Demam reumatik akut (DR) dan gejala sisanya yaitu penyakit jantung reumatik (PJR) merupakan masalah utama

penyakit jantung bawaan pada anak dan remaja di negara berkembang.1,2 Sekitar ,!" kasus dari #aringitis yang disebabkan $leh Strept$k$kus %&hem$litikus grup ' dapat berkembang menjadi demam reumatik akut.! Sekitar !(" dari penderita demam reumatik akut akan berkembang menjadi pankarditis dalam berbagai derajat diikuti dengan insu#isiensi katup, gagal jantung, perikarditis, bahkan dapat menyebabkan kematian. Pada pasien dengan penyakit jantung reumatik kr$nik didapatkan sten$sis katup dengan regurgitasi dalam berbagai derajat, dialatasi atrium, aritmia, dan dis#ungsi )entikel. Penyakit jantung reumatik kr$nik masih merupakan penyebab utama terjadinya sten$sis mitral dan penggantian katup pada $rang dewasa di 'merika Serikat. Demam reumatik akut dan penyakit jantung reumatik diduga merupakan hasil dari resp$ns aut$imun, tetapi pat$genesis yang sebenarnya masih belum jelas.! Sementara penyakit jantung reumatik merupakan penyebab kematian yang utama pada usia *&2 tahun di 'merika Serikat 1 tahun lalu, insidens dari penyakit ini sudah berkurang di negara&negara berkembang dan tingkat m$rtalitasnya hampir men+apai " semenjak tahun 1(, &an. 'kan tetapi se+ara gl$bal, penyakit jantung reumatik masih merupakan masalah kesehatan yang utama. Penyakit jantung reumatik kr$nik diperkirakan ada di sekitar *&! juta anak&anak dan remaja, dan sekitar ( . pasien meninggal setiap tahunnya.!

Penanganan yang terbaik untuk penyakit jantung reumatik adalah melalui pen+egahan, dengan pemberian pr$#ilaksis jangka panjang dan terus&menerus.! Diagn$sis yang tepat juga diperlukan sebagai langkah awal untuk men+egah terjadinya overdiagnosis ataupun underdiagnosis yang nantinya juga akan berpengaruh terhadap penanganan lebih lanjut.!,.ingkat m$rtalitas dari penyakit ini masih berkisar 1&1 ", $leh karena itu dign$sis dini, peng$batan se+ara tepat dan pen+egahan sekunder merupakan aspek yang sangat penting dalam penanganan demam reumatik akut dan penyakit jantung reumatik.2,!

DEFINISI
Penyakit jantung reumatik adalah k$ndisi yang dapat menimbulkan kerusakan permanen terhadap katup jantung yang disebabkan $leh DR. /atup jantung dirusak $leh suatu pr$ses penyakit yang biasanya didahului dengan radang tengg$r$kan yang disebabkan $leh Strept$k$kus, dan dapat menimbulkan DR.*,, Demam reumatik merupakan k$mplikasi lambat dari in#eksi #aring $leh grup ' Strept$k$kus %&hem$litikus (group A -hemolytic Streptococcus/GBHS).1 Pada indi)idu yang rentan, in#eksi ini akan berlanjut menjadi in#lamasi yang menyeluruh yang dapat mengenai jantung, persendian, $tak, pembuluh darah, dan jaringan subkutan. Dari seluruh $rgan yang dapat terlibat, karditis merupakan mani#estasi klinis yang paling serius, yang dapat mengakibatkan kelainan katup jantung kr$nis dan mengakibatkan gagal jantung sampai kematian.1 .ampaknya kerentanan anak sangat menentukan terjadinya in#eksi DR. 0anya anak&anak yang rentan saja yang mudah terin#eksi.- Dan tidak semua anak yang mengalami in#eksi strept$k$kus %&hem$litikus grup ' kemudian akan berkembang menjadi DR dan PJR. PJR lebih sering terjadi pada pasien yang menderita keterlibatan jantung yang berat pada serangan reumatik akut. 1rutan kekerapan PJR kr$nik adalah sebagai berikut 2

3nsu#isiensi mitral4 3nsu#isiensi mitral d$minan dengan sten$sis mitral4 3nsu#usiensi a$rta dengan penyakit katup mitral4 Penyakit katup a$rta tersendiri berupa insu#isiensi a$rta dengan berbagai tingkat sten$sis4

Sten$sis mitral d$minan dengan5tanpa insu#isiensi mitral ringan4 3nsu#isiensi trikuspid akibat hipertensi pulm$nal karena lesi )al)ular kiri4

Sten$sis trikuspid biasanya terjadi bersama dengan penyakit katup mitral serta katup a$rta4

3nsu#isiensi pulm$nal akibat hipertensi pulm$nal $leh karena lesi jantung kiri.Se+ara praktis disebutkan bahwa katup pulm$nal tidak terlibat se+arap primer.-,, Pada pasien anak dan remaja, katup mitral pada 6*" kasus, katup a$rta pada *-", dan katup trikuspid serta pulm$nal pada kurang dari *" kasus. Penyakit ini tidak terdapat pada semua jenjang umur, tapi biasanya paling banyak ditemukan hanya pada usia *&1* tahun.- Demam reumatik memang sangat jarang ditemukan pada anak berusia di bawah 2&* tahun. Demikian pula halnya in#eksi pertama sangat jarang terjadi pada usia di atas 2* tahun.

