STATUS ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT TNI AL MINTOHARDJO Nama Mahasiswa NIM : Made Ayu In an !

inaya i O"a : #$#%#&%'(#

D)" e* Pem+im+in, : d*% I*ian ) S-% S I% Nama Usia Status perkawinan Peker!aan Alamat IDENTITAS PASIEN : Ny. Amah : 48 tahun : Menikah : bu rumah tangga : Jl. Pisang n$ %8 Jenis Kelamin : Perempuan Suku bangsa : Sunda Agama Pendidikan : slam : "amat S#"P

"anggal masuk &S: '( )esember '*%+

Parung pan!ang, -$g$r

II% ANAMNESIS )iambil dari All$anamnesis dan pada tanggal '. )esember '*%+ Ke.uhan U ama: #engan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan se!ak kemarin malam SM&S. Riwaya Penya"i Se"a*an,: Pasien mengeluh lengan dan kaki sebelah kiri terasa lemas se!ak kemarin malam, sehingga men!adi sulit digerakkan dan digunakan untuk ber!alan. Pasien saat serangan ter!adi ia sedang mengun!ungi anaknya di Pandeglang. Saat serangan ia sedang bermain dengan /u/unya dan tiba0tiba sa!a tangan dan kaki kirinya terasa lemas. Selain itu pasien !uga mengeluh bi/aranya men!adi pel$. Pasien menyangkal adanya riwayat mual, muntah dan nyeri kepala. Selain itu pasien !uga menyangkal bahwa pasien sempat ke!ang atau pingsan setelah ekstremitas sebelah kirinya lemah. &iwayat adanya penglihatan ganda serta gangguan pendengaran !uga disangkal pasien. Pasien !uga menyangkal adanya riwayat trauma didaerah kepala dan gangguan menelan. Pasien mengeluh na1su makannya menurun akhir0akhir ini. Riwaya Penya"i Dahu.u

Pasien mengaku pada tahun '**2 pernah mengalami str$ke sehingga mulutnya men/$ng. Saat itu pasien sempat dirawat di rumah sakit selama beberapa hari. Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi dan ken/ing manis se!ak tahun '**' dan rutin mengk$nsumsi $bat setua$ hari. Pasien !uga menyatakan memiliki riwayat asam urat dan k$lester$l tinggi. &iwayat $perasi disangkal. Riwaya Penya"i Ke.ua*,a Pasien menyatakan bahwa tidak ada angg$ta keluarganya yang pernah mengalami keluhan serupa. &iwayat keluarga yang memiliki penyakit ken/ing manis, k$lester$l, darah tinggi dan penyakit !antung disangkal. Riwaya Pen,)+a an Pasien se/ara rutin mengk$nsumsi $bat )auni dan 3apt$pril se!ak tahun '**'. Riwaya Ke+iasaan Pasien saat ini hanya berpr$1esi sebagai ibu rumah tangga sedangkan suaminya beker!a di dinas pertamanan. Pasien tinggal di rumah sendiri di parung pan!ang. Pasien memiliki 4 $rang anak. Anak0anaknya tinggal di Pandeglang. &iwayat mer$k$k dan minum al/$h$l disangkal pasien. Pasien mengaku se!ak dulu !arang ber$lah raga dan !arang meng$ntr$l makanannya. a senang mengk$nsumsi makanan yang manis dan gurih. III% PEMERIKSAAN FISIK A% S a us /ene*a.is 0 an,,a. 12 Desem+e* 1#'$3 Keadaan umum Kesadaran "anda 4ital "ekanan darah : %8*5%%*mm6g Nadi Pernapasan Suhu "inggi badan : 8475m, regular, isi /ukup : '* 75m : +2,2 *3 : %(( /m ' : : "ampak sakit sedang 3$mp$s Mentis

