BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Bronkiolitis adalah infeksi saluran pernafasan bawah akut dengan gejala utama akibat peradangan bronkioli yang terutama disebabkan oleh virus. Sering mengenai anak usia dibawah satu tahun dengan insiden tertinggi umur 6 bulan. Bronkiolitis akut yang terjadi dibawah umur satu tahun kira-kira 12 % dari seluruh kasus, sedangkan pada tahun kedua lebih jarang lagi, yaitu sekitar setengahnya. Penyakit ini menimbulkan morbiditas infeksi saluran pernafasan bawah terbanyak pada anak. Penyebab yang paling banyak adalah virus Respiratory Syncytial, kira-kira 45 55 % dari total kasus. Sedangkan virus lain seperti Parainfluenza, Rhinovirus, Adenovirus dan Enterovirus sekitar 20%. Bakteri dan Mikoplasma sangat jarang menyebabkan bronkiolitis pada bayi. Belum ada bukti bahwa bakteri sebagai penyebab bronkiolitis. Sekitar 70 % kasus bronkiolitis pada bayi terjadi gejala yang berat sehingga harus dirawat dirumah sakit, sedangkan sisanya dirawat dipoliklinik. Sebagian besar infeksi saluran nafas ditularkan lewat droplet infeksi. Infeksi primer oleh virus RSV biasanya tidak menimbulkan gejala klinik, tetapi infeksi sekunder pada anak tahun-tahun pertama kehidupan akan bermanifestasi berat. Sebanyak 11,4 % anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 % anak berusia 1 2 tahun di AS pernah mengalami bronkiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di RS dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya. Bronkiolitis merupakan 17 % dari semua kasus perawatan di RS pada bayi. Frekuensi bronkiolitis dinegara-negara berkembang hampir sama dengan di Amerika Serikat. Insiden terbanyak terjadi pada musim dingin atau musim hujan di negara-negara tropis. Diagnosis bronkiolitis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis. Keadaan tersebut harus dibedakan dengan asma yang kadang-kadang juga timbul pada usia muda. Anak dengan asma akan memberikan respon terhadap pengobatan dengan bronkodilator, sedangkan anak dengan

bronkiolitis tidak. Bronkiolitis juga harus dibedakan dengan bronkopneumonia yang disertai enfisema obstruktif dan gagal jantung. Bronkiolitis virus dapat menyebabkan infeksi pernafasan berat pada masa kanak-kanak. Walaupun demikian pada kondisi yang terbatas seringkali tidak memerlukan pengobatan. Pada jumlah yang sedikit anak yang mendapatkan pengobatan penanganan utama termasuk pemberian oksigen dan cairan yang adekuat dan pengawasan hati-hati untuk mendeteksi sebagian anak yang mungkin memerlukan intervensi lebih. Infeksi oleh respiratory syncitial virus (RSV) memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi terutama pada anak dengan resiko tinggi dan imunokompromise. Oleh karena itu langkah preventif dilakukan dengan pemberian imunisasi aktif dan pasif. Saat ini juga sedang dikembangkan vaksin virus. Usaha untuk mengembangkan vaksin virus hidup yang dilemahkan (attenuated live viral vaccines) mengalami hambatan karena imunogenositas yang rendah dan kecenderungan virus untuk berubah kembali menjadi tipe liar. Bronkhiolitis yang disebabkan oleh virus jarang terjadi pada masa neonatus. Hal ini karena antibodi neutralizing dari ibu masih tinggi pada 4 6 minggu kehidupan, kemudian akan menurun. Antibodi tersebut mempunyai daya proteksi terhadap infeksi saluran nafas bawah, terutama terhadap virus. Prognosis dari bronkiolitis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya penangangan dan penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun dan prematuritas).

1.2 Tujuan Penulisan Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui mengenai Bronkiolitis pada anak dan juga sebagai salah satu kewajiban dari kepaniteraan klinik ilmu Anak di RST Soepraoen Malang.

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Definisi Bronkiolitis adalah penyakit Infeksi Respiratorik Akut (IRA) Bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus yang sering di derita bayi dan anak kecil yang berumur kurang dari 2 tahun.

2.2 Etiologi Bronkiolitis sebagian besar disebabkan oleh Respiratory Syncytial Virus (RSV). Penyebab lainnya adalah parainfluenza virus, Eaton agent (mycoplasma pneumoniae), adenovirus dan beberapa virus lainnya. Tetapi belum ada bukti kuat bahwa bronkhiolitis disebabkan oleh bakteri.

2.3 Epidemiologi Bronkiolitis merupakan infeksi saluran respiratory tersering pada bayi. Paling sering terjadi pada usia 2 24 bulan, puncaknya pada usia 2 8 bulan. Sembilan puluh lima persen kasus terjadi pada anak berusia dibawah 2 tahun dan 75 % diantaranya terjadi pada anak dibawah usia 1 tahun. Bronkiolitis paling sering terjadi pada bayi laki-laki berusia 3 6 bulan yang tidak mendapatkan ASI, dan hidup dilingkungan padat penduduk. Bronkiolitis merupakan 17 % dari semua kasus perawatan di RS pada bayi. Frekuensi bronkiolitis di negara-negara berkembang hampir sama dengan di AS. Insiden terbanyak terjadi pada musim dingin atau pada musim hujan di negara-negara tropis.

