BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Leukorea (fluor albus/white discharge/keputihan/vaginal discharge/duh tubuh vagina) adalah pengeluaran cairan dari alat genitalia yang tidak berupa darah. Cairan ini dalam keadaan normal tidak sampai keluar, sedangkan cairan yang keluar dari vagina tidak semua merupakan keadaan yang patologis. Gardner menyatakan bahwa leukorea adalah keluhan penderita berupa pengeluaran sekresi vulvovagina yang bervariasi baik dalam jumlah, bau, maupun konsistensinya. !ebanyakan duh tubuh vagina adalah normal. "kan tetapi, jika duh tubuh yang keluar tidak seperti biasanya baik warna ataupun penampakannya, atau keluhannya disertai dengan nyeri, kemugkinan itu merupakan tanda adanya sesuatu yang salah. #uh tubuh vagina merupakan kombinasi dari cairan dan sel yang secara berkelanjutan melewati vagina. $ungsi dari duh tubuh vagina adalah untuk membersihkan dan melindungi vagina.% 2.2. Etiologi &tiologi leukorea sampai sekarang masih sangat bervariasi sehingga disebut multifaktorial. 'eberapa etiologi dari leukorea antara lain() . *on infeksi (noninfective) $isiologis +olip servikal dan ektopi 'enda asing seperti tampon yang tertinggal (retained tampon) #ermatitis vulva Lichen planus erosif !eganasan traktus genitalia (kanker servik,kanker uterus, kanker ovarium) $istula

,. Nonsexually transmitted infection: -aginosis bakteri, paling sering terjadi pada wanita seksual aktif yang memiliki riwayat penyakit menular seksual berulang. .nfeksi kandida, disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan dari candida albicans.

/. Sexually transmitted infection: Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis

2.3. Epide iologi +enyebab tersering dari leukorea patologis pada wanita hamil adalah vaginosis bakterial yang kejadiannya dua kali lebih sering dari kandidiasis vaginal. %01 kasus vaginosis bakterial adalah asimtomatik sehingga prevalensi yang sebenarnya masih belum diketahui. +enyebab infeksi tersering adalah kandidiasis vulvovaginal yang menyerang sekitar 2%1 wanita selama masa reproduksi mereka.) Leukorea atau keputihan merupakan keluhan dari alat kandungan yang banyak ditemukan di poliklinik !.", !ebidanan dan !ulit !elamin. $rekuensi leukorea di bagian 3inekologi 45C6 7akarta adalah ,,,1 dan di 45 5utomo 5urabaya adalah %,/1. , 2.!. Klasifi"asi ,.8. . Leukorea fisiologis Leukorea fisiologis adalah cairan yang keluar dari vagina yang bukan darah dengan sifat yang bermacam9macam baik warna, bau, maupun jumlahnya. Leukorea fisiologis terdapat pada bayi yang baru lahir sampai umur kira9kira 0 hari, karena pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin: saat menars, karena pengaruh estrogen dan biasanya akan hilang dengan sendirinya: rangsangan seksual sebelum dan pada waktu koitus akibat transudasi dinding vagina: saat ovulasi, berasal dari sekret kelenjar serviks uteri yang menjadi lebih encer: saat kehamilan, mood (perasaan hati), stress: saat pemakaian kontrasepsi hormonal: pembilasan vagina secara rutin. -agina merupakan organ berbentuk tabung yang panjangnya berkisar antara ; < 0 cm, berdinding tipis dan elastis yang ditutupi epitel gepeng berlapis pada permukaan dalamnya. Lapisan epitel vagina tidak mempunyai kelenjar dan folikel rambut, dinding depan dan dinding belakang saling bersentuhan. +ada keadaan normal, cairan yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum menopause terdiri dari epitel vagina, cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme terutama laktobasilus doderlein. 'asil doderlein mempunyai peranan yang sangat penting dalam menjaga suasana vagina dengan menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis karena basil doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan p= /,0 < 8,% pada wanita dalam masa reproduksi. 5uasana asam inilah yang mencegah tumbuhnya mikroorganisme patologis. "pabila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil doderlein berkurang maka terjadi aktivitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. +rogresivitas mikroorganisme patologis secara kinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. 5istem imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil doderlein sehingga terjadi pengeluaran lekosit +6* maka terjadilah leukorea.

