elemahan respon sensori/ sal%ran napas. Nam%n" inhalasi lido/ain sendiri dapat memi$% ata% memper&%r%/ &ron/ospasme. >n5e/si lido/ain intra(ena le&ih dian5%r/an /arena le&ih aman dan dapat dengan $epat men$apai sal%ran napas. "ronkospasme Akut Intraoperasi @anda!tanda o&str%/si 5alan napas ata% &ron/ospasme adalah pening/atan te/anan inspirasi p%n$a/" meman5angnya fase e/spirasi" dan melam&atnya pergera/an

dinding dada. Pasien har%s di&eri/an &ant%an nafas agar sat%rasi o/sigen men5adi 1++< dan (entilasi man%al har%s segera dila/%/an dengan &agging %nt%/ menilai pernafasan. Dinding dada har%s segera di!a%s/%ltasi %nt%/ menilai ada tida/nya -heeHing. S%ara dasar (esi/%ler yang rendah di /ed%a lapang par% men%n5%//an sedi/itnya %dara yang mas%/ /e par%!par%. Diferensial diagnosis pada /as%s ini termas%/ o&str%/si 5alan nafas /arena adanya lendir ata% oedem par%. WheeHing yang ter5adi %nilateral men5adi salah sat% ind/asi int%&asi endo&ron$hial" &isa dise&a&/an /arena o&str%/si &enda asing seperti gigi $opot" ata% &ah/an tension pne%mothoraE. 6i/a setelah ditangani /ondisi ini masih tetap ada ata% 5i/a &ron/ospasme tetap ada setelah di/ore/si" algoritma pengo&atan %nt%/ &ron/ospasme a/%t intraoperatif har%s dila/%/an" seperti analisis gas darah %nt%/ menge(al%asi hipo/semia dan hiper/ar&ia. Pada /as%s seperti ini" pema/aian (entilasi man%al le&ih meng%nt%ng/an /arena dapat mengat%r /elegangan par% dan dapat mengat%r irama e/spirasi. Aentilator man%al 5%ga dapat memfasilitasi par% %nt%/ men$apai ar%s inspirasi yang $epat agar -a/t% e/spirasi dapat meman5ang. Rin.1$s$n !$n Pe!o%$n >nsiden asma mening/at di sel%r%h d%nia" a/an tetapi mor&iditas dan mortalitasnya men%r%n /arena adanya per/em&angan dalam pera-atan medis. Fes/ip%n /e5adian &ron/ospasme perioperatif relatif rendah pada penderita asma yang men5alani anestesi" peristi-a terse&%t dapat mer%pa/an /ega-atan yang mengan$am 5i-a. 4%n$i /e&erhasilan perioperatif tida/ r%mit. Agen pemi$% potensial har%s diidentifi/asi dan dihindari. Banya/ agen anestesi r%tin memili/i pengar%h pada penyempitan sal%ran napas. @er%tama pada pema/aian agen ind%/si dan har%s segera di/elola dengan metode yang &enar.