 Ke-a.a Lehe* Th)*a"s

-erat badan

: 2( :

kg -M : '.,*8

Keadaan gi8i

: N$rm$/ephali : K9- dan tir$id tidak teraba membesar J:P ( ; ' /m6'* : : 9erak dinding dada pada pernapasan simetris kanan dan kiri : 9erak dinding dada saat pernapasan simetris kanan dan kiri :$/al 1remitus kanan dan kiri simetris : S$n$r di kedua hemith$raks -atas paru dan hepar setinggi 3S ( linea midkla4i/ularis kanan dengan peran!akan ' !ari pemeriksa -atas paru dan lambung setinggi 3S 8 di linea a7ilaris anteri$r Margin $1 isthmus kr$nig didapatkan s$n$r + !ari pemeriksa.

Pa*u 4 Pa*u nspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi Jan un, nspeksi Palpasi Perkusi

: Suara dasar 4esikular, rh$nki 050 , whee8ing 050 : /tus /$rdis tidak tampak : /tus /$rdis teraba pada 3S ( linea midkla4ikularis kiri : -atas paru dan !antung kanan setinggi 3S + < ( di linea sternalis kanan -atas paru dan !antung kiri setinggi 3S ( linea midkla4i/ularis kiri -atas atas !antung setinggi 3S + di linea parasternalis kiri

Auskultasi Pe*u nspeksi Palpasi

: -unyi !antung 0 reguler n$rmal, Murmur =0>, 9all$p =0> : )atar : )inding perut 6epar, lien, gin!al Nyeri tekan =0> : supel, turg$r baik : tidak teraba membesar

Perkusi

: "impani +

Auskultasi E"s *emi as A as

: -ising usus =;> n$rmal : ?edem : 050

Akral hangat : ;5; 5awah : ?edem : 050

Akral hangat : ;5; 5% S a us Psi"i"us 3ara berpikir Perasaan hati "ingkah laku ngatan Ke/erdasan : )alam batas n$rmal : @uthym : )alam batas n$rmal : )alam batas n$rmal : )alam batas n$rmal

I6% STATUS NEUROLO/IS A. "anda &angsang Meningeal -. Kepala 3. #eher Sikap : -aik 4 -entuk Nyeri tekan Pulsasi Simetri : N$rm$/ephali :0 :0 : Simetris Kaku Kuduk : 0 -rud8inki -rud8inski #aseAue Kernig :0 :0 :0 :0

Pergerakan

: -ebas :0 :0 :;

). A1asia M$t$rik A1asia Sens$rik )isartria @. Ner4i Kranialis

Kanan N. ?l1akt$rius N. N. Sub!ekti1 )engan -eban ?ptikus "a!am penglihatan "idak dilakukan "idak dilakukan )alam =C%52*> #apang penglihatan Melihat warna Bundus ?kuli ?kul$m$t$rius Sela mata Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus @ks$1talmus Pupil -esar -entuk &e1le7 /ahaya &e1le7 k$nsensual &e1le7 /ahaya ; ( /ahaya Sesuai dengan pemeriksa "idak dilakukan "idak dilakukan batas

Kiri "idak dilakukan "idak dilakukan n$rmal )alam =C%52*> Sesuai dengan pemeriksa "idak dilakukan "idak dilakukan batas n$rmal

0 -aik 0 0 0 +mm -ulat ; ;

0 -aik 0 0 0 +mm -ulat ; ;

k$n4ergensi Melihat kembar N. : "r$khlearis Pergerakan =kebawah0kedalam> Sikap bulbus -aik 0 ; ; ; ; ; -aik 0 ; ; ; ; 0 mata -aik 0 -aik

Melihat kembar N. : "rigeminus Membuka Mulut Mengunyah Mengigit &e1leks k$rnea

Sensibilitas muka N. : Abdu/en lateral> Sikap bulbus

Pergerakan mata =ke ; -aik 0 Simetris ; ; 0 "idak dilakukan "idak dilakukan

; -aik 0 Simetris ; 0 "idak dilakukan "idak dilakukan

Melihat kembar N. : Basialis N. : Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi -isul Perasaan lidah ='5+ depan> 6iperakusis :estibul$k$klearis )etik arl$!i Suara berbisik "es Swaba/h