5ekret vagina secara normal mengandung( sel epitel vagina, terutama yang paling luar (superfisial) yang terkelupas dan dilepaskan ke dalam rongga vagina: beberapa sel darah putih (leukosit). 'akteri9bakteri yang normal terdapat dalam vagina antara lain basil doderlein yang berbentuk batang9batang gram positif dan merupakan flora vagina yang terbanyak, beberapa jenis kokus seperti streptokokus, stapilokokus, dan eschericia coli. leukorea normal bisa merupakan kombinasi hasil sekresi dari vulva, vagina, tuba fallopi, uterus, dan serviks. 7umlah, konsistensi, dan warna dari leukorea berubah9ubah sesuai dengan perubahan hormon di dalam tubuh kita menurut siklus haid. >abel di bawah ini menjelaskan leukorea normal.2

Ta#el 2.1. le$"orea #er%$#$ngan dengan si"l$s %aid

2.!.2. &e$"orea patologis Leukorea patologis disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, parasit, virus, benda asing, menopause, neoplasma/keganasan pada alat genitalia, dan erosi. .nfeksi oleh bakteri diantaranya gonokokkus, klamidia trakomatis, gardnerella vaginalis, treponema pallidum. Leukorea patologis oleh jamur biasanya disebabkan oleh spesies kandida, cairan yang keluar dari vagina biasanya kental, berwarna putih susu, dan sering disertai rasa gatal, vagina tampak kemerahan akibat peradangan. &tiologi terbanyak leukorea karena parasit biasanya disebabkan trikomonas vaginalis. Cara penularan penyakit ini melalui senggama, walaupun jarang dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi, seperti handuk atau bibir kloset. Cairan yang keluar dari vagina biasanya banyak, berbuih, menyerupai air sabun dan berbau. Leukorea oleh parasit ini tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan timbul rasa nyeri bila ditekan atau perih bila berkemih. Leukorea akibat infeksi virus sering disebabkan oleh kondiloma akuminata dan herpes simpleks tipe ,. Cairan di vagina sering berbau, tanpa rasa gatal.

"danya benda asing seperti tertinggalnya kondom atau benda tertentu yang dipakai pada waktu senggama, adanya cincin pesarium yang digunakan wanita dengan prolapsus uteri dapat merangsang pengeluaran cairan vagina yang berlebihan. 7ika rangsangan ini menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal yang berada di dalam vagina sehingga timbul keputihan. !anker akan menyebabkan leukorea patologis akibat gangguan pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga menyebabkan sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibatnya terjadi pembusukan dan perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan makanan dan oksigen pada sel kanker tersebut. +ada keadaan seperti ini akan terjadi pengeluaran cairan yang banyak disertai bau busuk akibat terjadinya proses pembusukan tadi dan seringkali disertai oleh adanya darah yang tidak segar. Leukorea pada menopause tidak semua patologis. +ada saat menopause sel < sel pada serviks uteri dan vagina mengalami hambatan dalam pematangan sel akibat tidak adanya hormon pemacu, yaitu estrogen. -agina menjadi kering dan lapisan sel menjadi tipis, kadar glikogen menurun dan basil doderlein berkurang. !eadaan ini memudahkan terjadinya infeksi karena tipisnya lapisan sel epitel sehingga mudah menimbulkan luka dan akibatnya timbul leukorea. +ada masa reproduksi wanita, umumnya epitel kolumnar endoserviks lebih keluar ke arah porsio sehingga tampak bagian merah mengelilingi ostium uteri internum. 'ila daerah merah ini terkelupas akan memudahkan terjadinya infeksi penyerta dari flora normal di vagina sehingga timbul leukorea. 6enurut =amperl dan !aufman ( ?%?) penyebab erosi ini tidak diketahui, kemungkinan terjadi akibat kenaikan estrogen. 2.'. Diagnosis #iagnosis ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dalam serta pemeriksaan laboratorium.