Rerata insidens perawatan setahun pada anak berusia di bawah 1 tahun adalah 21,7 per 1000 dan semakin menurun seiring dengan pertambahan usia, yaitu 6,8 per 1000 pada usia 1 2 tahun. Lama perawatan adalah 2 4 hari, kecuali pada bayi prematur dan kelainan bawaan seperti penyakit jantung bawaan (PJB). Bradley menyebutkan bahwa penyakit akan lebih berat pada bayi muda. Hal ini ditunjukkan dengan lebih rendahnya saturasi O2 juga pada bayi yang terpapar asap rokok pasca natal. Beberapa prediktor lain untuk beratnya bronkiolitis atau yang akan menimbulkan komplikasi yaitu bayi dengan masa gestasi < 34 minggu, usia < 3 bulan, sianosis, saturasi < 90 %, laju respiratori > 70 x/menit, adanya ronki, dan riwayat displasia bronkopulmoner (bronchopulmonary displasia, BPD). Kenaikan jumlah perawatan karena bronkiolitis dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu perubahan kriteria perawatan anak dengan IRA, kebiasaan pengasuhan dengan lebih banyak anak yang dititipkan ditempat penitipan anak (TPA), dan faktor virus sendiri yaitu perubahan virulensi strain RSV. Selain itu terdapat juga faktor perubahan kriteria diagnostik terutama mikrobiologis dan panduan terapi serta turunya mortalitas bayi prematur dan bayi dengan kelainan bawaan kompleks yang merupakan resiko tinggi perawatan karena RSV. Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi di negara-negara berkembang daripada di negaranegara maju. Hal ini mungkin disebabkan oleh rendahnya status gizi dan ekonomi, kurangnya tunjangan medis, serta kepadatan penduduk di negara berkembang. Angka mortalitas di negara berkembang pada anak-anak yang dirawat adalah 1 3 %.

2.4 Patogenesis dan Patofisiologi RSV adalah single stranded RNA virus yang berukuran sedang (80-350 nm), termasuk paramyxovirus. Terdapat dua glikoprotein permukaan yang merupakan bagian yang penting dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu protein G (attachment protein) yang mengikat sel dan protein F (fusion protein) yang menghubungkan partikel virus dengan sel target dan sel tetangganya. Kedua protein ini merangsang antibodi neutralisasi protektif pada host. Terdapat dua macam strain antigen RSV yaitu A dan B. RSV strain A menyebabkan gejala pada pernapasan yang lebih berat dan menimbulkan sekuele.
4

Sebagian besar infeksi saluran napas ditularkan lewat droplet infeksi. Infeksi primer oleh virus RSV biasanya tidak menimbulkan gejala klinik, tetapi infeksi sekunder pada anak tahun-tahun pertama kehidupan akan bermanifestasi berat. Selain melalui droplet, RSV bisa juga menyebar melalui inokulasi atau kontak langsung dengan sekresi hidung penderita. Seseorang biasanya aman apabila berjarak lebih 6 feet dari seseorang yang menderita infeksi RSV. Droplet yang besar dapat bertahan di udara bebas selama 6 jam, dan seorang penderita dapat menularkan virus tersebut selama 10 hari. Masa inkubasi RSV 2-5 hari. Virus ini bereplikasi didalam nasofaring kemudian menyebar dari saluran nafas atas kesaluran nafas bawah melalui penyebaran langsung pada epitel saluran nafas dan melalui aspirasi sekresi nasofaring. RSV mempengaruhi sistem saluran nafas melalui kolonisasi dan replikasi virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus yang memberi gambaran patologi awal berupa nekrosis sel epitel silia. Nekrosis sel epitel saluran nafas menyebabkan terjadi edema submukosa dan pelepasan debris dan fibrin kedalam lumen bronkiolus. Pada bronkiolus ditemukan obstruksi parsial atau total karena udema dan akumulasi mukus serta eksudat yang kental. Pada dinding bronkus dan bronkiolus terdapat infiltrat sel radang. Radang juga bisa dijumpai pada peribronkial dan jaringan interstisial. Obstruksi parsial bronkiolus menimbulkan emfisema dan obstruksi totalnya menyebabkan atelektasis. Virus yang merusak epitel bersilia juga mengganggu gerakan mokusilier, mukus tertimbun didalam bronkiolus. Kerusakan sel epitel saluran nafas juga akan mengakibatkan saraf aferen lebih terpapar terhadap alergen/iritan sehingga dilepaskan beberapa neuropeptida (neurokinin, substance P) yang menyebabkan kontraksi otot polos saluran nafas. Pada akhirnya kerusakan epitel saluran nafas juga meningkatkan ekspresi Intercelluler Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) dan produksi sitokin yang akan menarik eosinofil dan sel-sel inflamasi. Jadi, bronkiolus menjadi sempit karena kombinasi dari proses inflamasi, edema saluran nafas, akumulasi sel-sel debris dan mukus serta spasme otot polos saluran nafas. Adapun respon paru ialah dengan meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan compliance, meningkatkan tahanan saluran nafas, dead space serta meningkatkan shunt.

Sumber : http://www.uptodate.com/patients/content

Semua faktor-faktor tersebut menyebabkan peningkatan kerja sistem pernapasan, batuk, wheezing, obstruksi saluran nafas, hiperaerasi, atelektasis, hipoksia, hiperkapnia, asidosis metabolik sampai gagal nafas. Karena resistensi aliran udara saluran berbanding terbalik dengan diameter saluran napas pangkat 4, maka penebalan dinding bronkiolus sedikit saja sudah memberikan akibat cukup besar pada aliran udara. Apalagi diameter saluran nafas bayi dan anak kecil lebih sempit. Resistensi aliran udara saluran nafas meningkat pada fase inspirasi maupun pada fase ekspirasi. Selama fase ekspirasi terdapat mekanisme klep sehingga udara akan terperangkap dan menimbulkan overinflasi dada. Volume dada pada akhir ekspirasi meningkat hampir 2 kali diatas normal. Atelektasis dapat terjadi bila terdapat obstruksi total. Proses patologik ini menimbulkan gangguan pada proses pertukaran udara di paru, ventilasi berkurang, dan hipoksemia. Pada umumnya, hiperkapnia tidak terjadi kecuali pada keadaan yang sangat berat.

