TINJAUAN PUSTAKA 1. DEFINISI Kandidiasis vulvovaginitis merupakan satu dari penyakit vagina yang terbanyak setelah vaginitis bakterial.

Antara 20-25% dari kasus vaginitis disebabkan oleh infeksi kandida.

1,3 1,2,3

Diperkirakan

75% dari wanita dewasa didunia pernah menderita Kandidiasis vulvovaginitis sekali selama hidup dan 40-50% akan mengalami episode kedua.
4,5

Wanita dengan Kandidiasis vulvovaginitis

sering menghindar aktivitas seksual karena sakit, tidak nyaman selama berhubungan dan bisa menularkan penyakit pada pasangannya. 2. ETIOLOGI Candida Albikans merupakan penyebab terbanyak yang dapat diisolasi > 80% dari penderita Kandidiasis vulvovaginitis.
4,6

Spesies jamur ini dapat dijumpai di kulit yang normal, vagina dan saluran

pencernaan. Di tempat ini ia hidup sebagai saprofit tetapi pada keadaan tertentu dengan pemakaian antibiotika yang cukup lama atau keadaan hormonal yang mengubah ekologi sekelilingnya, maka Candida ini akan tumbuh dengan cepat dan berubah bentuk dengan membuat miselia sehingga jamur ini menjadi pathogen.
7

3.

KLASIFIKASI Kandidiasis vulvovaginitis dapat diklasifikasikan sebagai uncomplicated dan complicated.

Uncomplicated Kandidiasis vulvovaginitis adalah candidiasis dengan gejala ringan sampai sedang, terjadi sporadik dan tidak berulang, tidak immunocompromised, dan sangat mungkin penyebabnya adalah C.albicans. Complicated Kandidiasis vulvovaginitis adalah Kandidiasis vulvovaginitis yang rekurens, gejala yang berat, penyebabnya non-albican, atau wanita dengan diabetes yang tidak terkontrol, debilitasi, atau immunocompromised. Kandidiasis vulvovaginitis yang rekurens

didefinisikan sebagai empat atau lebih episode Kandidiasis vulvovaginitis simtomatik dalam 1 tahun. Kandidiasis vulvovaginitis dengan gejala berat adalah eritema, edema, ekskoriasi vulva yang luas dan formasi fissura. 4.
3,5

FAKTOR PREDISPOSISI Faktor Lokal Mode pakaian ketat dan pakaian dalam yang dibuat dari serat sintetis rnenyebabkan panas, kulit lembab, dan permukaan mukosa genital sangat rentan terhadap infeksi Candida. Efek ini diperberat pula oleh kegemukan/obesitas. Kulit yang sensitif terhadap spray vagina dapat menimbulkan kerusakan integritas epitel vagina dan merupakan predisposisi dari infeksi.
2,3

KV

dapat ditularkan melalui hubungan seksual. Apabila persiapan hubungan seksual tidak adekuat, vagina relatif kering merupakan
2,4

predisposisi

terjadinya

trauma

mukokutaneus

yang

mempermudah terjadinya infeksi. Kehamilan

Koloni vagina rata-rata meningkat selama kehamilan dan insiden keluhan vaginitis meningkat terutama pada trimester terakhir. Pedersen pada tahun 1969 menemukan 42% kandidiasis

vagina pada kehamilan trimester terakhir dan menurun menjadi 11% pada hari ke tujuh setelah melahirkan. Kandungan glikogen pada sel sel vagina meningkat dengan tingginya kadar hormon dalam sirkulasi. Ini mempertinggi proliferasi, pengembangbiakan dan perlekatan dari kandida albikan. Pertumbuhan jamur akan distimulasi dengan tingginya kadar hormon estrogen, karena hormon ini dapat menurunkan PH vagina menjadi suasana yang lebih asam. Imunosupresi Pemberian obat dalam jangka waktu yang lama terutama kortikosteroid sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan kandida albikan, oleh karena obat ini bersifat imunosupresi. Diabetes Militus Glukosa yang tinggi pada urine dan peningkatan konsentrasi sekresi vagina pada diabetes melitus mempertinggi pertumbuhan jamur. Pengobatan Antibiotika Penggunaan antibiotika dapat mengurangi pertumbuhan bakteri yang sensitif tetapi tidak berpengaruh terhadap Candida. Antibiotika dapat membunuh bakteri gram negatif yang memproduksi anti kandida komponen, sehingga dapat merangsang pertumbuhan Candida. Kontrasepsi Oral Episode gejala dari kandidiasis vagina biasanya lebih banyak pada wanita dengan pemakaian kontrasepsi oral daripada wanita yang tidak. Dikatakan bahwa kontrasepsi oral menyebabkan perubahan-perubahan pseudogestasional pada epitel vagina. Penelitian yang dilakukan oleh Caterall dengan pil estrogen dosis tinggi rnendapatkan hasil bahwa penderita KV gagal diobati dengan bermacam-macam obat dan segera sembuh setelah pemakaian kontrasepsi oral dihentikan. Tetapi penelitian lain tidak dapat menunjukan perbedaan frekuensi kandidiasis vagina dengan pemakaian pil atau cara KB yang lain.
2 9 2 2 2

5.