,.%. . "namnesis @ang harus diperhatikan dalam anamnesis adalah( a. Asia. =arus dipikirkan kaitannya dengan pengaruh estrogen. 'ayi wanita atau pada wanita dewasa, leukorea yang terjadi mungkin karena pengaruh estrogen yang tinggi dan merupakan leukorea yang fisiologis. Banita dalam usia reproduksi harus dipikirkan kemungkinan suatu penyakit hubungan seksual (+=5) dan penyakit infeksi lainnya. b. +ada wanita dengan usia yang lebih tua harus dipikirkan kemungkinan terjadinya keganasan terutama kanker serviks. c. 6etode kontrasepsi yang dipakai. +ada penggunaan kontrasepsi hormonal dapat meningkatkan sekresi kelenjar serviks. !eadaan ini dapat diperberat dengan adanya infeksi jamur. +emakaian .A# juga dapat menyebabkan infeksi atau iritasi pada serviks yang meragsang sekresi kelenjar serviks menjadi meningkat. d. !ontak seksual. Antuk mengantisipasi leukorea akibat +=5 seperti gonorea, kondiloma akuminata, herpes genitalis, dan sebagainya. =al yang perlu ditanyakan adalah kontak seksual terakhir dan dengan siapa dilakukan.

e. +erilaku. +asien yang tinggal di asrama atau bersama dengan teman9temannya kemungkinan tertular penyakit infeksi yang menyebabkan terjadinya leukorea cukup besar. Contoh kebiasaan yang kurang baik adalah tukar menukar peralatan mandi atau handuk. f. 5ifat leukorea. =al yang harus ditanyakan adalah jumlah, bau, warna, dan konsistensinya, keruh/jernih, ada/tidaknya darah, frekuensinya dan telah berapa lama kejadian tersebut berlangsung. =al ini perlu ditanyakan secara detail karena dengan mengetahui hal < hal tersebut dapat diperkirakan kemungkinan etiologinya. g. 6enanyakan kepada pasien kemungkinan hamil atau menstruasi. +ada kedua keadaan ini leukorea yang terjadi biasanya merupakan hal yang fisiologis. h. 6asa inkubasi. 'ila leukorea timbulnya akut dapat diduga akibat infeksi atau pengaruh Cat kimia ataupun pengaruh rangsangan fisik. ,.%.,. +emeriksaan fisik dan pemeriksaan dalam +emeriksaan fisik secara umum harus dilakukan untuk mendeteksi adanya kemungkinan penyakit kronis, gagal ginjal, infeksi saluran kemih dan infeksi lainnya yang mungkin berkaitan dengan leukorea. +emeriksaan yang kusus harus dilakukan adalah pemeriksaan genitalia yang meliputi( inspeksi dan palpasi genitalia eksterna: pemeriksaan spekulum untuk melihat vagina dan serviks: pemeriksaan pelvis bimanual. Antuk menilai cairan dinding vagina, hindari kontaminasi dengan lendir serviks. +ada infeksi karena gonokokkus, kelainan yang dapat ditemui adalah orifisium uretra eksternum merah, edema dan sekret yang mukopurulen, labio mayora dapat bengkak, merah, dan nyeri tekan. !adang9kadang kelenjar 'artolini ikut meradang dan terasa nyeri waktu berjalan atau duduk. +ada pemeriksaan melalui spekulum terlihat serviks merah dengan erosi dan sekret mukopurulen. +ada trikomonas vaginalis dinding vagina tampak merah dan sembab. !adang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks yang tampak sebagai granulasi berwarna merah dan dikenal sebagai strawberry appearance. 'ila sekret banyak dikeluarkan dapat menimbulkan iritasi pada lipat paha atau sekitar genitalia eksterna. .nfeksi 3ardnerella vaginalis memberikan gambaran vulva dan vagina yang berwarna hiperemis, sekret yang melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau berkilau. +ada pemeriksaan serviks dapat ditemukan erosi yang disertai lendir bercampur darah yang keluar dari ostium uteri internum. +ada kandidiasis vagina dapat ditemukan peradangan pada vulva dan vagina, pada dinding vagina sering terdapat membran9membran kecil berwarna putih, yang jika diangkat meninggalkan bekas yang agak berdarah. +ada kanker serviks awal akan terlihat bercak berwarna merah dengan permukaan yang tidak licin. 3ambaran ini dapat berkembang menjadi granuler, berbenjol9benjol dan ulseratif disertai adanya jaringan nekrotik. #isamping itu tampak sekret yang kental berwarna coklat dan berbau busuk. +ada kanker serviks lanjut, serviks menjadi nekrosis, berbenjol9benjol, ulseratif dan permukaannya bergranuler, memberikan gambaran seperti bunga kol.