Saluran Pernafasan Anak

Sumber : http://healthlibrary.epnet.com Berbeda dengan bayi, Anak besar dan orang dewasa jarang mengalami bronkiolitis bila terserang infeksi virus karena sudah dapat mentoleransi udema saluran nafas dengan baik. Perbedaan anatomi antara paru-paru bayi muda dan anak yang lebih besar mungkin merupakan konstribusi terhadap hal ini. 2,5 Respon proteksi imunologi terhadap RSV bersifat transien dan tidak lengkap. Infeksi yang berulang pada saluran nafas bawah akan meningkatkan resistensi terhadap penyakit. Akibat infeksi yang berulang-ulang, terjadi cumulatif imwmunity sehingga pada anak yang lebih besar dan orang dewasa cenderung lebih tahan terhadap infeksi bronkiolitis dan pneumonia karena RSV. Fase penyembuhan bronkiolitis akut diawali dengan regenerasi epitel bronkus dalam 3-4 hari, sedangkan regenerasi dari silia berlangsung lebih lama dapat mencapai 15 hari. Ada 2 macam fenomena yang mendasari hubungan antara infeksi virus saluran nafas dan asma : Infeksi akut virus saluran nafas pada bayi atau anak kecil seringkali disertai wheezing. Penderita wheezing berulang yang disertai dengan penurunan tes faal paru, ternyata seringkali mengalami infeksi virus saluran nafas pada saat bayi/ usia muda.

Infeksi RSV dapat menstimulasi respon imun humoral dan seluler. Respon antibodi sistemik terjadi bersamaan dengan respon imun lokal. Bayi usia muda mempunyai respon imun yang lebih buruk. IgM adalah bersifat sementara dan tampak terlalu lambat untuk membantu patogenesis bronkiolitis. Antibodi IgA dan IgG spesifik muncul pada minggu kedua, tetapi umurnya begitu pendek sehingga penderita mudah dapat mendapat serangan reinfeksi dalam 1 tahun. Ada beberapa keprihatinan bahwa keparahan gejala pada infeksi selanjutnya mungkin lebih besar pada penderita yang mempunyai kadar IgE spesifik RSV tinggi, biasanya terjadi defisiensi fungsi sel supresor antigen-spesifik RSV. Hampir 70-80% anak dengan infeksi RSV memproduksi IgE dalam 6 hari perjalanan penyakit dan dapat bertahan sampai 34 hari. IgE-RSV ditemukan dalam sekret nasofaring pada 45% anak yang terinfeksi RSV dengan mengi, tapi tidak pada anak tanpa mengi. Bronkiolitis yang disebabkan RSV pada usia dini akan berkembang menjadi asma bila ditemukan IgE spesifik RSV. Infeksi virus sering berulang pada bayi. Hal ini disebabkan oleh: 1. 2. Kegagalan sistem imun host untuk mengenal epitope protektif dari virus. Kerusakan sistem memori respons imun untuk memproduksi interleukin I inhibitor dengan

akibat tidak bekerjanya sistem antigen presenting. 3. Penekanan pada sistem respons imun sekunder oleh infeksi virus dan kemampuan virus

untuk menginfeksi makrofag serta limfosit. Akibatnya, terjadi gangguan fungsi seperti kegagalan produksi interferon, interleukin I inhibitor, hambatan terhadap antiobodi neutralizing, dan kegagalan interaksi dari sel ke sel.

2.5 Immunopatologi Ada pendapat bahwa bronkiolitis merupakan hasil dari reaksi kompleks imun antara antibodi non-neutralizing dengan virus. Pendapat tersebut berdasarkan pengamatan di mana terjadinya infeksi oleh virus ketika umur masih muda, terutama kurang dari 6 bulan. Saat itu, antibodi yang secara pasif didapatkan dari ibu masih cukup tinggi. RSV-Respons IgE Spesifik Infeksi oleh virus dapat mengakibatkan respons IgE spesifik. Timbulnya IgE spesifik berhubungan dengan derajat beratnya penyakit. Respons ini disertai peningkatan kadar histamin pada sekret hidung yang ditemukan pada anak dengan mengi akibat infeksi saluran napas bawah oleh virus RSV. Hal ini menunjukkan keterlibatan IgE pada infeksi virus, walaupun pada orang dewasa dikeluarkannya histamin oleh sel basofil kadang-kadang tidak disertai peningkatan kadar IgE. Ada beberapa penelitian mengenai hubungan antara serum anti RSV IgE dengan kadar IgG dengan kecenderungan timbulnya mengi di kemudian hari. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa atopi bukan merupakan faktor risiko terjadinya bronkiolitis, tetapi respons IgE merupakan salah satu faktor yang dapat menunjukkan kecenderungan terjadinya mengi berulang. Efek Infeksi Virus Terhadap Saluran Napas Efek infeksi virus terhadap inflamasi saluran napas: 1. Sel epitel Sel epitel merupakan tempat hidup virus saluran napas. Adanya infeksi ini akan menyebabkan kerusakan selama replikasi virus. Virus ini juga akan merangsang dikeluarkanya mediator inflamasi (sitokin) dan kemokin seperti interleukin 6, interleukin 8, interleukin 11, Granulocyt Macrophag Stimulating Factor (GM-CSF), dan Rantes. Dengan dikeluarkanya mediator kimia tersebut akan menyebabkan inflamasi. 2. Sel endotel Kelainan sel endotel akan memberikan gangguan pada saluran napas melalui dua mekanisme:

a. Terjadinya reaksi inflamasi pada sel endotel. b. Transudasi protein plasma dari pembuluh darah ke mukosa hidung menyebabkan sekresi hidung dan bendungan. Adanya transudasi dapat diketahui dengan pengukuran albumin dan IgG. Kedua zat tersebut akan meningkat puncaknya 24 hari setelah infeksi oleh virus. Mekanisme terjadinya transudasi ini berkaitan dengan aktivasi mediator kinin, sehingga meningkatkan permeabilitas sel endotel. 3. Granulosit Sel neutrofil merupakan sel inflamasi yang muncul pada saat infeksi akut oleh virus. Sel ini berfungsi sebagai kemotaksis faktor seperti IL-8 dan leukotrin B4. Kompleks virus RSV dan antibodi akan merangsang IL-6 dan IL-8 yang disekresi oleh sel neutrofil, sehingga akan dilepaskan sitokin. Selain itu, virus dapat juga mengaktivasi granulosit, sel mast, dan basofil. 4. Makrofag dan monosit Adanya infeksi pada saluran pernapasan oleh virus akan menyebabkan dikeluarkanya mediator kimia dari sel makrofag dan monosit. Selama infeksi saluran napas sitokin: IL-q, TNF alfa, dan IL-8 dapat ditemukan pada sekret hidung. Pada fase akut ini, sitokin yang dikeluarkan akan menyebabkan gejala sistemik seperti demam dan malaise. Adanya interleukin I dan TNF alfa berhubungan erat dengan timbulnya mengi pada anak-anak dan dapat berkembang menjadi reaksi alergi serta asma di kemudian hari. 5. T-sel Infeksi virus dapat merangsang spesifik dan non-spesifik T-sel. T-sel ini dapat menyebabkan timbulnya asma. Ada 3 kemungkinan virus dapat menyebabkan eksaserbasi asma: a. b. T-sel membantu membersihkan virus, tetapi tidak berhubungan dengan gejala asma. Virus T-sel spesifik dapat menyebabkan gejala asma, tetapi bila infeksinya telah berat.

10

c.

Infeksi virus dengan cepat mengaktivasi T-sel sehingga menyebabkan inflamasi dan

gejala-gejala selama infeksi. Beberapa penelitian menunjukan bahwa infeksi virus menyebabkan rangsangan terhadap T-sel non-spesifik dan terjadi gangguan pada fungsi paru.

2.6 Klasifikasi dan Manifestasi Klinis Mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang encer dan bersin. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kadang-kadang disertai demam dan nafsu makan berkurang. Kemudian timbul distres nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal, wheezing, sesak napas. Bayi-bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan dan minum. Bronkiolitis biasanya terjadi setelah kontak dengan orang dewasa atau anak besar yang menderita infeksi saluran nafas atas yang ringan. Bayi mengalami demam ringan atau tidak demam sama sekali dan bahkan ada yang mengalami hipotermi. Terjadi distres nafas dengan frekuensi nafas lebih dari 60 kali per menit, kadang-kadang disertai sianosis, nadi juga biasanya meningkat. Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu pernafasan dan retraksi. Retraksi biasanya tidak dalam karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Terdapat ekspirasi yang memanjang , wheezing yang dapat terdengar dengan ataupun tanpa stetoskop. Hepar dan lien teraba akibat pendorongan diafragma karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi. Ronkhi nyaring halus kadang-kadang terdengar pada akhir inspirasi atau pada permulaan ekspirasi. Pada keadaan yang berat sekali suara pernafasan hampir tidak terdengar karena kemungkinan obstruksi hamper total. Ekspirasi memanjang dan mengi kadang-kadang terdengar dengan jelas. Beratnya penyakit ditentukan berdasarkan skala klinis. Digunakan berbagai skala klinis, misalnya Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) atau modifikasinya yang mengukur laju pernafasan / respiratory rate (RR), usaha nafas, beratnya wheezing dan oksigenasi. Skala klinis yang digunakan Abul Ainine dan Luyt adalah : 1. Respiratory Rate (RR) : dihitung manual, baik dengan palpasi dan melihat gerakan dada,

dilakukan selama 1 menit penuh, dua kali perhitungan diambil rata-ratanya.

11

2.

Heart Rate (HR) diambil dari pulse oxymetri yang dibaca lima kali selama pengamatan 1

menit, diambil rata-ratanya. 3. Saturasi O2 : dari pulse oxymetri yang dibaca lima kali selama pengamatan 1 menit, diambil

rata-ratanya. 4. 5. Respiratory clinical status yang dinilai menggunakan RDAI menurut Lowell dkk. Status aktivitas bayi (empat tingkat : tidur, tenang, rewel dan menangis).

Sedangkan Shuh, yang diadaptasi oleh Dobson, menilai skor klinis sebagai berikut : 1. 2. 3. Keadaan umum : diberi skor 0 (tidur) hingga 4 (sangat rewel) Penggunaan otot bantu nafas : Skor 0 (tidak ada retraksi) hingga 3 (retraksi berat) Wheezing : skor 0 (tidak ada) hingga 3 (wheezing hebat inspiratorik dan ekspiratorik).

Atas dasar frekuensi nafas dan keadaan umum bronkiolitis dibagi menjadi : bronkiolitis ringan dan bronkiolitis berat (R 60 x/ menit).

12

Berdasarkan gejala klinis, bronkiolitis juga dibagi menjadi bronkiolitis ringan, sedang, berat dengan tanda sebagai berikut : Tabel 1. Klasifikasi Bronkiolitis berdasarkan gejala klinis Ringan Kemampuan untuk makan normal Gangguan sedang dengan Sedang Berat pernapasan Tidak memiliki kemampuan beberapa untuk makan

kontraksi dinding dada dan napas cuping hidung

Sedikit

atau

tidak

ada

Hipoksemia ringan dan dapat Gangguan pernapasan berat, dikoreksi dengan oksigen dengan retraksi dinding dada yang jelas, napas cuping hidung dan dengkuran Menampakkan pernapasan Hipoksemia yang tidak yang pendek ketika makan terkoreksi dengan oksigen tambahan

gangguan pernapasan

Tidak butuh akan oksigen tambahan (saturasi O2 > 95%)