PATOFISIOLOGI
Demam reumatik disebabkan $leh in#eksi kuman strept$k$kus %&hem$litikus grup '.!,, Penyakit ini biasanya dimulai dengann gejala&gejala in#eksi tengg$r$kan lebih dahulu, kemudian disusul dengan masa laten selama 1&! minggu. Pada #ase selanjutnya, DR mulai menyerang $rgan&$rgan target sepeti jantung, sendi&sendi, membran basal gl$merulus, sistem sara# pusat, jaringan subkutan dan sebagainya. Semula diduga bahwa salah satu mekanisme +edera jaringan p$da pr$ses DR adalah in)asi langsung kuman strept$k$kus.6 0asil yang negati# pada is$lasi $rganisme dari jaringan membawa peneliti pada rumusan bahwa t$ksin bakterilah yang bekerja pada jaringan. 'pabila terjadi in#eksi kuman strept$k$kus pada jaringan tubuh, maka sel&sel kuman strept$k$kus akan mengeluarkan k$mp$nen&k$mp$nen yang bersi#at antigenik pula, sepeti hialur$nidase, strept$d$rnase, strept$kinase, pr$teinase,

sterpt$lisin 7, t$ksin eritr$genik, dan sebagainya. Dan karena k$mp$nen&k$mp$nen yang dikeluarkan $leh sel strept$k$kus itu bersi#at antigenik, maka tubuh pun akan membentuk banyak antib$di untuk menetralisirnya. 8 Disamping itu, khusus mengenai strept$lisin titer 7, ternyata 9at ini sewaktu&waktu dapat meme+ah sel darah merah dan menyebabkan kem$lisis. 3tulah sebabnya, mengapa jenis strept$k$kus ini dimasukkan pula ke dalam kelas %&hem$litik. 3n#eksi DR sering terjadi se+ara berulang dan dikenal sebagai reakti)asi rema.8 :alaupun penyakit ini merupakan suatu in#lamasi sistemik, tetapi PJR merupakan satu&satunya k$mplikasi demam reumatik yang paling permanen si#atnya dan merugikan masa depan sese$rang. .ampaknya k$mplikasi ini ditentukan $leh beratnya in#eksi DR yang pertama kali dan seringnya terjadi reaktibasi rema di kemudian hari. 3tu sebabnya, tidak semua DR akan berkembng menjadi PJR. Sebaliknya, tidak semua PJR mempunyai riwayat DR yang jelas sebelumnya. 0al ini mungkin karena gejala&gejala DR pada #ase dini memang tak mudah dikenali, atau DR memang tak jarang hanya bersi#at silent attack, tanpa disertai gejala&gejala klinis yang nyata.8 Demam reumatik biasanya menyerang jaringan $t$t mi$kard, end$kard dan perikard, terutama pada katup mitral dan katup a$rta. 8 ;eskipun karditis pada DR dapat mengenai perikardium, mi$kardium dan end$kardium, tetapi kelainan yang menetap hanya ditemukan pada en$kardium terutama katup.8,6,( /atup yang paling sering terkena adalah katup mitral dan a$rta. /elainan pada katup trikuspid santa jarang disebabkan $leh in#eksi rema, sedangkan kelainan pada tatup pulm$nal biasanya bersi#at k$ngenital dan sangat jarang pula disebabkan $leh in#eksi rema. 8,6 /elainan dapat berupa insu#usiensi, tetapi bila penyakit berjalan sudah lama berupa sten$sis.( <eberapa peneliti menunjukkan bahwa strept$lisin bersi#at t$ksik pada sel mi$kard yang dibiakkan in )itr$.6 Pemeriksaan imun$l$gik menunjukkan antib$di yang bereaksi dengan ; pr$tein dari mikr$ba penyebab. 'ntigen strept$k$kus tersebut memiliki epit$p yang sama dengan jaringan mi$kard jantung manusia,

sehingga antib$di terhadap strept$k$kus akhirnya akan akan menyerang jantung (jaringan, katup).1 Se+ara hist$pat$l$gis, in#eksi DR ditandai dengan adanya pr$ses 's+h$## b$dies yang khas, walaupun se+ara klinis tidak ada tanda&tanda reakti)asi rema yang jelas.8 Daun katup dan k$rda tendinea akan mengalami edema, pr$ses #ibr$sis, penebalan, )egetasi&)egetasi dan mungkin kalsi#ikasi. Pr$ses&pr$ses ini menunjukkan bahwa DR memang merupakan suatu penyakit aut$nium, dimana reaksi silang yang terjadi antara strept$k$kus dengan jaringan tubuh tertentu dapat menyebabkan kerusakan jaringan se+ara imunul$gik. 'kan tetapi, peran antib$di sebagai mediat$r +edera jaringan belum sepenuhnya diterima.6 'danya antib$di bereaksi silang yng serupa pada serum pasien tanpa demam reumatik mend$r$ng penelitian mediat$r imun lain. Data mutakhir menunjuk pada sit$t$ksisitas yang ditengahi $leh sel sebagai mekanisme alternati# untuk +edera jaringan. Penelitian menunjukkan bahwa lim#$sit darah peri#er pasien dengan k$rditis reumatik akut adalah sit$t$ksik terhadap sel mi$kardium yang dibiak in )itr$, dan bahwa serum penderita demam reumatik menghapuskan pengaruh sit$t$ksik tersebut.6