"danya benda asing dapat dilihat dengan adanya benda yang mengiritasi seperti .A#, tampon vagina, pesarium, kondom yang tertinggal dan sebagainya. ,.%./. +emeriksaan laboratorium 'eberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah( a. +enentuan p=. +enentuan p= dengan indikator p= (/,0 < 8,%) b. +enilaian sediaan basah. +enilaian diambil untuk pemeriksaan sediaan basah dengan !D= 01, dan pemeriksaan sediaan basah dengan garam fisiologis. >rikomonas vaginalis akan terlihat jelas dengan garam fisiologis sebagai parasit berbentuk lonjong dengan flagelanya dan gerakannya yang cepat. 5edangkan kandida albikans dapat dilihat jelas dengan !D= 01 tampak sel ragi (blastospora) atau hifa semu. -aginitis nonspesifik yang disebabkan gardnerella vaginalis pada sediaan dapat ditemukan beberapa kelompok basil, lekosit yang tidak seberapa banyak, dan banyak sel9sel epitel yang sebagian besar permukaannya berbintik9bintik. 5el9sel ini disebut clue cell yang merupakan ciri khas infeksi gardnerella vaginalis. c. +ewarnaan gram. *eisseria gonorrhea memberikan gambaran adanya gonokokkus intra dan ekstraseluler. 3ardnerella vaginalis memberikan gambaran batang9batang berukuran kecil gram negatif yang tidak dapat dihitung jumlahnya dan banyak sel epitel dengan kokobasil, tanpa ditemukan laktobasil. d. !ultur. #engan kultur akan dapat ditemukan kuman penyebab secara pasti, tetapi seringkali kuman tidak tumbuh sehingga harus hati9hati dalam penafsiran. e. +emeriksaan serologis. +emeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi herpes genitalis dan human papiloma virus dengan pemeriksaan &L.5". f. >es +ap 5mear. +emeriksaan ini ditujukan untuk mendeteksi adanya keganasan pada serviks 2.(. Penatala"sanaan ,.). . +reventif +encegahan dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya( a. 6emakai alat pelindung. =al ini dilakukan untuk mencegah kemungkinan tertularnya penyakit karena hubungan seksual, salah satunya dengan menggunakan kondom. !ondom dinilai cukup efektif dalam mencegah penularan +=5. b. +emakaian obat atau cara profilaksis. +emakaian antiseptik cair untuk membersihkan vagina pada hubungan yang dicurigai menularkan penyakit kelamin relatif tidak ada manfaatnya jika tidak disertai dengan pengobatan terhadap mikroorganisme penyebab penyakitnya. +emakaian obat antibiotik dengan dosis profilaksis atau dosis yang tidak tepat juga akan merugikan karena selain kuman tidak terbunuh juga terdapat kemungkinan kebal terhadap obat jenis tersebut. +emakain obat mengandung estriol baik krem maupun obat minum bermanfaat pada pasien menopause dengan gejala yang berat. c. +emeriksaan dini. !anker serviks dapat dicegah secara dini dengan melakukan pemeriksaan pap smear secara berkala. #engan pemeriksaan pap smear dapat diamati adanya