PATOGENESIS Diperkirakan sekitar 20% dari wanita seksual aktif mengandung strain kandida albikan didalam saluran pencernaan dan vagina. Banyaknya pertanyaan mengenai apakah kandida albikan dianggap sebagai bagian dari flora normal vagina yang asimtomatik masih kontroversial. Beberapa penulis menganggap beberapa perubahan lokal atau sistemik pada wanita dengan daya tahan tubuh yang lemah dapat memudahkan timbulnya KV. Pada pasien dengan koloni kandida albikan, sering dihubungkan dengan trauma vagina lokal yang kecil sebagai akibat dari hubungan seksual, pemasangan tampon vagina atau perubahan bakteri yang dihubungkan dengan pemakaian antibiotika. Tampaknya bahwa flora normal dapat menghasilkan komponen anti kandida yang dapat menghambat pertumbuhan dan perkembangbiakan jamur.
2,9 1

Hipersensitifitas terhadap antigen kandida, penting dievaluasi pada beberapa wanita dengan jamur yang sedikit, dapat merupakan reaksi imunitas humoral yang mempunyai efek pada KV. Sekresi antibodi mukosa mengandung sistem kompleks yang terbanyak adalah imunoglobulin A. Tingginya level IgA pada sekresi vagina dapat mengurangi perlekatan kandida pada sel epitel dan mengurangi insiden vaginitis.
2,9

Imunitas seluler dihubungkan dengan gangguan fungsi T sel, seperti pada keganasan hematologi atau infeksi dengan human imunodefisiensi virus, sehingga dengan menurunnya fungsi T sel, dapat menyebabkan insiden dan beratnya penyakit kandida makin meningkat.
2

KV yang rekuren terdapat beberapa faktor endogen dan eksogen seperti diabetes melitus yang tidak terkontrol, penggunaan hormon estrogen, penggunaan antibiotika berspektrum luas dan adanya penurunan daya tahan tubuh. Faktor lainnya seperti penggunaan pakaian yang ketat dari bahan nilon dan tidak adanya ventilasi dibawah pakaian memudahkan timbulnya infeksi karena peningkatan keringat dan peningkatan suhu permukaan tubuh. Banyak wanita dengan kandidiasis vagina rekuren tidak ditemukan faktor predisposisinya. Infeksi KV yang berulang dianggap berasal dari saluran pencernaan karena pada suatu penelitian ditemukan spesies kandida albikan dari hasil kultur rectal.
9 9

Peran transmisi hubungan seksual yaitu ditemukannya koloni kandida dikulit penis kira kira 20% dari laki laki pasangan wanita dengan KV yang rekuren. Kolonisasi asimtomatis pada penis laki laki 4 kali lebih sering pada laki laki yang pasangan seksual terinfeksi KV. Strain yang ditemukan pada kedua pasangan seksual biasanya identik. Ada bukti bahwa wanita dengan KV rekuren mempunyai kelainan antigen kandida spesifik dalam sel mediated imuniti. Penelitian ini memberikan hipotesa bahwa adanya imunodefisiensi didapat yang selektif pada wanita dengan kandidiasis vagina yang rekuren, dengan rusaknya respon T limposit.
9 9

6.

GEJALA KLINIS Kandidiasis vulvovaginitis dijumpai pada masa seksual aktif dan dapat timbul pada kehamilan.

diabetes melitus, penggunaan obat-obat imunosupresi dan antibiotika spektrum luas. Peradangan pada vagina disertai gejala-gejala subyektif berupa gatal-gatal, nyeri dan rasa panas. Eritem dan edema vulva dengan ekskoriasi merupakan temuan yang sering (Gambar 1). Pada pemeriksaan inspekulo mukosa vagina tertutup pseudomembran yang berwarna putih seperti keju halus. Apabila pseudomembran diangkat akan tampak bercak-bercak perdarahan. Sekret biasanya sedikit seperti air, tapi kadang-kadang banyak dan berwarna putih, mengandung noda-noda seperti keju atau purulen. Labia mayora tampak bengkak dan merah tertutup oleh lapisan putih. Lesi-lesi ini terasa amat sakit sehingga menimbulkan dispareunia. Sedangkan sakit saat kencing disebabkan oleh karena urine melewati vagina yang meradang. 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada KV pH vagina tetap normal yakni kurang dari 4.5 dan pemeriksaan mikroskopik dari vaginal discharge dengan saline dan 10% KOH memungkinkan identifikasi jamur (Gambar 2). Candida albicans dapat terlihat di vagina sebagai pseudohyphae atau germinated yeast dengan mycelia. Kultur, walaupun merupakan pemeriksaan gold standard, umumnya tidak direkomendasikan secara rutin.
4,8 2,3,8 8

Kultur hanya direkomendasikan untuk pasien yang gagal dengan pengobatan empiris
3,8

dan wanita dengan bukti infeksi, tetapi tidak ditemukan jamur pada pemeriksaan mikroskopik.