"idak dilakukan ; "idak dilakukan "idak dilakukan 2

"idak dilakukan ; "idak dilakukan "idak dilakukan

"es &inne

"idak dilakukan

"idak dilakukan

"es Deber N. E 9l$ss$1aringeus Perasaan lidah =%5+ "idak dilakukan belakang> Sensibilitas laring N. E :agus Arkus 1aring -erbi/ara Menelan Nadi "idak dilakukan Simetris Pel$ ; )alam batas n$rmal "idak dilakukan "idak dilakukan Simetris Pel$ ; )alam batas n$rmal "idak dilakukaan "idak dilakukan

&e1leks $kul$kardiak N. E A//e/$rius Mengangkat bahu

; ; )e4iasi ke kanan 0 Kurang !elas

; ; )e4iasi ke kanan 0 Kurang !elas

Memalingkan kepala N. E 6yp$gl$ssus Pergerakan lidah "rem$r lidah Artikulasi

B. -adan dan Angg$ta 9erak Kanan %. -adan Prespirasi 9erak Kulit lembab k$lumna -ebas Kulit lembab -ebas Kiri

4ertebralis '. Angg$ta gerak atas M$t$rik Pergerakan Kekuatan "r$1i -ebas ( @utr$1i . -ebas + @utr$1i

 "$nus +. &e1leks Bisi$l$gis -iseps "riseps &adius

N$rm$t$nus ; ; ; ;

N$rm$t$nus ; ; ; ;

Ulna 4. &e1leks pat$l$gis

6$11man0"r$mner 0 (. Sensibilitas "aktil Nyeri Suhu )iskriminasi ' -aik -aik "idak dilakukan "idak dilakukan

0 -aik "idak dilakukan "idak dilakukan

titik 2. Angg$ta gerak bawah M$t$rik Pergerakan Kekuatan "r$1i -ebas ( @utr$1i N$rm$t$nus -ebas + @utr$1i N$rm$t$nus

"$nus .. &e1leks 1isi$l$gis Patella

; ; ; ; "idak dilakukan "idak dilakukan "idak dilakukan "idak dilakukan "idak dilakukan 8

; ; ; ; "idak dilakukan "idak dilakukan "idak dilakukan "idak dilakukan "idak dilakukan

A/hilles 8. &e1leks pat$l$gis -abinski 3hadd$/k S/hae1er ?ppenheim 9$rd$n Mendel

-e/hterew

"idak dilakukan

"idak dilakukan

&$ss$lim$ F. Kl$nus Paha 0 0 -aik -aik "idak dilakukan "idak dilakukan "idak dilakukan "idak dilakukan 0 0 -aik

Kaki %*. Sensibilitas "aktil Nyeri Suhu

)iskriminasi ' titik %%. K$$rdinasi, gait, keseimbangan 3ara ber!alan "es &$mberg )isdiad$k$kinesia Ataksia &eb$und phen$men$n )ismetri %'. 9erak abn$rmal "rem$r Athet$se Mi$kl$nik