Episode apneu yang singkat

Terdapat

peningkatan

frekuensi atau episode apneu yang panjang Menampakkan kelelahan peningkatan

13

2.7 Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya, berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemi RSV di masyarakat. 2.7.1 Anamnesis Gejala awal berupa gejala infeksi saluran nafas atas akibat virus, seperti pilek ringan, batuk dan demam. Yang mengenai anak usia maksimal 24 bulan yang lebih banyak terkena adalah usia dibawah 12 bulan. Satu hingga dua hari kemudian timbul batuk yang disertai dengan sesak nafas. Selanjutnya dapat ditemukan wheezing, merintih, nafas berbunyi, muntah setelah batuk, rewel dan penurunan nafsu makan. Adanya riwayat kontak dengan penderita infeksi saluran pernafasan atas. Kriteria bronkiolitis terdiri dari: (1) wheezing pertama kali, (2) umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing. 2.7.2 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada anak yang mengarah ke diagnosis bronkiolitis adalah adanya takipnea, takikardia, dan peningkatan suhu diatas 38,5 0C dan bisa mencapai suhu 410C. Selain itu dapat juga ditemukan konjungtivitis ringan faringitis, dan otitis media. Obstruksi saluran respiratorik bawah akibat respon inflamasi akut akan menimbulkan gejala ekspirasi memanjang hingga wheezing. Usaha-usaha pernafasan yang dilakukan anak untuk mengatasi obstruksi akan menimbulkan nafas cuping hidung dan retraksi interkostal. Selain itu dapat juga ditemukan ronki dari pemeriksaan auskultasi paru. Sianosis dapat terjadi dan bila gejala menghebat dapat terjadi apnea, terutama pada bayi berusia < 6 minggu. Selain itu ditemukan pernafasan yang pendek dan saturasi O2 yang rendah dan tanda dehidrasi. 2.7.3 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
14

Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung lekosit biasanya normal demikian pula dengan elektrolit. Pada pasien dengan peningkatan lekosit biasanya didominasi oleh PMN dan bentuk batang. Analisa gas darah (AGD) diperlukan untuk anak dengan gangguan pernafasan berat, khususnya yang membutuhkan ventilator mekanik, gejala kelelahan dan hipoksia. Analisa gas darah dapat menunjukkan adanya hipoksia akibat V/Q mismatch dan asidosis metabolik jika terdapat dehidrasi. Untuk menemukan RSV dilakukan kultur virus, rapid antigen detection test (direct immunofluoresence assay dan enzyme linked immunosorbant assay. ELISA). Atau polimerase chain reaction (PCR), dan pengukuran titer antibody pada fase akut dan konvalesens. Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan aspirasi atau bilasan nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus tetapi memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada 50% kasus. Radiologi Foto Thorak diindikasikan pada : Pasien yang diperkirakan memerlukan perawatan lebih Pasien dengan pemburukan klinis yang tidak terduga Pasien dengan penyakit jantung dan paru yang mendasari

Gambaran radiologik mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan. Umumnya terlihat paru-paru mengembang (hyperaerated). Bisa juga didapatkan bercak-bercak yang tersebar, atau pneumonia (patchy infiltrates). Tetapi gambaran ini tidak spesifik dan dapat ditemukan pada asma, pneumonia viral atau atipikal, dan aspirasi. Dapat pula ditemukan gambaran ateletaksis terutama saat konvalesens akibat secret pekat bercampur sel-sel mati yang menyumbat, air trapping, diafragma datar, dan peningkatan diameter anteroposterior.

15

Bronchiolitis Obliterans X-ray imaging

Sumber : www.pharmacology2000.com Pada x-foto lateral, didapatkan diameter AP yang bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. Pada pemeriksaan x-foto dada, dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan: siluet jantung yang menyempit, jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga horisontal, pembuluh darah paru tampak tersebar. Dalam penegakan diagnosis bronkiolitis perlu memperhatikan manifestasi klinis yang dapat menyerupai penyakit lain, epidemiologi, rentang usia terjadinya kasus, dan musimmusim tertentu dalam satu tahun.

2.8 Diagnosis Banding

Asma

16

Bayi-bayi dengan bronkiolitis mengalami wheezing untuk pertama kalinya. Berbeda dengan asma yang mengalamiwheezing berulang. Asma bronkiale merupakan diagnosis banding yang tersering

Bronkitis Congestive heart failure Miokarditis Udema pulmonum Pneumonia (virus atau bakteri) Lymphoid interstitial pneumonia Aspirasi benda asing atau terpapar zat beracun (zat kimia, asap,toksin) Broncomalasia Cystic fibrosis Gastroesophageal reflux (GER)

2.9 Penatalaksanaan Infeksi oleh virus RSV biasanya sembuh sendiri ( self limited) sehingga pengobatan yang ditujukan biasanya pengobatan suportif. Prinsip dasar penanganan suportif ini mencakup : oksigenasi, pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi dan nutrisi yang adekuat. Bronkiolitis ringan biasanya bisa rawat jalan dan perlu diberikan cairan peroral yang adekuat. Bayi dengan bronkiolitis sedang sampai berat harus dirawat inap. Tujuan perawatan di rumah sakit adalah terapi suportif, mencegah dan mengatasi komplikasi, atau bila diperlukan pemberian antivirus. Pengobatan Suportif A. Pengawasan

17

Untuk pasien yang dirawat inap penting dilakukan pengawasan sistem jantung paru dan jika ada indikasi dilakukan pemasangan pulse oxymetri.

B.