PATOLOGI
Pr$ses pat$l$gi pada demam reumatik melibatkan jaringan ikat atau jaringan k$lagen.6 ;eskipun pr$es penyakit adalah di#us dan dapat mempengaruhi kebanyakan jaringan tubuh, mani#estasi klinis penyakit terutama terkait dengan keterlibatan jantung, sendi dan $tak. /eterlibatan jantung pada emam reumatik dapat mengenai setiap k$mp$nen jaringannya.6 Pr$ses radang selama karditis akut paling sering terbatas pada end$kardium dan mi$kardium, namun pada pasien dengan mi$karditis berat, perikardium dapat juga terlibat. Dengan berlanjutnya radang, perubahan eksudati# dan pr$li#erati# menjadi lebih jelas. Stadium ini ditandai dengan perubahan end$mat$sa jaringan, disertai $leh in#iltrasi selular yang terdiri dari lim#$sit dan sel plasma dengan beberapa granul$sit. =ibrin$id, bahan granular e$sin$#il ditemukan

tersebar di seluruh jaringan dasar. Pembentukan sel 's+h$## menyertai stadium tersebut.6 >esi pat$gn$mis ini terdiri dari in#iltrasi peri)askular sel besar dengan inti p$lim$r# dan sit$plasma bas$#il tersusun dalam r$set sekeliling pusat #ibrin$id yang a)askular.6 <enda 's+h$## dapat ditemukan pada setiap daerah mi$kardium tetapi paling sering ditemukan dalam jaringan aurikular kiri. Sel 's+h$## dapat tampak pada #ase akut4 mungkin pasien ini menderita karditis kr$nik dengan kumat demam reumatik. Jarang sel 's+h$## ditemukan dalam jaringan jantung pasien tanpa riwayat DR. Reaksi radang juga mengenai lapisan end$kardium yang mengakibatkan end$karditis.6 Pr$ses end$karditis tersebut mengenai jaringan katup serta dinding end$kardium. ?ang paling sering terlibat adalah katup mitral, disusul katup a$rta. /atup trikuspid jarang terlibat, dan katup pulm$nal jarang sekali terlibat. Radang awal pada en$karditis dapat menyebabkan terjadinya insu#isiensi katup.8 Penemuan hist$l$gis dalam end$karditis terdiri dari edema dan in#iltrasi selular jaringan katup dan k$rda tendinea. >esi yang khas end$kaditis reumatik adalah @tambalan (patch) ;a+AallumB, daerah jaringan menebal yang ditemukan dalam atrium kiri, yakni di atas dasar daun katup mitral p$steri$r. Degenerasi hialin pada katup yang terkena akan menyebabkan pembentukan )eruka pada tepinya dan k$ntraktur daun katup, yang akan menghalangi pendekatan daun&daun katup se+ara t$tal dan menghalangi penutupan $stium katup. Dengan radang yang menetap, terjadilah #ibr$sis dan kalsi#ikasi katup.- /alsi#ikasi mikr$skp$is dapat terjadi pada pasien muda dengan PJR.

DIAGNOSIS
/riteria J$nes pertama kali diperkenalkan pada tahun 1(-- sebagai petunjuk klinis untuk menegakkan diagn$sis DR dan PJR. <erdasarkan pre)alensi dan spesi#itas gejala, maka gambaran klinis DR dig$l$ngkan menjadi 2 kateg$ri yaitu kriteria may$r dan kriteria min$r.1

/riteria J$nes yang pertama kali di+etuskan $leh Dr. .. Du+kett J$nes pada tahun 1(--, sampai saat ini telah mengalami - kali m$di#ikasi, dan kriteria yang terbaru adalah kriteria yang dikeluarkan $leh :07 pada tahun 2 2&2 ! (.abel 1).1 /riteria yang telah dire)isi ini selain digunakan untuk membuat diagn$sis DR dan PJR, juga sangat membantu untuk menegakkan diagn$sis serangan ulang DR pada penderita tanpa PJR, serangan ulang DR pada penderita PJR, reumatik k$rea, reumatik karditis yang terjadi se+ara perlahan&lahan, dan PJR kr$nis. /husus pada penderita dengan gejala k$rea Sydenham, pada penderita dengan gejala karditis yang terselubung, serta kadang&kadang penderita dengan DR berulang, $leh karena antib$di terhadap strept$k$kus mungkin telah kembali ke nilai n$rmal, pada ketiga k$ndisi di atas kritieria ini dapat diabaikan. /riteria ini telah terbukti dapat men+egah overdiagnosis DR. Tabel 1. Kriteria WHO 2002-2003 untu !ia"n#$i$ D% !an P&% 'ber!a$ar an riteria &#ne$ (an" tela) !ire*i$i+.1

/riteria Diagn$stik Cpis$de pertama DR

/R3.CR3' 2 may$rD atau 1 may$r dan 2 min$rDD !ita-ba) bukti in#eksi strept$k$kus grup ' sebelumnya DDD