"idak dilakukan "idak dilakukan Simetris "idak dilakukan "idak dilakukan 0

"idak dilakukan "idak dilakukan Simetris "idak dilakukan "idak dilakukan 0

0 0 0 0

0 0 0 0

3h$rea %+. Alat 4egetati1 Miksi )e1ekasi &e1leks anal &e1leks kremaster &e1leks

-aik -aik "idak dilakukan "idak dilakukan "idak dilakukan

-aik -aik "idak dilakukan "idak dilakukan "idak dilakukan

bulb$/a4ern$sus %4. #aseAue Patri/k K$ntra Patrii/k 0 0 0 0

9. Mini Mental status @7aminati$n =MMS@> MINI MENTAL STATUS E7AMINATION 0MMSE3 ?& @N"AS 0 "ahun, musim, bulan, tanggal, hari 0 Negara, pr$pinsi, k$ta, &S, lantai5kamar &@9 S"&AS 0 Sebutkan + $b!ek, minta pasien ulangi A"@NS G KA#KU#AS 0 Pengurangan %** dengan ., atau menge!a terbalik M@N9@NA# K@M-A# 0 Menge!a kembali + $b!ek di atas -A6ASA 0 0 0 0 0 0 Menyebutkan nama benda yang ditun!uk Ulangi kata : namun, tapi, bila dilantai Memba/a melakukan perintah kalimat Menulis sp$ntan Menggambar % % % % % % Ma7 ( ( + ( + ' % nilai ( ( + ( + ' % +

Melakukan perintah : ambil kertas itu dan lipat !adi ', letakkan +

TOTAL 6% PEMERIKSAAN PENUNJAN/ A% La+)*a )*ium %*

+*

+*

"anggal '(5%'5'*%+ PEMERIKSAAN HEMATOLO/I 6b 6t #euk$sit "r$mb$sit @ritr$sit KIMIA KLINIK Ureum Kreatinin S9?" S9P" 9)S ELEKTROLIT Na K 3l "anggal '25%'5'*%+ PEMERIKSAAN HEMATOLO/I 9luk$sa ' !am PP "rigliserida K$lester$l t$tal K$lester$l 6)# K$lester$l 6)# Pr$tein t$tal Albumin 9l$bulin Asam urat Na K 3l Kesimpulan hasil lab: 0 0 6iperglikemia 0I )iabetes Mellitus tipe ' )islipidemia %% Hasi. Peme*i"saan 192 1$2 121 44 '9' .,% 4,% +,* &:( %4* 2:$ %*% NILAI NORMAL C%4* mg5dl C %.* mg5dl C '** mg5dl C4* mg5dl C %(* mg5dl 2,208,8 mg5dl +,(0(,' mg5dl ',20+,4 mg5dl P: +,208,' D: ',+02,% %+40%42 mm$l5l +,404,( mm$l5l F20%*8 mm$l5l Hasi. Peme*i"saan %',+ $8 84** +(8*** 2,'' 4% %,% %( '( 191 %+F 4,% %*% NILAI NORMAL #: %40%8 gr5d# P: %'0%2 gr5d# #: 4+0(%H P: +8042 H (***0%****5ul %(*04** ribu 5mm+ 4,(0(,( Juta5mm+ %.04+ mg5dl *,20%,( mg5dl C+( C4% 8*0%'( mg5dl %+40%42 mm$l5l +,404,( mm$l5l F20%*8 mm$l5l

0 0

6iperurisemia 6iperkalemia

-. @K9

%'

nterpretasi @K9: &hythm P wa4e P& inter4al J&S inter4al J&S k$mpleks : Sinus : *,*8 s : *,%' s : *,*8 s : N$rmal

J wa4e pat$l$gi : 0 S" Segmen " wa4e : s$elektris : N$rmal

Kesimpulan: N$rmal @K9 3. &$ntgen "h$ra7

%+

Jenis B$t$ )eskripsi

: B$t$ th$ra7 PA : -atas kiri !antung I '5+ hem$th$ra7 sinistra 3"& I(* H "idak nampak peningkatan /$rakan br$n/h$4askular

