Manajemen kanker payudara berulang tanpa terapi sistemik tapi dengan menopause alami sebagai terapi endokrin

Abstrak : Baru baru ini kami berhasil mengendalikan dua wanita penderita kanker payudara berulang dengan reseptor (RE) tanpa terapi sistemik tapi dengan menopause alami. Kasus pertama, wanita premenopause berusia 36 tahun, awalnya didiagnosa menderita kanker payudara dengan ER-positif. Tujuh tahun setelah operasi untuk penyakitnya, terjadi metastasis paru-paru soliter. Meskipun ia menolak terapi endokrin, menopause alami telah menyebabkan regresi tumor pada paru-parunya. Kasus kedua, wanita premenopause 43 tahun didgnosa sebagai kanker payudara dengan ER-positif. Sembilan tahun setelah operasi, penyakitnya kambuh dengan paru-paru dan metastasis pleura, dan ia menerima LHRH agonis dan tamoxifen sebagai pengobatan lini pertama. Setelah 4 tahun pengobatan ini, penyakit ini mengalami perkembangan. LHRH agonis dan Tamoxifen dihentikan tanpa diikuti terapi sistemik. Dia mengalami menopause dan penyakit mengalami perbaikan. Hal ini menyimpulkan bahwa tingkat serum rendah estrogen akibat menopause alami telah bertindak sebagai terapi endokrin untuk pasien ini. Kata kunci : kanker payudara berulang, premenopause, terapi endokrin. Menopause. Pengantar : Terapi endokrin adalah pengobatan sistemik yang paling penting bagi wanita penderita kanker payudara dengan reseptor estrogen positif. Ada beberapa pendekatan pada pertumbuhan tumor yang mempengaruhi estorgen pada wanita premenopause yaitu : (1) selektif modulator ER seperti Tamoxifen yang menganggu estrogen mengikat reseptor dan (2) kondisi kekurangan estrogen seperti: ablasi ovarium atau penekanan telah dianggap penting untuk wanita premenopause, wanita penderita kanker payudara yang berespon terhadap estrogen dikedua terapi dan pada kondisi metastasis. Baru baru ini, kami telah berhasil mengendalikan dua kasusu kanker payudara yang berulang pada pasien yang menolak atau menghentikan terapi sistemik tetapi mengalami menopause alamiah. Tampaknya bahwa tingkat esterogen serum yang rendah karena menopause alami bertindak sebagai terapi endokrin untuk penyakit metastasisnya. LAPORAN KASUS Kasus I Seorang wanita premenopause 36 tahun dengan T2N0M0 stadium IIA kanker payudara menjalani operasi Lumpektm dan disksi aksila payudara kanannya di Rumah Sakit pada bulan Februari 1997. Pemeriksaan patologis menunjukkan suatu karsinoma duktal

invasif tanpa metastasis kelenjar getah bening,reseptor ER- positif dan progesteron (PgR)- posotof. Pasien ini menerima Tamoxifen sebagai terapi adjuvan, tetapi dihentikan setelah 1,5 tahun. Iradiasi payudara tidak ditawarkan. Pada bulan Maret 2001, pasien menyadari sebuah benjolan kecil di dekat bekas luka operasi payudara kanannya. Pemeriksaan sitologi menunjukkan adanya kekambuhan lokal karsinoma duktal invasif. Ia menjalami lumpektomi diikuti dengan radiasi 50 grays di payudara kanannya. Pada Oktober 2003 (7 tahun seteah operasi pertama), ia mengunjungi Rumah Sakit karena kelainan asimtomatik pada pemeriksaan skrining foto di lobus atas paru paru kanannya dan didiagnosa sebagai kanker payudara metastatik. Petanda tumor, seperti Carcino Embryonic Antigen (CEA) dan Carbohidrat Antigen (CA) 15-3, berada dalam batas normal.