Serangan ulang DR pada penderita tan,a PJR

2 may$r atau 1 may$r dan 2 min$r !ita-ba) bukti in#eksi strept$k$kus grup ' sebelumnya 2 min$r !ita-ba) bukti in#eksi strept$k$kus

Serangan ulang DR pada penderita !en"an PJR Reumatik k$rea

grup ' sebelumnya ;ani#estasi may$r lainnya atau bukti 3n#eksi

Reumatik karditis yang tiba&tiba >esi katup kr$nis pada PJR (penderita datang pertama kali dengan murni gejala mitral sten$sis

strept$k$kus grup ' tidak diperlukan 1ntuk diagn$sis tidak memerlukan kriteria lain

atau k$mbinasi kelainan katup mitral dan5atau kelainan katup a$rta)

$leh karena telah menunjukkan gejala PJR

D ;ani#estasi may$r

karditis p$liartitis k$rea eritema margintum n$dul subkutan

DD ;ani#estasi min$r

klinis2 demam, p$liartralgia lab$rat$rium2 peningkatan reaktan #ase akut (laju endap darah atau jumlah leuk$sit)

DDD <ukti penunjang in#eksi strept$k$kus sebelumnya dalam -* hari terakhir

C/E2 pemanjangan inter)al P&R

Peningkatan antistrept$lisin&7 atau antib$di strept$k$kus lainnya, atau

<iakan tengg$r$k yang F, atau Rapid antigen test untu strept$k$kus grup ', atau

Demam skarlatina sebelumnya

Dikutip dari Diagn$sis dan .atalaksana Demam Reumatik dan Penyakit Jantung Reumatik, dalam G0$t .$pi+s in Paeiatri+sH Pediatrik Eawat Darurat, /ardi$l$gi 'nak dan Perinat$l$gi di <alikpapan, 16&1( ;aret 2 ,1

Peren.anaan ele tr# ari#"ra/i !an e # ar!i#"ra/i

Penelitian di Jakarta tentang man#aat serta sensiti)itas dan spesi#isitas pemeriksaan elektr$kardi$gra#i sebagai diagn$sis penunjang untuk DR dan PJR dapat untuk menentukan adanya hipertr$#i )entrikel kiri, dan sten$sis katup mitral, pemeriksaan elektr$kardi$gr#i +ukup sensiti#.1 /$mbinasi pemeriksaan C/E dan #$t$ dada memiliki nilai sensiti#itas dan nilai duga negati# yang tinggi. Di dalam kriteria J$nes tidak disebutkan peranan elektr$kardi$gra#i. Saat ini pemeriksaan ek$kardi$gra#i memegang peranan penting dalam membantu menemukan adanya karditis $leh karena pada pemeriksaan klinis seringkali murmur derajat ringan sulit dideteksi $leh karena adanya takikardia.1 Pemeriksaan ini bila dilakukan pada pasien dengan DR akut yang diagn$sisnya ditegakkan dengan kriteria J$nes yang ketat, dikatakan dapat menghindari overdiagnosis dan underdiagnosis karditis.1 <eberapa penelitian dengan menggunakan ek$kardi$gra#i pada pasien DR akut, dapat meningkatkan penemuan kejadian karditis dengan regurgitasi. Selain itu dengan pemeriksaan ini juga dapat dideteksi adanya pr$laps katup, penebalan katup dan e#usi perikardium. 3nsidens karditis yang tinggi, atau karditis subklinis dijumpai pada penderita dengan reumatik k$rea atau atralgia. EKG ,a!a P&%

Pada demam reumatik akut, gambaran C/E tidak sangat berarti dalam diagn$sis. 1ntuk diagn$sis tanda&tanda yang perlu di+ari adalah kelainan pada k$nduksi, tanda&tanda keterlibatan mi$kardium dan perikardium dan tanda&tanda adanya hipertr$#i atrium atau )entrikel.

/elainan pada k$nduksi2 yang paling sering adalah bl$kade k$nduksi 'I. 3nter)al PR memanjang (PR n$rmal F . - detik) adalah tanda bl$kade 'I derajat 1 (first degree heart lock) dan merupakan kriteria min$r pada kriteria J$nes.

.anda&tanda yang melibatkan mi$kardium dan perikardium. Eel$mbang . yang rendah bdengan disertai depresi S. merupakan petunjuk adanya penyakit mi$kard. 'pabila ada perikarditis, segmen S. sering ele)aasi pada hampir semua hamparan.

0ipertr$#i atrium dan )entrikel. 'danya dilatasi jantung karena adanya radang dan regurgitasi mitral atau regurgitasi a$rta pada C/E akan tampak adanya gel$mbang R yang tinggi di hantaran I,. 0al ini menandakan adanya 0)ki. 'danya P mitral menunjukkan adanya dilatasi atrium.11

EKG ,a!a P&% r#ni

Pengaruh hem$dinamik penyakit jantung reumatik die)aluasi dengan bantuan C/E. 'kan tetapi, tidak ada gambaran C/E spesi#ik pada penyakit ini dan semua gambaran C/E mempr$yeksikan adanya penyakit )al)ula. Pada anak& anak insu#isiensi mitral paling sering terdapat, sedangkan sten$sis mitral sangat jarang.