Kesan

: Kardi$megali

). 3" S/an

)eskripsi : "idak nampak gambaran lesi hip$dens dan hiperdens %4

Kesan 6I% RESUME

: 3" s/an $tak n$rmal

Pasien wanita berusia (* tahun datang ke &SA# Mint$hard!$ dengan keluhan lengan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan se!ak kemarin malam SM&S. Pasien mengaku pada saat serangan ter!adi ia sedang bermain dengan /u/unya di Pandeglang. "iba0tiba sa!a tangan dan kaki kirinya terasa lemas dan bi/aranya men!adi pel$. Pasien mengeluh na1su makannya menurun akhir0akhir ini. Pada tahun '**2 pasien mengaku mengalami str$ke sehingga mulutnya men/$ng. Saat itu pasien sempat dirawat di rumah sakit selama beberapa hari. Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi dan ken/ing manis terk$ntr$l dengan dauni dan /apt$pril se!ak tahun '**'. Pasien !uga menyatakan memiliki riwayat asam urat dan k$lester$l tinggi. Saat ini hanya berpr$1esi sebagai ibu rumah tangga sedangkan suaminya beker!a di dinas pertamanan. Pasien tinggal di rumah sendiri di parung pan!ang. Pasien memiliki 4 $rang anak. Anak0anaknya tinggal di Pandeglang. Pasien mengaku se!ak dulu !arang ber$lah raga dan !arang meng$ntr$l makanannya. a senang mengk$nsumsi makanan yang manis dan gurih. )ari pemeriksaan 1isik didapatkan: Keadaan umum Kesadaran "anda 4ital "ekanan darah : %8*5%%*mm6g Nadi Pernapasan Suhu "inggi badan -erat badan : 8475m, regular, isi /ukup : '* 75m : +2,2 *3 : : : /m kg -M : : : "ampak sakit sedang 3$mp$s Mentis

Keadaan gi8i

)ari status neur$l$gis didapatkan: %(

)isartria, parese N.: sentral, parese N. E de7tra , hemiparesis sinistra, sens$rik lateralisasi ;, re1leks pat$l$gis in1eri$r ;. I7% DIA/NOSIS KERJA A7% : )iagn$sa klinis )iagn$sa eti$l$gis )iagn$sa t$pis )iagn$sa pat$l$gis A7' A7+ A74 A7( : 6ipertensi Stage : )M : 6iperurisemia : )islipidemia Sebelum hasil 3" S/an keluar, kita dapat memperkirakan diagn$sa eti$l$gis dengan menggunakan berbagai sistem s/$ring str$ke yang telah dibuat, misalnya 9a!ah mada ataupun Sirira!. -erdasarkan system s/$ring tersebut dapat disimpulkan pasien lebih kearah str$ke n$n hem$ragik. S *)"e +e*dasa*"an Si*i*a; S<)*e Nilai Kesadaran 7 ',( Sadar )elirium, stup$r Semik$ma dan k$ma Muntah 7 ' "idak Ka Sakit kepala 7 ' "idak Ka "ekanan darah diast$l 7 *,% * % ' * % * % )-P * %** 7 *,% ;* ; %* * ;* * ;* Pasien Sk$r : 6emiparesis sinistra, re1leks pat$l$gis in1eri$r ;, parese N.: : Suspek Str$ke n$n hem$ragik : 6emis1er de7tra : n1ark sentral ; parese N. E de7tra

%2

Ater$ma 7 % "idak ada &iwayat )M Angina 3laudi/ati$ K$nstanta * % % % 0 %' 0 %' 0 0 4 %' % 0%

SSS L =',( 7 kesadaran> ; =' 7 muntah> ; =' 7 sakit kepala> ; =*,% 7 tekanan darah diast$l> < =+ 7 ater$ma> < %'. I% C 0% 0 % sampai % Perdarahan serebral Penderita stroke akut n1ark serebral diagn$sa tidak pasti 5 butuh 3"0S/an

Pada pasien didapatkan sk$r 04, sehingga kemungkinan pasien mengalami s *)"e n)n Penurunan kesadaran hem)*a,i"% Nyeri kepala Refleks babinski A.,)*i ma s *)"e menu*u /ad;ah Mada Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada (+) Stroke perdarahan intraserebral

Ya

Tidak

Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Refleks babinski (-)

Ya

Stroke perdarahan intraserebral

Tidak %. Ya Stroke iskemik akut atau stroke infark

Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks babinski (-)

