PRESENTASI KASUS

Agung Diky Hernawan 07711165

IDENTITAS
Nama Umur Alamat : Bp. MS : 75 tahun : Ngenden, Butuhan, Delanggu : Petani : Islam : Menikah : 4 april 2012 : 338752

Pekerjaan Agama Status perkawinan Tanggal masuk RS No. RM

KELUHAN UTAMA
Nyeri perut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 3 hari SMRS OS mengeluh nyeri perut. Nyeri dirasakan pada seluruh area perut, awalnya nyeri perut dirasakan didaerah ulu hati dan tidak begitu mengganggu tetapi semakin lama semakin bertambah nyeri dan nyerinyapun dirasakan seluruh bagian perut. Nyeri perut dirasakan terus menerus dan bertambah nyeri saat OS menggerakan perutnya. OS pun merasa seluruh bagian perutnya menjadi kaku.

Lanjutan
OS juga mengalami demam semenjak timbulnya nyeri perut, demam dirasakan tinggi tetapi tidak sampai menggigil. OS menjadi sering berkeringat, sesak napas, mual, muntah, tidak bisa buang angin dan tidak bisa BAB. Keluhan tersebut baru dirasakan bersamaan dengan nyeri perut tersebut. OS belum pernah berobat sebelumnya.

ANAMNESIS SISTEM
Cerebrospinal : sakit kepala (+), demam (+), penurunan kesadaran (-) Kardiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (-) Respirasi : sesak nafas (+), batuk (-), pilek (-) Digesti : mual (+), muntah (+), nafsu makan , belum BAB semenjak nyeri perut (3 hari yll) Urogenital : BAK tidak ada keluhan, nyeri setelah BAK (-) Integumentum : tampak berkeringat Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

OS belum pernah mengalami keluhan serupa OS tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi OS tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus OS memiliki riwayat penyakit gastritis/maag OS sering mengeluh nyeri pada daerah ulu hati bila terlambat makan Tidak ada riwayat apendisitis (nyeri perut kanan bawah, di diagnosis apendisitis, operasi apendisitis/usus buntu) Tidak ada riwayat hernia (benjolan dibagian perut, operasi dibagian perut) Tidak ada riwayat penyakit hati/penyakit kuning sebelumnya Tidak ada riwayat penyakit paru-paru (TBC, pneumonia, batuk-batuk) Riwayat trauma dibagian perut (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga tidak ada yang pernah mengalami keluhan serupa Riwayat hipertensi (-) Riwayat diabetes melitus (-)

KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN

Kebiasaan makan pasien yang tidak teratur dan biasanya dalam sehari makan hanya 2 kali, pasien biasanya selalu minum obat pegel linu dan jamu-jamuan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah Kesadaran : compos mentis Vital sign Tekanan darah : 140/70 mmHg Nadi : 110 kali/menit Respirasi : 22 kali/menit Suhu : 380 C Kepala : conjungtiva anemis (-/-) Leher : JVP tidak meningkat Thorax Cor : ictus cordis kuat angkat, suara S1 S2 reguler, bising (-) Pulmo : vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBB (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : flat, defans muskular (+), peristaltik (-), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen (+), Ekstremitas : edem (-)

RESUME KASUS
Pasien, laki-laki usia 75 tahun sejak 3 hari SMRS OS mengeluh nyeri perut. Nyeri dirasakan pada seluruh area perut, awalnya nyeri perut dirasakan didaerah ulu hati dan tidak begitu mengganggu tetapi semakin lama semakin bertambah nyeri dan nyerinyapun dirasakan seluruh bagian perut. Nyeri perut dirasakan terus menerus dan bertambah nyeri saat OS menggerakan perutnya. OS pun merasa seluruh bagian perutnya menjadi kaku. OS juga mengalami demam semenjak timbulnya nyeri perut, demam dirasakan tinggi tetapi tidak sampai menggigil. OS menjadi sering berkeringat, sesak napas, mual, muntah, tidak bisa buang angin dan tidak bisa BAB. Keluhan tersebut baru dirasakan bersamaan dengan nyeri perut tersebut. OS belum pernah berobat sebelumnya.

 Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah, compos mentis. Tekanan darah pada waktu datang 140/70 mmHg, nadi 110 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu 380 C, conjungtiva anemis (-), Abdomen tampak flat, defent muskular (+), peristaltik (-), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen (+)

Dari pemeriksaan laboratorium menunjukan neutrofil meningkat, Hb turun, LED memanjang, eritrosit menurun. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan maka diagnosis kerjanya adalah peritonitis.

DIAGNOSIS BANDING
Peritonitis Gastritis Ulseratif dengan peritonitis Ileus dengan peritonitis

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin, fungsi ginjal, fungsi hati, rontgen abdomen

DIAGNOSIS KERJA
Peritonitis

PENATALAKSANAAN
Operasi Laparotomi