Oksigenasi

Oksigen harus diberikan kepada semua penderita, hal ini penting untuk menjaga jangan sampai terjadi hipoksia, sehingga tidak memperberat penyakitnya. Hipoksia terjadi akibat gangguan perfusi ventilasi paru-paru. Oksigenasi dengan kadar oksigen 30-40% sering digunakan untuk mengoreksi hipoksia. Saturasi oksigen menggambarkan kejenuhan afinitas hemoglobin terhadap oksigen didalam darah. Oksigen dapat diberikan melalui nasal prongs (2 liter/menit), masker (minimun 4 liter/menit) atau head box. Terapi oksigen dihentikan bila pemeriksaan saturasi oksigen dengan pulse oximetry (SaO2) pada suhu ruangan stabil diatas 94%. Penderita bronkiolitis kadang-kadang membutuhkan ventilasi mekanik, yaitu pada kasus gagal napas, serta apneu berulang. CPAP( continous positive airway pressure) biasa digunakan untuk mempertahankan tekanan positif paru. CPAP mungkin memberi keuntungan dengan cara membuka saluran napas kecil, mencegah air trapping dan obstruksi. Bayi dengan hipoksemia berat yang tidak membaik dengan ventilasi konvensional membutuhkan ventilasi dengan highfrequency jet ventilation atau extracorporeal membrane oxygenation (ECMO).

Sumber : http://breathebetter.blogspot.com

18

Jika mungkin gunakan oksigen yang dilembabkan. Jika hipoksemia menetap dengan atau tanpa distress berat, meskipun sudah diberikan oksigen dengan kecepatan tinggi, maka segera lakukan permintaan untuk penangan ICU anak dengan pemasangan ventilator.

C.

Pengaturan Cairan

Pemberian cairan sangat penting untuk mencegah terjadinya dehidrasi akibat keluarnya cairan lewat evaporasi, karena pernapasan yang cepat dan kesulitan minum. Jika tidak terjadi dehidrasi diperlukan pemberian cairan rumatan. Cara pemberian cairan ini bisa intravena atau nasogastrik. Akan tetapi, harus hati-hati pemberian cairan lewat lambung karena dapat terjadi aspirasi dan menambah sesak napas akibat lambung yang terisi cairan dan menekan diafragma ke paru-paru. Pemberian cairan dan kalori yang cukup (bila perlu dapat dengan infus dan diet sonde/nasogastrik). Jumlah cairan disesuaikan dengan berat badan, kenaikan suhu dan status dehidrasi. Cairan intravena diberikan bila pasien muntah dan tidak dapat minum, panas atau distres napas untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Dapat dibenarkan pemberian retriksi cairan 2/3 dari kebutuhan rumatan untuk mencegah edema paru dan edema otak akibat SIADH (Sindrome of Inappropriate Anti Diuretik Hormone). Selanjutnya perlu dilakukan koreksi terhadap kelainan asam basa dan elektrolit yang mungkin timbul. Pengobatan Medikamentosa A. Antivirus (Ribavirin)

Bronkiolitis paling banyak disebabkan oleh virus sehingga ada pendapat untuk mengurangi beratnya penyakit dapat diberikan antivirus. Ribavirin adalah synthetic nucleoside analogue, menghambat aktivitas virus termasuk RSV. Ribavirin menghambat translasi messeger RNA (mRNA) virus kedalam protein virus dan menekan aktivitas polymerase RNA. Titer RSV meningkat dalam 3 hari setelah gejala timbul

19

atau 10 hari setelah terkena virus. Karena mekanisme ribavirin menghambat replikasi virus selama fase replikasi aktif, maka pemberian ribavirin lebih bermamfaat pada fase awal infeksi. Efektivitas ribavirin sampai saat ini masih kontroversi mengenai efektivitas dan

keamanannya. Dalam sebuah penelitian dengan pemberian ribavirin ini dapat terjadi perbaikan SaO2, penurunan penggunaan ventilasi mekanik, lama perawatan di rumah sakit lebih singkat, dan adanya perbaikan fungsi paru. Tetapi dalam penelitian lain, penggunaan ribavirin tidak memberikan efek perbaikan. Perbedaan hasil tersebut kemungkinan karena desain, metode yang dipakai berbeda termasuk jumlah sampel yang terlibat. Dan keterlambatan dalam memulai terapi. Kekurangan dari terapi ribavirin, harganya yang sangat mahal. American of Pediatric merekomendasikan penggunaan ribavirin pada keadaan diperkirakan penyakitnya menjadi lebih berat seperti pada penderita bronkiolitis dengan kelainan jantung, fibrosis kistik, penyakit paru-paru kronik, immunodefisiensi, dan pada bayi-bayi prematur. Ada beberapa penelitian prospektif tentang penggunaan ribavirin pada penderita bronkiolitis dengan penyakit jantung dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian jika diberikan pada saat awal. Penggunaan ribavirin biasanya dengan cara nebulizer aerosol 1218 jam per hari atau dosis kecil dengan 2 jam 3 x/hari. B. Bronkodilator

Peran bronkodilator sampai saat ini masih kontroversial. Secara umum jangan gunakan bronkodilator pada pasien anak dengan usia dibawah 6 bulan. Bronkodilator juga tidak dianjurkan dan sebetulnya merupakan kontra indikasi karena dapat memperberat keadaan anak. Penderita dapat menjadi lebih gelisah dan keperluan oksigen akan meningkat. Wohl dan Chernick menyatakan bahwa penyebab obstruksi saluran respiratory adalah inflamasi dan penyempitan akibat edema mukosa dan sumbatan mukosa, serta kolapsnya saluran respiratori kecil pada bayi dengan bronkiolitis, sehingga pendekatan logis terapi adalah kombinasi -adrenergik dan agonis -adrenergik. Kelebihan epinefrin dibandingkan dengan bronkodilator -adrenergik selektif adalah :

20

Kerja konstriktor -adrenergik yang merupakan dekongestan mukosa, membatasi

absorbsinya dan mengatur aliran darah pulmoner, dengan sedikit efek pada ventilation perfusing matching. Relaksasi otot bronkus karena efek -adrenergik Kerja -adrenergik menekan pelepasan mediator kimiawi Efek fisiologik antihistamin yang melawan efek histamin seperti edema Mengurangi sekresi kataral.

