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DOMANDA estumulazioni - esumazioni

Marca
da
bollo €
14,62

AL COMUNE DI BORGOFORTE

OGGETTO: DOMANDA DI EFFETTUAZIONE OPERAZIONI CIMITERIALI.

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________


nato/a in ____________________________________________ il _______________________________________
residente in _____________________________________________ telefono ______________________________
(1)
in qualità di _________________________________________________________________________________

CHIEDE
che vengano effettuate nel cimitero di
□Borgoforte □ Romanore □ San Cataldo □ Boccadiganda □Scorzarolo
le seguenti operazioni
□ Inumazione del defunto……………………………………………………
□ Esumazione straordinaria nato a ……………………………… il …………………...
deceduto a …………………………… il …………………...
………………………………………….
□ Estumulazione (2) Del defunto…………..……………………...………………..…….
(……………………………….) nato a …………………………..……..… il ……………………...
□ Tumulazione (2) deceduto a …………………….………… il ……………………...
□ da/in loculo n°……… fila …... blocco….…………..
□ da/in tomba/cappella privata n°…. famiglia …………….. n° REP…...
□ da/in celletta ossario n° ………fila ….blocco…………...

La destinazione sara’ :
□ nel Cimitero □ in loculo(2) n°……..fila …... blocco …………
di ……………………… □ in tomba/cappella privata n°….. famiglia……….. n° REP….
□ in celletta ossario/urna cineraria(2) n° …… fila …. blocco……...……
□ in ossario comune
□ in altro Cimitero nel Comune di ………………………………………………………………………
□ per cremazione presso l’impianto di ………………………………………………………………..….
□ nell’abitazione di ……………………………. Indirizzo ……………………………………………….
□ Nome Pompe Funebri incaricata …………………………………………………… Tel. ……………..
FATTURAZIONE CREMAZIONE
La cremazione dovrà essere fatturata a Sig./ra _________________________ , nato/a a _____________________
il _______________ residente in ________________________________ V. ____________________ n. ____
C.F. ______________________________
________________________________

(1) Coniuge, figlio, genitore, ecc.


(2) Indicare numero della concessione e il nome del concessionario.
(3) Quando proviene da altro Cimitero
DOMANDA estumulazioni - esumazioni

A tal fine, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole della responsabilità
penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a
verità
DICHIARA

 Di corrispondere le tariffe vigenti a fronte delle prestazioni cimiteriali su richiesta che sono state
quantificate in via presuntiva nel modo seguente :
 ………………………. € ………………………
 ………………………. € ………………………
 ………………………. € ………………………
 ………………………. € ………………………per totali € ………………………….
 Di aver preso visione e di accettare quanto disposto dal Regolamento di polizia mortuaria del Comune
di Borgoforte, approvato con deliberazione C.C. n. 5 del 23.01.2008 e successive modificazioni;
 Di agire con l’accordo di tutti i soggetti a vario titolo interessati alla/e presente/i operazione/i
cimiteriale/i. In ogni caso il Comune rimarrà estraneo alle controversie che sorgano tra le parti
interessate.
 Di acquistare, qualora sia necessario per la regolare esumazione straordinaria della salma, un loculo
nel Cimitero di ……………………….. e a garanzia di ciò deposita una cauzione pari a € ……………
che potrà essere incamerata in caso di mancato acquisto.
 Il/la/i sottoscritto/a/i dichiara/no di essere consapevole/i del fatto che, optando per il deposito in
ossario Comune o la dispersione in cinerario comune non sarà più possibile, nel tempo, rinvenire tali
resti.

allega alla presente quanto segue:

 n° 1 marca da bollo da € 14,62 per rilascio autorizzazione


 Permesso di seppellimento o autorizzazione alla sepoltura .
 Autorizzazione al trasporto (3)
 Ricevuta di ccp n° 12645461 intestato a “Comune di Borgoforte - Servizio Tesoreria – via
Parmense 31 Borgoforte “ causale : Servizi Cimiteriali oppure direttamente presso la tesoreria
comunale (sportello Banca Monte dei Paschi di Siena di Via Parmense a Borgoforte);

Trattamento dei dati


(Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196, e consenso)
I dati personali richiesti nell’ambito della presente richiesta , il cui mancato conferimento determina l’impossibilità di dar corso alle
operazioni richieste , saranno trattati con modalità prevalentemente informatiche e telematiche ai soli fini connessi all’esecuzione della
procedura richiesta .Titolare del trattamento è il Responsabile dell’Area Assetto del Territorio del Comune di Borgoforte Salardi geom.
Sauro, cui l’interessato potrà rivolgersi per l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Letta l’informativa di cui sopra,
debitamente informato dei diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003, consento il trattamento dei miei dati personali nei limiti e con le
finalità sopra espresse.

Borgoforte , lì _________________ Firma _____________________________

N.B. ai sensi dell’art. 38 d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato e
presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un valido documento di identità del
sottoscrittore.
(1) Coniuge, figlio, genitore, ecc.
(2) Indicare numero della concessione e il nome del concessionario.
(3) Quando proviene da altro Cimitero
DOMANDA estumulazioni - esumazioni

DA COMPILARE SOLO IN CASO DI CREMAZIONE

DAMANDA DI RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE ALLA CREMAZIONE E TRASPORTO DI SALMA (art. 79, comma 2,
D.P.R. 10.09.1990, n. 265 e art. 74, D.P.R. 3.09.2000, n. 396, art. 3 della Legge 30 marzo 2001, n. 130 e art. 7 della legge regionale 18
novembre 2003, n. 22).