8.

DIAGNOSIS Diagnosis kandidiasis vagina ditegakkan berdasarkan gejala-gejala klinis yang khas dan

pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan mikroskopik. Walaupun saat ini, KV secara rutin didiagnosis tanpa mikroskop atau kultur, dan setengah dari kasus begitu didiagnosis, mungkin saja wanita-wanita tersebut tidak terinfeksi atau memiliki kondisi penyakit lainnya.
3

9.

PENATALAKSANAAN Formulasi topikal jangka pendek (dosis tunggal dan regimen 1-3 hari) secara efektif dapat

mengobati vulvovaginal candidiasis tanpa komplikasi. Obat azole topikal yang dioleskan lebih efektif dibandingkan dengan nistatin. Pengobatan dengan azole menghasilkan pemulihan gejala dan kultur negatif pada 80-90% pasien yang menyelesaikan terapi. Krim dan suppositories dalam regimen yang direkomendasikan berbasis minyak sehingga dapat melemahkan kondom latex dan diafragma. Sediaan intravagina butaconazole, clotrimazole, miconazole, dan tioconazole tersedia over-thecounter.
5

Regimen Rekomendasi Agen Intravagina Over-the-counter: Butoconazole 2% cream 5 g intravagina selama 3 hari ATAU Clotrimazole 1% cream 5 g intravagina selama 7-14 hari ATAU Clotrimazole 2% cream 5 g intravagina selama 3 hari ATAU Miconazole 2% cream 5 g intravagina selama 7 hari ATAU Miconazole 4% cream 5 g intravagina selama 3 hari ATAU Miconazole 100 mg vaginal suppository, 1 per hari selama 7 hari ATAU Miconazole 200 mg vaginal suppository, 1 per hari selama 1 hari ATAU Tioconazole 6.5% ointment 5 g intravagina dalam 1 kali pakai Agen Intravagina dengan Resep Dokter: Butoconazole 2% cream 5 g intravagina selama 1 hari ATAU Nystatin 100,000 unit vaginal tablet, 1 kali selama 14 hari ATAU Terconazole 0.4% cream 5 g intravagina selama 7 hari ATAU Terconazole 0.8% cream 5 g intravagina selama 3 hari ATAU Terconazole 80 mg vaginal suppository, 1 per hari selama 3 hari Agen Oral: Fluconazole 150 mg PO, 1 kali dosis tunggal Sumber: Center for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.

Pasien dianjurkan kembali untuk evaluasi ulang apabila gejala menetap atau berulang dalam waktu 2 bulan setelah onset awal gejala. KV umumnya tidak didapat melalui hubungan seksual sehingga tidak terdapat data yang mendukung pengobatan untuk pasangan seks.
5

KV yang rekuren diberikan terapi awal dengan durasi yang lebih panjang (contoh 7-14 hari terapi topikal atau 100 mg, 150 mh, atau 200 mg dosis fluconazole oral setiap hari ketiga sebanyak 3 dosis (hari 1, 4, dan 7) untuk mencapai remisi mikologik sebelum memulai regimen antifungal maintenance. Regimen maintenance adalah fluconazole oral 100 mg, 150 mg, atau 200 mg per minggu selama 6 bulan sebagai terapi lini pertama.
5

KV dengan gejala berat diberikan terapi dengan durasi yang lebih lama. Topikal azole selama 7-14 hari atau 150 mg fluconazole dalam dua dosis (dosis kedua 72 jam setelah dosis pertama) direkomendasikan. Pengobatan optimal untuk nonalbicans KV masih belum diketahui. Beberapa opsi adalah terapi dengan durasi lebih lama (7-14 hari) dengan nonfluconazole azole (oral atau topikal) sebagai terapi lini pertama. Apabila rekurensi terjadi, 600 mg boric acis dalam kapsul gelatin direkomendasikan, diberikan intravagina sekali sehari selama 2 minggu. Angka eradikasi regimen ini secara klinis dan mikologis adalah 70%. Pasien yang immunocompromised harus diperbaiki keadaan umumnnya dan diberikan pengobatan antimikotik yang lebih lama (7-14 hari). Dalam situasi kehamilan, hanya topikal azole yang direkomendasikan untuk pengobatan KV.
5