Penambahan beban (hipertr$#i

)entrikel kiri diwujudkan sebagai )$ltase

JRS seperti gel$mbang S yang dalam di hantaran I1 dan gel$mbang R yang tinggi di hantaran I,. Pada kasus lain, gel$mbang J yang dalam di hantaran I, menunjukkan adanya regurgitasi mitral.

'pabila ada gambaran k$mpleks JRS pada ad.1, ditambah dengan gel$mbang . peak pada hantaran I,, menunjukkan adanya hipertr$#i )entrikel kiri tipe )$lume. Jika beban )entrikel kiri berat sekali, akan tampak in)ersi . dan depresi S. sebagai gambaran strain )entrikel kiri.

Jika ada regurgitasi atau sten$sis mitral berat, akan terjadi gambaran hipertr$#i atrium kiri.

Jika terjadi hi$pertr$#i atrium kiri yang berat, dapat membawa ke arah #ibrilasi atrium.11

E # r!i#"ra/i

/arditis ringan2 regurgitasi mitral mungkin didapatkan selama #ase akut akan tetapi dapat menghilang dalam beberapa minggu atau bulan. 'kan tetapi, pada pasien dengan karditis derajat sedang maupun berat mungkin didapatkan sten$sis mitral dengan5tanpa regurgitasi a$rta.

?ang paling penting dari regurgitasi mitral pada )al)ulitis reumatik akut adalah dilatasi dari anular, dan pemajangan dari k$rda tendinae ke bagian anteri$r.

Selama demam reumatik akut, )entrikel kiri lama&kelamaan akan berdilatasi sebagai akibat dari fractional shortening yang n$rmal atau bahkan meningkat.

Pada penyakit jantung reumatik kr$nik, ek$kardi$gra#i dapat berguna untuk mengetahui pr$gresi#itas dari sten$sis katup dan dapat membantu memperkirakan waktu yang tepat untuk dilakukan inte)ensi bedah. Daun dari katup yang terkena lama&kelamaan akan menebal, dengan perlekatan beberapa k$misura dan k$rda tendinea. Densitas yang meningkat dari katup mitral dapat menunjukkan adanya pr$ses kalsi#ikasi.!

TE%API
Di negara maju kebanyakan anak dan remaja yang menderita PJR adalah asimtomatik oleh karena lesi katupnya ringan yang atau sedang dengan ukuran jantung normal atau sedikit membesar. 7 Mereka tidak perlu pembatasan aktivitas fisik, yang mungkin bahkan merugikan karena terjadi neurosis jantung. Lagipula, pembatasan aktivitas fisik pada kelainan sedang tidak perlu, karena pasien segera mengerti toleransi kerjanya sendiri. amun, olahraga dalam tim atau olahraga kompetetif atau latihan isometrik dianjurkan jika ada ri!ayat gagal jantung yang baru atau terdapat kardiomegali sedang atau berat. 7 Penanganan yang berbaik untuk penyakit jantung reumatik adalah pen"egahan.# Perlu ditekankan pentingnya profilaksis jangka panjang lama dan terus menerus dalam pertemuan pertama dengan pasien dan keluarga. Lebih baik pada a!al serangan demam reumatik diterangkan sifat kumat penyakit ini, dan ditekankan pentingnya pemberantasan infeksi streptokokus serta bahaya endokarditis. Penjelasan rin"i tentang profilaksis pada anamnesis dan tiap kunjungan selanjutnya mengurangi angka mangkir $drop outs% program kemoprfilaksis, terutama pada pasien yang tanpa gejala.#

Pencegahan primer demam reumatik

Pen"egahan primer demam reumatik adalah pemberian antibiotika untuk pengobatan infeksi streptokokus grup & pada saluran napas bagian atas, yang bertujuan untuk men"egah serangan pertama DR akut $'abel (%.) *ejala yang menunjang untuk faringitis oleh karena streptokokus grup & adalah demam tinggi yang tiba+tiba, sakit tenggorokan hebat sampai sulit menelan, rash s"arlatina dan nyeri abdomen.

Tabel 2. Pen.e"a)an ,ri-er !e-a- reu-ati 0 tera,i (an" !ian1ur an untu ,en"#batan ter)a!a, /arin"iti$ $tre,tr# # u$.1 'ntibi$tika <en9atin ben9ylpenisilin 7ral 2&- kali5hari Phen$Kymethyl peni+illin (Peni+illin I) selama 1 hari 'nak2 2* mg, 2 atau ! kali Remaja 2 2* mg, ! atau kali, atau * sehari 7ral 2&! kali5hari, selama 1 hari 2*&* mg5kg5hari dibagi dalam ! d$sis. .$tal d$sis dewasa 8* &1* mg5hari Rasa lebih disukai daripada penisilin $ral mg 2 kali Pemberian 3njeksi i.m, tunggal 1.2 kg2 , . . D$sis /eterangan

unit i.m4 << L28 >ebih disebangi daripada unit penisilin $ral, karena kepatuhan lebih baik <elum pernah dilap$rkan E'<0S yang resisten terhadap penisilin

'm$ksisilin

<er)ariasi tergantung jenisnya 7ral 2&! kali5hari Ae#al$sp$rin generasi pertama Critr$misin etilsuksinat 7ral - kali5hari selama 1 hari selama 1 hari <er)ariasi sesuai jenisnya. Sediaan yang tesedia dalam bentuk stearat, etilsuksinat, est$lat atau basa Sebagai alternati# bila penderita alergi terhadap penisilin Sebagai alternati# untuk penisilin $ral

