Presentasi kasus

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Tgl periksa Pekerjaan Diagnosa OD Diagnosa OS Penampilan : Tn. Sumardi Semun : Laki-laki : 54 tahun : kelapa gading 03/01 : 20 november 2012 : petani : presbiopi : presbiopi + pinguekula : pasien berjalan tidak memerlukan bantuan orang lain

B. ANAMNESIS
Keluhan utama : pandangan kedua mata kabur saat membaca Riwayat penyakit : Pasien datang ke poli mata RSMS dengan keluhan pandangan kedua matanya kabur saat membaca. Keluhan ini mulai dirasakan pasien sejak 4 bulan yang lalu. Selama ini pasien tidak merasakan pandangannya berubah menjadi buram, kecuali jika harus membaca dalam jarak dekat. Pasien mengeluhkan mata mudah lelah setelah membaca.

 Pasien mengatakan bahwa kedua matanya tidak merah, tidak merasakan silau, mata tidak gatal, tidak pedih, mata tidak berair ataupun keluar kotoran dari matanya.

RPD
Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat operasi mata : disangkal Riwayat trauma mata : disangkal

RPK
Riwayat keluhan serupa Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat operasi mata : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

C. RINGKASAN ANAMNESIS
Pasien laki-laki, umur 54 tahun Mata kanan dan kiri:
- Pandangan kabur saat membaca sejak 4 bulan yang lalu - Mata mudah lelah setelah membaca - Mata merah (-) - Nyeri pada mata (-) - Mata berair, silau, pedih (-)

C. KESAN
1. 2. 3. 4. Kesadaran Keadaan umum OD OS : composmentis : baik : tenang : tenang

D. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
NO PEMERIKSAAN
1 2 3 4 Visus jauh Refraksi Koreksi Visus dekat

OD
1,0 J-2

OS
1,0 J-2

PENILAIAN
ODS : visus Jauh pasien Masih dapat Melihat

Proyeksi sinar

Dapat menentukan arah datang sinar

Dapat membedakan warna merah dan hijau

Dapat menentukan arah datang sinar

Dapat membedakan warna merah dan hijau

Huruf terkecil pada Snellen E- chart. Visus dekat

Pasien J-2 dimana pasien dapat membaca kalimat pada Jaeger 2

Persepsi warna (merah dan hijau)

Uji pin hole

E. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
No. Pemeriksaan OD OS Penilaian 1. Sekitar mata Supersilia 2. Kelopak Mata Pasangan Gerakan Lebar rima Kulit Tepi kelopak Margo intermaginalis Edema (-), nyeri (-) madarosis (-) Edema (-), Nyeri (-) madarosis (-) ODS : tidak ada kelaianan

Simetris Tidak ada hambatan Normal Edema (-), hiperemis(-), hematom (-) Edema (-), hemaom (-), Sikatrik(-) Entropion (-), Ektropion (-)

Simetris Tidak ada hambatan Normal Edema (-), hiperemis(-), hematom (-) Edema (-), hemaom (-), Sikatrik(-) Entropion (-), Ektropion(-)

Kelopak mata ODS : tidak ada kelainan

3.

Apparatus Lakrimalis Sekitar gld. Lakrimalis

Sekitar sakus lakrimalis Uji fluoresensi Uji regurgitasi

Nyeri (-), edema (-) Nyeri (-), edema (-) tdl tdl Simetris Bebas ke segala arah Normal Normal

Nyeri (-), edema (-) Nyeri (-), Edema(-) tdl tdl Simetris Bebas ke segala arah Normal Normal

Apparatus Lakrimalis ODS : tidak ada kelainan

Bola mata OD dan OS tidak ada kelainan TIO ODS tidak meningkat

4.

Bola Mata Pasangan Gerakan Ukuran

5.

Tensi Bola Mata Tonodigital

6.

Konjungtiva Palpebra superior Forniks Palpebra inferior Bulbi

Edema (-), sekret (-), hiperemis (-) sekret (-), Hiperemis(-) Sekret (-) Injeksi (-)

Edema (-), Konjungtiva sekret (-), ODS tidak hiperemis (-) meningkat sekret (-), Hiperemis (-) Sekret (-) Injeksi (-) Pinguekula(+) Sklera ODS tidak ada kelaianan

7.

Sklera

Ikterik (-), Ikterik (-), injeksi episklera injeksi episklera (-) (-)

8.

Kornea Ukuran Kecembungan Limbus Permukaan Medium

11 mm Normal Injeksi perikornea (-) Licin, infiltrat () Jernih

11 mm Kornea ODS Normal tidak ada Injeksi kelaianan perikornea (-) Licin, infiltrat (-) Jernih

 Dinding belakang Uji Fluoresensi Placido

tdl tdl tdl

tdl tdl tdl

9.

Kamera Okuli Anterior Ukuran Isi

Hifema (-), hipopion (-)

Hifema (-), hipopion (-)

COA ODS tidak ada kelainan

10.

Iris Warna Pasangan Gambaran Pergerakan Bentuk

Coklat tua Simetris Jelas, kripte teratur Hambatan gerak (-) reguler

Coklat tua Simetris Jelas, kripte teratur Hambatan gerak (-) reguler

Iris ODS tidak ada kelainan

11.

Pupil Ukuran Bentuk Tempat Tepi Refleks direk Refleks indirek

Simetris 2 mm Bulat Sentral Reguler (+) normal (+) normal

Simetris 2 mm Bulat Sentral Reguler (+) normal (+) normal

Pupil ODS tidak ada kelainan

12.

Lensa Ada / tidak ada Kejernihan Letak Warna Kekeruhan Shadow tes

Ada Jernih Sentral (-) (-)

Ada Jernih Sentral (-) (-)

Lensa ODS tidak ada kelainan

13.

Korpus Vitreum

tdl

tdl

14.

Refleks Fundus

tdl

tdl

15.

retinoskopi

tdl

tdl

F. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD Visus jauh 1,0 Visus dekat J2 Sekitar mata dan supersilia tidak ada kelainan Kelopak mata tidak ada kelainan Bola mata tidak ada kelainan TIO dalam batas normal Konjungtiva tidak hiperemis Sklera dalam batas normal COA tidak ada kelainan Iris tidak ada kelainan Pupil tidak ada kelainan OS Visus jauh 1,0 Visus dekat J2 sekitar mata dan supersilia tidak ada kelainan Kelopak mata tidak ada kelainan Bola mata tidak ada kelainan TIO dalam batas normal Konjungtiva tidak hiperemis, konjungtiva bulbi terdapat pinguekula Sklera dalam batas normal COA tidak ada kelainan Iris tidak ada kelainan Pupil tidak ada kelainan

Aparatus lakrimalis tidak ada kelainan Aparatus lakrimalis tidak ada kelainan

G. DIAGNOSIS
OD : Presbiopi

OS : Presbiopi + pinguekula

H. TERAPI
A. KASUAL OD : pemakaian kacamata plano + presbiopi OS : pemakaian kacamata plano + presbiopi B. SIMTOMATIK SUBJEKTIF : edukasi - baca menggunakan kacamata - lindungi mata dari paparan langsung sinar matahari, debu OBJEKTIF :

I. PROGNOSIS
OD Visus Ad bonam OS Ad bonam

Kesembuhan
Jiwa Kosmetik (Kosmetikum)

Ad bonam
Ad bonam Ad bonam

Ad bonam
Ad bonam Ad bonam