Sedangkan menurut 9a!ah Mada, saat awal masuk pasien hanya menun!ukkan % ge!ala klinis yang mendukung yaitu: re1le7 -abinski ;. )ari /riteria 9a!ah Mada !uga disimpulkan ke/enderungan pasien ke arah s *)"e n)n hem)*a,i". 7% PENATALAKSANAAN A% N)n Medi"amen )sa "irah baring ndikasi: %. Pemantauan pasien untuk persiapan tindakan5 terapi selan!utnya '. Pemberian terapi medikament$sa maupun tindakan pembedahan untuk meningkatkan keluaran akhir +. Men/egah k$mplikasi subakut 4. Peng$batan terhadap penyakit sebelumnya atau 1akt$r risik$ yang ada (. Meren/anakan terapi !angka pan!ang untuk men/egah str$ke berulang 2. Memulai pr$gram neur$ rest$rasi Pada pasien terdapat indikasi rawat berupa untuk pemantauan terapi selan!utnya, untuk men/egah k$mplikasi dan men/egah str$ke berulang. ?bser4asi tanda 4ital: "ekanan darah, nadi, pernapasan, suhu Pada pasien dengan str$ke iskemik akut sering di!umpai peningkatan tekanan darah sekalipun pasien tersebut n$rm$tensi sehari0harinya. Peningkatan tekanan darah pada str$ke iskemik 1ase akut sesungguhnya merupakan resp$n dari %8

!aringan $tak yang bertu!uan untuk meningkatkan tekanan per1usi $tak agar aliran darah ke penumbrapun akan meningkat. "ekanan darah yang umumnya diturunkan adalah apabila tekanan darah sist$lik I''* mm6g5 MAPI%(* mm6g Kepala diele4asi +** n1us &#8 tpm )iit )M : %.** kal ?' '0+ lt5 menit dengan kanul nasal

5% Medi"amen )sa n! Neulin '7 (** mg Pada pasien str$ke ter!adi pelepasan neur$transmitter eksitat$ri dan pelepasan radikal bebas sehingga menyebabkan kerusakan sel yang irre4ersible. Untuk men/egah kerusakan tersebut diberikanlah $bat0$bat neur$ pr$tekti1. Neulin merupakan pre/urs$r pembenrukan ph$spatidyl/h$lin yang merupakan k$mp$nen penting dalam pembentukan membrane sel. )alam keadaan iskemia ph$spatidyl/h$lin dipe/ah men!adi asam lemak bebas yang dapat meningkatkan radikal bebas. Pemberian neulin akan menghambat kerusakan membrane yang ter!adi dan mengurangi ter!adinya radikal bebas. Pemberian neulin selain mempr$teksi neur$n dan menstabilkan dinding sel !uga akan membantu penyembuhan dan iskemia. n! N$4$rapid + 7 %4 U n! #antus % 7 %* U n!eksi insulin diberikan sebagai k$ntr$l gula darah. Keadaan hiperglikemi dapat memperparah ter!adinya $edem $tak pada str$ke sehingga harus dik$ntr$l. -atas kadar gula darah yang dianggap masih aman pada 1ase akut str$ke iskemik adalah antara %**0'** mgH. "etapi menurut A6A disarankan kadar gula darah yang ideal berkisar antara 8*0%%* mg5d#. %F

As/ardia tab %7 8* mg Pemberian antiplatelet harus diberikan pada pasien str$ke iskemik dalam kurun waktu 48 !am setelah $nset untuk menurunkan angka m$rtalitas dan m$rbiditas pada pasien yang tidak diterapi dengan tr$mb$lisis rt0PA intra4ena.

Sim4astatin % 7 %* mg 9em1ibr$sil ' 7 +** mg Pemberian sim4astatin dan gem1ibr$sil ditu!ukan untuk menstabilkan kadar lipid dalam darah untuk menurunkan 1akt$r resik$ yang mempermudah ter!adinya str$ke.

7% PRO/NOSIS Ad 4itam Ad 1un/ti$nam Ad sanati$nam : )ubia ad b$nam : )ubia ad malam : )ubia ad malam

'*