Dikutip dari Diagn$sis dan .atalaksana Demam Reumatik dan Penyakit Jantung Reumatik, dalam G0$t .$pi+s in Paeiatri+sH Pediatrik Eawat Darurat, /ardi$l$gi 'nak dan Perinat$l$gi di <alikpapan, 16&1( ;aret 2 ,1

Pen.e"a)an $e un!er ter)a!a, !e-a- reu-ati a ut Penderita demam reumatik mempunyai resik$ besar untuk mengidap serangan ulangan demam reumatik setelah terserang in#eksi bakteri strept$k$kus grup ' berikutnya.1 7leh karena itu, pen+egahan merupakan aspek penanganan demam reumatik yang sangat penting. Pen+egahan sekunder pada dasarnya merupakan pemberian antibi$tik se+ara teratur pada penderita yang pernah mengidap demam reumatik agar tidak terjadi in#eksi strept$k$kus pada saluran perna#asan bagian atas, sehingga tidak terjadi serangan ulang demam reumatik. 1ntuk terjadinya serangan ulang DR dan in#eksi saluran na#as atas karena E'<0S maka diperlukan pemberian antibi$tika yang spesi#ik pada penderita yang sebelumnya menunjukkan serangan akut DR, atau PJR yang nyata.1 Pemberian en!athine penicilline se+ara intramuskular yang - minggu sekali masih merupakan pilihan pertama pada penderita yang tidak alergi terhadap peni9ilin.1 Pemberian en!athine penicilline 1.2 . 1 se+ara intramuskular setiap . 15hari - minggu menunjukkan angka kekambuhan ,-"5tahun dengan angka kepatuhan -". Sedangkan dengan pemberian penisilin E per$ral sebanyak 2 angka kekambuhan pertahun sebanyak *,*" dan angka kepatuhan * ". Penelitian pada anak di Jakarta, dengan membandingkan kadar penisilin di dalam darah antara anak yang diberikan pr$#ilaksis ben9athine peni+illin E setiap ! minggu dengan pemberian tiap minggu, tidak dijumpai perbedaan kadar yang bermakna.1 Tabel 3. Antibi#ti untu ,en.e"a)an $e un!er !e-a- reu-ati .1 'ntibi$tika <en9athine ben9ylpenisilin5 <en9athine peni+illine E Aara Pemberian 3njeksi intramuskuler tunggal setiap !&- minggu 7ral Penisilin I D$sis 'nak dan dewasa << M ! kg2 1.2 . . unit unit

'nak L ! kg2 ,

2* mg dua kali sehari 'nak dan dewasa <<

Sul#$namid Critr$misin

7ral

M ! kg2 1 gram5hari. 'nak L ! kg2 * mg5hari

7ral

2* mg dua kali sehari.

Dikutip dari Diagn$sis dan .atalaksana Demam Reumatik dan Penyakit Jantung Reumatik, dalam G0$t .$pi+s in Paeiatri+sH Pediatrik Eawat Darurat, /ardi$l$gi 'nak dan Perinat$l$gi di <alikpapan, 16&1( ;aret 2 ,1

Pe-berian anti in/la-a$i2 anti #rea2 !an #rti #$ter#i! 7leh karena beberapa bukti menunjukkan pr$ses in#lamasi merupakan penyebab utama gejala karditis, maka pemberian $bat anti in#lamasi seperti k$rtik$seter$id dan aspirin digunakan untuk peng$batan DR akut.1 Pada kasus dengan karditis berat, pemberian aspirin harus dik$mbinasi dengan pemakaian k$rtik$ster$id (.abel -).1 <eberapa peneliti menunjukkan pemberian k$rtik$ster$id, yang mekanisme kerjanya sebagai antiin#lamasi dan imun$supresi#, dapat mengurangi lamanya serangan dan mengurangi kerusakan pada katub jantung. Se+ara #armak$l$gis k$rtik$ster$id bekerja dengan mempertahankan interitas kapiler, stabilisasi $rganel sit$plasma (sehingga men+egah pelepasan en9im hidr$litik), men+egah perlekatan sel darah merah pada end$tel )askuler, dan mengurangi pr$ses diapedesis dinding kapiler dengan makr$#ag dan sel p$lim$r#$nuklear pada daerah in#lmasi. .etapi sayangnya pemberian k$rtik$ster$id, anti&in#lamasi n$n&ster$id yang baru seperti napr$Ken dan metilprednis$l$n atau imun$gl$bulin intra)ena tidak dapat men+egah atau menurunkan resik$ keterlibatan katup jantung pada penderita dengan DR akut. Selain itu preparat anti in#lamasi sampai saat ini juga belum pula terbukti dengan baik dapt merubah perjalanan penyakit karditis. Demikian pula dengan pemberian imun$gl$bulin intra)ena, tidak dapat merubah perjalanan penyakit DR akut.1 1ntuk peng$batan k$rea SydenhamBs masih digunakan preparat yang bertujuan mengurangi gerakan in)$lunter, yaitu hal$perid$l.1 D$sis awal yang dianjurkan 1&! gram5hari, dan dapat dinaikkan setiap * hari sampai gejala

menghilang. D$sis ini dipertahankan selama 2 minggu dan kemudian se+ara bertahap diturunkan. 7bat lain yang dapat dipilih adalah dia9epam dan karbama9epin. Tabel 3. %e #-en!a$i ,e-berian #bat anti in/la-a$i.1 'rtritis saja /arditis Ringan /arditis Sedang /arditis <erat 2&6 mingguD 1&2 minggu !&- mingguDD ,&6 minggu 2&- bulan