perubahan sel9sel normal menjadi kanker yang terjadi secara berangsur9angsur, bukan secara mendadak. ,.).,. !uratif >erapi leukorea harus disesuaikan dengan etiologinya a. +arasit. +ada infeksi trikomonas vaginalis diberikan metronidaCol /E,%0 mg peroral selama 0 hari. !arena sering timbul rekurens, maka dalam terapi harus diperhatikan adanya infeksi kronis yang menyertainya, pemakaian kondom dan pengobatan pasangannya. 5elain itu dapat juga digunakan sediaan klotrimaCol E 00 mg intravaginal selama 2 hari. b. 7amur. +ada infeksi kandida albikans dapat diberikan mikostatin 0.000 unit intravaginal selama 8 hari. Antuk mencegah timbulnya residif tablet vaginal mikostatin ini dapat diberikan seminggu sebelum haid selama beberapa bulan. Dbat lainnya adalah itrakonaCol ,E,00 mg peroral dosis sehari. c. 'akteri. . Antuk gonokokkus dapat diberikan( tetrasiklin 8E,%0 mg peroral/hari selama 0 hari atau dengan kanamisin dosis , gram .6. Dbat lainnya adalah sefalosporin dengan dosis awal gram selanjutnya ,E%00 mg/hari selama , hari. 5edangkan pada wanita hamil dapat diberikan eritromisin 8E,%0 mg peroral/hari selama 0 hari atau spektinomisin dosis 8 gram .6. ,. 3ardnerella vaginalis dapat diberikan clindamycin ,E/00 mg peroral/ hari selama 2 hari. Dbat lainnya metronidaCole /E,%0 mg peroral/hari selama 2 hari (untuk pasien dan suaminya). /. /. !lamidia trakomatis diberikan tetrasiklin 8E%00 mg peroral/hari selama 2 < 0 hari. 8. 8. >reponema pallidum diberikan 'enCatin +enisilin 3 ,,8 juta unit .6 dosis tunggal atau #oksisiklin ,E,00 mg peroral selama , minggu. d. -irus. . -irus =erpes tipe ,( dapat diberikan obat anti virus dan simtomatis untuk mengurangi rasa nyeri dan gatal, serta pemberian obat topikal larutan neutral red 1 atau larutan proflavin 0, 1. ,. =uman papiloma virus( pemberian vaksinasi mungkin cara pengobatan yang rasional untuk virus ini, tetapi vaksin ini masih dalam penelitian. /. !ondiloma akuminata dapat diobati dengan menggunakan suntikan interferon suatu pengatur kekebalan. #apat diberikan obat topikal podofilin ,%1 atau podofilotoksin 0,%1 di tempat dimana kutil berada. 'ila kondiloma berukuran besar dilakukan kauterisasi. e. -aginitis lainnya. . -aginitis atropika. +engobatan yang diberikan adalah pemberian krem estrogen dan obat peroral yaitu stilbestrol 0,% mg/hari selama ,% hari persiklus atau etinil estradiol 0,0 mg/hari selama , hari persiklus.

,. -aginitis kronis/rekurens. +erlu diperhatikan semua faktor predisposisi timbulnya keluhan leukorea serta pengobatan pada pasangannya. 'ila pada kultur ditemukan hasil positif sebaiknya diberikan pengobatan sebelum menstruasi selama / bulan berturut9turut dengan clotrimaCole E 00 mg intravaginal selama % hari atau ketokonaCole ,E,00 mg dimulai hari pertama haid. /. -aginitis alergika. +engobatan pada kasus ini adalah dengan menghindari alergen penyebabnya, misalnya terhadap tissue, sabun, tampon, pembalut wanita. +ada kasus yang dicurigai vaginitis alergika tetapi tidak diketahui penyebabnya dapat diberikan antihistamin. 8. -aginitis psikosomatis. Antuk mengobati pasien ini perlu pendekatan psikologis bahwa ia sebenarnya tidak menderita kelainan yang berarti dan hal tersebut timbul akibat konflik emosional. +endekatan yang memandang pasien sebagai manusia seutuhnya yang tidak terlepas dari lingkungannya harus dipikirkan.

Ga #ar 2.!. Al$r diagnosa dan tatala"sana le$"orea 1) Ga #ar 2.'. Al$r diagnosa dan tatala"sana vaginal discharge syndrome11 2.*. Ko pli"asi +ada kasus yang tidak diobati, infeksi vagina sederhana dapat menyebar ke traktus reproduksi bagian atas dan menybabkan penyakit lain yang lebih serius, dan dalam waktu yang lama dapat terjadi infertilitas) 5eperti halnya apabila benda asing bertahan di dalam tubuh dapat terjadi toxic shock syndrome) +olip servikalis umumnya tidak membahayakan walaupun dapat menyebabkan infertilitas pada waktu berkembang sangat besar) "danya komplikasi yang spesifik berhubungan dengan leukorea pada kehamilan seperti kelahiran prematur, ruptur membrane yang prematur, berat badan bayi lahir rendah, dan endometritis paska kelahiran.) 2.+. Prognosa -aginosis bakterial mengalami kesembuhan rata9rata 20 < ;01 dengan regimen pengobatan yang telah dibahas sebelumnya.) !andidiasis mengalami kesembuhan rata9rata ;0 9 ?%1. ) >rikomoniasis mengalami kesembuhan rata9rata ?%1.)