AL SINDACO DEL COMUNE DI BORGOFORTE

Oggetto: Richiesta di autorizzazione per la cremazione di un cadavere e destinazione delle ceneri.

I sottoscritti:
Cognome………………………………………………………………... Nome ……………………………………………..
Nato a …………………………………………………………..……. Il ……………………………………..…………….
Residente in ………………………………………… ………………… Via………………………..……………………….

Cognome………………………………………………………………... Nome ……………………………………………..


Nato a …………………………………………………………..……. Il ……………………………………..…………….
Residente in ………………………………………… ………………… Via………………………..……………………….

Cognome………………………………………………………………... Nome ……………………………………………..


Nato a …………………………………………………………..……. Il ……………………………………..…………….
Residente in ………………………………………… ………………… Via………………………..……………………….

Cognome………………………………………………………………... Nome ……………………………………………..


Nato a …………………………………………………………..……. Il ……………………………………..…………….
Residente in ………………………………………… ………………… Via………………………..……………………….

Cognome………………………………………………………………... Nome ……………………………………………..


Nato a …………………………………………………………..……. Il ……………………………………..…………….
Residente in ………………………………………… ………………… Via………………………..……………………….

PREMESSO

Che in data …………….. decedeva in ………………….. il/la Sig./Sig.ra ……………………………………


Nato/a a ………………………………….. il ………………………

DICHIARANO

□ Di essere eredi del deceduto in qualità di …………………………………………………………………..


□ Di rappresentare la maggioranza degli aventi diritto.
□ Di delegare il/la Sig./Sig.ra ………………………………… ad espletare tutte le operazioni necessarie.

A ai sensi dell’art. 79 e seguenti del regolamento di polizia mortuaria approvato con D.P.R. 10 settembre
1990, n. 285, dell’art. 3 della legge 30 marzo 2001, n. 130 e dell’art. 7 della legge regionale 18/11/2003
n. 22 e allegano l’autorizzazione per la cremazione della salma del/la detto/a defunto/a presso il crematorio di:
……………………………………………….

B ai sensi dell’at. 26 del D.P.R. 10 settembre 1990, n. 285 e art. 3 della legge 30 marzo 2001, n. 130,
l’autorizzazione per il trasporto
X della detta salma presso il crematorio del cimitero comunale di ………………………………..
X delle risultanti ceneri nel cimitero comunale di : …………………………………………………….…..
Incaricato e responsabile di tutte le operazioni prima dette è: …………………………………………...
Si precisa che il/la defunto/a non era portatore di pacemaker.
Si allega certificato del medico necroscopo.

I RICHIEDENTI

N.B. ai sensi dell’art. 38 d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000, ……………………………………………………..


la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato e presentata ……………..………………………………….……
unitamente a copia fotostatica non autenticata di un valido .…………………………………………………….
documento di identità del sottoscrittore .……………………………………………………
………………………………………………...

(1) Coniuge, figlio, genitore, ecc.


(2) Indicare numero della concessione e il nome del concessionario.
(3) Quando proviene da altro Cimitero
DOMANDA estumulazioni - esumazioni

DESCRIZIONE OPERAZIONE CIMITERIALE O ATTIVITA’ RICHIESTA IMPORTO


(per le esumazioni e/o estumulazione sia ordinarie che straordinarie, le operazioni cimiteriali comprensivo dei costi fissi, spese
generali di gestione e di personale
sono determinate d’ufficio e saranno compensabili a consuntivo)
dedicato e arrotondamento
Inumazione campo comune € 370,00
Prestazioni su richiesta Inumazione salma inconsunta € 120,00
Tumulazione salma in loculo di punta € 330,00
Tumulazione salma loculo fascia, edicola, cappella, tomba € 370,00
Tumulazione ceneri/resti mortali in ossario/cinerario € 60,00
Tumulazione ceneri/resti mortali in loculo di punta € 90,00
Tumulazione ceneri/resti mortali in loculo di fascia, edicola, cappella, tomba € 120,00
Esumazione ordinaria € 270,00
Esumazione straordinaria € 370,00
Estumulazione resti/ceneri da ossario € 90,00
Estumulazione resti/ceneri da loculo di punta € 120,00
Estumulazione resti/ceneri da loculo di fascia o altro € 160,00
Estumulazione ordinarie e/o straordinarie loculi di punta € 340,00
Estumulazione ordinariea e/o straordinarie loculi di fascia € 370,00
Eventuali prestazioni aggiuntive Apertura e chiusura tomba o loculo € 80,00
Smaltimente rifiuti cimiteriali € 150,00
Saldatura € 70,00
Cofano grezzo in legno per salme indecomposte € 160,00
Rivestimento in zinco € 390,00
Cassetta di zinco € 80,00
Operazioni Amministrative Canone annuo per mancato utilizzo loculi € 40,00
Voltura concessioni cimiteriali € 100,00
Accettazione inumazione di soggetti NON residenti € 1.000,00
Accettazione / autorizzazione alla posa di un copri-tomba (campi inumazione)/(fino ad esumazione) € 360,00
LAVORI di manutenzione straordinaria, Deposito cauzionale a garanzia dei lavori da eseguirsi nel cimitero € 500,00
restauro, ristrutturazione, ampliamento o
Importo consumi forfettario per utenze (acqua, luce) € 50,00
nuova costruzione
Importo polizza assicurativa RCT € 100.000,00

(1) Coniuge, figlio, genitore, ecc.


(2) Indicare numero della concessione e il nome del concessionario.
(3) Quando proviene da altro Cimitero