Prednis$n 'spirin

D D$sis prednis$n harus diturunkan bertahap dan pemberian aspirin dimulai pada minggu terkhir
DD 'spirin dapat diturunkan sampai d$sis , mg5kg5hari setelah 2 minggu terapi D$sis 2 Prednis$n 2 2 mg5kg5hari, dalam - d$sis terbagi 'spirin 2 1 mg5kg5hari, dalam -&, d$sis tinggi

Dikutip dari Diagn$sis dan .atalaksana Demam Reumatik dan Penyakit Jantung Reumatik, dalam G0$t .$pi+s in Paeiatri+sH Pediatrik Eawat Darurat, /ardi$l$gi 'nak dan Perinat$l$gi di <alikpapan, 16&1( ;aret 2 ,1

Per1alanan ,en(a it P&%

=akt$r&#akt$r yang turut berperan terhadap berulangnya serangan DR yaitu2 usia saat pertama serangan, adanya PJR, jarak waktu serangan ulang dari serangan sebelumnya, jumlah serangan demam sebelumnya, derajat kekumuhan suatu keluarga, riwayat keluarga dengan DR5PJR, #akt$r s$sial dan edukasi penderita, resik$ in#eksi strept$k$kus di area tempat tinggal, dan penerimaan penderita terhadap peng$batan yang diberikan.1 .abel * di bawah memuat lamanya pemberian pr$#ilaksis sekunder yang dianjurkan. Tabel 4. La-an(a ,e-berian ,r#/ila $i$ $e un!er (an" !ian1ur an.1 /ateg$ri penderita Penderita tanpa karditis >amanya pr$#ilaksis * tahun setelah serangan ringan terakhir, atau

sampai usia 16 tahun Penderita dengan karditis (regurgitasi ringan katup mitral atau karditis yang sudah sembuh) Penyakit katup yang lebih berat Setelah $perasi katup Seumur hidup Seumur hidup 1 tahun setelah serangan terakhir, atau

minimal sampai usia 2* tahun

Dikutip dari Diagn$sis dan .atalaksana Demam Reumatik dan Penyakit Jantung Reumatik, dalam G0$t .$pi+s in Paeiatri+sH Pediatrik Eawat Darurat, /ardi$l$gi 'nak dan Perinat$l$gi di <alikpapan, 16&1( ;aret 2 ,1

;asalah khusus timbul pada anak dan remaja yang berada dalam terapi selama bertahun&tahun. Pada pasien yang mengalami perburukan klinis tanpa diketahui sebabnya, hal berikut harus disingkirkan 2 1. Reakti)asi karditis reumatik. Pada banyak pasien hal ini sulit dikesampingkan terutama bila tidak terdapat tanda demam reumatik akut yang jelas. 2. 3n#eksi. Cnd$karditis yang tidak diketahui dan tidak di$bati menyulitkan penyakit jantung reumatik, yang akhirnya menyebabkan gagal jantung yang amat sulit dikendalikan. Pada pasien yang telah sembuh dari end$karditis, kerusakan katup dapat mengawali perburukan perjalanan penyakit. !. /etidakseimbangan elektr$lit. .erapi diuretik jangka lama dapat dipersulit $leh hip$kalemia, alkal$lis hip$kalemik, atau hip$natremia. -. Cmb$li paru tidak sering terjadi pada anak dan remaja, tetapi harus dipikirkan pada pasien yang tidak resp$nsi# terhadap terapi. *. Disritmia, terutama #ibrilasi atrium dengan resp$ns )entrikel yang +epat. 1ntuk ini digitalis merupakan $bat terpilih, meski direct current countershock "D# shock$ e#ekti# pada pasien yang terus&menerus tidak resp$nsi#. Namun D# shock tidak bijaksana dilakukan apabila #ibrilasi atrium merupakan bagian perjalanan alamiah penyakit, karena adanya kemungkinan kumat.-

/$mplikasi lain yang khas pada pasien PJR kr$nik yang memerlukan terapi #isik meliputi2 (a) Cdema paru4 ini merupakan kedaruratan medik dan memerlukan pemberian $ksigen, m$r#in, diuretik, turniket berselang&seling, dan pemberian digitalis se+ara bijaksana. (b) 0em$ptisis4 k$mplikasi yang menakutkan ini jarang menyebabkan hip$)$lemia yang bermakna dan jarang #atal, dan perlu ditangani dengan tirah baring dan m$r#in.!