Beta agonis masih sering digunakan dengan alasan 15 25 % pasien bronkiolitis nantinya akan menjadi asma. Inhalasi 2-agonis diberikan satu kali sebagai trial dose. Karena efek akan tampak dalam 1 jam, maka dosis ulangan akan diberikan bila pasien menunjukkan perbaikan klinis fungsi paru yang jelas dan menetap. C. Kortikosteroid

Pemakaian kortikosteroid pd bronkiolitis masih kontroversial. Banyak studi terdahulu yang telah dilakukan untuk mencari efektivitas kortikosteroid pada pengobatan bronkiolitis. Penelitian pada 61 penderita bronkiolitis anak dengan menggunakan deksametason oral pada anak yang telah menggunakan nebulasi salbutamol tidak didapatkan perbedaan antara grup perlakuan plasebo terhadap saturasi oksigen, laju napas, skor RDAI dan lamanya rawat inap. Hasil yang hampir sama juga didapatkan pada pemberian deksametason intravena pada penderita bronkiolitis, dan ternyata tidak didapatkan perbedaan terhadap skor klinis, laju napas, dan tes fungsi paru pada hari ke-3. Tetapi Schuh dkk (2002) yang melakukan penelitian pada penderita bronkiolitis yang dirawat jalan mendapatkan hasil bahwa dengan pemberian deksametason oral 1 mg/kgBB mengurangi angka rawat inap penderita bronkiolitis. D. Antibiotik

Pemberian antibiotik biasanya tidak diperlukan pada penderita bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh virus, kecuali jika ada tanda-tanda infeksi sekunder dan diberikan antibiotik spektrum luas. Pemberian antibiotik justru akan meningkatkan infeksi sekunder oleh
21

kuman yang resisten terhadap antibiotik tersebut. Antibiotik bila dicurigai adanya infeksi bakteri dapat digunakan ampisilin 100-200 mg/kgBB/hr secara intravena dibagi 4 dosis. Bila ada konjungtivitis dan bayi berusia 1 4 bulan kemungkinan sekunder oleh Chlamidia trachomatis. Pengobatan Intensive Care Unit Dilakukan konsultasi untuk perawatan pada ICU anak jika : Terjadi progresivitas untuk gangguan pernafasan berat terutama pada kelompok yang

beresiko. Terdapat episode apnoe yang signifikan dengan gangguan saturasi atau adanya frekuensi

pernafasan pendek lebih dari 15 detik. Saturasi oksigen rendah yang menetap Ketika pemeriksaan analisa gas darah telah selesai dan menggambarkan gangguan

pernafasan dimana pada darah arteri didapatkan : pO2 < 80 mmHg; pCO2 > 50 mmHg; pH < 7,25.

2.10 Pencegahan Pencegahan dapat dilakukan dengan menghindari faktor paparan asap rokok dan polusi udara, membatasi penularan terutama dirumah sakit misalnya dengan membiasakan cuci tangan dan penggunaan sarung tangan dan masker, isolasi penderita, menghindarkan bayi/anak kecil dari tempat keramaian umum, pemberian ASI, menghindarkan dari kontak dengan penderita ISPA. Penggunaan imunoglobulin (RSV-Ig) pada bayi berumur kurang dari 24 bulan

dengan Bronchopulmonary dysplasia(BPD), bayi prematur (< 35 minggu) menunjukkan hasil penurunan signifikan terhadap jumlah yang terinfeksi RSV, jumlah penderita masuk RS serta memperpendek waktu perawatan. RSV-Ig dapat ditoleransi dengan baik.

22

Palivizumab adalah humanized murine monoclonal anti F glycoprotein antibody, yang mencegah masuknya RSV kedalam sel host. Respigram adalah human polyclonal hyperimmune globulin, diberikan secara intravena, juga bisa digunakan sebagai imunoprofilaksis pasif pada bronkiolitis. Penelitian penggunaan vaksin RSV menggunakan virus hidup (live attenuated, subunit, live recombinat) dan synthetic peptide sampai saat ini tidak memberikan proteksi yang adekuat. Indikasi dirawat pasien bronkiolitis adalah :

Umur <3 bulan (meningkatnya resiko apneu dan penyakit menjadi lebih berat ). Usia kehamilan kurang 34 minggu Adanya faktor resiko Adanya apneu, takipneu, retraksi, gizi buruk dan agitasi. Pulse oximetry <95% Pada foto rontgen terlihat adanya atelektasis.

Kriteria pulang pada pasien ini adalah :

Tidak ada lagi tanda-tanda gawat napas (HR<60 menit) baik ketika istirahat maupun saat makan.

Retraksi minimal saat istirahat (tidak menangis) Cairan yang masuk adekuat Saturasi O2 > 93 % Umur diatas 2 bulan tanpa riwayat kelahiran prematur Tidak riwayat penyakit jantung-paru

23

2.10 Komplikasi Biasanya komplikasinya bisa berupa apneu, pneumonia, sindrom aspirasi, gagal nafas yang membutuhkan ventilator mekanik, dehidrasi, atrial tachycardia. Pneumothorak dapat juga terjadi pada penyakit obstruksi yang berat Ada beberapa kelompok pasien yang beresiko tinggi terhadap infeksi RSV yang berat yaitu : bayi prematur (usia kehamilan <35 minggu), penyakit jantung kongenital, penyakit paru kronik, fibrosis kistik, dan kelainan fungsi imunologi (bisa karena kemoterapi, transplantasi, dan kelainan imunodefisiensi kongenital atau didapat) Komplikasi seperti otitis media akut, pneumonia bakterial dan gagal jantung jarang dijumpai.