Studi klinis pada kasus I kanker payudara berulang. Terdapat penurunan kadar serum CA 15-3 setelah menopause alamiah. Penatalaksanaan Luteinizing hormone relasing hormone (LHRH) agonis dan Tamoxifen direkomendasikan untuk penyakit berulang, tapi pasien menolak Tamoxifen. Setelah tuga bulan dierapi dengan LHRH agonis, foto X-Ray Dada menunjukkan penurunan tumor di paru paru kanannya, yang dievaluasi sebagai respon parsial. Namun, dia berhentik terapi karena gejala menopause parah, seperti hot flashes. Sejak itu, kami melakukan pemantauan dengan pemeriksaan X-Ray dada dan tumor marker serum setiap tiga sampai enam bulan, tetapi tanpa terapi sistemik. Maret 2006, CT terindikasi metastasis tumor pada paru paru kanannya 3,1 x 2,5 cm tanpa pertmubuhan tumor

baru. Petanda tumor serum dan ukuran massa paru paru berangsur meningkat,tapi ia menolak pengobatan apapu. Sejak akhir 2009, ketika ia berusia 49 tahun, siklus menstruasinya menjadi tidak teratur. Pada bulan Januari 2010, foto X-Ray dada mengungkapkan bahwa massa paru paru kanan tidak meningkat dibandingkan enam bulan sebelumnya. Pada bulan Juli 2010, ukuran tumor sedikit menunjukkan penurunan pada X-Ray, dan petanda tumor juga menurun. Kadar estradiol serum berada di bawah 10 pg/ml dan serum kadar FSH adalah 130 mIU/ml, menunjukkan bahwa kadar estrogen serum yang rendah sebagai akibat dari menopause alami telah bertindak sebagai terapi endokrin untuk penyakit metastasisnya. Kasus II Seorang wanita premenopause berusia 43 tahun dengan kanker payudara stadium II B T2N1M0 menjalani mastektomi dan diseksi aksila payudara kanannya di sebuah rumah sakit pada bulan Agustus 1996. Pemeriksaan patologis menunjukkan suatu karsinoma duktal invasif. ER-positif dan PgR positif, dengan tiga metastasis kelenjar getah bening. Dia diberi terapi Epirubicin 30 mg/bb selama 6 siklus diikuti dengan Tamoxifen selama 2 tahun sebagai terapi adjuvan. Pada bulan September 2009 ) 9 tahun setelah operasi), hasil skrining foto X-Ray Dada menunjukkan efusi pleura paru paru kanannya tanpa gejala. CT menunjukkan massa multipel sampai dengan ukuran 1,3 cm dikedua paruparu, penebalan pleura dan efusi pleura minimal di paru-paru kanannya. Pemantauan terhadap kasus pasien ini termasuk pemeriksaan petanda tumor serum dan X-Ray dada setiap tiga bulan dan CT setiap tahun selama keadaan stabil. Pada bulan Oktober 2009 (4 tahun setelah dimulainya pengobatan untuk kanker payudara yang bermetastatik). CT menunjukkan bahwa massa multipel paru-paru meningkat dengan ukuran hingga 1,6 cm tanpa suatu peningkatan efusi pleura kanan ataupun perkembangan lesi baru. Penatalaksaan dengan LHRH agonis dan Tamoxifen dihentikan karena pasien berusia 57 tahun dan kemungkinan telah postmenopause. Pasien ini telah dipantau dengan pemeriksaan serum petanda tumor, serum estradiol dan kadar FSH dan X-Ray dada setiap 3 bulan tapi tanpa terapi sistemik. Pada bulan Februari 2010 (4 bulan setelah menghentikan terapi), CT menunjukkan bahwa ukuran tumor tidak meningkat dan tidak ada perkembangan tumor baru. Petanda tumor (CEA dan CA 15-3) mengalami penurunan pada bulan Juni 2010 (7bulan setelah menghentikan terapi), meskipun kedua petanda telah dalam rentang normal. Amenore terus berlanjut meskipun LHRH agonis telah dihentikan. Kadar serum estradiol terus dibawah 10 pg/ml dan serum kadar FSH meningkat menjadi 45,8 mIU/ml, yang menunjukkan keadaan pascamenopause.