Pe-be!a)an
:alaupun telah tersedia pembedahan untuk penyakit jantung reumatik kr$nik, hal ini jarang terindikasi pada anak atau remaja.8 Sebagian besar pasien dalam kel$mp$k umur ini penyakitnya stabil, dengan hanya terjadi de#$rmitas )al)ular ringan atau sedang. Namun dalam hal tertentu, pembedahan dapat memberi man#aat yang besar terutama pada pasien yang pr$ses reumatiknya tidak akti#. 3ndikasi utama $perasi insu#isiensi mitral d$minan meliputi gagal jantung yang sering kumat yang tidak resp$nsi# dengan penanganan medik, dispne berat pada akti)itas sedang, kardi$megali pr$gresi#, hipertensi )ena dan arteri pulm$nalis, #raksi regurgitasi melebihi * " dan )$lume akhir diast$le )entrikel kiri 2* " atau lebih dari perkiraan n$rmal.- Pada masa prabedah mungkin pasien beresp$ns dramatis terhadap digitalis, diuretik, dan pengurangan afterload, tetapi ini tidak selalu menetap4 gejala dapat berulang pada awal akti)itas n$rmal. Sejumlah ahli telah melap$rkan hasil yang baik dengan anul$plasti. - .eknik ini menarik untuk anak karena katup masih #leksibel dan karena kekhawatiran k$mplikasi pr$stesis jangka lama seperti tr$mb$emb$li, in#eksi, hem$lisis, dan k$mplikasi antik$agulan. Namun hasil anul$plasti jangka lama tidak jelas, $leh karena insu#isiensi mitral dapat kumat dan sten$sis mitral dapat terjadi akibat in#eksi reumatik semual. Ial)ul$plasti mitral dengan kerangka pr$tetik khusus yang diselipkan ke dalam anulus mitral dilap$rkan $leh Aarpentier dkk yang menyebutkan beberapa man#aat berikut 2 k$n#igurasi anulus mitral dipertahankan n$rmal, tidak terdapat penyempitan area $ri#isium, m$bilitas daun katup dipertahankan, dan dilatasi anulus ulang di+egah.

Persiapan prabedah jantung pasien penyakit jantung reumatik kr$nik meliputi digitalisas dan diuresis yang +ukup.- 'kan tetapi diuresis yang terlalu banyak prabedah harus dihindarkan $leh karena ketidakseimbangan elektr$lit, terutama hip$kalemia, berhubungan dengan k$mplikasi pas+abedah, seperti disritmia berat, int$ksikasi digitalis, dan psik$sis. Cmb$li katup pr$stetik +ukup sering terjadi sehingga diperlukan antik$agulan jangka lama, yang membawa masalah pengaturan d$sisnya. Perawatan +ermat pas+a bedah sangat penting dengan penekanan pada pr$#ilaksis terhadap kumat demam reumatik dan end$karditis. Juga diperlukan penilaian #ungsi katup teratur dan ketat untuk deteksi berulangnya insu#isiensi atau sten$sis.-

DAFTAR PUSTAKA
). ,ukardi, R., ,astroasmoro, ,. Diagnosis dan Tatalaksana Demam Reumatik dan Penyakit Jantung Rematik . Dalam- ./ot 'opi"s in Paediatri"s0 Pediatrik *a!at Darurat, 1ardiologi &nak dan Perinatologi di 2alikpapan, )3+)4 Maret (556. h- )()+4. (. 1is!oro, 2ambang. Hasil Penelitian Demam Reumatik. Dalam- 7D1 8ol ))6 tahun )447. hlm- (9+3. :. 7hin, 'homas 1. Reumatic Heart Disease. Diakses dari

http-;;!!!.emedi"ine."om pada tanggal (: Last updated - )4;59;(557. #.

ovember (5)).

<ahab, &. ,amik. Penyakit Jantung Reumatik Kronik . Dalam- 2uku &jar 1ardiologi &nak =D&= Jakarta. Jakarta- 2inarupa &ksara. )44#. hlm- :)7+##.

9.

Rematic Heart Diesease. Diakses dari http-;;!!!.mus"."om pada tanggal (6 ovember (5)). Last updated- ));53;(553.

6.

2agian =1& >1 ? P&D R, /asan ,adikin 2andung. Penyakit Jantung Reumatik. Dalam- Pedoman Diagnosis dan 'erapi =1&. (559. hlm- :#(+#:.

7.

2araas, >aisal. Demam Reumatik. Dalam - 1ardiologi 1linis dalam Praktek Diagnosis dan 'atalaksana Penyakit Jantung pada &nak >1?=. Jakarta- 2alai Penerbit >1?=. )449. hlm- ()9+((.

3.

<ahab, &.,amik. Demam Reumatik Akut. Dalam- 2uku &jar 1ardiologi &nak =D&= Jakarta. Jakarta- 2inarupa &ksara. )44#. hlm- (74+:)6.

4.

7arabello, 2. &., 7ra!ford, >.&. Medical Progress Valvular Heart Disease. @JM 8olume ::7, (553- :(+#(. Diakses dari ovember (5)). http-;;!!!.nejm.org pada tanggal (#

)5.

2arata!idjaja, 1arnen *arna. Autoimunitas. Dalam- =munologi Dasar edisi 6. Jakarta- 2alai Penerbit >1?=. (55#. hlm- ()3+ #3.

)).

<ahab, &.,amik. Gambaran hlm- 7#+7.

KG pada !ayi dan Anak . Dalam-

1uliah+1uliah Dasar @1* &nak edisi (. Jakarta- @*7. (559.