2.11 Prognosis Kebanyakan prognosis pasien dengan bronkiolitis adalah baik. Anak biasanya dapat mengatasi serangan tersebut dalam waktu sesudah 48-72 jam. Prognosis menjadi buruk pada pasien dengan kelainan imunologi atau penyakit kardiopulmoner yang kronik. Perjalanan penyakit biasanya 710 hari tapi pada beberapa pasien mencapai 3-4 minggu. Sekitar 30-40% anak-anak dengan bronkiolitis akan timbul wheezing berikutnya hingga umur 7 tahun, yang ditandai dengan peningkatan eosinofil selama infeksi RSV masih ada. Mortalitas karena infeksi RSV primer kurang dari 1%. Anak dapat meninggal karena komplikasi pneumonia, apneu yang lama, asidosis respiratorik yang tidak terkoreksi, karena dehidrasi atau superinfeksi bakteri yang tidak terobati. Pada beberapa penelitian dinyatakan bahwa pasien yang mempunyai riwayat bronkiolitis sebelumnya akan menjadi faktor resiko tinggi timbulnya wheezing yang berulang atau predisposisi terjadinya asma pada masa kanak-kanak. Dan juga bisa dijumpai kelainan fungsi pernapasan yang minimal pada anak-anak usia sekolah.

24

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan Bronkhiolitis adalah penyakit IRA bawah yang ditandai dengan adanya inflamasi pada bronkiolus. yang sering di derita bayi dan anak kecil yang berumur kurang dari 2 tahun. Bronkiolitis sebagian besar disebabkan oleh Respiratory syncytial virus(RSV), penyebab lainnya adalah parainfluenza virus, Eaton agent (mycoplasma pneumoniae), adenovirus dan beberapa virus lainnya. tetapi belum ada bukti kuat bahwa bronkhiolitis disebabkan oleh bakteri. Bronkiolitis merupakan infeksi saluran respiratory tersering pada bayi. Paling sering terjadi pada usia 2 24 bulan, puncaknya pada usia 2 8 bulan. Sebanyak 11,4 % anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 % anak berusia 1 2 tahun di AS pernah mengalami bronkhiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasus perawatan di rumah sakit dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya. Faktor resiko terjadinya bronkiolitis adalah jenis kelamin laki-laki, status sosial ekonomi rendah, jumlah anggota keluarga yang besar, perokok pasif, berada pada tempat penitipan anak atau ke
25

tempat-tempat umum yang ramai, rendahnya antibodi maternal terhadap RSV, dan bayi yang tidak mendapatkan air susu ibu. Bronkiolitis secara klinis ditandai dengan pernafasan cepat, retraksi dinding dada dan whezing. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya, berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya epidemi RSV di masyarakat. Diagnosis banding sebaiknya dipikirkan, misalnya asma bronkiale serangan pertama, bronkhitis, gagal jantung kongestif, edema paru, pneumonia, aspirasi benda asing, refluks gastroesophageal, sistik fibrosis, miokarditis, pneumothorak, pertussis. Infeksi virus RSV biasanya sembuh sendiri (self limited) sehingga sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif, yaitu pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena dan kecukupan cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu baru pemberian medikamentosa. Komplikasi dari bronkiolitis sangat minimal dan tergantung dari penatalaksanaan penyakit sebelumnya. Pada beberapa kasus didapatkan adanya gangguan fungsi paru yang menetap, dimana timbulnya whezing berulang dan hiperaktifitas bronkial. Pencegahan dengan imunisasi aktif dan pasif serta menghindari penyebaran virus RSV. Prognosis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya penanganan, dan penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun, prematuritas).

26

DAFTAR PUSTAKA

1.

Herry Garna, Prof, dr. Sp.A(K), Ph.D, Heda Melinda D. Nataprawira, dr. Sp.A(K),

Bronkhiolitis dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi, Ilmu Kesehatan Anak, Edisi Ke -3, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Rs. Dr. Hasan Sadikin Bandung, 2005. Hal : 400-402

2.

Edi Hartoyo dan Roni Naning, Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran

Universitas Gajah Mada/ Instalasi Kesehatan Anak RSUP dr. Sardjito Yogyakarta. Mengi Berulang Setelah Bronkhiolitis Akut Akibat Infeksi Virus.

3.

Staff Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Bronkiolitis Akut dalam Buku Kuliah 3 Ilmu

Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan FKUI, 1985, hal : 1233-1235

27

4.

Magdalena Sidharta Zain, Bronkhiolitis dalam Buku Ajar Respirology Anak, Edisi

Pertama, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Badan Penerbit IDAI, 2008

5.

NSW HEALTH, Acut Management of Infant and Children with Acute Bronchiolitis.

Revision December 2006 www.health.nsw.gov.au

6.

Ikatan Dokter Anak Indonesia, Bronkiolitis dalam Standar Pelayanan Medis Kesehatan

Anak, Edisi I, Badan Penerbit IDAI, 2005. Hal : 348 - 350

7.

A Tam, SY Lam, et all. Clinical Guideline on The Management pf Acute Bronchiolitis,

Hongkong Journal Pediatric (New Series) 2006; 11; 235 241.

8.

Mary Ellen B, Wohl, MD. Bronchiolitis in Kendigs Disorder of The Respiratory Tract in

Children. Seventh Edition, Elsevier Inc, 2006 page : 423 431.

9.

Mark Louden, MD, FACEP. Pediatric Bronchiolitis. Update 1 November 2007

http://www.emedicine.com/emerg/topic365.htm

10. Administrator, Tata Laksana Bronkhiolitis, Desember 2007, http://cpddokter.com/home/index.php?option=com_content&task=view&id=140&Itemid=38

28

11. Departemen

Kesehatan

RI,

Profil

Kesehatan

Provinsi

NAD

tahun

2005

.www.depkes.go.id/downloads/profil/NAD05/profil_dinkes05baru.pdf

12. Dominic A Fitzgerald and Henry A Kilham, Bronchiolitis : Assesment and Evidence - Based Management. MJA volume 180, 19 April 2004, Page : 399 404.

13. Chris Bolling, MD, et all. Evidence Based Clinical Practice Guideline For Medical Management of Bronchiolitis in Infants less than 1 years of age presenting with a first time episode. Cincinati Childrens Hospital Medical Center. 2006. www.cincinatichildrens.org

29