DISKUSI Dalam laporan ini kami menyajikan dua wanita penderita kanker payudara yang berulang dengan ER positif yang telah berhasil dikelola tanpa terapi sistemik. Disarankan bahwa menopause alami telah bertindak sebagai terapi endokrin untuk pasien dengan penyakit metastasis. Kombiinasi LHRH agonis ditambah tamoxifen telah dianggap sebagai standar lini pertama terapi endokrin untuk wanita premenopause dengan kanker payudara metastatik. Tidak ada keraguan bahwa mempertahankan kadar estrogen serum rendah sangat penting untuk responsibilitas wanita premenopause. Ketika terapi kominasi gagal, LHRH agnis saja ( Tamoxifen dihentikan ) mungkin dipilih sebagai terapi endokrin lini kedua, karena penggunaan jangka panjang Tamoxifen dapat menghasilkan resistensi dan merangsang pertumbuhan tumor karena aksi estrogenik tamoxifen. Kasus 1 menolak terapi endokrin untuk penyakit metastasis setelah terapi lini pertama endokrin dengan agonis LHRH tunggal selama 3 bulan. Terjadi responsibilitas terhadap agonis LHRH yang konsisten. Kasus 2 diperlakukan dengan terapi LHRH agonis dan Tamoxifen sebagai terapi endokrin lini pertama selama 4 tahun dan penyakitnya menjadi progresif. Biasanya, Tamoxifen akan dihentikan dan LHRH agonis dapat diberikan sebagai pengobatan lini kedua. Namun, itu tidak diperlukan untuk fungsi supresi ovarium dalam kasus ini, karena pasien telah mengalami menopause alami. Kedua pasien menjalani operasi untuk kanker payudara primer lebih dari 10 tahun yang lalu, dan Tamoxifen selama 2 tahun adala standar sebagai terapi endokrin adjuvan pada kanker payudara dengan ER-positif. Pasien bebas dari penyakit metastasis selamai 7 tahun dalam kasus 1 dan 9 tahun dalam kasus 2, serta keduanya berespon terhadap terapi endokrin yang diberikan untuk penyakit metastasisnya. St. Galen International ahli konsensus tahun 2009 merekomendasikan Tamoxifen atau Tamoxifen ditambahkan fungsi supresi ovarium selama 5 tahun sebagai pengobatan standar yang dapat diterima untuk wanita premenopause dengan penyakit endokrin responsif. Hal ini akan menjadi penting untuk mengukur kadar estrogen serum selama terapi endokrin adjuvan metastatik dengan tamoxifen pada wanita premenopause, karena adanya peran penekanan estrogen, terutama dalam bentuk terapi endokrin adjuvan, belum jelas ditunjukkan sejauh ini. Selanjutnya beberapa penelitian tentang penggunaan LHRH agonis yang dikombinasikan dengan inhibitor aromatase untuk kanker payudara premenopause baru baru ini dilakukan dikedua terapi adjuvan dan pengelolaan metastasis. Terapi endokrin adjuvan yang efektipf dan memadai untuk wanita premenpause dengan esterogen-responsif mungkin mencegah kekambuhan. Sebagian besar kanker payudara yang bermetastasis tidak dapat disembuhkan, dan karenanya tujuan pengobatan utama adalah paliatif, dengan tujuan mempertahankan/meningkatkan kualitas hidup dan mungkin meningkatkan survival pasien. Dalam laporan ini terlah berhasil dikelola tanpa terapi sistemik untuk beberapa

waktu dan telah berhasil mempertahankan kualitas hidup yang baik, meskipun prognosis nya belum begitu jelas. Aromatase inhibitor akan menjadi pengobatan berikuutnya jika penyakit mengalami progresif.

Singkatan ER = receptor estrogen PgR = Progesteron receptor CEA = Carcinoma embryonic antigen Ca 15-3 = Carbohydrate antigen 15-3 LHRH = Luteinizing hormone releasing hormone.